Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan Bir Hastaya Yaklaşım

Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan
Bir Hastaya Yaklaşım
Dr. Işıl YILDIRIM, Dr. Tevfik KARAGÖZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Ünitesi, Ankara, Türkiye
ÖZET
Bilinen herhangi bir yakınması ya da yapısal hastalığı bulunmayan ve “sağlıklı” olduğu düşünülen bir kişide
gelişen ani ölümün en sık olarak kalp kökenli olduğu düşünülmektedir. Kırk yaşından sonra ani ölümün en sık
sebebi koroner arter hastalığı iken, gençlerde kalıtımsal kalp hastalıkları, özellikle çeşitli aritmojenik hastalıklar, ani ölümün en önemli sebebidir. Genç yaşta ani ölümün kalıtımsal geçişli hastalıklara bağlı gelişebilmesi
nedeniyle bu şekilde kaybedilen bireylerin ailelerinde çeşitli kardiyolojik taramaların yapılması önerilmektedir.
Bu yazıda ailesel ani ölüm öyküsü nedeniyle başvuran hastanın değerlendirilmesi tartışılmaktadır.
A NAHTAR K ELİMELER
Ani kalp ölüm, Uzun QT sendromu, epinefrin challenge test
Approach to a Patient with a Family History of
Sudden Cardiac Death
ABSTRACT
Sudden death in a person who was previously stable and believed to be “healthy” is mostly related with cardiac disorders. In individuals over 40 years of age, coronary artery disease is the most common cause however in younger individuals hereditary heart diseases, especially arrhythmogenic heart conditions are the leading causes. Because sudden unexplained deaths may have heritable causes, a thorough cardiological assessment of the surviving family members is crucial. Evaluation of a patient with a strong family history of sudden death is discussed in this particle.
K EYWORDS
Sudden cardiac death, Long QT syndrome, epinephrine challenge test
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Tevfik Karagöz
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Ünitesi, Ankara, Türkiye
42
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Olgu Sunumu
Daha önceden bilinen bir hastalığı olmayan
14 yaşındaki erkek hasta bölümümüze 17 yaşındaki erkek kardeşinin aniden kaybedilmesi nedeniyle başvurdu. Aile öyküsünde, 17 yaşında
erkek kardeşinin ve 38 yaşındaki teyzesinin ani
ölüm nedeniyle kaybedildiği öğrenildi. Hastanın özgeçmişinde senkop, çarpıntı, morarma,
göğüs ağrısı öyküsü yoktu. Hastanın başvurudaki fizik muayenesi normaldi. Hastanın bölümümüze başvuru EKG’si Şekil 1’de verilmiştir.
Bu vakada hangi hastalıkları araştırmak gerekmektedir?
1. Hipertrofik kardiyomiyopati
2. Aritmojenik sağ ventrikül displazisi
3. Brugada Sendromu
4. Kısa QT Sendromu
5. Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi
6. Uzun QT sendromu
Ailesel ani ölüm öyküsü olan bireylerde ailesel ani ölüm ile seyreden kalp hastalıklarının
araştırılması gerekmektedir (1). Ayırıcı tanıda,
ailesel geçişli ve ani ölüme sebep olabilen hipertrofik kardiyomiyopati, konjenital koroner
arter anomalileri ve aritmojenik sağ ventrikül
displazisi gibi yapısal anomaliler ve uzun QT
sendromu, Brugada sendromu, kısa QT sendromu ve katekolaminerjik polimorfik ventriküler
taşikardi gibi primer elektriksel hastalıklar göz
önünde bulundurulmalıdır (2,3). Bu hastalıkların bir kısmının otozomal dominant yolla kalıtılması sebebiyle, aile bireylerinin taranması ve
etkilenen bireylerin saptanması önleyici tedavinin zamanında başlanması açısından önemlidir.
Hipertrofik kardiyomiyopati, toplumda
1/500 sıklığında görülen, ailesel geçiş gösteren ve ani ölüme neden olabilen bir hastalıktır. Tanısında ekokardiografik inceleme önemlidir. Hastamızın EKG’sinde hipertrofi ile uyum-
ŞEKİL 1
Hastanın bazal EKG’ si
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan Bir Hastaya Yaklaşım
lu bulgular gözlenmedi ve yapılan ekokardiyografik incelemede hipertrofi ile uyumlu bulgular
saptanmaması nedeniyle bu tanı dışlandı.
Aritmojenik sağ ventrikül displazisi gençlerde ani kardiyak ölümün önemli bir sebebidir.
Bu hastalıkta, bilinmeyen bir sebeple miyosit
ölümü gerçekleşmekte ve kaybedilen miyositlerin yerini fibröz-adipöz doku almaktadır. İnfiltre olan miyokard dokusu segmente ya da difüz olabilmekte, bu infiltrasyon fonksiyonel yetmezlik ya da ölümcül artimilere neden olarak
ani ölüme yol açabilmektedir. Tanıda, EKG’de
V1’den V3’e kadar olan derivasyonlarda T dalgası inversiyonu ve epsilon dalgalarının varlığı, ekokardiyografik incelemede sağ ventrikül
genişlemesi ve kardiyak manyetik rezonans görüntüleme kullanılmaktadır. Hastamızda aritmojenik sağ ventrikül displazisi ekokardiyografisinin ve EKG’sinin normal olması, yapılan anjiografik incelemede sağ ventrikül kasılması ve
fonksiyonlarının normal olarak görülmesi nedeniyle düşünülmemiştir.
Brugada sendromu, dinamik EKG bulguları ile seyreden, sağ prekordiyal derivasyonlarda
ST segment yüksekliği, sağ dal bloğu, polimorfik ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon atakları ve ani ölüm ile karakterize, otozomal dominant kalıtılan bir hastalıktır. Brugada sendromuna kalp kasındaki sodyum kanalını kodlayan genlerdeki mutasyonların neden olduğu düşünülmekte, bu hastalıkla ilişkili olarak
3.kromozomda bulunan SCN5A genindeki çeşitli mutasyonlar sorumlu tutulmaktadır (4). Bu
hastalıkta EKG bulguları gizli ve dinamik olabileceğinden, EKG’de tipik bulguları yakalamak mümkün olmayabilir; bu nedenle sodyum
kanal blokerleri, ateşli hastalıklar ve alfa adrenerjik agonistler ile maskelenmiş EKG bulgularının ortaya çıkartılması tanıda önemli yer tutmaktadır. Hastamıza elektrofizyoloji laboratua-
43
rında 1 mg/kg olacak şekilde 10 dakika ajmalin
infüzyonu yapıldı. İşlem öncesinde, işlem sırasında ve işlem sonrasında EKG kayıtları tekrarlandı. Hastada Brugada sendromu açısından tipik EKG bulguları saptanmadı.
Kısa QT sendromu, QTc aralığının 300 (bazı
kaynaklarda 330) milisaniyenin altında olması ile
karakterize, atriyal ve ventriküler fibrilatuar aritmilere ve ani ölüme yol açabilecek yeni tanımlanmış bir sendromdur. Kalp kasında potasyum
kanallarını kodlayan genlerdeki mutasyonlarla
ilgili olduğu düşünülmektedir (5). Tanıda yüzey
EKG’de QT mesafesinin kısalığı ve elektrofizyolojik çalışmada kısa atriyal ve ventriküler refrakter periyotlarının gösterilmesi kullanılır. Hastamızda yüzey EKG’sinde QT mesafesinde kısalma
ya da elektrofizyolojik çalışmada kısa QT sendromu ile uyumlu bulgular saptanmamıştır.
Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi; QT mesafesinde uzama olmaksızın egzersiz veya stres ile artmış adrenerjik aktivite
ile tetiklenen, ailesel geçiş görülen, ventriküler taşikardi ile karakterize klinik bir durumdur. Genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar,
aile öyküsü vardır ve otozomal dominant kalıtım gösterir. Tanıda efor testi veya isoproterol
infüzyonu altında kalp hızı 120 atım/dk üzerine
çıkarılarak ventriküler taşikardinin indüklenmesi kullanılır. Hastamızda, yapılan efor testinde kalp hızı 185 atım/dk’nın üzerine çıkmasına rağmen herhangi bir ventriküler aritmi saptanmadı.
Ailesel ani ölüm öyküsü olan ve EKG’de QTc
süresi sınırda ölçülen hastada gizli QT uzamasının belirgin hale gelmesi için aşağıdaki tetkiklerden hangisi uygun olacaktır?
1. Isoproterenol infüzyonu altında EKG izlemi
2. Intravenöz adenozin testi
3. Intravenöz ajmalin testi
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
44
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
4. Intravenöz adrenalin testi
5. Elektrofizyolojik çalışma
Uzun QT sendromu, QT aralığında değişik
derecelerde uzama ile karakterize, potasyum
veya sodyum kanal genlerindeki mutasyonlar
sonucu ortaya çıkan, genetik kalıtım gösteren
ve ani kardiyak ölümle seyredebilen bir hastalıktır. Hastalığın fenotipik özellikleri yaş ve cinsiyet ilişkili değişiklik gösterdiğinden hastaların düzenli olarak QT mesafesi ve risk faktörleri
açısından değerlendirilmesi gerekmektedir (6).
Tanıda EKG, Holter, efor testi, kuvvetli klinik
şüphenin olduğu durumlarda ve uzun QT sendrom tiplerini ayırt etmekte epinefrin challenge
testi kullanılır (7). Hastamızın bazal EKG’sinde
QTc değeri 445 milisaniye olarak ölçüldü. İki
defa yapılan Holter değerlendirilmesinde QT
mesafesinde belirgin uzama saptanmadı ve efor
testi sırasında ve sonrasında kalp hızı 180 atım/
dk üzerine çıkmasına rağmen QT mesafesinde
belirgin değişiklik saptanmadı.
Uzun QT sendromunun genotipik özelliklerini taşıyan hastaların %50-60’ında, bazal
EKG’de ölçülen QTc mesafesi normal sınırlarda olabileceğinden, özellikle şiddetli klinik şüphe varlığında, QT uzamasının provokasyonu
amaçlı epinefrin challenge testi önerilmektedir.
QT süresinde, düşük dozda epinefrin infüzyon
sırasında işlemin başında ölçülen değere göre
30 msn ve üzerinde uzama olmasının uzun QT
sendromu tip 1 tanısı için pozitif öngördürücü
değeri %75, negatif öngördürücü değeri ise %96
olarak bildirilmiştir (8). Epinefrin challenge test
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
sırasında Uzun QT sendromu tip 2 hastalarında belirgin QT uzaması görülmezken, T dalgasında morfolojik değişiklikler, tip 3’te ise QT
mesafesinde kısalma olduğu bildirilmiştir. Epinefrin challenge testi sırasında literatürde, bolus enjeksiyon (Shimizu protokolü) ve yavaş, artışlarla giden infüzyon (Mayo protokol) olmak
üzere iki farklı protokol bildirilmiştir (7,8).
Hastamıza elektrofizyoloji laboratuarında
yapılan epinefrin challenge testinde, Mayo protokolü çerçevesinde, başlangıçta 10 dakika süreyle 0,025 mg/kg/dk hızında, sonrasında beşer
dakikalık ara ile 0,05, 0,1 ve 0,2 mg/kg/dk hızında epinefrin infüzyonu uygulandı. İşlem başlangıcında 390 milisaniye ölçülen QT mesafesi,
infüzyon başlandıktan kısa bir süre sonra 430
milisaniye ölçüldü. İşlem sırasında QTc mesafesi 560 milisaniyeye kadar uzadı (Şekil 2). İnfüzyon başlangıcında belirgin olarak gözlenen
QT uzaması anlamlı kabul edildi. Hastada uzun
QT sendromu tip 1 düşünüldü ve beta bloker tedavi başlandı.
Bazal EKG’sinde düzeltilmiş QT mesafesi yaşa ve cinsiyete göre sınırda olan, Schwartz
kriterlerine göre uzun QT sendromu açısından
düşük riskli kabul edilen, ancak aile öyküsü ve
sınırda QT değeri nedeniyle tanı güçlüğü yaşanan olgumuzdaki gibi hastalarda, tanıda epinefrin challenge testinin kullanılmasının riskli vakaları belirlemede önemli olduğu, belirlenen olgulara önleyici tedavinin zamanında başlanmasının hayat kurtarıcı olabileceği düşünülebilir.
Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan Bir Hastaya Yaklaşım
45
ŞEKİL 2
Epinefrin testi sırasında QTc süreleri
K AYNAKLAR
1. Tan HL, Hofman N, van Langen IM, van der Wal AC,
Wilde AA. Sudden unexplained death: heritability and
diagnostic yield of cardiological and genetic examination
in surviving relatives. Circulation 2005; 112: 207-213.
2. Behr E, Wood DA, Wright M, et al. Cardiological assessment of first-degree relatives in sudden arrhythmic death
syndrome. Lancet 2003; 362: 1457-1459.
3. Hofman N, Tan HL, Clur SA, Alders M, van Langen
IM, Wilde AA. Contribution of inherited heart disease to sudden cardiac death in childhood. Pediatrics
2007;120:e967-973.
4. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R.
Brugada syndrome: from cell to bedside. Curr Probl
Cardiol 2005; 30: 9-54.
5. Maury P, Extrmania F, Sbragia P, Giustetto C, et
al. Short QT syndrome. Update on a recent entity. Arch
Cardiovasc Dis 2008; 101: 779-786
6. Goldenber I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll
Cardiol 2008; 51: 2291-2300.
7. Shimizu W, Noda T, Takaki H, et al. Epinephrine
unmasks latent mutation carriers with LQT1 form of congenital long-QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2003; 41:
633-42.
8. Vyas H, Ackerman MJ. Epinephrine QT stres testing in
congenital long QT syndrome. J Electrocardiol 2006; 39:
107-113.
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009