S26. Diyaliz Hastalarında Çeşitli Besinlerdeki Tuz Alımına Bağlı

Diyaliz Hastalarında Çeşitli Besinlerdeki Tuz Alımına Bağlı
Olarak İnterdiyalitik Kilo Alımının İncelenmesi
Volkan Ezici, Melih Aksoy, Arınç Öztürk, Cem Önder, Muratberk Ada
Danışman: Doç. Dr. Emre Tutal
ÖZET
Hemodiyaliz hastaları mutlaka tuzsuz diyete uymalıdırlar. Tuzsuz diyete
yeterince uyulmadığında hastada kaçınılmaz olarak susama hissinin artması
nedeni ile su alımı da artacaktır. Diyaliz aralarında fazla kilo alımı nedeni ile
diyaliz sırasında aşırı kilo çekilmesi durumunda, tansiyonda düşme, göğüs
ağrısı, kramp gibi birçok yan etki ortaya çıkar. Diyaliz sırasında tansiyonun
düşmesi etkin diyaliz süresinin kısalmasına yol açmakta ve yetersiz diyalizin
en önemli nedeni olmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yüksek tuz alımı
artmış ultrafiltrasyon ihtiyacı, hipertansiyon ve diyaliz kramplarıyla ilişkilidir.
Gerek sağ kalımın uzatılması gerekse de yaşam kalitesinin artırılması için tuz
alımının kısıtlanmasına önem verilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Tuz, Kilo alımı, Diyaliz, İnterdiyalitik
GİRİŞ
Hemodiyaliz, kalıcı böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılan en yaygın tedavi
yontemidir. 1960’lı yıllardan beri gelişen teknolojik yeniliklerle tedavi yan
etkileri en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Diyaliz basit olarak yarı geçirgen
bir zarla ayrılmış bir tarafında temizlenmesi gereken kanın, diğer tarafında
ise diyaliz sıvısının bulunduğu iki odacıklı bir sistemdir. Hemodiyaliz vücut
dışına alınan kanın makine aracılığıyla yapay bir filtreden (diyalizör)
geçirilerek birikime uğrayan zararlı maddelerden ve fazla sıvıdan arındırılması
ve sonra vücuda geri verilmesi işlemidir. Uygulama sırasında vücutta eksik
olan bazı tuzlar da diyaliz sıvısından vücuda geçer. Hemodiyaliz uygulaması
için kolda atardamar ile toplardamarın birleştirilmesi (fistül) ameliyatının
yapılması gerekir. Fistül ameliyatından en az 3-4 hafta geçtikten sonra
hemodiyaliz tedavisine başlanabilir. Acilen diyalize alınması gereken hastanın
fistülü yok veya yeterince gelişmemişse, boyun veya kasıktaki
toplardamarlardan birine kateter yerleştirilerek de hemodiyaliz uygulanabilir.
Fistülün yeterli gelişmesine olanak tanımak ve kateter gereksinimini ortadan
kaldırmak için, hemodiyalize aday hastalarda olası diyaliz zamanından birkaç
ay önce fistül ameliyatının yapılması gerekir.
Hemodiyaliz tedavisinin kabul edilen optimum süresi haftada 12 saattir.
Hemodiyaliz sırasında her defasında fistül olarak isimlendirilen damara biri
vücuttan kanı temizlenmek üzere filtreye götüren, diğeri temizlenmiş kanın
vücuda dönmesini sağlayan olmak üzere iki iğne yerleştirilir. Tedavi sırasında
vücut dışına alınan kanın pıhtılaşmasını önlemek için kan sulandırıcı ilaçların
uygulanması gerekir. Haftalık seans sayısı, seansın süresi, diyaliz sırasında
kullanılacak filtre, diyaliz sıvısı hastanın bireysel özelliklerine göre tedavi ekibi
tarafından ayarlanır.
Hemodiyalizin Olumlu Yönleri:
Zararlı maddeler ve fazla sıvı vücuttan hızlı ve etkin bir şekilde uzaklaştırılır.
Kullanılabilme süresi periton diyalizinden daha uzundur.
Daha yakın bir doktor ve hemşire kontrolü sağlar.
Tedavi sırasında diğer hastalarla tanışılarak dostluk kurulabilir.
Hemodiyalizin Olumsuz Yönleri:
Hemodiyaliz aralıklı uygulanan diyaliz yöntemi olduğundan tedavi seansları
arasında sıvı, tuz ve bazı besinlerin sınırlı tüketilmesi gerekir.
Tedavinin uygulanması için sıklıkla haftada 3 gün bir hemodiyaliz merkezine
gidilmesi iş, okul ve sosyal yaşantıyı olumsuz yönde etkileyebilir.
Tedavi sırasında kan basıncı düşmeleri ve kas krampları görülebilir.
Hemodiyaliz hastalarında beslenme çok önemlidir. Çünkü hemodiyaliz
hastalarında
beslenme,
hastalığın
ilerlemesine
ve
oluşabilecek
komplikasyonların önlenmesine yardımcı olur.
Hayatımızı sürdürebilmek için besinleri uygun miktarlarda almak zorundayız.
Düzgün beslenmeyle vücudun büyümesi, gelişmesi ve organlarımızın
çalışabilmesi için gerekli enerjiyi sağlarız. Bu nedenle sağlıklı ve kronik bir
hastalığı bulunan herkesin besinler ve beslenme hakkında bilinçli olması
gerekmektedir.
Hemodiyaliz hastasının, iki hemodiyaliz seansı arasında aldığı ağırlığa
‘interdiyalitik ağırlık artışı’ ya da ‘seanslar arası ağırlık artışı’ (SAAA) denir.
Seanslar arası ağırlık artışı konusunu değerlendirirken, diyetle kullanılan tuz
konusunu ele almak gerekir. Çünkü iki-üç gün içinde gerçekleşen ağırlıktaki
artma, yağ ya da kas miktarında artmaya bağlı değil. Sadece diyaliz
hastasının vücudunda su birikmesine bağlı. Türkiye’de yapılan çalışmalarda
günlük tuz tüketimi 15 gramın üzerinde. Bu kadar tuz tüketiyor olmamız,
salça, turşu, tarhana ve kavurma gibi evde yapılıp tuzla saklanan besin
kaynaklarını çok tüketmemizden kaynaklanır. Bunun yanında tuz oranı
yüksek kebap, lahmacun ve benzeri ürünlerin yenilmesi de bu sonucu
doğurur. İnsan vücudunun yaklaşık yüzde 60’ı sudan oluşur. 70 kilogram
ağırlığındaki bir insanın vücudunun yaklaşık 42 kilogramı sudur. Bunun 14
kilogramı hücre dışında olup, bunun da 3.5 kilogramı kan damarları içindedir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Diyaliz hastalarında, tuz alımıyla beraber interdiyalitik süreçte kilo alımı,
giriş-çıkış kan basınçları ve diyaliz sırasında gözlemlenen kramplar arasında
bir ilişki olup olmadığını araştırmak amaçlanmıştır. Yapılan bu çalışmaya
Başkent Üniversitesi Hastanesi Diyaliz Merkezinde hemodiyaliz tedavisi gören
hastalar katılmıştır. Hastalara 48 soruluk bir anket uygulanmıştır. 37 adet
soru hastalara sorulduktan sonra, geriye kalan 11 adet parametre ise
hastaların hastane formlarından doldurulmuştur. Yapılan çalışmanın amacını
ve içeriği, katılım gösteren tüm hastalara anlatılmıştır.
Bunu takiben anket formlarında yer alan sorular hemodiyaliz hastalarına
yöneltilmiş ve hastaların verdikleri bilgiler doğrultusunda formlar
doldurulmuştur. İleri evre kalp yetmezliği, kanser, kronik inflamasyon, ağır
malnütrisyon ve karaciğer yetmezliği olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Tüm hastaların günlük tuz alımı Charlton Tuz Tarama anketi ile tespit
edilmiştir. Tüm hastaların hafta ortası diyaliz seansında giriş çıkış kan
basınçları, vücut ağırlıkları ve aylık giriş-çıkış biyokimyasal ve elektrolit
verileri kaydedilmiştir. Kullandıkları antihipertansifler ve kramp varlığı dosya
kayıtlarından ve sorgulama sırasında alınan bilgilere göre kaydedilmiştir.
Hastalar toplam tuz alım miktarına göre iki gruba bölünmüş (Yüksek ve
düşük tuz tüketim grupları, n: 40) ve gruplar birbirleriyle karşılaştırılmıştır.
Yine tuz skoru ile kan basıncı ve ultrafiltrasyon ihtiyacı arasındaki ilişkinin
aydınlatılması için korelasyon analizi yapılmıştır.
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurulu tarafından
onaylanmış ve Başkent Üniversitesi Araştırma fonunca desteklenmiştir.
BULGULAR
Çalışma Grubunda Tuz Skoru: 23,5 ± 5,3 (12-35) İleri analiz amacıyla iki
grup oluşturuldu Yüksek tuz tüketimi (n: 40, 27,8 ± 3,2)Düşük tuz tüketimi
(n: 40, 19,3 ± 3,3)
Düşük Tuz skoru
(n: 40)
Yüksek Tuz skoru
(n: 40)
P değeri
Erkek cinsiyet (n)
19
21
0,262
Yaş (yıl)
53,3
14,3
59,8
13,1
0,072
Giriş BUN (mg/dL)
74,1
15,9
76,7
13,1
0,429
Giriş kreatinin (mg/dL)
9,4
2,5
8,8
2,9
0,307
Kalsiyum (mg/dL)
8,4
0,7
8,4
0,6
0,968
Fosfor (mg/dL)
5,9
1,6
5,4
2,7
0,140
Potasyum (mEq/L)
4,8
0,7
4,9
0,7
0,696
PTH (pg/mL)
595,4
555,3
468,1
462,8
0,269
Düşük Tuz skoru
(n: 40)
Yüksek Tuz skoru (n: 40)
P değeri
UF miktarı (kg)
1,4
2,2
0,001
Giriş Sistolik KB
(mmHg)
130,3
Giriş Diastolik KB
(mmHg)
80,7
Çıkış Sistolik KB
(mmHg)
113,8
Çıkış Diastolik KB
(mmHg)
69
Giriş-Çıkış Sist KB farkı
(mmHg)
16,5
Kramp hikayesi
(n, %)
18, %45
27, %67,5
0,04
Ortalama kramp sayısı
0,6
1,2
0,002
0,7
3,8
9,1
9,5
7,1
8,1
7,4
1,4
142,5
80,7
19,5
8,5
114,5
70,3
28
10,1
9,2
20,1
1
0,002
0,95
0,777
0,457
0,001
Çalışma grupları cinsiyet dağılımı, yaş, biyokimyasal veriler ve antihipertansif
kullanımı yönünden birbirine benzerdir. Daha yüksek tuz skoru olan grupta
ultrafiltrasyon ihtiyacının diğer gruba göre belirgin yüksek olduğu
görülmüştür (p=0.0001). Yine bu grupta giriş sistolik kan basıncı ve
giriş-çıkış sistolik kan basınçları arasındaki fark diğer gruba göre belirgin
yüksektir (p=0.002, =0.001). Diastolik kan basınçlarıysa birbirine benzerdir.
Diyaliz sırasında kramp gelişen hasta sayısı yüksek tuz skoru olan grupta
daha yüksektir (p=0.04). Yine bu grupta bir seans sırasında karşılaşılan
ortalama kramp sayısı daha yüksektir (p=0.02).Tuz skorunun giriş sistolik
kan basıncı (p=0.004), giriş-çıkış sistolik kan basınçları arasındaki fark
(p=0.005), ultrafiltrasyon ihtiyacı (p=0.001) ve ortalama kramp sayısıyla
(p=0.003) pozitif korelasyon içinde olduğu saptanmıştır.
Tuz skoru ile UF ihtiyacı arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (p=0,001)
TARTIŞMA
Hemodiyalize giren bir kişi, iki diyaliz seansı arasında 4 kilogramlık ağırlık
artışına sahip ise, hücre dışı sıvı miktarı 4 litre artmış demektir. Bu sırada,
kan damarları içindeki su da 1 litre artmıştır. Hücre dışındaki su miktarı
beş-altı litre arttıktan sonra biz bunu ödem olarak fark ederiz. Bu fazlalık su,
bir daha ki hemodiyaliz seansına kadar damar içinde kalır. Bu sırada, bu su
fazlalığı hastanın kan basıncının yani tansiyonunun yükselmesine, damarların
ve kalbin genişlemesine, dolayısıyla kalbin yorulmasına neden olur. Hem
tansiyonu arttırması hem de kalbin duvarlarına fazla suyun direkt kendi baskı
yapması nedeniyle, kalp duvarlarında kalınlaşma ortaya çıkar. Buna sol
ventrikül hipertrofisi denir. Kalp damar hastalıklarına ve kalp yetmezliğine
zemin hazırlar.
4 saatlik bir hemodiyaliz seansında 2.5 litreden fazla sıvı çekiliyorsa (UF
yapılıyorsa), seans sırasında kramplar ve hipotansiyon atağı denen
tansiyonda düşmeler ortaya çıkar. Yani, vücuttan fazla olan suyu çekmek
zorlaşır. O seansta çekilemeyen su fazlalığı vücutta birikir ve sonraki seansa
bırakılır. Bir daha ki seansa ise yeni alınan ağırlık artışı da eklenir ve sıvı
birikimi vücutta kalıcı olur. Bu durumda kalıcı hipertansiyon gelişir ve kalbin
üzerinde fazla suyun oluşturduğu yük devamlı olur. Sonunda, kalp odacıkları
genişler. Kalp kanı iyi pompalayamaz hale gelir, yani kalp yetmezliği oluşur.
Bu esnada, yüksek olan kan basıncı düşebilir. Bu düşme ya da kan basıncının
bu sırada normalleşmesi yalancı bir iyileşmedir. Çünkü kalp iyi kan
pompalayamadığı için tansiyon düşmüştür.
Diğer yandan, iki diyaliz arasında 2.5 kilogramı aşan ağırlık artışları vücuttan
uzaklaştırılırken, ortaya çıkan tansiyonda düşme atakları sırasında başka
önemli sorunlar da olabilir. Bunlardan biri kramplardır. Kaslarda ağrıyla
ortaya çıkan istemsiz kasılmaların nedenlerinden biri de, 4 saat içinde fazla
miktarda UF yapmak zorunluluğudur. Bu arada, fazla miktarda UF yapılan ve
tansiyonunda ani düşmeler yaşanan diyaliz hastasında kalp damarlarında
daralmalar varsa göğüs ağrıları hatta miyokart enfarktüsü dediğimiz kalp
krizi bile gelişebilir. Görüldüğü gibi ‘interdiyalitik ağırlık artışının’ aşırı olması,
özellikte kalpte olmak üzere, vücudunuzda çok önemli hasarlara neden
oluyor.
70 kilogram ağırlığındaki bir diyaliz hastasına verilen beslenme planındaki
besinlerin içinde, hiç tuz katılmasa bile üç-dört gram tuz vardır. Yemekteki
etin içinde, kereviz bitkisinde, kullanılan unda doğal olarak tuz bulunur.
Diyaliz hastası beslenmeyle aldığı her 9 gram tuz için 1 kilogram su içmek
zorundadır. Bu sebeple interdiyalitik ağırlığında 1 kilogramlık artış olur. 4
kilogram interdiyalitik artışı olan hasta, o iki diyaliz arasında, 36 gram yemek
tuzu tüketmiş demektir.
Buna karşın, yemeklerinde hiç tuz kullanmamış bir diyaliz hastası, günde
sadece 3 gram tuz (doğal olarak besinlerde olan tuz) alır. Bu şekilde
yemeklerine hiç tuz eklememiş diyaliz hastalarında, iki diyaliz arası ağırlık
artışı yaklaşık 1 kilogram olacağından;
Bu kişide tansiyonda yükselme, kalpte büyüme, kalp yetmezliği gibi uzun
süreli sorunlar olmaz.
Kramp, hipotansiyon atağı gibi diyaliz sırasında yaşanan akut sorunlar da
yaşanmaz.
Diyaliz hastaları ‘tuzsuz yemek yenmesi gerektiği’ söylendiğinde genelde
farklı şekilde anlamaya eğilimli oluyor. Şöyle ki; yemek normal tuzlu
pişiriliyor, masada tuz eklemiyor ya da yemek pişirilirken evde yapılan tuz
oranı yüksek domates salçası kullanılıyor, sonrası tuz eklenmiyor gibi. Buna
karşın tuzsuz yemek derken; besinlerin doğal haliyle pişirildiği, ev salçasının
kullanılmadığı ve hiçbir şekilde tuz ilave edilmeden tüketilen yemek
anlaşılmalıdır. Bu arada cips, kraker gibi tuzlu yiyecekler kesinle
kullanılmamalı. Hasta 15 gün tam tuzsuz yemek yer ise, bu diyete tam olarak
alışır.
Sodyumu azaltılmış tuz kullanımı yani diyet tuz konusudur. Bu tuzların,
sodyum içeriği azaltılırken, böbrek hastaları için çok ciddi zararı olan
potasyum içeriği de arttırılmış. Bu nedenle, böbrek hastalarında bu tür tuzları
kullanmak hiperpotasemi yapar. Bu nedenle kullanılması kesinlikle yasaktır.
Görüldüğü gibi, hemodiyaliz hastalarında interdiyalitik ağırlık artışını
azaltmanın en önemli yolunun tuzsuz yiyecek tüketimi olduğu aşikârdır. Çok
nadir olarak çok su içmek ya da sulu içecekleri çok tüketmek de, interdiyalitik
ağırlık artışının artmasına neden olabilir.
Besinlerin doğal olarak bulundurdukları sodyum dışında, dışarıdan ilave
edilen tuzun her 9 gramı için 1 kilogram interdiyalitik ağırlık artışı olacağı bir
gerçektir. En ideal olanı tam tuzsuz yemek ve bunun sonucunda 2 günlük
diyaliz arasında 0.8 kilogram, 3 günlük diyaliz aralarında ise 1 kilogram
interdiyalitik ağırlık artışı olmasıdır. Bu başarılmazsa, interdiyalitik diyaliz
aralarında 2.0-2.5 kilogramı hiçbir zaman aşmamak gerekir. Çünkü bu
değerleri aşan interdiyalitik ağırlık artışı olduğunda, hemodiyaliz hastalarında
hipertansiyon ve kalp hastalıkları çok ciddi artıyor.
İnterdiyalitik ağırlık artışının miktarı hastanın tuz kullanımına bağlıdır.
Tam tuzsuz diyet uygulanabilir ise, interdiyalitik ağırlık artışı 1 kilogramı
aşmaz.
SONUÇ
2.0-2.5 kilogramı aşan interdiyalitik ağırlık artışları, çok ciddi oranlarda
hipertansiyon ve kalp damar hastalıklarına neden olur. Tuzsuz yemek
interdiyalitik ağırlık artışını azaltırken, hemodiyaliz sırasında çok miktarda su
çekmenin sonucu olan hipotansiyon atağı ve kramp oluşmasını da önler.
Tuzsuz yemek demek, tüketilen besinlerin hepsinin ‘mutlak tuzsuz’ olmasıdır.
Diyet tuz kullanımı diyaliz hastaları için çok zararlıdır ve yasaktır.
Hemodiyaliz hastalarının hastalıklarına ve diyaliz özelliklerine bağlı olarak
beslenme şekillerini bilmeleri hastalığın seyri için büyük önem taşımaktadır.
Hemodiyaliz hastalarında günlük enerjinin çoğu karbonhidratlar ve yağlardan
sağlanır. Hemodiyaliz hastalarının daha çok kullanmaları gereken
karbonhidratlı besinler; ekmek, pilav, makarna, sebze, meyve gibi kompleks
karbonhidratlardır. Basit karbonhidrat dediğimiz şeker, bal, reçel gibi
gıdaların tüketimini ise kilo durumumuz belirlemektedir. Eğer kiloluysak bu
besinleri tüketmememiz gerekmektedir. Karbonhidratlı besinlerin fazla
tüketimi vücutta yağ olarak depolanmaktadır.
Diyetimizde tercih etmemiz gereken yağ çeşidi sıvı yağlar olmalıdır.
Hayvansal ve katı yağlar kolesterolün yükselmesine, kalp-damar
problemlerinin gelişmesine ve fazla kilo kazanımına neden olur. Diyalize giren
hastaların diyalize girmeyen hastalara kıyasla protein ihtiyacı daha fazladır.
Bunun nedeni diyaliz esnasında protein kaybının olmasıdır. Karbonhidrat ve
yağların vücutta yanmaları sonucu zararlı maddeler oluşmaz, ancak
proteinlerin vücutta yanmaları sonucu zararlı maddeler oluşmaktadır.
Hemodiyaliz
hastalarını
ilgilendiren
en
önemli
noktalardan
biride
potasyumdur. Kan potasyumunun yükselmemesi, çok dikkat edilmesi
gereken bir durumdur. Eğer yapılan kan incelemelerinde kan potasyumunuz
yüksek çıktıysa yukarıda belirtilen potasyumlu yiyeceklerden kaçınmanız
gerekmektedir.
Diyaliz hastalarında genellikle yüksek seyreden diğer bir mineral ise
fosfordur. Fosfor özellikle proteinden zengin besinler olmak üzere birçok
besinde bulunur. Hemodiyaliz esnasında fosfor, potasyum gibi rahat
temizlenemez. Bu nedenle hastaların fosfordan zengin besinlerin tüketimine
özellikle dikkat etmesi gerekmektedir. Bunun dışında fosforu barsak da
bağlayıp dışkı yoluyla atılmasına yardımcı olan fosfor bağlayıcı ilaçlarını
düzenli kullanmaları gerekmektedir.
Diyaliz hastalarında böbrek işlevini yitirdiği için vücutta tuz birikmektedir. Bu
nedenle hastaların fazla tuzlu yiyecekler tüketmemeleri gerekmektedir. Fazla
tuz alımı, hastanın tansiyonunun yükselmesine, fazla susamasına ve bunun
sonucunda da fazla su içmesine neden olmaktadır.
Tuz, suyu vücutta tutan bir madde olduğundan da hastanın iki diyaliz arası
fazla kilo almasına neden olacaktır. Diyaliz hastalarında sıvı kontrolü önemli
bir unsurdur. Diyalize giren hastaların çoğunun hiç idrarı yoktur. Bu nedenle
içilen su ve diğer içecekler ile besinlerdeki sıvı vücutta birikir. İki diyaliz
arasında 2-2,5kg üzerinde kilo almamaya dikkat edilmelidir. Fazla kilo alımı
ödem, nefes darlığı, tansiyon, kalp yetersizliği, diyaliz esnasında fazla su
çekilmesine bağlı adale krampları ve tansiyon düşüklüğüne neden olmaktadır.
Hemodiyaliz hastalarında yüksek tuz alımı artmış ultrafiltrasyon ihtiyacı,
hipertansiyon ve diyaliz kramplarıyla ilişkilidir. Gerek sağkalımın uzatılması
gerekse de yaşam kalitesinin artırılması için tuz alımının kısıtlanmasına önem
verilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Sergio F. F. Santos, Aldo J. Peixoto: Sodium Balance in Maintenance
Hemodialysis. Semin Dial 23(6): 549-55, 2010
2. Sergio F. F. Santos, Aldo J. Peixoto: Revisiting The Dialysate Sodium Prescriotion
as a Tool for Better Blood Pressure and Interdialytic Weight Gain Management in
Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 3: 522-530, 2008
3. Karen E Charlton, Krisela Steyn, Naomi S Levitt, Deborah Jonathan, Jabulisiwe V
Zulu, Johanna H Nel: Developement and validation of a short questionnaire to
assess sodium intake. Public Health Nutrition 11: 83-94, 2008
4. Flaningan MJ: Sodium flux and dialysate sodium in hemodialysis. Semin Dial 11:
298-304, 1998
5. Charra B: Fluid balance, dry weight and blood pressure in dialysis. Hemodial Int
11: 21-31, 2007
6. Maduell F, Navarro V: Assessment of salt intake in hemodialysis. Nefrologia 21:
71-77, 2001
7. Levin NW, Zhu F, Keen M: Interdialytic weight gain and dry weight. Blood Purif
19: 217-221, 2001
8.Davenport A: Audit of the effect of dialysate sodium concentration on interdialytic
weight gains and blood pressure control in chronic haemodialysis patients. Nephron
Clin Pract 104: 120-125, 2006
9. Thein H, Haloob I, Marshall MR: Associations of a facility level decrease in
dialysate sodium concentration with blood pressure and interdialytic weight gain.
Nephrol Dial Transplant 22: 2630-2639, 2007
10. Sarkar SR, Kotanko P, Levin NW: Interdialytic weight gain: implications in
hemodialysis patients. Semin Dial 19:429-433, 2006
11. Ritz E: Salt: Friend or foe? Nephrol Dial Transplant 21: 2052-2056, 2006