periton diyalizi reçetesi

advertisement
HEMODİYALİZ HASTALARINDA
KALP YETERSİZLİĞİ VE
ULTRAFİLTRASYON SORUNLARI
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
EPİDEMİYOLOJİ
Kardiyovasküler hastalık sıklığı
 Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda glomerüler
filtrasyon hızı azaldıkça kardiyovasküler hastalık
sıklığı giderek artar.
 Diyalize başlandığı sırada hastaların % 40-75’inde
kardiyovasküler hastalık kanıtları vardır.
 Kardiyovasküler hastalık sıklığı diyaliz tedavisi
altında artış gösterir.
EPİDEMİYOLOJİ
Kalp yetersizliği sıklığı
 Diyalize yeni başlayan hastaların % 15-40’ında
kalp yetersizliği mevcuttur.
 Bu olguların yarısından fazlasında diyaliz
tedavisi sırasında kalp yetersizliği alevlenme
gösterir.
 Her yıl hastaların yaklaşık % 7’sinde yeni kalp
yetersizliği gelişir.
 TND 2002 Registry verilerine göre Türkiye’de
hemodiyaliz hastalarının yaklaşık % 9’unda
aşikar kalp yetersizliği bulunmaktadır.
EPİDEMİYOLOJİ
Kardiyovasküler hastalık ve mortalite
Kardiyovasküler olaylar HD hastalarındaki ölümlerin
yaklaşık yarısından sorumludur
Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan
10-20 kat yüksektir
Genel
HD
PD
Tx
Tüm
0.28
9.12
9.24
0.54
E
0.28
9.38
10.27
0.59
K
0.27
8.83
8.14
0.43
DM Non-DM
0.80
0.26
11.09
7.78
13.22
7.09
1.11
0.39
Türkiye’de hemodiyaliz hastalarında
mortalite nedenleri
Kardiyovasküler
Serebrovasküler
İnfeksiyon
Malignite
KC yetmezliği
AC embolisi
Diğer
TND - Registry, 2002
EPİDEMİYOLOJİ
Kalp yetersizliği ve mortalite
KALP
YETERSİZLİĞİ
İzlemdeki ölümlerin
en önemli
habercilerinden birisidir
EPİDEMİYOLOJİ
Kardiyovasküler hastalık ve morbidite
 Kardiyovasküler nedenlere bağlı yıllık
hospitalizasyon olasılığı % 20-30’dur.
 Bu hospitalizasyonların yaklaşık yarısı
kalp yetersizliğine bağlıdır.
EPİDEMİYOLOJİ
 Son 10 yılda genel popülasyonda kardiyovasküler
ölümler azaldığı halde, benzer durum diyaliz
hastalarında gözlenmemektedir.
 Hastaların yaklaşık % 30-40’ı diyabetik
 Yaş ortalaması yaklaşık 60 yıl ve
% 20’si 75 yaşın üzerinde
 Çoğunda kardiyovasküler hastalık mevcut
Hemodiyaliz hastalarında kardiyak
hastalığın seyri
0
1
TEDAVİ
ETKİN
2
3
TEDAVİNİN
ETKİNLİĞİ AZ
4
Epidemiyolojik verilerin özeti
Özellikle kalp yetersizliği ve iskemik kalp hastalığı
başta olmak üzere kardiyovasküler hastalık diyaliz
hastalarında sık karşılaşılan bir sorundur ve önemli
morbidite ve mortalite nedenidir
Sorun büyük oranda diyaliz öncesi dönemde başlamakta
ve diyaliz sırasında boyutu artarak devam etmektedir
PATOGENEZ
KALP YETERSİZLİĞİ
Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması
Sistolik disfonksiyon
Diyastolik disfonksiyon
Kardiyak kontraktilite
BOZUK
Ventriküler dolum
BOZUK
PATOGENEZ
Kardiyak hastalık için risk faktörleri
HEMODİNAMİK
METABOLİK
DİĞER
 Hipervolemi
 Hipertansiyon
 Anemi
 AV fistül
 Kapak patolojileri
 Arteriyel remodeling
 Ca-P bozuklukları
 Hiperparatiroidizm
 Hipoalbüminemi
 Dislipidemi
 Hiperhomosisteinemi
 İnflamasyon
 Oksidan stress
 Üremik toksinler
 Sigara
 DM
Hiperparatiroidizm
Dislipidemi
KH intoleransı
Üremik
toksinler
BÖBREK
YETERSİZLİĞİ
Anemi
Hiperkalemi AV fistül
Perikardit
Hipervolemi
Kardiyak
output 
Hipertansiyon
Koroner
vasküler hasar
Heparin
KARDİYAK HASAR
VE MALFONKSİYON
HEMODİYALİZ
Biyouyumsuzluk
Volüm değişiklikleri
Elektrolit imbalansı
Hipertansiyon
Aort stenozu
Konsantrik
hipertrofi
Koroner perfüzyon
bozukluğu
Basınç
yüklenmesi
SVH
Diyastolik
disfonksiyon
Volüm
yüklenmesi
Hipervolemi
Anemi
AV fistül
Eksantrik
hipertrofi
Sistolik
disfonksiyon
KKY
Kardiyovasküler hastalığın progresyon
evreleri ve tedavi yaklaşımları
YAN
ETKİLER
KV
RİSK
SVH
KAH
Risk
azaltılması
KV
Hastalık
TARAMA
KV
Olaylar
TEDAVİ
DİĞER
ÖLÜM
KV
ÖLÜM
Kardiyovasküler hastalık için tarama
Anamnez
Fizik muayene
KALP
YETERSİZLİĞİ
KORONER ARTER
HASTALIĞI
ARİTMİ
Ekokardiyografi
Egzersiz testi ??
Miyokart sintigrafisi ?
Ekokardiyografi
Dobutamin stres EKO
Koroner anjiografi
Holter
Elektrofizyoloji
Signal-averaged EKG
2 yılda bir
Prediyalitik dönemde kardiyovasküler
hastalık için önlemler
 Nefrolog tarafından düzenli izlem
 Hipertansiyonun etkin kontrolü
 Anemi, asidoz, kalsiyum-fosfor denge
bozuklukları ve dislipideminin düzeltilmesi
 Düzenli egzersiz
 Sigaradan kaçınılması
 Zamanında diyalize başlanması
Genel popülasyonda NYHA sınıfına göre
kalp yetmezliğinin konvansiyonel tedavisi
I
ACE inhibitörü
Sodyum kısıtlaması
Fiziksel aktivite kısıtlaması
Digital
Diüretik
İV inotropik ajanlar ve
vazodilatörler
Özel önlemler
II
III
IV
Kalp yetersizliğinde medikal tedavi
 Digital intoksikasyonu
 Erken postdiyalitik
dönemde aritmi riski
ACEi
AT1 RA
Digital
Vazodilatör
-bloker
SİSTOLİK
DİSFONKSİYON
+
+
+
–
DİYASTOLİK
DİSFONKSİYON
+
–
–
+
DİYALİZ YETERLİLİĞİ
ÜREMİK
KARDİYOMİYOPATİ
KAVRAMI
NCDS’de daha az dozda diyaliz
uygulanan hastalarda kardiyak
morbidite/mortalitenin artması
YETERSİZ
DİYALİZ
YETERLİ
DİYALİZ
//
KARDİYAK
HASTALIK
Randomize çapraz bir
çalışma, yoğun diyalizin
kardiyak bozuklukları
düzettiğini göstermiştir
Kalp yetersizlikli hastalarda
hemodiyaliz ekipmanı
Sellülozik
MEMBRAN
Pulmoner sekestrasyon
Hipotansiyon
İnflamasyon
Katabolizma artışı
Sentetik
KARDİYAK OLAY
Bikarbonat
TAMPON
Asetat
Miyokart depresyonu
Hipotansiyon
Hipoksi
Kalp yetersizlikli hastalarda
hemodiyaliz sırasındaki sorunlar
HİPOTANSİYON
İneffektif UF
İneffektif diyaliz
Aritmi
Akut iskemik olaylar
KURU AĞIRLIĞIN
BELİRLENMESİNDE GÜÇLÜK
İntradiyalitik hematokrit
monitorizasyonu
 Plazma ANP düzeyi
 USG ile v. cava inferior
çapının ölçülmesi
 EKO ile sol ventrikül çapının
ölçülmesi
 Biyoimpedans pletismografi

ULTRAFİLTRASYON
EFFEKTİF SOLÜTLERİN
KAYBI
İntravasküler
volüm 
Ekstrasellüler
ozmolalite 
HİPOTANSİYON
İntrasellüler ortama
sıvı kayması
NORMOTANSİYON
Nörohumoral
aktivasyon
PVR 
Kardiyak output 
İntravasküler ortama
sıvı kayması
Kalp yetersizlikli hemodiyaliz
hastalarında diyaliz seçenekleri
MODİFİYE STANDART
HEMODİYALİZ
ALTERNATİF DİYALİZ
TEKNİKLERİ
 Uzun seans süresi
 Hemofiltrasyon
 Sodyum profili
 Hemodiyafiltrasyon
 Ardışık UF ve
 İzole ultrafiltrasyon
izovolemik diyaliz
 Ev hemodiyalizi
PERİTON
DİYALİZİ
Hemodiyaliz seans süresi
UZUN SEANS SÜRESİ
Hemodinamik bozukluk olmaksızın volüm yükünün
etkin bir şekilde giderilmesi
Hipertansiyonun etkin bir şekilde kontrolü
Daha yüksek KT/Vüre değeri
Orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinlerin daha iyi
klirensi
EN AZ 5 SAAT OLMALI
Tassin Grubu Deneyimi
692 hastada haftada 24 saat diyaliz uygulaması
Gerçek kuru ağırlığa ulaşmak daha kolay
Olguların % 98’inde antihipertansif ilaç
kullanılmaksızın kan basıncı kontrol altında
10 yıllık hasta sağkalım oranı % 85
Sodyum profili
AMAÇ
HD sırasındaki hemodinamik dengesizliği
ve semptomatik hipotansiyonu önlemek
İŞLEM
Diyalizin başında diyalizat Na konsantrasyonu
yüksek tutulur (150-155 mmol/L). Bu şekilde,
maksimum üre diffüzyonu sırasında plazma
ozmolalitesinde ortaya çıkacak azalma ve buna
bağlı intrasellüler ortama su hareketi engellenir.
Daha sonra Na konsantrasyonu azaltılarak
arzulanan Na dengesi sağlanır.
SORUN
Hipertansiyon
Susama hissi ve postdiyalitik sıvı alım artışı
Ardışık UF ve izovolemik diyaliz
İntrasellüler sıvı Ekstrasellüler sıvı

Su hareketi
Ozmolalite
320 mOsm/kg
280
İzoozmotik su
ve solüt kaybı
Ozmolalite
320 mOsm/kg
 Başlangıçta 1-2 saat diyalizsiz izole UF yapılır
Daha sonra minimal UF ile izovolemik diyaliz uygulanır
 Uzun diyaliz süresi gerektirir
 Hipotansiyonun önlenmesinde Na profiline göre daha az etkindir
Ultrafiltrasyon teknikleri
Ultrafiltrasyon
MEKANİZMA
Hemofiltrasyon
Hemodiyafiltrasyon
Akut
SIKLIK VE SÜRE
İntermittant
Sürekli
İzole intermittant ultrafiltrasyon
Günde 2-4 saat süreyle uygulanır
TEKNİK
Standart hemodiyaliz ekipmanı kullanılır
Seans başına 1-2 litre UF sağlanır
AVANTAJ
Yüksek UF hızı sağlanabilir
DEZAVANTAJ
Hemodinamik instabilite
ENDİKASYON
Akut pulmoner ödem
Kalp yetersizlikli HD hastalarında 1-2 saatlik izole UF,
takiben 2-3 saatlik izovolemik diyaliz şeklinde uygulanabilir
Yavaş sürekli ultrafiltrasyon
24 saat süreyle uygulanır
TEKNİK
Primer amacı sıvı yükünü gidermektir
2-10 ml/dk hızında UF sağlanır
AVANTAJ
Etkin ve emniyetli bir şekilde UF sağlar
DEZAVANTAJ
Aşikar böbrek yetmezliği varlığı
ENDİKASYON
Pompa yetersizliği veya NYHA class IV KKY
Kalp yetersizlikli HD hastalarında kardiyak
dekompanzasyon dönemlerinde kullanılabilir
Hemofiltrasyon
Son derece permeabl membranlar kullanılır
UF hızı arzulanan ağırlık kaybından fazla olacağından
replasman sıvısı infüzyonu gerekir
Önemli sayılabilecek derecede solüt klirensi sağlanır
Venövenöz uygulama daha etkin ve emniyetlidir
Solüt klirensi üreminin metabolik kontrolünü sağlamada
yetersiz kalır
Kardiyak dekompanzasyon durumlarında kullanılabilir
Replasman sıvısı
SVVHF
Ultrafiltrat
Replasman sıvısı
SAVHF
Ultrafiltrat
Hemodiyafiltrasyon
Filtrenin ultrafiltrat-diyalizat kompartmanına yavaş zıt yönlü
diyalizat akımı eklenmiştir
Replasman sıvısı infüzyonu gerekir
Sıvı fazlası etkin bir şekilde giderilir
Diffüzyon ve konveksiyon kombinasyonu nedeniyle
solüt klirensi yüksektir
Kalp yetersizlikli HD hastaları için uygun bir yöntemdir
Replasman sıvısı
SVVHDF
Diyalizat+ultrafiltrat
Diyalizat
Diyalizat
Diyalizat
SVVHD
ULTRAFİLTRASYON
Sıvı ve Na dengesinin
regülasyonu
Pulmoner interstisyel sıvı 
Pulmoner kompliyans 
Ventilasyon düzelir
Hipoksik vazokonstriksiyon 
Kalbin eksternal işi 
Volüm ve Basınç
yükleri azalır
Humoral sistemler
baskılanır
Norepinefrin 
PRA 
Aldosteron 
ANP 
Miyokardiyal depresan
faktörlerin atılımı
Miyokardiyal kontraktilite
DÜZELİR
PERİTON DİYALİZİ
PD’nin bazı hemodinamik avantajları olmakla beraber,
uzun dönemde volüm kontrolü HD’e göre daha kötüdür
 Kuru ağırlığın belirlenmesi daha güçtür
 Rezidüel renal fonksiyon kaybedildikten sonra
yeterli sıvı eliminasyonu sağlamak güçleşir
 Özellikle 3 yıldan sonra geçirilmiş peritonit ataklarına ve
diyalizatın biyo-uyumsuzluğuna bağlı olarak hastaların
önemli sayılabilecek bir kısmında UF yetersizliği gelişir
SONUÇ
 Kalp yetersizliği hemodiyaliz hastalarında önemli
bir morbidite ve mortalite nedenidir.
 Sorun büyük oranda diyaliz öncesi dönemde var
olduğundan, risk faktörlerinin azaltılmasına
yönelik önlemler bu dönemde yoğunlaştırılmalıdır.
 Kalp yetersizlikli hastalarda standart hemodiyaliz
uygulaması sıkıntılıdır.
 Bu hastalar için, seans süresinin uzatılması,
ardışık UF ve diyaliz veya hemodiyafiltrasyon
kullanımı daha uygun olabilir.
Download