Pediatrik KHT Olgu Sunusu

Pediatrik KHT Olgu
Sunusu
Dr. A. Aykan Özgüven
İstanbul Üniversitesi,
İstanbul Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı
VÖ, erkek, 8 7/12 yaş
 Tanı: Talasemi majör
 Şikayeti: Yok
 Hikayesi: Talasemi majör tanısı ile Siirt ve
İTF Çocuk Hematoloji/Onkoloji
polikliniğinden takip ve tedavi edilmekte
olan hasta allojenik KHT yapılmak
amacıyla yatırıldı.
Özgeçmiş / Soygeçmiş
Özgeçmiş:
 Desferal kullanmakta
Soygeçmiş:
 Anne talasemi minör
 Baba talasemi minör
 16 ve 10 yaşlarında 2 erkek kardeşi talasemi minör
 13 yaşında kız kardeşi talasemi majör+AKİT
 1.derece akraba evliliği mevcut
Fizik Muayene:
 Karaciğer: 4-5cm palpabl
 Dalak: 1-2cm palpabl
 Kateter giriş yerinde kızarıklık, pürülan
akıntı
-12. gün
 Talasemi majör tanılı hasta 14.07.06 MRD
dan allojenik kemik iliği transplantasyonu
yapılmak üzere KİT Ünitesine kabul edildi.
 Hastanın yatışı sırasında prodüktif
öksürüğünün olması ve kateter giriş yerinde
pürülan akıntı olması nedeniyle Çocuk
İnfeksiyon ile konsülte edildi.
Soru 1

1)
2)
3)
4)
5)
T.Major, alloKHT öncesi prodüktif öksürük ve kateter
giriş yerinde pürülan akıntı mevcut.Yaklaşımınız ne
olur:
Kateter kültürü ve kan kültürü alır, akciğer grafisi çeker,
glikopeptid başlarım
Kateter kültürü ve kan kültürü alır, akciğer grafisi çeker, ikili
antibiyotik (karbapenem veya 4. jenerasyon sefalosporin
veya üreidopenicillin + Aminoglikozid) başlarım
Hemen kateteri çıkartırım. Glikopeptid eklerim. HRCT
isterim.
Monoterapi (karbapenem veya 4. jenerasyon sefalosporin
veya üreidopenicillin) başlarım
Antifungal + monoterapi (karbapenem veya 4. jenerasyon
sefalosporin veya üreidopenicillin) başlarım






Pre Transplant İnfeksiyon
De
ğ
erlendirmesi
KHT öncesi mutlaka hastanın ve vericinin infeksiyon geçmişi ve
halen bu konudaki durumu değerlendirilmelidir.
Uluslararası rehberlere göre, öncelikle hikaye (temas, 4 haftalık
süreçteki canlı aşılarla aşılanma, transfüzyon, viral hepatit vb)
alınmalı, fizik muayene ve serolojik testler yapılmalıdır.
Verici en fazla KHT’den 8 hafta önce değerlendirilmelidir.
Vericide, KHT’den en fazla 30 gün öncesinde serolojik testler (HIV-1
ve 2, HTLV-1 ve 2, HBsAg, HBcAg, AntiHCV, CMV antikoru, Sifiliz,
gerekirse Toksoplazma, Salmonella, Brucella testleri ve PPD, EBV
ve HSV-1 serolojisi) yapılmalıdır.
Hastada ise tam hikaye, fizik muayene, serolojik testler (CMV, EBV,
HSV-1 ve 2, VZV, HBV, HCV, HIV PPD, gereğinde parazitler,
Salmonella, Brucella) yapılmalıdır.
Otolog KHT’de (HSV, hepatit virusları ve HIV) bakılmalıdır.
-12. gün
 Hastaya karbapenem
+ amikasin
tedavisi başlandı.
 Antibiyoterapi öncesi tüm kültürleri
alındı. Genel durumunun iyi olması
nedeniyle hastanın hazırlama rejimine
başlandı.
 Hastaya profilaktik asiklovir, flukonazol,
defibrotid başlandı.
Hazırlık Rejimi
Kemik iliği nakli hazırlık rejimine uygun olarak
(-9) – (-6). günlerde 20 mg/m2 Busulfan, (5) – (-2). günlerde, 1300mg/m2
Siklofosfamid (beraberinde Mesna ile)
verildi.
 (-1). gününde Siklosporin A immunsüpresif
olarak başlandı. (+1). gününde 10 mg/m2
MTX, (-7). & (+6). gününde 8 mg/m2 MTX
aldı.
 (-1). günden itibaren haftada bir olacak
şekilde 0.5 g/kg (12g) İVİG verilmeye
başlandı.

- 26 temmuz 2006’da (0. gün) hastaya
kardeşinden allojenik kemik iliği nakli
yapıldı.
- Takibi sırasında ateş yüksekliği
olmayan, alınan kontrol kültürlerinde
üreme olmayan hastanın
antibiyoterapisi 14. gününde
sonlandırıldı.
+9. gün
Karın ağrısı şikayeti ve palpasyonla sağ üst
kadran ve epigastrik bölgede hassasiyeti
mevcuttu.
 Bir gün içinde 500g tartı alımı, ağrılı
hepatomegalisinin olması nedeniyle
venooklüziv hastalık (VOD) düşünüldü.
Almakta olduğu defibrotid tedavi dozuna
çıkıldı.
 Batın USG da safra kesesinin duvar
kalınlığının artmış ve ödemli izlenmesi
nedeniyle kolesistit düşünüldü. Hastaya
omeprazol ve hydrotalcit başlandı. Acil
cerrahi patoloji düşünülmedi. AB???

+12. gün
 AST, ALT değerlerinde artış olması
nedeniyle flukonazol profilaksisi
+12.günde ıv Lipozomal Amfoterisin
B’ye (1 mg/kg/gün) değiştirildi.
+18. gün

Hastanın klinik olarak ateşi olmadı ve GD stabil idi.
Lok. : 3000, MNS : 2500, CRP : 0.7
İdrar kültürü: Steril
Boğaz kültürü: Steril
Burun sürüntüsü: Steril
Kateter giriş yeri: Steril
Hemokültür: 2 lümen: Kırmızı lümen:Steril
Mavi lümen:MRKNS üremesi mevcut
Perifer: steril
 Hemokültür (kateter): steril
 Kateter ucu kültürü:steril






Soru 2

1)
2)
3)
4)
5)
T.Major, alloKHT. Hastanın +18. gün
hemokültüründe MRKNS üremesi olduğu sonucu
verildi. Yaklaşımınız ne olur:
Glikopeptid başlarım.
Kültürlerini yeniden alır, üremeyi kontaminasyon
olarak kabul ederim ve antibiotik başlamadan
beklerim.
Hemen kateteri çıkartırım ve glikopeptid başlarım.
Monoterapi başlarım.
İkili antibiyotik + glikopeptid başlarım.
+18. gün
Kontrol kültürleri alındı.
Teikoplanin tedavisi başlandı.
 Hastanın klinik olarak ateşi olmadı ve genel
durumu stabil idi.
 Hastanın haftalık hemokültür takiplerinde 3 kez
MRKNS üremesi devam ettiği için (kateterden
alınan örneklerde üreme mevcut) kateteri
çekildi ve kontrol hemokültür + kateter ucu
kültürü gönderildi.
 Teikoplanin’e devam edildi.


KHT Dönemleri ve
İnfeksiyonlar

Faz 1: Pre-Engraftman Dönemi (+0-30 gün)

Faz 2: Post-Engraftman Dönemi (+30-100 gün)

Bu dönemde, hücresel immünite bozuklukları ön
plandadır.

Bu bozukluğun şekli ve etkinliği GvHH için kullanılan
immunsüpresif tedaviye bağlıdır.

Faz 3: Geç Post-Engraftman Dönemi (> + 100 gün)

Gvhd ile ilişkili
KHT ve İnfeksiyonlar I
Risk Dönemi
Pre-engraftman
Bakteriyel
Gram (-)
Gram (+)
Fungal
Candida
Aspergillus
Viral
HSV
OKHT
AlloKHT
Kardeş,
GvHH (-)
AlloKHT
Kardeş,
GvHH (+)
AlloKHT
Kardeş, Thücre
azaltılmış
AlloKHT
MUD
+
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+
+++
++
+
++
+
++
+
++
+
++
+
+++
+++
+++
+++
+++
KHT ve İnfeksiyonlar II
Risk Dönemi
Erken postengraftman
Bakteriyel
Gram (-)
Gram (+)
Fungal
Candida
Aspergillus
Viral
CMV
HSV
BK
OKHT
AlloKHT
Kardeş,
GvHH (-)
AlloKHT
Kardeş,
GvHH (+)
AlloKHT
Kardeş, Thücre
azaltılmış
AlloKHT
MUD
+++
++
+
++
++
+
++
-
+
+
++
++
++
++
+++
+++
+
+
+
+
+
++
++
+
++
+++
+
+++
+++
+
++
KHT ve İnfeksiyonlar III
Risk Dönemi
Geç postengraftman
Bakteriyel
Gram (-)
Gram (+)
Fungal
Candida
Aspergillus
Diğer
Viral
CMV
VZV
EBV
OKHT
AlloKHT
Kardeş,
GvHH (-)
AlloKHT
Kardeş,
GvHH (+)
AlloKHT
Kardeş, Thücre
azaltılmış
AlloKHT
MUD
-
-
+
++
+
+
+
+++
-
-
+
+
+
+
+
+
++
++
++
+/++
-
+
++
-
+++
+++
-
+++
+++
+
+++
+++
+
+33. gün








İshal (mukuslu ve orta kıvamda) şikayeti başlanan
hastadan dışkı mikroskopi + dışkı kültürü gönderildi
Lok. : 6000, MNS : 4900, CRP : 0.8
İdrar kültürü: Steril
Boğaz kültürü: Steril
Burun sürüntüsü: Steril
Kateter giriş yeri: Steril
Hemokültür: Steril
Dışkı mikroskopisinde PNL (-)
C.Difficile, Giardia (-) Rota Ag (-)
Soru 3

1)
2)
3)
4)
5)
T.Major, alloKHT. Hastanın +33. gün ishal (mukuslu
orta kıvamda) şikayeti başladı. Hastanın dışkı
mikroskopisi + dışkı kültürü gönderildi. Yaklaşımınız
ne olur:
Hastanın dışkı incelemesini yapar, diet ayarlar, beklerim
Siprofloksasin 25 mg/kg/gün, 2 doz/gün başlarım
GvHH’ı düşünür, immunsüpresif tedavi eklerim
Barsak dekontaminasyonu için oral Vancomycin eklerim
İkili antibiotik (karbapenem veya 4. jenerasyon
sefalosporin veya üreidopenicillin + Aminoglikozid)
başlarım
+33. gün
 Siprofloksasin 25 mg/kg/gün 2 doz/gün
başlandı.
 Dışkı mikroskopisinde Rota Ag (-) PNL (-)
 C.Difficile, Giardia (-) tespit edildi.
Diyare:





İnfeksiyöz olanlar sadece <%15’tir.
En sık etkenler Clostridium difficile, adenovirüs, rotavirüs
ve koksakivirüstur.
Radyoterapi sonrası, tüm hastalarda ilk haftada diyare
görülür ve infeksiyon kültürlerle ekarte edilerek
semptomatik tedavi edilmelidir.
Pediatrik KHT sonrası hepatik ve gastrointestinal
komplikasyonları inceleyen retrospektif bir çalışmada,
132 çocukta uygulanan 142 KHT’de diyare görülme
oranı %67 bulundu.
Bunların %27’i GvHH, %6’sı viral, %8’i Clostridium
difficile ve %28’i nedeni bilinmeyen olarak sıralanıyordu.
%3.5 vakada tiflit gelişmişti.
+38. gün
 Hastanın sol gözünde şişme ve
ağrı başladı.
 Fizik muayenede konjonktiva
normal görünümde ve göz
hareketlerinde kısıtlılık yoktu.
 Ciprofloksasin + teikoplenin alıyor
+40. gün









Günde 25- 30 kez sulu dışkılama, ateşi:
Siprofloksasilin tedavisi kesilip İmipenem başlandı.
GvHD ve barsakta CMV?  kolonoskopi ve biopsi
yapılması planlandı.
Batın USG sinde kolon duvar kalınlığı artmış
apendiks duvarı ödemli görüldü, kolit olarak
yorumlandı. Safralı kusmaları da olan hastanın oral
alımı kesildi, nazogastrik dekompresyona alındı.
Lok. : 14400, MNS : 11000, CRP : 1.4
Dışkı Rotavirus, C.Difficile, E. histolytica ve Parazit
istendi, PNL : (+),
Hemokültür (kateter, perifer) : steril
Dışkı kültürü : Baskılanmış flora
İdrar kültürü : Steril Boğaz kültürü : Normal flora
CMV antijeni : (-)
Soru 4

1)
2)
3)
4)
5)
6)
T.Major, alloKHT. Hastanın +40. gün günde 25- 30
kez sulu dışkılaması (10 litre/gün) oluyordu. Ateşi de
yükselen hastanın dışkı incelemeleri gönderildi. Ön
tanınız nedir:
C.Difficile
Rotavirus
Akut GvHH
Protein kaybeden enteropati
Nadir bir başka etken
CMV
+40.gün
Gönderilen dışkı tetkiklerinde E.histolitica
antijeni pozitif saptanan hastaya enfeksiyon
hastalıkları ile konsulte edilerek 40mg/kg/gün 4
dozda iv metranidazol , 30mg/kg/gün po
paromomisin tedavisi başlandı, kolonoskopisi iptal
edildi.
 İzleminde ishallerinde azalma olmayan hastanın
bakılan , dışkısında C.Difficile toxin A ve B
pozitif saptandı
 Vankomisin po (6x1 cc) başlandı.

+42. gün

Göz kapağında şişmeye
konjonktivada
kızarıklık,aynı taraf
maksiler sinüs
üstündeki deride ağrı
ve şişme de eklendi.
Soru 5
T.Major, alloKHT. Hastanın +42. gün göz
kapağında şişme, konjonktivada kızarıklık,
aynı taraf maksiler sinüs üstündeki deride
ağrı ve şişme gelişti. Ön tanınız nedir:
1) Pre/orbital sellülit
2) Sinüs trombozu
3) Akut GvHH
4) CMV
5) Aspergilloz

+42.gün




Göz hastalıkları ile konsülte
edildi.
Sinüs trombüsünü de
dışlayabilmek için hem
kranio-orbital MR hem de
kranial MR venografi çekildi.
Kranial MR venografide
özellik saptanmazken;
kranio-orbital MR orbital
sellülitle uyumlu saptandı.
iv vankomisine + imipenem
sürdürüldü.
+43. gün



Göz bulgularıyla başlayan bol
pürülan öksürüklerinin,
solunum sıkıntısının olması,
fizik muayenede bilateral
krepitasyonlarının
duyulması ve sol altta
matitenin saptanması
nedeniyle,
AC’de mantar enfeksiyonu
olabileceği düşünüldü.
Akciğer grafisinde solda
efüzyon saptandı.
Soru 6

Çocuk KHT hastalarında akciğerde invazif
mantar infeksiyonu tanısında
aşağıdakilerden hangisi kesin tanı için
öncelikle yapılmalıdır?
1.
Galaktomannan testi
Solunum Fonksiyon Testleri
HRCT
Akciğer biopsisi
BAL
2.
3.
4.
5.
+43. gün
 Çekilen toraks
HRCT’de mantar
enfeksiyonu ile
uyumlu noduler ve
kaviter
görünümler
saptandı.
Soru 7

Çocuk KHT hastalarında akciğerde invazif
aspergillus infeksiyonu tedavisinde
öncelikli seçilecek ilaç hangisidir?
1.
Vorikonazol
Liposomal Amfoterisin B
Kaspofungin
Vorikonazol + Liposomal Amfoterisin B
Vorikonazol + Kaspofungin
Liposomal Amfoterisin B + Kaspofungin
2.
3.
4.
5.
6.
+43. gün
 Lipozomal amfoterisin B dozu yükseltildi
mg/kg/gün)
 Ek olarak iv vorikonazol (4 mg/kg/doz, 2
doz/gün) başlandı
(5
+44.gün
 Ciltte likenoid tarzda döküntüleri ortaya
çıkan hastada biopsi sonucu grade 2 akut
GvHD saptandı ve 5mg/kg/gün
metilprednizolon başlandı.
 Metilprednizolon sonrası ishalinde azalma
olmayan ve döküntüleri devam eden
hastaya 3 gün 1g/m2 dozunda iv “pulse”
metilprednizolon başlandı, 3 gün “pulse”
metilprednizolon sonrasında 5 mg/kg/gün
olarak iv tedaviye devam edildi.
+45. gün
 Hastanın imipenem’e bağlı olduğu
düşünülen konvulziyonları oldu, eş
zamanlı bakılan biyokimyasal
parametrelerinde ve kranial BT’de özellik
yoktu.
 1 gün yoğun bakım izleminden sonra
durumu stabilleşince tekrar servise alındı.
+45. gün
 Bu arada gözde
şişme, konjonktiva ve
göz kapaklarında
kızarıklık, alt göz
kapağında ektropion
gelişmeye başladı.
+48.gün
 Karın ağrısında ve ishalinde azalma olmayan
hasta perforasyon açısından yakın takibe
alındı ve ağrı için önce Morphin HCl, yanıt
alınamayınca transdermal Fentanyl başlandı.
 14 gün iv metranidazol ve 8 gün oral
paromomisin tedavisi sonrası :
 Dışkıda amip antijeni negatifleşti
 C.difficile toksin A ve B pozitifliği oral ve iv
vankomisin tedavisine rağmen (+) devam etti

GİS semptomları ile Grade IV akut GvHD ile
uyumluydu.

Tekrarlanan batın USG’lerinde ve batın BT’de
enterokolit ile uyumlu görünüm saptandı.

Klinik olarak ise ishali günde 14’e (3-4 litre/gün)
kadar geriledi.

Dışkıda clostridium difficile toksini negatifleşti.
+49. gün
 Lok. : 4100, MNS : 3800, CRP : 129






Dışkı kültürü:patojen bakteri üremedi.
Hemokültür:steril
İdrar kültürü:steril
Burun sürüntü kültürü: stenotrophpmonas
maltophilia üredi
Boğaz salgısı kültürü: stenotrophpmonas
maltophilia üredi
Dışkıda rotavirüs: (-) PNL: (-)
+49. gün
İmipenem 10. günde
kesilerek sefoperazonsulbaktam (50mg/kg/doz 3
doz/gün), iv siprofloksasin,
iv TM-SMX (20
mg/kg/gün) başlandı.
 iv steroid dozu
immunsupresyonu
azaltmak için önce 1
mg/kg/gün’e sonra da
kliniğin düzelmemesi
üzerine 0.5 mg/kg/gün’e
azaltıldı.

+50. gün

Batın BT’de karaciğer sol lob lateral
segmentte 5 mm çaplı hipodens lezyon, sağ
lob anteior segmentte portal ven
komşuluğunda 4 mm çaplı hipodens alan

Bu görünümün yaygın mantar ve/veya
psödomonal bir enfeksiyon olabileceği
düşünüldü.
+54. gün
39-40 dereceye varan dirençli
ateşleri, kliniğinde gittikçe
kötüleşme, septik embolilerinde
hızla artma saptanması nedeniyle
sulperazon 12. gününde kesilerek
meropenem + targocid başlandı.
 Cilt nodulleri kontrol altına
alınamamış sepsis olarak
değerlendirildi, amikasin başlandı.
Antifungal tedavide değişiklik
yapılmadı.
 Cilt lezyonlarından biyopsi alındı.

Patolojik Tanı
 Alınan önekler
aspergillus ile
uyumlu
saptandı.
KHT sonrası İFİ gelişimi için risk
faktörleri
Transplantasyon
prosedürüne bağlı
Hastalık & Hastaya
bağlı
Çevre Faktörleri &
Fungal
kolonizasyona
bağlı
Nötropeni
Hematolojik
hastalığın tipi
Coğrafik faktörler
Akut/Kronik GvHH
Demir birikimi
Mevsimler
T-hücre azaltılması
Yaş
Fungal kolonizasyon
CMV
KHT öncesi fungal
infeksiyon
Çevresel faktörler
(hava, inşaat & su)
VOD
Bakteriemi
HEPA filtre
olmaması
SVK’e bağlı
Splenektomi
Antifungal proflaksi &
İmmun rekonstitüsyon
için kullanılan ilaçlar
+66. gün








Solunum sıkıntısı ileri derecede arttı.
Kan gazında mikst solunumsal ve metabolik asidozu
görüldü.
Bikarbonat desteği ile kan gazı düzelmedi.
Entübe edilerek 10/38 basınçlarda 30 ventilasyon
hızında PC modunda ventile edilmeye başlandı.
Eş zamanlı dobutamin,fentanyl,dormicum perfüzyonları
başlandı.
Bradikardileri gelişti ve kardiak arrest oldu.
Toplam 5 kez kardiak arrest gelişen hastaya adrenalin
perfüzyonu başlandı.
Son kez arrest olan hasta 20 dakika resustasyona,
adrenalin ve bikarbonat bolusa yanıt vermedi ve
eksitus kabul edildi.