T.C Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği Şef: Prof. Dr. Adil Baykan ALT 1/3 REKTUM KANSERİNDE AMELİYAT ÖNCESİ EVRELEMEDE ENDOREKTAL ULTRASONOGRAFİ(ERUS) VE FAZ SIRALI (PHASED ARRAY) MR’IN ETKİNLİĞİ VE CERRAHİ-HİSTOPATOLOJİK KORELASYONU (Uzmanlık Tezi) Dr. Ömer AVLANMIŞ İstanbul-2007 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………. 3 GENEL BİLGİLER………………………………. 5 GEREÇ ve YÖNTEM……………………………. 25 BULGULAR……………………………………… 27 TARTIŞMA……………………………………… 36 SONUÇ…………………………………………… 44 ÖZET……………………………………………... 45 KAYNAKLAR……………………………………. 46 2 GİRİŞ Kolon ve rektum kanserleri; gastrointestinal sistemin en sık görülen kanserleridir. Tüm kanserler arasında kolon ve rektum kanseri; sıklık açısından dördüncü, kanserden ölüm nedenleri arasında da ikinci sırada yer almaktadır. Rektum kanserinin ameliyat öncesi evrelemesi büyük önem taşımaktadır, çünkü günümüzde mevcut çok sayıdaki tedavi olanaklarından hastaya uygun birinin seçilmesinde karar verdirici en önemli etken tümörün evresidir. Klinik ve histolojik olarak rektum kanseri tanısı konulduktan sonra, tümörün bölgesel yayılımı ve olası uzak organ tutulumları araştırılır. Ameliyat öncesi evreleme döneminde klinik muayenenin yanı sıra görüntülü inceleme yöntemlerinden yararlanılır. Rektum kanserinde tedavi stratejisinin (cerrahi, preoperatif radyo-kemoterapi, postoperatif radyo-kemoterapi) doğru belirlenmesi lokal rekürrensi azaltmak ve sağkalım oranını arttırmak için gereklidir. Lokal rekürrens oranı literatürde %332 arasında bildirilmiş olup (96), büyük bir bölümünde neden; lenfatik invazyon ve lateral cerrahi sınırdaki(CRM) tümör pozitifliğidir (3,31). Rektal kanser tanısında genel olarak rektal dijital muayene, sigmoidoskopi, kolonoskopi, çift kontrastlı kolon grafileri ve histopatolojik yöntemler kullanılmaktadır (14). Ancak bu yöntemlerle önemli prognostik faktörler olan tümör derinliği ve lenf nodu (LN) tutulumu saptanamaz (52,118) Klinik ve histo-patolojik olarak rektum kanseri saptandığında, tümörün bölgesel yayılımı ve olası uzak organ tutulumları araştırılır. Evrelemede TNM sistemi kullanılmakta olup klinik muayene ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Rektum kanserinin bölgesel evrelemesinde, rektal duvar tutulumu (T evreleme), tümörün perirektal yağlı doku uzanımlarının ve mezorektal faysa tutulumunun (visceral rektal fasya) değerlendirilmesi, LN tutulumunun saptanması (N evreleme) görüntüleme yöntemlerinin amacını oluşturmaktadır. 3 Rektum kanseri evrelemesinde kullanılan endorektal ultrasonografi (ERUS), günümüzde tümörün rektal duvar tutulumunun değerlendirilmesinde doğruluğu en yüksek olan (% 64-94) görüntüleme yöntemlerinden biri olarak görünmektedir (58,59). Fakat yöntemin önemli dezavantajları; stenotik ve rektosigmoid köşe tümörlerinin dedeğerlendirilmesindeki sınırlılığı, mezorektal fasyanın ve mezorektal fasyaya yakın yerleşimli LN’larının görülememesidir (74). Bilgisayarlı tomografide (BT) spiral teknikle bile rektal duvar tabakaları görüntülenememektedir. Lokal ileri rektum tümöründe çevre yapılardaki tutulum ve rekürrensi değerlendirmede de limitasyonları vardır. Bununla birlikte uzak metastazların saptanmasında halen kullanılan bir yöntemdir (30,102-104). Son yıllarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) rektal kanser evrelemesinde kullanım alanına girmiştir. Başlangıçta teknik sınırlamalar nedeniyle sonuçlar hayal kırıklığı yaratsa da MR ekipmanı, sargılar (koil) ve sekanslarda uygulanan teknik gelişmelere paralel olarak doğruluk oranı artmıştır (74). Günümüzde yüksek uzaysal rezolusyonu, geniş görüntüleme alanı ve kullanım kolaylığı sayesinde rektum kanserinin ameliyat öncesi evrelemesinde ideal bir görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Bu çalışmada histopatolojik olarak rektum kanseri tanısı almış 32 olgu, ameliyat öncesi ERUS ve geliştirilmiş bir MR yöntemi olan faz sıralı (phased array) MR ile evrelendirilmiş ve tümör lokalizasyonuna göre yöntemlerin doğruluğu ameliyat sonrası histopatolojik evreleme ile karşılaştırılarak rektum kanseri evrelemesindeki bu görüntüleme yöntemlerinin doğrulukları analiz edilmiştir. 4 GENEL BİLGİLER REKTUM ANATOMİSİ Rektum promontoryum hizasında başlayarak, inferiorda anüs aracılığı ile dışarı açılır. Uzunluğu 12-15 cm olup, çapı dolu veya boş olmasına göre değişir. Alt parçası genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur. Rektum hem frontal hem de sagittal planda eğrilikler gösterir. Başlangıcından itibaren aşağıya doğru inerken, sakrum ve koksiksin öne içbükeyliğini izleyerek fleksura sacralis adı verilen eğriliği yapar. Diafragma pelvisten geçerek canalis analis ile öne doğru devam eder. Anorektal bileşkede barsağın öne dışbükey olan eğriliğine fleksura perinealis denir. Rektum ayrıca üstte sağa, ortada sola, altta tekrar sağa doğru olmak üzere yanlara doğru üç eğrilik gösterir.(Resim 1,2) RESİM 1. Rektumun longitudinal kesiti 5 RESİM 2 . Rektumun coronal kesiti 6 Rektumun diğer kolon segmentlerinden farklı olarak appendices epiploika, mezenter, tenya koli ve haustraları yoktur. Rektosigmoid bileşkenin 5 cm üstünde taenia coli iki muskuler band şeklinde biri rektumun ön, diğeri arka duvarında olmak üzere aşağıya doğru iner. Rektumun üst üçte ikisi periton ile örtülüdür. Superiorda ön ve yan tarafları, inferiorda yalnız ön kısmı periton ile kaplıdır. Periton bu son bölümde erkeklerde vesica urinariaya atlayarak excavatio rectovesicalisi, kadında vaginanın arka duvarına atlayarak excavatio rectouterina adı verilen periton çıkmazlarını yapar. Rektum boş durumda iken, alt parçanın mukozası, rektumun genişlemesinde etkili olan birkaç longitudinal kıvrım gösterir. Bunlardan başka, rektum genişlediği zaman daha çok belirginleşen yarım ay şeklinde plica transversalis recti denilen sayıları değişen enine kıvrımları vardır Rektumun Komşulukları: Rektum, arkada 3., 4. ve 5. sakral vertebralar ve koksiks, superior rektal arter ve ven, priform kas, sakral pleksus, sempatik trunk, koksigeal kas ve levator ani ile komşuluk gösterir. Öndeki komşulukları erkek ve kadında farklıdır. Erkekte rektumun ön yüzü mesanenin fundusu ve vesicula seminalisin üst bölümünden excavatio rectovesicalis ile ayrılır. Bu periton kıvrımının altında ise mesane ve vesicula seminalisin alt bölümleri, ductus deferensler, üreterlerin terminal parçaları ve prostat ile komşudur. Kadında periton kıvrımının üstünde uterus, vaginanın üst parçası; excavatio rectouterina ve bu çıkmaz içindeki ileum kıvrımları rektumun önünde yer alırlar. Periton kıvrımının altında ise rektum önde vaginanın alt bölümü ile komşuluk yapar. 7 RESİM 3. Rektum duvar katlarının elektron mikroskopik olarak görünümü Rektum Kanserinin Histopatolojik Tipleri Adenokarsinom (İyi, orta, az diferansiye) Müsinöz adenokarsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom (Linitis Plastika) (A.Skiröz tip B.Lenfanjiozis tip) Saydam hücre komponenli karsinom Bazaloid ( kloakojenik ) karsinom Koriokarsinomatöz diferansiyasyon gösteren adenokarsinom Nöroendokrin diferansiyasyon gösteren adenokarsinom Nöroendokrin tümörler (İyi diferansiye [Karsinoid Tm], Nöroendokrin karsinom, Küçük hücreli karsinom) 8 REKTUM KANSERİNDE EVRELEME Rektum kanserinin ameliyat öncesi evrelenmesi son zamanlarda yeni anlam ve önemler üstlenmektedir. Rektal kanserin sınıflandırılması için 1932’den başlayarak çeşitli sınıflamalar kullanılmıştır. ( Tablo 1-2-3) AJCC ( The American Joint Committee on Cancer ) ve UICC ( Union International Contre le Cancer ) bütün anatomik katlar için evrensel bir evreleme geliştirmişlerdir. TNM evrelemesi invazyon derinliğini, metastazik lenf nodlarının sayı ve yerini ve uzak metastaz varlığı veya yokluğunu vurgular.( Şekil 1). A: Kanser rektal duvarla sınırlı. Lenf tutulumu yok B: Kanser perirektal dokulara geçmiş. Lenf tutulumu yok C: Lenf tutulumu var Tablo 1: Duke’s sınıflaması 9 A: Mukozayla sınırlı B1: Muskülaris mukozaya invaze fakat aşmamış B2: Muskülaris mukozayı aşmış C1: Rektal duvarla sınırlı, lenf nodu metastazı var C2: Rektal duvarı aşmış, lenf nodu metastazı var Tablo 2: Astler ve Coller ( Modifiye Duke’s sınıflaması ) ŞEKİL-1 10 Primer Tümör ( T ) (Resim 4) Tx: Primer tümör saptanmamış. To: Primer tümöre ait görüntü yok T1 : Tümör submukozayı istila etmiş T2 : Tümör muskülaris mukozayı istila etmiş T3 : Tümör perirektal yağlı alanla ilişkili T4 : Tümör visseral peritonu yırtmış ve çevre organlarla ilişkili Lenf Nodları ( N ) Nx: Lenf nodu saptanmamış No: Lenf nodu yok N1: 1-3 perikolik veya perirektal lenf nodu N2: 4 veya daha fazla lenf nodu Uzak metastaz ( M ) Mx: Uzak metastaz varlığı tespit edilelememiş Mo: Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz var Tablo 3 ( AJCC ve UICC TNM sınıflaması) 11 Resim 4 ERUS ve MRI rektal kanserin ameliyat öncesi evrelemesinde etkili bir tanı aracıdırlar. İki önemli prognostik faktör olan, tümör derinliği ve lenf nodlarını saptamada yararlıdırlar. Ameliyat seçimini ve uygulanacak tedavi modalitesinin belirlenmesinde rol oynarlar. Ayrıca ameliyat hastaların ameliyat sonrası takiplerinde lokal nüksü erken olarak saptamada kullanılabilirler. Endorektal Ultrasonografi ( ERUS) Endorektal ultrason (ERUS) rektal kanserlerin evrelemesinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir tekniktir. Cihazda bir adet 25 cm uzunluğunda rektal prob, bu probun ucunda 360º dönebilen bir transüder bulunmaktadır. Transüderin kristali 5, 7.5, 10 MHz’lere ulaşabilir ve saniyede 4-6 tur yapabilir. Transüderin ucu işlemden önce dikkatle hazırlanmalıdır. Rektal tüp rektal probun miline dikkatlice yerleştirilir. Daha sonra lateks balon ile kaplı dönen transüder milin alt ucuna doğru yerleştirilir. En son olarak da transüderi sabitleyen yüzükler takılır. 50 cc’lik bir enjektör yardımı ile transüderin balonu 30-50 cc serum fizyolojik ile hava kabarcığı kalmayacak şekilde doldurulur. İnceleme sol lateral sims pozisyonunda rektal enema ile barsak temizliği yapılmış halde yapılır. İnceleme öncesi hastaya mutlaka rektal tuşe yapılmalıdır.Aşağıda bizim kullandığımız aletin resimleri ve incelemenin şematik görüntüsü bulunmaktadır (Resim 5-6-7-8-9). 12 RESİM 5 RESİM 6 13 RESİM 7 RESİM 8 14 RESİM 9 Rektal duvar etrafı perirektal yağ dokusu tarafından sarılan 5 tabakadan oluşmaktadır. Ultrasonda rektal duvar 2-3 mm kalınlığında ve 5 tabakadan görüntülenir. Deneysel ve klinik çalışma yaparak 5 tabakanın da görüntülenebilir olduğunu gösterilmiştir. Bu 5 tabaka her hastada ve her seviyede görüntülenmeyebilir. İyi görüntüleme probun rektum lümeninin tam ortalamasıyla ve transüder balonunun ideal distansiyonu yaparak duvar ile akustik kontağın sağlanmasıyla elde edilir. 5 tabaka sırasıyla şu anatomik katmanları simgeler; 1. Mucosa ile su dolu balonun arasındaki hiperekoik arayüzey 2. Hipoekoik derin mukoza ( Lamina propria ve muskülaris mukoza) 3. Hiperekoik submukoza 4. Hipoekoik muskülaris propria 5. Hiperekoik perirektal yağ dokusu 15 Bu tabakalar göze alındığında ilk 3 tabakada sınırlı tümör uT1, 4. tabakada sınırlı tümör uT2, 5. tabakada sınırlı tümör uT3 olarak değerlendirilir. Tümör çevre dokulara (vagen, prostat...) invaze ise uT4 olarak değerlendirilir.Aşağıda tabakaların şematik görünümü ve ERUS görüntüleri bulunmaktadır. Rektum tümörünün ultrasonografik evrelemesi, bütün rektal tabakalar görülebildiğinden, TNM evrelemesine uygun olarak belirlenmiştir ( Tablo 4) (55). Mukozal yüzey Mukoza, muskülaris mukoza Submukoza Muskülaris propriya Perirektal yağlı tabaka Perirektal yağlı doku Muskularis propria Submukoza Mukoza, muskularis mukoza Mukıozal yüzey 16 uT1: Tümör submukoza ile sınırlı uT2: Tümör muskülaris mukozayı istila etmiş, fakat aşmamış. uT3: Tümör perirektal yağ dokusu ile ilişkili uT4: Tümör etraf dokulara invaze uNo: Lenf nodu tutulumu yok uN1: Lenf nodu tutulumu var Tablo 4: Ultrasonografik evreleme ( u harfi ön ek olarak kullanılmalıdır) 17 ERUS günümüzde rektal duvar tabakalarının değerlendirilmesinde güvenilir bir yöntemdir. T evrelemede %69-97 dolaylarındaki oranları ile halen doğruluğu en yüksek olan modalitelerden biridir (5,94). ERUS yüzeyel rektum tümör evrelemesinde oldukça etkili bir yöntem olmakla birlikte lokal ileri kanser evrelemesinde kullanışlı değildir. ERUS’ta 7.5 mHz prob ile elde edilebilen görüntüleme alanı en fazla 52 cm lik bir alandır. Küçük görüntüleme alanı nedeniyle perirektal alana büyük ölçüde uzanan tümörün yayılımını ve periferdeki mezorektal lenf nodlarını görüntüleyemez. Mezorektal fasyayı gösteremez. Stenoz oluşturan tümörlerde uygulanımı zordur. Rektosigmoid bileşkeye uzanan yüksek yerleşimli tümörler değerlendirilemez. ERUS’da akustik penetrasyonun sınırlı bir derinliği göstermesi, tümör hacmi büyük olan evre T3 ve lokal ileri evre rektal kanserlerin lokal yayılımının değerlendirilmesine engel teşkil etmektedir. ERUS yüzeyel rektal kanser evrelemesinde oldukça doğru ve güvenilir bir yöntem olmakla birlikte mezorektal eksizyon planının değerlendirilmesinde elverişli değildir(8). ERUS işlemi yapana bağımlı bir yöntemdir. İşleme yapana bağımlı olmasının avantajları olduğu gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Tek bir kişi tarafından değerlendirildiği için yanlış sonuçlar elde edilebilmektedir. Fakat ERUS’u genelde opersyonu yapacak cerrahlar uyguladığı için, bölge anatomisinin hakim olunması, cerrahın tecrübesi ERUS sonuçlarının beklenenden daha doğru olmasını sağlamaktadır. ERUS incelemesinde LN’ının sayı, büyüklük ve morfolojisi kriter alınır. ERUS’ta malign lenf nodları tipik olarak 5mm’den daha geniştir. Ovoid yapısını kaybetmiş ve yuvarlak bir hal almışlardır. 3 Phased Array Manyetik Rezonans Görüntüleme(PA-MR) Faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle MR görüntülemenin evreleme alanındaki performansı artmıştır. Gövde sargısı kullanılarak çekilen MR’dan daha yüksek olan uzaysal rezolüsyonu, endorektal coil MR ile benzer şekilde rektal duvar tabakalarının görüntülemesinin yanısıra geniş görüntüleme alanı ile, PA-MR görüntüleme hem yüzeyel hem de lokal ileri rektal tümörlerin evrelemesinde kullanışlı, noninvaziv bir yöntem haline gelmiştir. Klostrofobisi olan hastalarda da önce ayaklar magnete girecek şekilde de inceleme yapılabilir(feet-first), bu halde hastanın başı ve üst gövde kesimi magnet dışında kalır. Tümör loklaizasyonu ya da stenoz varlığı bu incelemede engel teşkil etmez. Buna karşın yüzeyel sargı tekniği kullanılarak yapılan ilk MR çalışmalarında T evrelemesindeki başarı oranı %55-65 olarak bildirilmiş, gövde sargısı kullanılarak yapılan MR ve hatta BT ile yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında çok da yarar sağlamadığı gösterilmiştir. MR’ın bu çalışmalardaki düşük performansı ilk kullanıma giren faz sıralı tekniklerde uzaysal rezolüsyonun düşük olması ile açıklanabilir. Yeni jenerasyon faz sıralı sargılarda uygulanan yüksek uzaysal rezolüsyon bile T evremede başarı oranlarını beklendiği kadar yükseltmediği(%6586) gibi değerlendiriciler arasında hatırı sayılır farklılıklar gösterilmiştir.(9,17,42) Buna karşın Brown ve ark. PA-MR ile yaptığı çalışmada rektal tümör evrelemesinde %100 oranında doğruluk ve değerlendiriciler arasında tam uyum bildirilmiştir.(21) Rektal PA-MR görüntülemede farklı teknikler öne sürülmüş olmakla birlikte optimal teknik için hala kabul edilmiş ortak bir görüş yoktur. Rezidü feçes varlığı değerlendirmede hata yaratabileceğinden iyi bir rektal temizlik yapılması gereklidir. Rektal lümen distansiyonu hala tartışılan bir yöntemdir. Rektal duvar tabakalarının değerlendirilmesi için distansiyon oluşturulabilir, fakat luminal 19 distansiyon yaratmadan da optimal sonuçlar elde edilebildiği bildirilmiştir.(21) Luminal distansiyon hava ya da pozitif/negatif kontrast madde ile gerçekleştirilebilir. Hava ve negatif kontrast madde ile lümen T2A sekanslarda hipointens, pozitif kontrast madde ile T1A sekanslarda hiperintens görülür. Böylece farklı sinyal özelliğindeki tümör ayırtedilebilir. Çekim protokolünde iki farklı yaklaşım söz konusudur: birincisi sadece T2A sekanslar, ikincisi hem T1A hem de T2A sekanslarla görüntülemedir. T2A imajlar, nefes tutmadan turbo spin echo sekanslar ile elde edilir. Gelişen yüksek rezolüsyon matriksi, ince kesitler(< 5-6mm) ve küçük görüntüleme alanı (FOV=field of view) ile birlikte yüksek rezolüsyon elde edilir. Yağ baskılamalı T2A görüntüleme de perirektal yağlı dokuya tümör uzanımını saptamak amacıyla kullanılabilir.(51) Kontrastlı T1A görüntüler de elde edilebilir.(80,111,114) Dinamik kontraslı T1A turbo spin echo sekanslar ERC-MR ile kullanılmıştır(117). PA-MR kullanan diğer çalışmacılar konvansiyonel spin echo sekanslar kullanarak kontrastlı T1A görüntüler elde etmişlerdir. T1A görüntüler alınırken intravenöz kontrast madde kullanımı şarttır, çünkü kontrastsız incelemelerde rektal duvar katmanları ayrıntılı olarak görüntülenemez. Kontrastlı T1A görüntülerde mukoza ve submukoza erken ve yoğun kontrast tutulumu gösterirken muskularis propria kontrastlanmaz; perirektal yağlı doku hiperintens izlenir. ERC-MR ve PA-MR da intravenöz kontrast madde verilerek konvansiyonel spin echo sekanslar elde edilir. Ancak lezyon evrelendirmede uyumsuz sonuçlar ve kontrastsız T2A turbo spin echo sekanslar ile karşılaştırma yapılmadığından yarar sağlayıp sağlamadığı konusu hala şüphelidir. Rektumun görüntülemesi esnasında anal kanalın da değerlendirilebileceği bildirilmektedir. ERC-MR a göre uzaysal rezolüsyonun düşük olmasına rağmen PA-MR ile levator ani ve puborektal kaslar ile internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal gibi major anatomik yapıların görüntülenebildiği bildirilmektedir(111) Fakat rektum tümörünün özellikle aşağı yerleşimli olanlarında PA-MR’ın sensitivitesi düşmektedir. Bunun nedeni rektumu çevreleyen perirektal yağlı 20 dokunun aşağıya inildikçe incelmesi ve rektumun anteriora dğru anatomik yapısının yönelmesidir. T2A görüntülerde yağ doku yüksek sinyalli ve muskuler tabaka düşük sinyalli izlenirken, tümör dokusu bu yapılara göre orta dereceli sinyal intensitesine sahiptir. Ayrıca intensitesi mukoza ve submukozadan da yüksektir. Mezorektal fasya hiperintens görünümdeki perirektal yağlı dokuyu çevreleyen ince, hipointens bir bant şeklindedir. PA-MR inceleme mukoza ve submukoza katmanlarının ayrımında yetersiz olduğundan T1 ve T2 evrelerini birbirinden her zaman ayırtedemez. T1 ve T2 evre tümörlerde submukoza ve onu çevreleyen sirküler kas tabakası arasındaki sınır tümöral tutulum nedeniyle seçilemez, ancak muskularis propria ile onu çevreleyen perirektal yağ doku arasındaki sınır intaktır. Yani muskularis propria ve perirektal yağ doku arasındaki sınır net izleniyorsa tümör evre T1 ya da T2 ile sınırlıdır. Eğer bu sınırı net izleyemiyorsak ve bu alanda tümöral uzanımlar mevcutsa tümör evre T3 ile uyumludur. Evre T2 ve T3 ayrımının kesin kriteri perirektal yağlı doku tutulumudur. Evre T4 tümörlerde pelvik duvara ait muskuler yapılar ve komşu intrapelvik organlarda tümöre ait sinyal değişiklikleri izlenir. Rektumun üst ve orta lenfatikleri inferior mezenterik LN’ına dökülür. Rektumun alt kesimi öncelikle süperior rektal arteri izleyen lenfatikler tarafından drene edilir ve inferior mezenterik nodlara katılır. Anal kanalın dentat çizgi üzerinde kalan lenfatikleri süperior rektal lenfatikler yoluyla ya inferior mezenterik ya da lateralde internal iliak LN’ına drene olurlar. Dentat çizginin altındaki bölümün lenfatik drenajı öncelikle inguinal LN’ına doğrudur; ancak aynı zamanda inferior ya da superior rektal LN’ına da dökülebilir.(70) Rektal kanserin lokal rekürrensini belirleyen faktörlerden biri de LN tutulumudur(2,3,15,89,103). Ancak preoperatif dönemde görüntüleme yöntemleri ile nodal tutulum değerlendirilmesi halen problemlidir. Nodal tutulumda radyolojik değerlendirme genellikle boyut ve şekil esas alınarak morfolojik kriterlere dayanmaktadır.(27,61,116) 21 Metastatik LN’larını benign reaktif nodlardan ayırmada MR sınırlıdır.(22) MR görüntülerde LN kısa eksen çapı, uzun eksen / kısa eksen oranı, sinyal intensitesi (düşük, ara intensite, yüksek sinyalli), kontür yapısı (düzgün, lobule, spiküle, belirsiz), homojen / heterojen sinyal özelliği, kontrastlanma patterni, venöz yapıları çevrelemesi ve perirektal yağlı dokuda çizgilenme özelliklerine göre değerlendirilebilir. Kısa eksen çapına göre farklı boyutlar kabul edilmiştir. Pozitiflik kriteri olarak 3mm, 5mm, 8mm ve 10mm’yi esas alan çalışmalar mevcuttur.(17,19,42,69,73,109,111,117) LN kısa eksen çapı >8mm sınır olarak kabul edildiğinde daha doğru sonuçlar elde edildiği bildirilmektedir. Uzun eksen / kısa eksen oranına göre elonge formda LN sıklıkla benign karakterdedir. Ancak diğer tipler LN tutulumu açısından anlamlı değildir. Diğer özelliklerden spiküle ya da belirsiz kontürlü olanlarda, heterojen ekopattern, heterojen kontrastlanma patternine sahip olanlarda ve nadir izlenen ama varlığında önem kazanan venöz yapılarda çevrelenme ve perirektal yağlı planlarda çizgilenme genellikle metastatik LN’ında izlenen bulgular şeklindedir. Bunların arasında en çok belirsiz sınırlı olanlarda pozitiflik oranı yüksektir. Bu kritere göre <5mm çaptaki metastatik LN’lar da saptanabilmektedir.(67) TEDAVİ Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsünün dünya üzerinde kabul gören resmi yayınlarına göre rektum kanserinin evrelere göre yapılan klasik uygulamalar belirlenmiştir. Ancak özellikle radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) 22 tedavilerinde dünyanın farklı bölgelerinde farklı birleşimler, dozlar ve zamanlamalar kullanıldığı için kesinlik içermemektedir. Evre 0 rektum kanseri mukozada sınırlı kalır. Yüzeyel yapısı nedeniyle polipektomi gibi sınırlı girişimler yeterli olur. Geniş tümörler için transanal, transsakral rezeksiyonlar gerekir. Beş yıllık sağ kalım % 100’dür. Evre I rektum kanseri (T1-2NOMO) (Dukes A veya Astler-Coller A ve B1 ). Uygun olgularda low anterior rezeksiyon, sfinkteri tutan olgularda miles uygulanır. Küçük, polipoid, iyi differansiye, anal vergeden en çok 8-10 cm uzaklıkta yerleşmiş ve ERUS ve PA-MR ile iyi evrelenmiş T1 tümörler lokal eksizyonla tedavi edilebilir. Eksizyon sınırları tümörden arınmış olmalıdır. T1 olgularda lenf bezi metastazı olasılığı çok düşük olduğu için ek cerrahi tedavi genellile gerekmez. Fakat yüksek gradeli, lenfovasküler invazyonu olan alt rektum lokalizasyonlu T1 tümörlerde ek tedavi (RT,KT) gerekebilir. T2 tümörlerde lenf bezi yayılımı yüksek olduğu için hastaya standart radikal cerrahi önerilir. ERUS ve PA-MR ile T2 olarak evrelenmiş distal yerleşimli olgularda mezorektumun distal rektumda kalınlığı belirgin derecede azaldığı için lokal nüksü önlemek ve sürviyi arttırmak için ameliyat öncesi RT veya kemoradyoterapi ve takiben cerrahi uygulanabilir. Evre II (T3-4 NOMO) ( Dukes B, Astler-Coller B2) ve evre III (T1-2-3-4 N 1-2 M0) ( Dukes C, Astler-Coller C1-C2) rektum kanserlerinde low anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyon gibi radikal cerrahi girişimler gereklidir. Low anterior rezeksiyon ve koloanal anastomozlarda koruyucu ostomiler tercih edilmelidir. Tümör etraf organlara invaze olduğu durumlarda en-blok rezeksiyon önerilir( Resim-8). Tümör üst 1/3 rektumda lokalize ise ERUS ile T2 ve T3 olarak bulunan tümörlerde radikal cerrahi girişimler ve ameliyat sonrası kemoterapi uygulanır. Tümor orta 1/3 rektumda lokalize ise uT2 tümörlerde radikal cerrahi uygulanır. Son yayınlarda ERUS’la uT3 saptanan tümörlere pelvik faz MRI ile mesorektal fasyaya olan uzaklığa bakılır, 5mm’den fazla ise cerrahi tedavi ve takiben kemoterapi uygulanır. Mezorektal fasyaya olan uzaklığı 5 mm’den az olan uT3 tümörleri ameliyat öncesi lokal nüksü azaltmak ve sürviyi uzatmak için RT veya kemoradyoterapi uygulanır. Tümör alt 1/3 rektumda yerleşimli ise uT2 ve 23 uT3 tümörlere ameliyat öncesi RT veya kemoradyoterapi yapılır. uT4 tümörlere lokalizasyona bakılmaksızın ameliyat öncesi RT veya kemoradyoterapi yapılmalıdır.Ameliyat öncesi RT ve KT’nin diğer iki avantajı, adjuvan tedavi toksisitesinin azaltılması, sfinkterlerin korunması olasılığının artmasıdır. Evre II tümörlerde % 60-75, evre III tümörlerde de %35-45 beş yıllık sağ kalım beklentisi vardır. Evre IV ( TXNXM1) rektal kanserler uzak metastazlı olgulardır. Tıkanıklıkla seyreden olgularda saptırıcı stomalar, metastatik hastalıkta (KC, AC, overler) lokal metastazektomiler önerilir. Sağkalım oranı %5-20’dir. RESİM 10. T4N0M0, uterus ile birlikte en-blok rezeksiyon 24 GEREÇ VE YÖNTEM Haziran 2005 – Temmuz 2007 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği’nde biyopsi ile rektum kanseri teşhisi konmuş 32 hastaya ameliyat öncesi endorektal ultrasonografi (ERUS) ve pelvik phased array coil MRI (PA-MR) yapılmıştır. Hastaların yaşları 29 ile 75 arasında değişiyordu. Hastaların 19’u kadın, 13’ü de erkek idi. Tüm primer rektum kanserli hastalar lokalizasyon, stenoz durumu gözetilmeksizin çalışmaya dahil edildi. Neoadjuvan kemo-radyoterapi almış hastalara tedavi sonrası 6.haftada ERUS ve PA-MR tetkikleri uygulandı. İnrezektabl olan hastalar ve erken evre olup lokal eksizyon yapılan hastalarla adenokarsinom dışı patoloji nedeniyle radikal cerrahi uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar tümör lokalizasyonuna göre alt rektum (anal girime uzaklık 0-7 cm) ve orta /üst rektum (anal girime uzaklık 8-15 cm) tümörü olarak ikiye ayrıldı. Bu çalışmada ERUS ve PA-MR’ın alt rektum kanserlerindeki ameliyat öncesi evrelemede etkinlikleri araştırılmıştır. Neoadjuvan tedavi alan hastaların çalışmaya dahil edilmesinin sebebi de budur. ERUS Hasta Hazırlığı ve Yöntem: Tüm hastalara işlem öncesi lavman yapılarak rektum temizliği sağlandı. Hastalara ERUS işlemi İstanbul Özel Baykent Tıp Merkezinde tek doktor tarafından yapıldı. ERUS incelemesi için B-K Falcon 2101 marka ultrason cihazı ile Tip 1850 Endokonik marka prob kullanılarak 5,7,10 mHz’lik frekanslarla, içi su ile dolu, havası alınmış 360 derecelik görüş alanına sahip balon kullanıldı. İncelemeler hasta sims pozisyonundayken yapıldı. Rektum duvar ERUS’ta 5 tabaka halinde izlendi. Hastaların ERUS bulguları TN kriterlerine göre evrelendirilip (Tablo 7) PA-MR ve histopatolojik bulgularla kıyaslandı. Histopatolojik incelemeler Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü tarafından yapıldı. 25 uT1: Tümör submukoza ile sınırlı uT2: Tümör muskülaris mukozayı istila etmiş, fakat aşmamış. uT3: Tümör perirektal yağ dokusu ile ilişkili uT4: Tümör etraf dokulara invaze uNo: Lenf nodu tutulumu yok uN1: Lenf nodu tutulumu var Tablo 7. Ultrasonografik olarak rektum tümörünün evrelemesi PA-MR Hasta Hazırlığı ve Yöntem: Tüm hastalara inceleme öncesi lavman yapılarak rektum temizliği sağlandı. Çekim sırasında distansiyon için rektuma hava ya da sıvı verilmedi. Antispazmodik medikasyon uygulanmadı. İntravenöz veya intrarektal kontrast madde kullanılmadı. Hasta supin pozisyonda önce ayaklar magnete girecek şekilde (feet-first) çekim yapıldı. İncelemede 1.5 Tesla MR cihazında (Signa; GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin) faz sıralı gövde sargısı (phased array body coil) kullanılarak aksiyal, koronal ve sagittal planda, yağ baskısız, T2A fast spin echo sekansları ile görüntüler elde edildi. MR değerlendirme Workstation monitör üzerinde yapıldı. Tümörler yerleşim yerine göre alt ve orta/üst olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Dentate çizgiye göre 0-7 cm tümörler alt, 7-12 cm orta ve 12-16 cm olanlar üst rektum tümörü olarak değerlendirildi. Rektal duvar tabakaları ve mezorektal fasya, tümörün transmural invazyon derinliği, mezorektal fasya tutulumu ve LN’ları değerlendirildi. Tümörün 26 invazyon derinliği TN sınflamasına göre ayrıldı (Tablo 8). Daha önceki çalışmalarla benzer şekilde perirektal yağlı dokudaki çizgilenmeler tümör yayılımı olarak kabul edilmedi.(88) Meorektal ve ekstramezorektal tüm LN’ının sayısı saptandı ve kısa eksen uzunluğu ile uzun eksen/kısa eksen oranları kaydedildi. Kısa eksen çapı 5mm üstü LN patolojik kabul edildi. Ayrıca düzensiz kenar özelliği gösteren LN’ları patolojik kabul edildi. mT1 Tümör submukoza ile sınırlı mT2 Tümör muskularis mukozayı istila etmiş, fakat aşmamış mT3 Tümör perirektal yağlı dokuyla ilişkili mT4 Tümör etraf dokulara invaze mN0 Lenf nodu tutulumu yok mN1 Lenf nodu tutulumu var Tablo 8. PA-MR’da rektum tümörünün evrelemesi BULGULAR: Çalışmaya toplam 32 hasta dahil edildi. 19 hasta kadın (% 59.375), 13 hasta erkek (% 40.625) idi. Hastaların yaşları 29 ile 75(yaş ort) arasındaydı. Olguların hepsine preoperatif Endorektal USG (ERUS) ve Pelvik Phased Array MRI (PAMR) uygulandı ve sonuçlar patolojik sonuçlarla kıyaslandı. Anal verge’ye 0-7 cm uzaklıktaki tümörler alt rektum, 8-15 cm uzaklıktaki tümörler ort/üst rektum tümörleri olarak sınıflandırıldı. ERUS ile incelenen 7 hasta uT2, 24 hasta uT3 ve 1 hasta da uT4 olarak evrelendi (Şekil 1). PA-MR ile incelenen 1 hasta mT1, 4 hasta mT2, 22 hasta mT3 ve 5 hasta da mT4 olarak evrelendi (Şekil 2)(Tablo 9). Vaka Yaş Cins Lokalizasy Alt/orta/üst Histopatoloji ERUS MR on cm T T ERUS MR Patoloji Patolo N N T ji N 1 61 K 2 Alt Adeno ca uT3 mT3 N1 N0 pT3 N0 2 59 E 8 Orta Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N0 3 44 K 3 Alt Adeno ca uT3 mT4 N1 N1 pT3 N2 27 4 71 K 7 Alt Adeno ca uT3 mT2 N0 N1 pT3 N2 5 53 K 10 Orta Adeno ca uT3 mT4 N1 N1 pT4 N1 6 56 E 14 Üst Adeno ca uT2 mT3 N1 N1 pT3 N0 7 57 K 2 Alt Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT2 N0 8 71 E 7 Alt Adeno ca uT2 mT2 N1 N1 pT2 N1 9 50 K 8 Orta Adeno ca uT2 mT3 N0 N1 pT3 N1 10 64 K 5 Alt Adeno ca uT3 mT3 N0 N0 pT2 N0 11 61 E 11 Orta Adeno ca uT2 mT3 N1 N0 pT3 N0 12 29 E 6 Alt Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N2 13 73 E 10 Orta Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N0 14 74 K 13 Üst Adeno ca uT2 mT2 N0 N0 pT3 N0 15 56 E 6 Alt Adeno ca uT3 mT3 N0 N0 pT2 N0 16 57 K 10 Orta Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N1 17 67 E 5 Alt Adeno ca uT3 mT4 N1 N0 pT3 N0 18 74 E 8 Orta Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N1 19 69 E 8 Orta Adeno ca uT3 mT2 N1 N1 pT2 N0 20 68 K 3 Alt Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N0 21 48 K 7 Alt Adeno ca uT3 mT4 N1 N1 pT3 N1 22 75 E 10 Orta Adeno ca uT3 mT3 N1 N0 pT3 N2 23 65 E 2 Alt Adeno ca uT4 mT3 N1 N1 pT4 N1 24 67 K 7 Alt Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N0 25 61 K 9 Orta Adeno ca uT3 mT3 N0 N1 pT3 N0 26 39 K 7 Alt Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N0 27 68 K 11 Orta Adeno ca uT3 mT3 N1 N1 pT3 N0 28 53 K 5 Alt Adeno ca uT2 mT3 N1 N0 pT2 N0 29 47 K 4 Alt Adeno ca uT3 mT3 N0 N0 pT3 N1 30 38 K 7 Alt Adeno ca uT2 mT1 N0 N0 pT1 N0 31 51 E 7 Alt Adeno ca uT3 mT3 N0 N1 pT3 N2 32 52 K 5 Alt Adeno ca uT3 mT4 N1 N1 pT3 N1 28 Tablo 9. Çalışmamızda yer alan hastalar. Şekil 1 25 20 15 uT2 uT3 10 uT4 5 0 uT2 uT3 uT4 35 Şekil 2 30 25 mT1 20 mT2 15 mT3 10 mT4 5 0 mT1 mT2 mT3 mT4 25 Şekil 3 20 15 ERUS 10 PA-MR PATOLOJİ 5 0 T1 T2 T3 T4 Çalışmamızda ERUS’la 32 olgunun 22’sine doğru evreleme yapıldı. ERUS’un doğruluk oranı tümör lokalizasyonuna bakılmaksızın % 68.75 idi. 32 olgunun 5’ine ERUS’la aşağı evreleme (% 15.6), 5 hastaya da yukarı evreleme yapıldı (% 15.6) (Şekil 4). 29 PA-MR ile 32 olgunun 21’ine doğru evreleme yapılmıştır. PA-MR’ın doğruluk oranı tümör lokalizasyonuna bakılmaksızın % 65.6 idi. PA-MR ile 32 hastanın 8’ine yukarı evreleme (% 25), 3 hastaya da aşağı evreleme yapılmıştır (% 9.3) (Şekil 7). ERUS ile uT2 olarak evrelenen hasta sayısı 7 (% 21.8) olup bu hastaların 2 tanesi pT2 olup, 4 tanesi pT3, 1 tanesi de pT1 olarak sonuçlanmıştır. Yine ERUS ile uT3 olarak evrelenen hasta sayısı 24 olup bu hastaların 19 tanesi pT3, 4 tanesi pT2, 1 tanesi de pT1 olarak sonuçlanmıştır. Alt rektum lokalizasyonundaki 19 hastanın (% 59.3) 15’ine ERUS’la doğru evreleme yapılmıştır (% 78). 4 hastaya da yukarı evreleme yapılmıştır (% 21) (Şekil 5). Orta/üst rektum lokalizasyonundaki 13 hastanın (% 40.6) 7’sine doğru evreleme yapılmış (% 53.8) olup, 5 hastaya aşağı evreleme (% 38), 1 hastaya da yukarı evreleme (% 7.6) yapılmıştır (Şekil 6). (Tablo 10-11) N T.PATOL - T.ERUS T.PATOL < T.ERUS T.PATOL > T.ERUS T.ERUS = T.PATOL Total 4 0 15 19 P değeri Wilcoxon Signed Ranks Test 0,149 Tablo 10 N T.PATOL - T.ERUS T.PATOL < T.ERUS T.PATOL > T.ERUS T.ERUS = T.PATOL 1 5 7 Total 13 P değeri Wilcoxon Signed Ranks Test 0,372 Tablo 11 PA-MR ile mT1 olarak evrelenen hasta sayısı 1 (% 3.125) olup sonuç pT1 olarak bulunmuştur. 4 hasta mT2 olarak evrelenmiş (% 12.5) bu hastaların 2’si pT2, 2’si pT3 olarak sonuçlanmıştır. mT3 olan hasta sayısı ise 22 (% 68.75) olup, bu hastaların 4 tanesi pT2, 1 tanesi pT4, 17 tanesi de pT3 olarak sonuçlanmıştır. mT4 olarak evrelenen 5 hastanın (% 15.6) 4 tanesi pT3, 1 tanesi de pT4 olarak evrelenmiştir. 30 Alt rektum lokalizasyonundaki 19 hastanın (% 59.3) 9 tanesine PA-MR ile doğru evreleme yapılmış (% 47.3), 2 hastaya aşağı evreleme (% 10.5), 8 hastaya da yukarı evreleme yapılmıştır (% 42) (Şekil 8). Orta/üst rektum lokalizasyonunda tümörü olan 13 hastanın (% 40.6) 12 tanesine doğru evreleme (% 92.3), 1 tanesine de aşağı evreleme yapılmıştır (Şekil 9). (Tablo 16-13) T.PATOL - T.MR T.PATOL < T.MR T.PATOL > T.MR T.MR = T.PATOL Total N P değeri Wilcoxon Signed Ranks Test 0 1 12 13 P=0,141 N P değeri Wilcoxon Signed Ranks Test 8 2 9 19 P=0,098 Tablo 12 T.PATOL - T.MR T.PATOL < T.MR T.PATOL > T.MR T.MR = T.PATOL Total Tablo 13 25 20 Şekil 4 22 %68. 15 doğru evreleme 10 yukarı evreleme aşağı evreleme 5 0 %15.6 %15.6 ERUS GENEL Şekil 5 15 doğru evreleme %78 10 yukarı evreleme 5 aşağı evreleme %22 0 %0 ERUS ALT REKTUM 31 7 6 5 Şekil 6 %53 doğru evreleme 4 3 2 %38.4 1 0 aşağı evreleme %7.6 ERUS ORTA/ÜST REKTUM 25 20 yukarı evreleme Şekil 7 15 Doğru Evreleme 10 Yukarı Evreleme 5 Aşağı Evreleme 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 %65.6 %25 %9.3 PA-MR GENEL Şekil 8 Doğru Evreleme %47.3 %42 Yukarı Evreleme Aşağı Evreleme %10 PA-MR ALT REKTUM Şekil 9 12 10 %92.3 Doğru Evreleme 8 6 4 2 0 Yukarı Evreleme %5.2 Aşağı Evreleme PA-MR ORTA/ÜST REKTUM Çalışmamızda LN’larının PA-MR, ERUS’la değerlendirilmesi yapılmış ve patoloji ile karşılaştırılmıştır. Orta/üst rektum lokalizasyonlu tümörlerde toplam 13 hastanın 4 tanesinde ERUS’la doğru sonuç alınmıştır(% 30.7). Yine orta/üst yerleşimli rektum tümörü olgularının 7 tanesinde PA-MR ile doğru LN 32 değerlendirilmesi yapılmıştır(% 53.8). Alt rektum lokalizasyonlu tümör olgularının 19 tanesinden 7’sinde ERUS’la doğru sonuç alınmış olup(% 36.8), 10 hastada ise PA-MR ile doğru sonuç alınmıştır(% 52.6).(Şekil 10) (Tablo 14-15) N.PATOL – N.ERUS N.PATOL < N.ERUS N.PATOL > N.ERUS N.ERUS = N.PATOL Total N P değeri Wilcoxon Signed Ranks Test 13 7 12 32 0,851 Tablo 14 N.PATOL - N.MR N.PATOL < N.MR N.PATOL > N.MR N.MR = N.PATOL Total Tablo 15 12 10 MR doğru evreleme 8 MR yanlış evreleme 6 4 ERUS doğru evreleme 2 0 alt rektum orta/üst rektum ERUS yanlış evreleme Şekil 10 Lenf Nodu Evreleme 33 10 6 16 32 P=0,439 OLGU ÖRNEKLERİ: Resim 1a Resim 1b Resim 1c Olgu 1 Orta/üst rektum tümörü Resim 1a: Aksiyel kesit PA-MR da m.propriayı aşmamış tümör görülüyor-mT2 Resim 1b: ERUS’ta tümörün perirektal yağlı dokuya uzandığı görülüyor-uT3 Resim 1c: Patolojik incelemede tümörün muskularis propriayı aşmadığı görülüyor-pT2 Resim 2a Resim 2b Resim 2c Olgu 2 Alt rektum tümörü Resim 2a: Aksiyel kesit PA-MR’da anteriorda vajen invazyonu olan tümör-mT4 Resim 2b: ERUS’ta tümörün vajene invazyonu olmadığı görülüyor-uT3 Resim 2c: Patolojik incelemede tümörün vajene invaze olmadığı görülüyor-pT3 34 Resim 3a Resim 3b Resim 3c Olgu 3 Orta/üst rektum tümörü Resim 2a: Aksiyel kesit PA-MR’da m. Propria bütünlüğü bozulmuş-mT3 Resim 2b: ERUS’ta perirektal yağlı dokuya uzanım görülüyor-uT3 Resim 2c: Patolojik incelemede de PA-MR ve ERUS’la uyumlu-pT3 Resim 4a Resim 4b Resim 4c Olgu 4 Orta/üst rektum tümörü Resim 2a: Aksiyel kesit PA-MR’da tümör mukoza ile sınırlı-mT1 Resim 2b: ERUS’ta da tümör m.propriayı aşmamış-uT1 Resim 2c: Patolojik incelemede de PA-MR ve ERUS’la uyumlu-pT1 35 TARTIŞMA: Rektum kanseri tedavisindeki başlıca problemler lokal nüks ile cerrahi sonrası anorektal ve genitoüriner fonksiyonlarda bozulmalardır. İyi prognoz ve hastanın yaşam kalitesi için seçilecek uygun ve yeterli tedavi yöntemi doğru belirlenmelidir. Seçilecek tedavi yönteminin doğru belirlenmesi (cerrahi, RT, KT) hastalığın yayılımın ameliyat öncesi en doğru şekilde saptanması ile mümkün olur. Anorektal fonksiyonların korunmasında önemi büyük olan eksternal ve internal sfinkterler rektuma, genitoüriner fonksiyonlar için önemi büyük olan pelvik otonom sinir sistemi de mezorektumu çevreleyen mezorektal fasyaya yakın komşuluk göstermektedir(54). Rektumu çevreleyen mezorektum; lenfovasküler yapılar, yağ dokusu ve nöral dokudan oluşmaktadır. Bu nedenle geniş rezeksiyon anorektal ve genitoüriner fonksiyon bozukluğuna yol açabileceği gibi yetersiz rezeksiyon da lokal nükse zemin hazırlamaktadır. Rektum kanserinde küratif rezeksiyon sonrası lokal nüks oranları % 3-32 olarak bildirilmektedir(96). Lokal nüksün başlıca sorumlusu da lateral cerrahi sınır(CRM) pozitifliğidir(3,89). Quirke ve Ark. CRM pozitifliği olan rektum tümörü olgularında lokal nüks oranını % 83 olarak bildirmişlerdir(89). Lokal nüks survi üzerine çok etkili olmasa da yaşam kalitesini büyük oranda etkilemektedir. Lokal nüksü önlemenin en önemli yolları yapılacak olan uygun total mezorektal eksizyon(TME) ve seçilmiş hastalarda uygulanan preoperatif radyo-kemoterapidir. Rektum tümörünün preoperatif evrelemesi çok önemlidir. Zira yapılacak ameliyat şeklinin belirlenmesi, ameliyat öncesi hastaya RT/KT uygulama kararının verilmesi tümörün preoperatif evrelemesiyle doğrudan ilişkilidir. Rektum kanserinin evrelemesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri; ERUS, MR ve BT dir. Birçok çalışmada ERUS ile invazyon doğruluğu % 81-94 olarak bildirilmiştir(4,11,44,47,54,58,63,87,98,100). ERUS’la yukarı evreleme ortalama % 10 olarak, aşağı evreleme ise ortalama % 5 olarak bildirilmiştir. Bizim 36 çalışmamızda ERUS’la 32 olgunun 22’sine doğru evreleme yapılmıştır. ERUS’un doğruluk oranı tümör lokalizasyonuna bakılmaksızın % 68.75 dir. 32 olgunun 5’ine ERUS’la aşağı evreleme (% 15.6), 5 hastaya da yukarı evreleme yapılmıştır. (% 15.6). Doğruluk oranımız alt rektum tümörlerinde % 78’e ulaşmaktayken (Tablo 10), orta/üst lokalizasyonlu rektum tümörlerinde % 53’te kalmaktadır (Tablo 11). Bizim çalışmamızda tüm rektum tümörlerindeki doğruluk oranımız literatürdeki çalışmalara yakındır. Üst rektum tümöründeki doğruluk oranlarımız(% 53) alt rektum tümörlerine(% 78) göre daha düşüktür. Üst rektum lokalizasyonundaki tümörler daha obstruktif seyretmektedirler; dolayısıyla ERUS’un obstruktif tümörlerdeki teknik zorluğu nedeniyle evrelemedeki doğruluk oranlarımız düşmüştür. Üst rektum tümöründe 13 hastanın 6’sında (%46), alt rektum tümörlerinde de 19 hastanın 4’ünde (%21) obstruksiyon mevcuttur ERUS mezorektal fasyayı göstermez. Böylece ileri evre orta/üst rektum tümörlerinde ve CRM tutulumu olan tümörlerde ERUS’un evrelemedeki doğruluk oranı düşmektedir. Bizim çalışmamızda da ERUS ileri evre orta / üst rektum tümörlü hastalarda aşağı evrelemelere neden olmuştur(% 38.4). Organ invazyonu (prostat, seminal vezikül, vajen) olan T4 tümörleri ERUS gösterebilir; ancak organ invazyonu olmadığı halde MRF’yi tutmuş T4 tümörleri ERUS, MRF’yi gösteremediği için T3 olarak değerlendirir. ERUS’un rektum lezyonlarını belirlemede doğruluğunu etkileyen klinik durumlar da bulunmaktadır(49,39,43). 1- Adenom ile sadece mukozayı tutmuş, çok erken evre kanseri ayırmakta güçlük yaşanabilir. Daha önce biopsi yapılmış adenom ve T1 tümörlerin evrelemesinde hata yapılabilir. 2- Üst evrelemenin en sık nedeni tümör etrafında oluşan inflamatuar hücre birikimlerinin, desmoplastik değişikliklerin ve hipervaskülaritenin tümör taklidi yaparak ERUS’ta tümör invazyonu görüntüsüne yol açmasıdır. Özellikle de pT2 tümörler uT3 olarak evrelendirilir(95). Bizim çalışmamızda pT2 olduğu halde uT3 olarak evrelenen hasta sayısı 4 olarak bulunmuştur. 37 Bugüne kadar yapılan birçok çalışmalarda ameliyat öncesi evrelemede rektal tuşe, ERUS, BT, konvansiyonel MRI değerlendirmeleri de karşılaştırılmıştır (Tablo 16). Perirektal lenf bezi tutulumu, rektum kanserlerinde yaşamsal açıdan ve de lokal nüks açısından prognostik öneme sahiptir. Geniş hasta grupları ile çalışmalar gösteriyor ki lenf nodu metastazı hasta yaşam süresini büyük ölçüde azaltıyor. Lenfatik yayılım ile lokal tümör invazyon derecesi, tümör histolojisi ile damar invazyonu arasında yakın bir ilişki vardır. Dahası lenf bezi metastaz sayısındaki artma sağkalımı azaltmaktadır(76). Perirektal alanda ERUS ile saptanan lenf bezi boyutu 5mm’den fazla ve ovalden çok yuvarlak bir şekil almış ise metastaz açısından anlamlıdır(76). Biz de çalışmamızda 5 mm’den fazla boyuta sahip lenf bezlerini değerlendirdik. Yazar Yıl Hasta R.Tuşe ERUS BT Romano (95) 1985 23 -- % 87 % 83 -- Rifkin (94) 1989 102 -- % 72 % 53 -- -- % 86 % 94 -- Holdsworth (58) 1988 36 MRI Waizer (112) 1989 58 % 83 % 77 % 66 -- Beynon (11) 1989 42 % 62 % 95 % 71 -- Goldman (48) 1991 32 -- % 81 % 52 -- Akasu (4) 1990 41 -- % 80 % 46 -- Waizer (113) 1991 13 -- % 85 -- % 77 Herzog (54) 1993 87 -- % 91 % 75 -- Thaler (109) 1994 34 -- % 88 -- % 82 Stark (106) 1995 34 % 68 % 88 -- % 66 Joosten (64) 1995 15 -- % 66 -- % 66 Zerhouni (120) 1996 111 -- -- % 74 % 58 Zagoria (119) 1997 10 -- % 70 -- % 80 Kim (68) 1999 89 -- % 81 Tablo 16 38 % 65.2 % 81 Lenf bezi metastazları iyi sınırlı olup hipoekojen görünümdedir. Ancak yine de hipoekojen lenf bezlerinde nonspesifik inflamasyon yüzde yüz ayırt edilemez (11,12,20,26,28,33,35,37,40,45,47,56,57). Lenf bezlerinin değerlendirilmesindeki sorun daha çok yanlış pozitifliktir. Yanlış pozitif olmasının sebebi mezorektumdaki lenf bezlerinin farklı boyutlarda olması ile açıklanabilir, çünkü geniş reaktif büyük boyutlu lenf bezlerinin ERUS’taki görüntüsü malign lenf bezleri ile karışabilmektedir. Ayrıca unutmamak gerekir ki normal boyutlardaki lenf bezlerinde dahi mikroskopik invazyon görülebilir. Metastatik lenf bezlerinin %50 kadarının 5mm’nin altında olduğu gösterilmiştir (121). ERUS ile lenf bezlerindeki mikrometastazları göstermek için yüksek frekanslı (10mHz) probların kullanılması önerilir. Bizim çalışmamızda da lenf nodu değerlendirilmesi 10 mHz’de yapılmıştır. Çalışmamızda ERUS’la 32 hastanın 23’ünde patolojik boyut ve morfolojide LN saptanmıştır. 12 hastada ERUS ve patoloji, LN tutulumu açısından uygunluk göstermiştir (% 38). Orta / üst rektum tümörlerinde ERUS’un nodal tutulum açısından doğruluk oranı % 30.7; alt rektum tümörlerindeki doğruluk oranlarımız % 36.8 olarak bulunmuştur. Çalışmamıza obstruktif tümörü olan hastalar da dahil olduğu için LN evrelemesindeki oranlarımız literatürdekilere göre daha düşük görünmektedir (Tablo 13a). ERUS ile LN evrelemelerindeki düşük oranımız obstruktif vakaları da çalışmaya dahil ettiğimiz içindir. Obstruktif vakaları çıkardığımızda (n=10) ise nodal evrelemedeki doğruluğumuz %54’e çıkmaktadır. Tablo 17 de literatürdeki oranlar görülmektedir. 39 Yazar Sensivite Spesifite Doğruluk Pozitif Prediktif değer Negatif prediktif değer Hildebrandt (55) 72% 83% 78% _ Herzog (54) 89.2% 73.4% 80.2% 71.2% 90.4% Sentovich (100) 100% 100% - - 73% Fleshman (39) - - - 37-5% 100% Orrom (87) 88% 90% 88% - - Glaser (47) 78% 80% 79% 76% 82% Holdsworth (58) 57% 64% 61% 50% 70% Milsom (83) 81% 80% 70% 74% 86% Saitoh (97) 82% 73% - - - Rifkin (94) 67% 91% - - - Garcia-Aguilar (43) 33% 64% 64% 52% 68% Akasu (6) 100% 60% 65% 26% 100% Jochem (63) 90% 66% 72% 47% 95% Frascio (41) 74% 73% 75% - - Kim (66) 53.3% 75% 63.5% 70.6% 58.8% Napoleon (85) 75% 92% 85% 86% 85% Tablo 17 Rektum kanserinin evrelemesinde gövde sargısı (body coil) kullanılarak yapılan MR incelemelerinde doğruluk oranları % 48-88 arasında değişmektedir(1,69,73,99). Konvansiyonel MR tekniğine endorektal sargı eklenmesiyle gerçekleştirilen ERC-MR, ERUS ile benzer doğruluk oranlarına sahiptir (%71-91)(29,50,60,78,90,99,117). PA-MR inceleme gövde sargısı ve endorektal sargı ile yapılan iki ayrı incelemenin avantajlarını birleştirerek yüksek uzaysal çözünürlükle geniş görüntüleme alanı sağlamakta ve bu sayede rektal kanserin lokal evrelemesinde tek inceleme ile yeterli bilgi elde edebilmemize olanak vermektedir. T evrelemede ERC-MR ile elde edilen başarı oranları PA-MR ile elde edilen oranlara yakındır. PA-MR’ın avantajı endorektal sargı kullanılmadığı için hasta rahatsızlığı oluşturmaması ve ERUS’daki dezavantajların birçoğunun ERC-MR’da da geçerli olmasıdır. PA-MR’ın geniş görüntüleme alanına sahip olması ERUS’a olan üstünlüğüdür. Özellikle perirektal yağlı doku invazyonu gösteren tümörlerde 40 mezorektum, mezorektal fasya ve LN’ını görüntüleyebilmesidir. Lokalizasyon, boyut ya da stenoz durumuna bağımlı olmaksızın tüm rektum kanseri vakalarına uygulanabilir. PA-MR ile yapılan ilk çalışmalarda Dukes Sınıflaması ve T evrelemesindeki başarı oranları % 55 gibi düşük oranlarda bildirilmesine karşın(51) bunu takip eden, farklı tekniklerin kullanıldığı çalışmalarda duyarlılık oranları % 90’ın üzerine, özgüllük oranları % 70-98’e yükselmiştir(10,21,32,114). Bu çalışmaların LN tutulumunu gösterme başarısı ise % 29-76 arasında değişmektedir. Bugüne kadar PA-MR ile T evrelemede bildirilen doğruluk oranları % 67-88 oranında değişmektedir. Bu oranlar tablo 14’de gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda T evrelemede doğruluk oranı % 65.6 olup literatürdeki oranlara yakındır(6,8,17,38,74,93) (Tablo 18). Tümör derinliği (T evreleme) doğruluk oranları (%) Akasu ve ark 82 Beets – Tan ve ark 83 Ferri ve ark 88 Beets – Tan ve ark 67 - 83* Blomqvist ve ark 78** Poon ve ark 74 Laghi ve ark 86 Peschaud ve ark 73 Arslan ve ark 70 Tablo 18. Literatürde PA-MR’ın T evreleme için bildirilen doğruluk oranları. *: iki değerlendirici tarafından bildirilen oranlar **: Sadece T3 tümörler çalışmaya dahil edilmiştir Mezorektal fasya değerlendirilmesinde PA-MR diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha ön plana çıkmaktadır. Mezorektal fasya tutulumunu saptamadaki doğruluk oranları oldukça yüksek olup % 91-100 olarak bildirilmiştir (6,8,16,21,23,38,64) (Tablo 19). 41 Mezorektal fasya tutulumu (%) Akasu ve ark ( ) Beets – Tan ve ark ( 100 ) 100 Brown ve ark 100 Brown ve ark 92 Bissett ve ark 95 Ferri ve ark 91 Peschaud ve ark(Fransa) 73 Tablo 19. Literatürde PA-MR’ın mezorektal fasya tutulumunu saptamadaki doğruluk oranları. T3 tümörlerin değerlendirilmesinde tümör dokusu ile mezorektal fasya arasındaki minimum uzaklığın değerlendirilmesi özellikle TME sonrası potansiyel rekürrens açısından önemlidir. Başarılı bir TME sonrası bile % 15-20 oranında pozitif CRM bildirilmiştir(24). PA-MR ile rektum tümörlerini preoperatif evrelemedeki amaç; potansiyel CRM tutulumu olan ve neoadjuvan tedaviden yarar görebilecek evre T3 olguları saptayabilmektir. PA-MR’ın ERUS’a üstünlüğünün en önemli noktalarından biri de budur. Tümörün perirektal yağlı dokuyu en fazla infiltre ettiği yerden mezorektal fasyaya yapılan ölçüm 1mm veya daha az ise CRM tutulumundan bahsedilir(18,74,91,92). Rektum kanserinde PA-MR incelemede başlıca sorun T2 tümörlerde yüksek evrelemedir. Bunun bir sebebi PA-MR’ın ERUS’ta olduğu gibi inflamatuar reaksiyon, duvar ödemi, desmoplastik reaksiyon, muskularis mukoza deformasyonunun tümör dokusundan ayrımında yanıltıcı olması (122), bir diğer nedeni ise tümör lokalizasyonu ile açıklanabilir. Alt rektum tümörlerinde PA- MR hem evrelemede hem de CRM tutulumunun değerlendirilmesinde orta/üst rektum tümörlerine göre yetersiz kalmaktadır. Peschaud ve ark’nın yaptığı çalışmada CRM tutulumunu değerlendirmede alt rektum tümörlerinde hatalar bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda PA-MR’la tümör lokalizasyonuna bakılmaksızın 32 hastanın 21’ine doğru T evrelemesi yapılmıştır(% 65.6). 8 hastaya yukarı evreleme(% 25), 3 hastaya da aşağı evreleme(% 9.3) yapılmıştır. Orta/üst rektum 42 tümörlü 13 hastanın 12’sine PA-MR’la doğru evreleme(% 92.3) yapılmıştır(Tablo 16). Alt rektum tümörlü 19 hastanın ise sadece 9 tanesine PA-MR’la doğru evreleme(% 47.3) yapılmıştır(Tablo 13). Alt rektumda özellikle anterior yerleşimli olan tümörlerde PA-MR’ın başarı oranının düşük olması ile ilgili birçok hipotez öne sürülmüştür. Alt rektumda öncelikle orta/üst rektuma göre perirektal yağlı doku incedir. Mezorektal fasya mezorektumun cerrahi rezeksiyonu için sınırdır ve PA-MR ile tümörün değerlendirilmesinde referans görevi üstlenmektedir. Alt rektumda posteriorda perirektal yağlı doku anteriora göre daha kalındır. Posteriorda mezorektal fasyayı değerlendirmek kolayken anteriorda ön mezorektal fasyayı sınırlamak oldukça güçtür. Anatomik olarak pelvisin konkavitesi nedeniyle aşağı rektum horizontal bir pozisyondadır ve erkek hastalarda anteriorda seminal veziküllere kadınlarda vajinal duvara oldukça yakındır. Böylece alt rektumun tüm anterior kanserlerinde PA-MR ile ölçülen tümör-komşu organ arası uzaklık her zaman oldukça kısadır. Cerrahi sırasında rektum ve mezorektum levator kasların seviyesine kadar tamamen mobilize edilir. Bu nedenle PA-MR ile değerlendirmede anterior organlarla temas halinde görünen bir alt rektum tümörü cerrahi mobilizasyon sonrası çok daha uzakta yer almaktadır(19,34,91). Bu sebeple alt rektum tümörlerinde özellikle de anterior yerleşimli tümörlerde PA-MR yukarı evreleme yapabilmektedir (Bizim çalışmamızda % 42.1). T3 ve T2 tümörlerde yapılan alt evreleme daha az karşılaşılan bir durum olup, perirektal yağlı dokudaki mikroskopik infiltrasyona bağlıdır. PA-MR’da mukoza ve submukoza tabakaları ayırt edilemediğinden, T1 ve T2 tümörler her zaman birbirlerinden ayırt edilemezler. Rektum kanserinde anal sfinkter tutulumu açısından Urban ve ark tarafından yapılan ve rektumun 1/3 alt ve orta kesimini tutan 61 adenokarsinom olgusunu kapsayan bir çalışmada, % 100 duyarlılık ve % 98 özgüllük oranları bildirilmiştir(111). Bu çalışmada PA-MR’ın T ve N evrelemede limitli olmasına rağmen sfinkter tutulumunun değerlendirilmesi ve yeterli cerrahi prosedürün 43 planlanmasında kullanılabilecek, kolay uygulanabilir bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. PA-MR’da LN değerlendirilmesindeki başlıca sorun yanlış pozitifliktir. Bunun sebebi boyutları artmış reaktif LN’ının görüntüsünün malign LN’ına benzemesidir. Ayrıca unutmamak gerekir ki normal boyutlardaki LN’ında da mikroskopik invazyon görülebilir. Bugüne kadar PA-MR ile LN tutulumunda doğruluk oranları % 43 ile % 95 arasında değişmektedir(Tablo 20). Bizim çalışmamızda PA-MR ile LN tutulumu doğruluk oranımız % 53.1’dir (Tablo 15). LN tutulumundaki doğruluk oranları(%) Kim ve ark 43-85 Feri ve ark 59 Laghi ve ark 75 Arslan ve ark (2007) 58 Tablo 20. Literatürde PA-MR ın LN tutulumunu saptamadaki doğruluk oranları SONUÇ: Rektum kanserleri tedavisinde ameliyat öncesi evreleme; tedavinin şeklini belirleme açısından çok önemlidir. Günümüzde ileri evre rektum tümörlerinde ameliyat öncesi uygulanan RT ve/veya KT’nin lokal nüksü azaltması, sfinkter korunmasını sağlayabilmesi bir çok araştırmacı tarafından tartışılsa da rektum tümörü cerrahisi yapan pek çok merkezde tedavinin değişmez bir parçasını oluşturmaktadır. Uygun tedavi şeklini belirlemek rektum tümörünü ameliyat öncesi doğru bir şekilde evrelemekle mümkün olmaktadır. Evreleme için çeşitli görüntüleme teknikleri (BT, konvansiyonel MR, endorektal koil MR, ERUS, PA-MR) kullanılmaktadır. Günümüzde rektum cerrahisi yapılan merkezlerde T ve N 44 değerlendirmesi için en çok kullanılan görüntüleme yöntemleri ERUS ve PAMR’dır. ERUS ve PA-MR’ın birbirlerine göre üstün olduğu noktalar vardır. ERUS; mezorektal fasyayı gösteremez, tıkayıcı tümörlerde sınırlamaları vardır, deneyim gerektirir; buna karşın PA-MR da özellikle alt yerleşimli rektum tümörlerinde evreleme hataları yapabilmektedir. Biz çalışmamızda; alt yerleşimli (0-7cm) rektum tümörleriyle, orta üst yerleşimli (8-15cm) rektum tümörlerinde ameliyat öncesi evrelemede, PA-MR ve ERUS’un doğruluklarını tartıştık. Alt rektum tümörlerinde ERUS’un, orta/üst rektum tümörlerinde PA-MR’ın daha yüksek oranda doğru evreleme yaptığı saptanmıştır. Sonuç olarak halen aşağı ve yukarı evreleme hataları olmakla beraber rektum tümörlerinin ameliyat öncesi evrelemesinde ERUS ve PA-MR uygulanması gereken görüntüleme yöntemleridir. ÖZET: Bu çalışmada Haziran 2005- Temmuz 2007 tarihleri arasında biopsi ile rektum kanseri tanısı almış 32 hastaya ameliyat öncesi T ve N evrelemesi için Endorektal USG (ERUS) ve Faz Sıralı MRI (PA-MR) tetkikleri uygulanmıştır. Her iki tetkik de özellikle T evrelemesinde yüksek doğruluk oranlarına sahiptir. N evrelemesinde ise başarı oranları T evrelemesine göre daha düşüktür. PA-MR’ın özellikle yukarı yerleşimli ve tıkayıcı rektum kanserlerinde etkinliği artmaktadır. ERUS ise aşağı yerleşimli rektum kanserlerinde PA-MR’a üstünlük göstermektedir. Sonuç olarak rektum tümörlü hastalarda tedavi stratejisini belirlemek için hastalığın yayılımı ameliyat öncesi doğru saptanmalıdır. Ameliyat öncesi evrelemeyi en doğru şekilde yapmanın yolu da PA-MR ve ERUS’un tüm rektum kanserli hastalara uygulanmasıdır. 45 KAYNAKLAR 1. Abdel-Nabi H, Doerr RJ, Lamonica DM, Cronin VR, Galantowicz PJ, Carbone GM, Spaulding MB. Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET: correlation with histopathologic and CT findings. Radiology. 1998; 206:755-60. 2. Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg. 1994; 81:7- 19. 3. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, Scott N, Finan PJ, Johnston D, Dixon MF, Quirke P. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet. 1994; 344:707 11. 4. Akasu T, Sunouchi K, Sawada T, Tsioulias GJ, Muto T, Morioka Y. Preoperative staging of rectal carcinoma:prospective comparison of transrectal ultrasonography and computed tomography. Gastroenterology 1990; 98:268 5. Akasu T, Kondo H, Moriya Y, et al. Endorectal ultrasonography and treatment of early stage rectal cancer. World J Surg 2000; 24:1061-1068. 6. Akasu T, Iinuma G, Fujita T, Muramatsu Y, Tateishi U, Miyakawa K, Murakami T, Moriyama N. Thin-section MRI with a phased-array coil for preoperative evaluation of pelvic anatomy and tumor extent in patients with rectal cancer. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184:531-8. 7. Baykan A., Yıldırım S., Öner M. : Türkiye klinikleri kolorektal kanser özel sayısı, 9; 1: 46-53 8. Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal cancer: review with emphasis on MR imaging. Radiology. 2004; 232:335-46. 9. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, Kessels AG, Van Boven H, De Bruine A, von Meyenfeldt MF, Baeten CG, van Engelshoven JM. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001 17; 357:497-504. 10. Beets-Tan RG, Beets GL, Borstlap AC, Oei TK, Teune TM, von Meyenfeldt MF, 46 van Engelshoven JM. Preoperative assessment of local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI? Abdom Imaging. 2000; 25:533-41. 11. Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM, Channer JL, Virjee J, Goddard P. Preoperative assessment of local invasion rectal cancer: digital examination, endoluminal sonography or computed tomography Br J Surg 1986; 73:1015-7 12. Beynon J.: An evaluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer. Ann of Royal Coll. of Surgions of England 1989; 71:131-136. 13. Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM, Channer JL, Rigby H, Virjee J. Preoperative assessment of mesorectal lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg. 1989; 76:276-9. 14. Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with Endoluminal US, CT, and MR imaging – a metaanalysis. Radiology 2004; 232:773-783. 15. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons W, Dixon MF, Mapstone NP, Abbott CR, Scott N, Finan PJ, Johnston D, Quirke P. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery.Ann Surg. 2002; 235(4):449-57. 16. Bissett IP, Fernando CC, Hough DM, Cowan BR, Chau KY, Young AA, Parry BR, Hill GL. Identification of the fascia propria by magnetic resonance imaging and its relevance to preoperative assessment of rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2001; 44:259-65. 17. Blomqvist L, Machado M, Rubio C, Gabrielsson N, Granqvist S, Goldman S, Holm T. Rectal staging: MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic ultrasonography. Eur Radiol. 2000; 10:653-60. 18. Blomqvist L, Holm T, Rubio C, Hindmarsh T. Rectal tumours--MR imaging with endorectal and/or phased-array coils, and histopathological staging on giant sections. A comparative study. Acta Radiol. 1997; 38:437-44. 19. Blomqvist L, Rubio C, Holm T, Machado M, Hindmarsh T. Rectal adenocarcinoma: assessment of tumour involvement of the lateral resection margin 47 in by MRI of resected specimen. Br J Radiol. 1999; 72:18-23. 20. Boscaini., M., Montori, A.: Transrectal ultrasonography interpretation of normal intestinal wall structure for the preoperative staging of rectal Cancer Scand. J. Gastroenterol 1986;21 (Suppl 123):87. 21. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, Dallimore NS, Radcliffe AG, Carey DP, Bourne MW, Williams GT. Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients. Radiology. 1999; 211:215-22. 22. Brown G, Richards CJ, Bourne MW, Newcombe RG, Radcliffe AG, Dallimore NS, Williams GT. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology. 2003; 227:371-7. 23. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, Dallimore NS, Bourne MW, Williams GT. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using highresolution magnetic resonance imaging. Br J Surg. 2003; 90:355-64. 24. Brown G. Local radiological staging of rectal cancer. Clin Radiol. 2004; 59:213-4. 25. Brown G, Kirkham A, Williams GT, Bourne M, Radcliffe AG, Sayman J, Newell R, Sinnatamby C, Heald RJ. High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182:431-9. 26. Butch RJ, Staging rectal cancer by MR and CT. AJR,1986;146:1155-1160 Carroll, B.A., : U.S. of the gastrointestinal tract Radiology 1989; 172:605-608. 27. Carrington B. Lymph nodes. In: Husband JES, Reznek RH, eds. Imaging in oncology. Oxford, England: Dunitz, 1998. 28. Carroll, B.A., : U.S. of the gastrointestinal tract Radiology 1989; 172:605-608. 29. Chan TW, Kressel HY, Milestone B, Tomachefski J, Schnall M, Rosato E, Daly J. Rectal carcinoma: staging at MR imaging with endorectal surface coil. Work in progress. Radiology. 1991; 181:461-7. 30. Chiesura-Corona M, Muzzio Pc, Giust G, et al. Rectal cancer: Ct local staging with histopathologic correlation. Abdom Imaging 2001; 26:134-138 31.de Haas-Kock DF, Baeten CG, Jager JJ, et al. Prognostic significance of radial margins of clearance in rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:781-785. 48 32. de Lange EE, Fechner RE, Edge SB, Spaulding CA. Preoperative staging of rectal carcinoma with MR imaging: surgical and histopathologic correlation. Radiology. 1990; 176:623-8. 33. Dixon, K.A., Fry. K., Morson, Y.A.: Preoperative computed tomography of carcinoma of the rectum. Br. J. Radiol. 1988; 54:655-675. 34. Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F, Brunelle S, Monnier G. "Mesorectum": the surgical value of an anatomical approach. Surg Radiol Anat. 2003 Jul-Aug; 25:290-304. Epub 2003 4. 35. Eduard, E., Lange, M.R.: Preoperative Staging of Rectal Carcinoma with MR imaging Surgical and histopathologic Correlation. Abdominal and Gastrointestinal Radiology. Radiology 1990; 176:623-628. 36. Enck P, Heyer T, Gantke B, Schmidt WU, Schafer R, Frieling T, Haussinger D. How reproducible are measures of the anal sphincter muscle diameter by endoanal ultrasound? Am J Gastroenterol. 1997; 92:293-6. 37. Erbengi T.: Histoloji 2.Baski Gunes Kitabevi, Ankara, 1990;96:98. 38. Ferri M, Laghi A, Mingazzini P, Iafrate F, Meli L, Ricci F, Passariello R, Ziparo V. Pre-operative assessment of extramural invasion and sphincteral involvement in rectal cancer by magnetic resonance imaging with phased-array coil. Colorectal Dis. 2005; 7:387-93. 39. Fleshman JW,Myerson RJ, Fry RD, Kodner IJ. Accuracy of transrectal ultrasound in predicting pathologic stages of rectal cancer before and after preoperative radiation therapy. Dis Colon Rectum 1992; 535:823-9. 40. Frans, Jan J., Hulswans M.D., Lisbeth, M.H., Mathus M.D.:Colorectal adenomas. Inflamenatory Changes that Simulate Malignancy after Laser coagulationRadiology 1993; 187:367-371. 41. Frascio F, Giacosa A. Role of endoscopy in staging colorectal cancer. Semin Surg Oncol 2001; 520:82-5 42. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR. Preoperative staging of rectal cancer using magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils. Arch Surg. 2002; 137:447-51. 49 43. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH, et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002; 45:10-15. 44. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee S-H, Hernandez de Anda E, Mellgren A, Wong WD, Finne CO,Rothenberger DA, Madoff RD. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002; 45:10-5 45. Gernot F., Fel, M.D., Hildebrant, M.D.: New Diagnostic imaging in Rectal Cancer: Endosonography and immunoscintigraphy, world J., Surg. 1992; 16:841-847. 46. Genna M, Leopardi F, Valloncini E, Veraldi GF. Results of preoperative staging using endosonography in rectal cancer. Minerva Chir 2000; 55:409-414. 47. Glaser F, Schlag P, Herfarth C. Endorectal ultrasonography for the assessment of invasion of rectal tumor and lymph node involvement. Br J Surg 1990:77:883-7. 48. Gold DM, Halligan S, Kmiot WA, Bartram CI. Intraobserver and interobserver agreement in anal endosonography. Br J Surg. 1999; 86:371-5. 49. GORE Richard M., "The Radiologic Clinics of North America Vol. 35 No. 2", 1997; 404-405. 50. Gualdi GF, Casciani E, Guadalaxara A, d’Orta C, Polettini E, Pappalardo G. Local staging of rectal cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: comparison with histologic findings. Dis Colon Rectum 2000; 43:338-345 51. Hadfield MB, Nicholson AA, MacDonald AW, Farouk R, Lee PW, Duthie GS, Monson JR. Preoperative staging of rectal carcinoma by magnetic resonance imaging with a pelvic phased-array coil. Br J Surg. 1997; 84:529-31. 52. Harrison JC, Dean PJ, el Zeky F, Vander ZR. From Dukes through Jass: pathological prognostic indicators in rectal cancer. Hum Pathol 1994; 25:498-505. 53. Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 1996; 83:384-8. 54. Herzog U, von Flue M, Tondelli P, Schuppisser JP. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal 50 cancer? Dis Colon Rectum 1993; 36:127-34 55. Hildebrant U., Feifel G. Preoperaitve staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. DCR:1985; 28:42-6 56. Hildebrant, V., Beynon J., Feitel. G., Mortensen NJ..Endorectal Sonography In: Feifel G., Hildebrant U., Mortensen NJ, eds.Endosonography in gastroenterelogy, gynecology and urology. Berlin, Germany: Springer-Vermag. 1990;81-130. 57. Hildebrandt, U., Klein T., Feifel, G., Schwarz, H.P.: Endosonography of pararectal lymph nodes, invitro and invivo evaluation Dis. Colon Rectum 1990; 33:863. 58. HOLDSWORTH P.J. JOHNSTON D., CHALMERS A.G., CHENNELLS P. DIXON M.F., FINAN P.J., et al, "Endoluminal Ultrasound and Computed Tomography In The Staging of Rectal Cancer", British Journal of Surgery No:85,1988; 1019-1022 59. Hulsmans FJ, Tio TL, Fockens P, et al. Assessment of tumor infiltration depth in rectal cancer with transrectal sonography: caution is necessary. Radology 1994; 190:715-720 60. Indinnimeo M, Grasso RF, Cicchini C, Pavone P, Stazi A, Catalano C, Scipioni A, Fanelli F. Endorectal magnetic resonance imaging in the preoperative staging of rectal tumors. Int Surg. 1996; 81:419-22. 61. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJ. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TIweighted magnetization-prepared-rapid gradient-echo sequence. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:1503-7. 62. Jass JR, Love SB. Prognostic value of direct spread in Dukes’ C cases of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1989; 32:477-480 63. Jochem RJ, Reading CC, Dozois RR, Carpenter HA, Wolff BG, Charboneau JW. Endorectal ultrasonograpic staging of rectal carcinoma. Mayo Clin Proc 1990; 65:1571-7 64. Joosten FB, Jansen JB, Joosten HJ, Rosenbusch G. Staging of rectal carcinoma using MR double surface coil, MR endorectal coil and intrarectal ultrasound: correlation with histopathologic findings. J Comput Assist Tomogr 1995; 519:752-8. 51 65. Katsura Y, Yamada K, Ishizawa T, Yoshinaka H, Shimazu H. Endorectal ultrasonography for the assessment of wall invasion and lymph node metastasis in rectal cancer.Dis Colon Rectum 1992; 35:362-368 66. Kim HJ, Wong WD. Role of endorectal ultrasound in the conservative management of rectal cancers. Semin Surg Oncol 2000; 19:358-66 67. Kim JH, Beets GL, Kim MJ, Kessels AG, Beets-Tan RG. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol 2004; 52:78-83. 68. Kim NK, Kim MJ, Yun SH, Sohn SK, Min JS. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42:770775. 69. Kim NK, Kim MJ, Park JK, Park SI, Min JS. Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Ann Surg Oncol. 2000; 7:732-7. 70. Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH: Colon, rectum and anus. In principles of Surgery. Sixth edition. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds) Mcgraw-Hill, Inc. 1994; Ch 26: 1191-1306. 71. Kruskal JB, Sentovich SM, Kane RA. Staging of rectal cancer after polypectomy: usefulness of endorectal US. Radiology 1999; 211:31-5. 72. Kwok H, Bissett IP, Hill GL. Preoperative staging of rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2000; 15:9-20. Review. 73. Kusunoki M, Yanagi H, Kamikonya N, Hishikawa Y, Shoji Y, Yamamura T, Utsunomiya J. Preoperative detection of local extension of carcinoma of the rectum using magnetic resonance imaging. J Am Coll Surg. 1994; 179:653-6. 74. Laghi A, Feri M, Catalano C, et al. Local staging of rectal cancer with MRI using a phased array body coil. Abdom Imaging 2002; 27:425-431. 75. Lee P, Oyama K, Homer L, Sullivan E. Effects of endorectal ultrasonography in the surgical management of rectal adenomas and carcinomas. Am J Surg 1999; 177:388-391. 76. Matthew D., Rifkin MD,: Staging of rectal Carcinoma: Prospective 52 comparison of Endorectal US and CT. Radiology, 1989; 170:319-322. 77. Mackay Sg,Pager CK, Joseph D, Stewart PJ, Solomon MJ. Assesment of accuracy of transrectal ultrasonography in anorectal neoplasia. Br. J. Surg 2003; 90: 346-50 78. Maldjian C, Smith R, Kilger A, Schnall M, Ginsberg G, Kochman M. Endorectal surface coil MR imaging as a staging technique for rectal carcinoma: a comparison study to rectal endosonography. Abdom Imaging 2000; 25:75-80. 79. Marone P, Petrulio F, de Bellis M, Battista Rossi G, Tempesta A. Role of endoscopic ultrasonography in the staging of rectal cancer: a retrospective study of 63 patients. J Clin Gastroenterol 2000; 30:420-424. 80. Masi A, Olmastroni M, Lascialfari L, Messerini L, Fucini C, Cataliotti L, Ficari F, Tonelli F. Magnetic resonance with endorectal coil in the locoregional staging of rectal carcinoma. Radiol Med (Torino). 1995; 90:431-7. 81. Massari M, De Simone M, Cioffi U, Rosso L, Chiarelli M, Gabrielli F. Value and limits of endorectal ultrasonography for preoperative staging of rectal carcinoma. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:438-444. 82. Mier AG, Barton PP, Heuhold NR, Herbst F, Teleky BK, Lechner GL. Peritumor tissue reaction at ERUS as a possible cause of overstaging in rectal cancer:Histopathologic correlation. Radiology 1997; 5203:785-9 83. Milsom JW, Czyrko C, Hull TL, Strong SA, Fazio VW Preoperative biopsy of pararectal lymph nodes in rectal cancer using endoluminal ultrasonography. DisColon Rectum 1994; 547:364-8 84. Milsom JW, Graffner H. Intrarectal ultrasonography in rectal cancer staging and in the evaluation of pelvic disease: clinical uses of intrarectal ultrasound. Ann Surg 1990; 212:602-606. 85. Napoleon B, Pujol B, Berger F, Valette PJ, Gerard JP, Souquet JC. Accuracy of endosonography in the staging of rectal cancer treated by radiotherapy. Br J Surg 1991; 578:785-8 86. Nicholls RJ, York Mason A, Morson BC, et al: The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg.1982; 69: 404-409 87. Orrom WJ, Wong WD, Rothenberger DA, Jensen LL, Goldberg SM. Endorectal 53 ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors. A learning experience. Dis Colon Rectum 1990; 33:654-9 88. Otchy DP, Nelson H. Radiation injuries of te colon and rectum. Surg Clin North Am 1993; 73:1017-1035. 89. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet. 1986 1;2:996-9 90. Pegios W, Vogl J, Mack MG, Hunerbein M, Hintze H, Balzer JO, Lobeck H, Wust P, Schlag P, Felix R. MRI diagnosis and staging of rectal carcinoma. Abdom Imaging. 1996; 21:211-8. 91. Peschaud F, Cuenod CA, Benoist S, Julie C, Beauchet A, Siauve N, Taieb-Kasbi F, Penna C, Nordlinger B. Accuracy of magnetic resonance imaging in rectal cancer depends on location of the tumor. Dis Colon Rectum. 2005; 48:1603-9. 92. Phang PT. Total mesorectal excision: technical aspects. Can J Surg. 2004; 47:130-7. 93. Poon FW, McDonald A, Anderson JH, Duthie F, Rodger C, McCurrach G, McKee RF, Horgan PG, Foulis AK, Chong D, Finlay IG. Accuracy of thin section magnetic resonance using phased-array pelvic coil in predicting the T-staging of rectal cancer. Eur J Radiol. 2005; 53:256-62. 94. Rifkin MD, Ehrlich SM, Marks G. Staging of rectal carcinoma: prospective comparison of endorectal US and CT. Radiology 1989; 5170:319-22 95. Romano G, de Rosa P, Vallone G, Rotondo A, Grassi R, Santangelo ML. Intrarectal ultrasound and computed tomography in the pre- and postoperative assessment of patients with rectal cancer. Br J Surg 1985; 727-9 96. Sagar PM, Pemberton JH. Surgical management of locally recurrent rectal cancer. Br J Surg. 1996 Mar; 83:293-304. 97. Saitoh N, Okui K, Sarashina H, Suzuki M, Arai T, Nunomura M. Evaluation of ecographic diagnosis of rectal cancer using intrarectal ultrasonic examination. Dis Colon Rectum 1986; 529:234-42 98. Santoro GA, Pastore C, Barban M, Di Falco G. Role of endorectal ultrasound in the management of Rectal cancers. Hepato-Gastroenterology 2001; 548 (SI):CXIX 54 99. Schnall MD, Furth EE, Rosato EF, Kressel HY. Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology. 1994 Mar; 190:709-14. 100. Sentovich S, Blatchford G, falk P, Thorson A, Christensen M. Transrectal ultrasound of rectal tumors. Am J Surg 1993; 166:638-41 101. Solomon MJ, McLeod RS, Cohen EK, Simons ME, Wilson S. Reliability and validity studies of endoluminal ultrasonography for anorectal disorders. Dis Colon Rectum. 1994; 37:546-51. 102. Soyer P, Bluemke DA, Fishman EK. CT during arterial portography fort he preoperative evaluation of hepatic tumors.: how, when, and why? AJR 1994; 163:1325-1331 103. Soyer P, Bluemke DA, Hruban RH, et al. Hepatic metastases from Colorectal cancer: detection and false-positive findings with helical CT during arterial portography. Radiology 1994; 193:71-74 104. Soyer p, Lacheheb D, Levesque M. CT arterial portography of the abdomen: effect of injecting papaverine into the mesenteric artery on hepatic contrast enhancement. AJR 1993; 160:1213-1215. 105. Spinelli P, Schiavo M, Meroni E, Di Felice G, Andreola S, Gallino G, Belli F, Leo E. Results of EUS in detecting perirectal lymph node metastases of rectal cancer: the pathologist makes the difference. Gastrointest Endosc. 1999; 49:754-8. 106. Starck M, Bohe M, Fork FT, Lindstrom C, Sjoberg S. Endoluminal ultrasound and low-field magnetic resonance imaging are superior to clinical examination in the preoperative staging of rectal cancer. Eur J Surg 1995; 5161:841-5 107. Stoker J, Rociu E, Wiersma TG, et al. Imaging of anorectal disease. Br. J. Surg.1999; 87:10-27 108. Tang R, Wang JY, Chen JS, et al. Survival impact of lymph node metastasis in TNM Stage III carcinoma of the Colon and Rectum. J Am Coll Surg 1995; 180:705712. 109. Thaler W, Watzka S, Martin F, Guardia GL, Psenner K, Bonatti G, Fichtel G, 55 Egarter-Vigl E, Marzoli GP.Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal ultrasound vs. magnetic resonance imaging, preliminary results of a prospective comparative study. Dis Colon Rectum 1994; 537:1189-93 110. Tio TL, Coene PP, van Delden OM, Tytgat GN. Colorectal carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography. Radiology 1991; 179:165-70. 111. Urban M, Rosen HR, Holbling N, Feil W, Hochwarther G, Hruby W, Schiessel R. MR imaging for the preoperative planning of sphincter-saving surgery for tumors of the lower third of the rectum: use of intravenous and endorectal contrast materials. Radiology. 2000; 214:503-8. 112. Wazier A, Zitron S, Ben-Baruch D, Baniel J, Wolloch Y, Dintsman M. Comparative study for preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1989; 532:53-6 113. Waizer A, Powsner E, Russo I, Hadar S, Cytron S, Lombrozo R, Wolloch Y, Antebi E. Prospective comparative study of magnetic resonance imaging versus transrectal ultrasound for preoperative staging and follow-up of rectal cancer: preliminary report. Dis Colon Rectum 1991; 534:1068-72 114. Wallengren NO, Holtas S, Andren-Sandberg A, Jonsson E, Kristoffersson DT, McGill S. Rectal carcinoma: double-contrast MR imaging for preoperative staging. Radiology. 2000; 215:108-14. 115. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M, Shellito PC. Prognostic factors in Stage T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy? Dis Colon Rectum 1999; 42:167-173. 116. Williams AD, Cousins C, Soutter WP, Mubashar M, Peters AM, Dina R, Fuchsel F, McIndoe GA, deSouza NM. Detection of pelvic lymph node metastases in gynecologic malignancy: a comparison of CT, MR imaging, and positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177:343-8. 117. Wogl TJ, Pegios W, mack MG, et al. Accuracy of staging rectal tumors with contrast-enhanced transrectal MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:14271434. 118. Wolmark N, Fisher B, Wieand HS. The prognostic value of the modifications of the 56 Dukes’ C class of colorectal cancer. Ann Surg 1986; 203:115-122. 119. Zagoria RJ, Scharlb CA, Ott DJ, Bechtoldt RI, Wolfman NT, Scharling ES, Chen MY, Loggie BW. Assessment of rectal tumor infiltration utilizing endorectal MR imaging and comparison with endoscopic rectalsonography. J Surg Oncol 1997; 564:312-7 120. Zerhouni EA, Rutter C, Hamilton SR, Balfe DM, Megibow AJ, Francis IR, Moss AA, Heiken JP, Tempany CM, Aisen AM, Weinreb JC, Gatsonis C, McNeil BJ. CT and MR imaging in the staging of colorectal carcinoma: report of the Radiology Diagnostic Oncology Group II. Radiology 1996; 5200:443-51 121. Kotanagi H, Fukuoka T, Shibata Y, Yoshioka T, Aizawa O, Saito Y, Tur GE. The size of regional lymph nodes does not correlate with the presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal cancer. J Surg Oncol 1993; 54:252-4 122. Yaran N, Arslan A, Alponat A, Akansel G, Gürbüz Y, İnan N, Sarısoy T, Akgöz Y, Demirci A. Rektum kanserlerinde total mezorektal eksizyon öncesi magnetic rezonans ile evreleme: Beden sargısı, dar görüntüleme alanı ve ince kesit MR yönteminin etkinliği. Ulusal Cerrahi Dergisi 2007; 23:46-52 57
