GİRİŞ

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
ŞEF: Prof. Dr. Adil BAYKAN
REKTUM KANSERİNDE AMELİYAT ÖNCESİ EVRELEMEDE
ENDOREKTAL ULTRASONOGRAFİ İLE PATOLOJİK
BULGULARIN KIYASLANMASI
Dr. Muharrem ÖNER
İstanbul, 2005
GİRİŞ
Kolorektal kanserler gastrointestinal sistemin en çok rastlanan
tümörleridir. Kansere bağlı mortalite ve morbiditenin önde gelen
nedenleri arasındadır. Görülme sıklığı açısından değerlendirildiğinde,
her iki cinste kolorektal kanserler ikinci sırada gelmektedir (46).
Rektum kanserinin ameliyat öncesi evrelemesi büyük önem
taşımaktadır, çünkü günümüzde mevcut çok sayıdaki tedavi
olanaklarından hastaya uygun birinin seçilmesinde karar verdirici en
önemli etken tümörün evresidir. Klinik ve histolojik olarak rektum
kanseri tanısı konulduktan sonra, tümörün bölgesel yayılımı ve olası
uzak organ tutulumları araştırılır. Ameliyat öncesi evreleme
döneminde klinik muayenenin yanı sıra görüntülü inceleme
yöntemlerinden de yararlanılır(47,26,53,60,4,41,22).
Evrelemenin bu öneminden dolayı, evreleme amacı ile yeni
tetkikler kullanıma girmiştir. Endorektal ultrason (ERUS), rektum
kanserinin evrelemesini, tümörün rektum duvarı ile mesorektuma
invazyonunu ve lenf bezi tutulumunu oldukça net bir şekilde
gösterir(43).
Bu çalışmada histopatolojik tanı alan rektum kanserli 40 olgu
ameliyat öncesi ERUS ile evrelendirilmiş ve ameliyat sonrası
patolojik evreleme ile karşılaştırılarak ERUS’un rektum kanseri
evrelemesindeki yeri analiz edilmiştir.
GENEL BİLGİLER
ANATOMİ:
Rektum promontoryum hizasında başlayarak, inferiorda anüs
aracılığı ile dışarı açılır. Uzunluğu 12-15 cm olup, çapı dolu veya boş
olmasına göre değişir. Alt parçası genişleyerek ampulla rektiyi
oluşturur.
Rektum hem frontal hem de sagittal planda eğrilikler gösterir.
Başlangıcından itibaren aşağıya doğru inerken, sakrum ve koksiksin
öne içbükeyliğini izleyerek fleksura sacralis adı verilen eğriliği
yapar. Diafragma pelvisten geçerek canalis analis ile öne doğru
devam eder. Anorektal bileşkede barsağın öne dışbükey olan
eğriliğine fleksura perinealis denir. Rektum ayrıca üstte sağa,
ortada sola, altta tekrar sağa doğru olmak üzere yanlara doğru üç
eğrilik gösterir.
RESİM 1. Rektumun longitudinal kesiti
Rektumun diğer kolon segmentlerinden farklı olarak appendices
epiploika, mezenter, tenya koli ve haustraları yoktur. Rektosigmoid
bileşkenin 5 cm üstünde taenia coli iki muskuler band şeklinde biri
rektumun ön, diğeri arka duvarında olmak üzere aşağıya doğru iner.
Rektumun üst üçte ikisi periton ile örtülüdür. Superiorda ön ve yan
tarafları, inferiorda yalnız ön kısmı periton ile kaplıdır. Periton bu
son bölümde erkeklerde vesica urinariaya atlayarak excavatio
rectovesicalisi, kadında vaginanın arka duvarına atlayarak excavatio
rectouterina adı verilen periton çıkmazlarını yapar. Rektum boş
durumda iken, alt parçanın mukozası, rektumun genişlemesinde etkili
olan birkaç longitudinal kıvrım gösterir. Bunlardan başka, rektum
genişlediği zaman daha çok belirginleşen yarım ay şeklinde plica
transversalis recti denilen sayıları değişen enine kıvrımları vardır
Rektumun Komşulukları:
Rektum, arkada 3., 4. ve 5. sakral vertebralar ve koksiks,
superior rektal arter ve ven, priform kas, sakral pleksus, sempatik
trunk, koksigeal kas ve levator ani ile komşuluk gösterir.
Öndeki komşulukları erkek ve kadında farklıdır. Erkekte
rektumun ön yüzü mesanenin fundusu ve vesicula seminalisin üst
bölümünden excavatio rectovesicalis ile ayrılır. Bu periton kıvrımının
altında ise mesane ve vesicula seminalisin alt bölümleri, ductus
deferensler, üreterlerin terminal parçaları ve prostat ile komşudur.
Kadında periton kıvrımının üstünde uterus, vaginanın üst parçası;
excavatio rectouterina ve bu çıkmaz içindeki ileum kıvrımları
rektumun önünde yer alırlar. Periton kıvrımının altında ise rektum
önde vaginanın alt bölümü ile komşuluk yapar.
RESİM 2. Rektum duvar katlarının elektron mikroskopik olarak
görünümü.
Endorektal Ultrasonografi ( ERUS)
Endorektal ultrason (ERUS) rektal kanserlerin evrelemesinde
kullanılmak üzere geliştirilmiş bir tekniktir. Cihazda bir adet 25 cm
uzunluğunda rektal prob, bu probun ucunda 360º dönebilen bir
transüder bulunmaktadır. Transüderin kristali 5, 7.5, 10 MHz’lere
ulaşabilir ve saniyede 4-6 tur yapabilir. Transüderin ucu işlemden
önce dikkatle hazırlanmalıdır. Rektal tüp rektal probun miline
dikkatlice yerleştirilir. Daha sonra lateks balon ile kaplı dönen
transüder milin alt ucuna doğru yerleştirilir. En son olarak da
transüderi sabitleyen yüzükler takılır. 50 cc’lik bir enjektör yardımı
ile transüderin balonu 30-50 cc serum fizyolojik ile hava kabarcığı
kalmayacak şekilde doldurulur. İnceleme sol lateral sims
pozisyonunda rektal enema ile barsak temizliği yapılmış halde
yapılır. İnceleme öncesi hastaya mutlaka rektal tuşe
yapılmalıdır.Aşağıda bizim kullandığımız aletin resimleri ve
incelemenin şematik görüntüsü bulunmaktadır (Resim 3-4-5-6-7).
RESİM 3
RESİM 4
RESİM 5
RESİM 6
RESİM 7
Rektal duvar etrafı perirektal yağ dokusu tarafından sarılan 5
tabakadan oluşmaktadır. Ultrasonda rektal duvar 2-3 mm
kalınlığında ve 5 tabakadan görüntülenir. Deneysel ve klinik çalışma
yaparak 5 tabakanın da görüntülenebilir olduğunu gösterilmiştir. Bu
5 tabaka her hastada ve her seviyede görüntülenmeyebilir. İyi
görüntüleme probun rektum lümeninin tam ortalamasıyla ve
transüder balonunun ideal distansiyonu yaparak duvar ile akustik
kontağın sağlanmasıyla elde edilir.
5 tabaka sırasıyla şu anatomik katmanları simgeler;
1. Mucosa ile su dolu balonun arasındaki hiperekoik
arayüzey
2. Hipoekoik derin mukoza ( Lamina propria ve muskülaris
mukoza)
3. Hiperekoik submukoza
4. Hipoekoik muskülaris propria
5. Hiperekoik perirektal yağ dokusu
Bu tabakalar göze alındığında ilk 3 tabakada sınırlı tümör uT1, 4.
tabakada sınırlı tümör uT2, 5. tabakada sınırlı tümör uT3 olarak
değerlendirilir. Tümör çevre dokulara (vagen, prostat...) invaze ise
uT4 olarak değerlendirilir.Aşağıda tabakaların şematik görünümü ve
ERUS görüntüleri bulunmaktadır
Mukozal yüzey
Mukoza, muskülaris mukoza
Submukoza
Muskülaris propriya
Perirektal yağlı tabaka
Mukozal yüzey
Mukoza, muskülaris mukoza
Submukoza
Muskülaris propriya
Perirektal yağlı doku
TEDAVİ
Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsünün dünya üzerinde kabul gören
resmi yayınlarına göre rektum kanserinin evrelere göre yapılan klasik uygulamalar
belirlenmiştir. Ancak özellikle radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) tedavilerinde
dünyanın farklı bölgelerinde farklı birleşimler, dozlar ve zamanlamalar kullanıldığı için
kesinlik içermemektedir.
Evre 0 rektum kanseri mukozada sınırlı kalır. Yüzeyel yapısı nedeniyle polipektomi
gibi sınırlı girişimler yeterli olur. Geniş tümörler için transanal, transsakral
rezeksiyonlar gerekir. Beş yıllık sağ kalım % 100’dür.
Evre I rektum kanseri (T1-2NOMO) (Dukes A veya Astler-Coller A ve B1 ). Uygun
olgularda low anterior rezeksiyon, sfinkteri tutan olgularda miles uygulanır. Küçük,
polipoid, iyi differansiye, anal vergeden 8-10 cm uzaklıkta yerleşmiş ve ERUS ile iyi
evrelenmiş T1 tümörler lokal eksizyonla tedavi edilebilir. Eksizyon sınırları tümörden
arınmış olmalıdır. T1 olgularda lenf bezi metastazı olasılığı çok düşük olduğu için ek
cerrahi tedavi gerekmez. T2 tümörlerde lenf bezi yayılımı yüksek olduğu için hastaya
standart radikal cerrahi önerilir. ERUS ile T2 olarak evrelenmiş distal yerleşimli
olgularda mezorektumun distal rektumda kalınlığı belirgin derecede azaldığı için lokal
nüksü önlemek ve sürviyi arttırmak için ameliyat öncesi RT veya kemoradyoterapi ve
takiben cerrahi uygulanabilir.
Evre II (T3-4 NOMO) ( Dukes B, Astler-Coller B2) ve evre III (T1-2-3-4 N 1-2
M0) ( Dukes C, Astler-Coller C1-C2) rektum kanserlerinde low anterior rezeksiyon ya
da abdominoperineal rezeksiyon gibi radikal cerrahi girişimler gereklidir. Low anterior
rezeksiyon ve koloanal anastomozlarda koruyucu ostomiler tercih edilmelidir. Tümör
etraf organlara invaze olduğu durumlarda en-blok rezeksiyon önerilir.( Resim-8).
Tümör üst 1/3 rektumda lokalize ise ERUS ile T2 ve T3 olarak bulunan tümörlerde
radikal cerrahi girişimler ve ameliyat sonrası kemoterapi uygulanır. Tümor orta 1/3
rektumda lokalize ise uT2 tümörlerde radikal cerrahi uygulanır. Son yayınlarda
ERUS’la uT3 saptanan tümörlere pelvik faz MRI ile mesorektal fasyaya olan uzaklığa
bakılır, 5mm’den fazla ise cerrahi tedavi ve takiben kemoterapi uygulanır. Mezorektal
fasyaya olan uzaklığı 5 mm’den az olan uT3 tümörleri ameliyat öncesi lokal nüksü
azaltmak ve sürviyi uzatmak için RT veya kemoradyoterapi uygulanır. Tümör alt 1/3
rektumda yerleşimli ise uT2 ve uT3 tümörlere ameliyat öncesi RT veya
kemoradyoterapi yapılır. uT4 tümörlere lokalizasyona bakılmaksızın ameliyat öncesi RT
veya kemoradyoterapi yapılmalıdır.Ameliyat öncesi RT ve KT’nin diğer iki avantajı,
adjuvan tedavi toksisitesinin azaltılması, sfinkterlerin korunması olasılığının
artmasıdır. Evre II tümörlerde % 60-75, evre III tümörlerde de %35-45 beş yıllık
sağ kalım beklentisi vardır.
Evre IV ( TXNXM1) rektal kanserler uzak metastazlı olgulardır. Tıkanıklıkla
seyreden olgularda saptırıcı stomalar, metastatik hastalıkta (KC, AC, overler) lokal
metastazektomiler önerilir. Sağkalım oranı %5-20’dir.
RESİM 8: T4N0M0, uterus ile birlikte en-blok rezeksiyon
PATOLOJİ
Makroskopik Özellikler:
Santralinde ülserasyon olan iyi sınırlı kitle şeklindedir. Karsinom ile normal
barsak duvarı arasındaki sınır oldukça belirgin olup bu makroskopik görünüm
mikroskopik bulgular ile de uyum içindedir. Enine kesitlerde grimsi beyaz dokunun
barsak duvarının yerini aldığı görülür. Müsinöz tümörlerin jelatinöz ve parlak
görünümü olup mukus duvar tabakalarının arasına girebilir. Gross inspeksiyonda
önemli olan tümörün duvara sınırlı olup olmadığını ve perikolik dokular ile ilişkisini
belirleyebilmektir. Gros venöz invazyon ve tümör odağı dışında başka bir odak
varlığını da araştırmak gereklidir (Resim 9).
RESİM-9
EVRELEME
Rektum kanserinin ameliyat öncesi evrelenmesi son zamanlarda yeni anlam ve
önemler üstlenmektedir. Rektal kanserin sınıflandırılması için 1932’den başlayarak
çeşitli sınıflamalar kullanılmıştır. ( Tablo 1-2-3) AJCC ( The American Joint
Committee on Cancer ) ve UICC ( Union International Contre le Cancer ) bütün
anatomik katlar için evrensel bir evreleme geliştirmişlerdir. TNM evrelemesi invazyon
derinliğini, metastazik lenf nodlarının sayı ve yerini ve uzak metastaz varlığı veya
yokluğunu vurgular.( Şekil 1).
A: Kanser rektal duvarla sınırlı. Lenf tutulumu yok
B: Kanser perirektal dokulara geçmiş. Lenf
tutulumu yok
C: Lenf tutulumu var
Tablo 1: Duke’s sınıflaması
A: Mukozayla sınırlı
B1: Muskülaris mukozaya invaze fakat aşmamış
B2: Muskülaris mukozayı aşmış
C1: Rektal duvarla sınırlı, lenf nodu metastazı var
C2: Rektal duvarı aşmış, lenf nodu metastazı var
Tablo 2: Astler ve Coller ( Modifiye Duke’s sınıflaması )
ŞEKİL-1
Primer Tümör ( T )
Tx: Primer tümör saptanmamış.
To: Primer tümöre ait görüntü yok
T1 : Tümör submukozayı istila etmiş
T2 : Tümör muskülaris mukozayı istila etmiş
T3 : Tümör perirektal yağlı alanla ilişkili
T4 : Tümör visseral peritonu yırtmış ve çevre
organlarla ilişkili
Lenf Nodları ( N )
Nx: Lenf nodu saptanmamış
No: Lenf nodu yok
N1: 1-3 perikolik veya perirektal lenf nodu
N2: 4 veya daha fazla lenf nodu
Uzak metastaz ( M )
Mx: Uzak metastaz varlığı tespit edilelememiş
Mo: Uzak metastaz yok
M1 : Uzak metastaz var
Tablo 3 ( AJCC ve UICC TNM sınıflaması)
ERUS rektal kanserin ameliyat öncesi evrelemesinde etkili bir tanı aracıdır. İki
önemli prognostik faktör olan, tümör derinliği ve lenf nodlarını saptamada yararlıdır.
Ameliyat seçimini ve uygulanacak tedavi modalitesinin belirlenmesinde rol oynar.
Ayrıca ameliyat hastaların ameliyat sonrası takiplerinde lokal nüksü erken olarak
saptamada kullanılabilir.
Rektum tümörünün ultrasonografik evrelemesi, bütün rektal tabakalar
görülebildiğinden, TNM evrelemesine uygun olarak belirlenmiştir. ( Tablo 4) (28).
uT1: Tümör submukoza ile sınırlı
uT2: Tümör muskülaris mukozayı istila etmiş, fakat
aşmamış.
uT3: Tümör perirektal yağ dokusu ile ilişkili
uT4: Tümör etraf dokulara invaze
uNo: Lenf nodu tutulumu yok
uN1: Lenf nodu tutulumu var
Tablo 4: Ultrasonografik evreleme ( u harfi ön ek olarak kullanılmalıdır)
GEREÇ VE YÖNTEM
Aralık 2001- aralık 2004 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniğinde biyopsi ile rektum kanseri teşhisi konmuş 40
hastaya ameliyat öncesi endorektal ultrasonografi (ERUS) yapılmıştır. Hasta
seçiminde tıkayıcı olmayan hastalara bağlı kalındı.
Hastalara ERUS incelemesi için B-K Falcon 2101 marka ultrason cihazı ile Tip
1850 marka endokonik marka prob kullanılarak 5,7,10 mHz’lik frekanslarla çalışıldı.
İncelemeler 360 derecelik görüş açısına sahip, havası alınmış ve su ile doldurulmuş
balonla kaplı problarla Özel Baykent Tıp Merkezinde tek kişi tarafından yapıldı.
Hastalara işlemden önce lavman uygulandı ve incelemeler sims pozisyonunda yapıldı.
Rektum duvarı ERUS’ta 5 tabaka halinde izlendi. Bunların şematik görünümü genel
bilgiler bölümünde gösterilmişti.ERUS bulguları TN kriterlerine göre evrelendirilip
histopatolojik evrelerle karşılaştırıldı. Histopatolojik inceleme Şişli Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Patoloji kliniğinde yapıldı.
BULGULAR
Çalışma kapsamında yer alan 40 olgunun tanı konulduğunda yaşları 23-83
arasında değişmekteydi.Yaş ortalaması 61 idi. 28 hasta erkek 12 hasta kadındı.
Hastalar ortalama on gün içersinde ameliyat olmuşlardır. Tümör yerleşimi anal
verjden itibaren 1- 10 cm hizasında idi. Çalışma kapsamına alınan tüm olgular
opere edildi. Tablo 4’de tüm hastaların bulguları gösterilmiştir.
Vaka
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Cm
5
6
10
10
5
2
8
8
8
2
3
2
8
3
3
1
7
8
5
1
5
6
7
5
10
8
6
8
7
6
5
5
5
10
5
4
4
3.5
6
5
Yaş
67
57
62
40
64
70
80
58
64
54
38
72
48
23
62
54
72
50
64
47
73
50
55
70
76
67
73
61
64
83
65
35
78
82
55
67
76
62
63
66
Cins
E
E
K
E
E
E
E
K
K
E
E
E
K
E
K
E
E
E
E
E
K
E
K
E
E
E
K
E
K
E
E
E
K
K
E
E
K
E
K
E
Erus
T4
T3
T3
T3
T4
T3
T4
T3
T2
T3
T4
T2
T3
T4
T1
T3
T3
T3
T4
T4
T3
T2
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
T3
Pat.
Malign melanom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Müsinöz adenkarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Malign melanom
Taşlı yüzük hücreli karsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Müsinöz adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom
Pat. Evre
T3
T3
T3
T2
T4
T3
T2
T3
T2
T2
T4
T3
T3
T3
T2
T4
T3
T3
T4
T4
T3
T2
T3
T3
T2
T3
T2
T3
T2
T3
T3
T4
T3
T3
T3
T3
T2
T3
T3
T3
Tablo 4
Çalışmamızda ERUS’a göre T1 evre’deki hasta sayısı 1( % 2.5), T2 evredeki hasta
sayısı 9 (% 22.5), T3 evredeki hasta sayısı 24 (%60), T4 evredeki hasta sayısı 6 (%15)
olarak saptanmıştır (Şekil – 2).
100
80
60
40
20
0
uT1
uT2
uT3
uT4
Şekil - 2
Çalışmamızda patolojik sonuçları ERUS sonuçları ile karşılaştıracak olursak;
--- pT1 evresinde hastamız bulunmamaktadır.
--- pT2 evresinde doğru evrelendirilen hasta sayısı 2, düşük evreleme 1,
yüksek evreleme 7 olup, 1 hasta uT4, 6 hasta uT3 olarak bulunmuştur.
--- pT3 evresinde doğru evrelendirilen hasta sayısı 21, yüksek evreleme
2, düşük evreleme 1 olarak bulunmuş olup, düşük evreleme uT2 olarak
bulunmuştur.
--- pT4 evresinde doğru evrelendirilen hasta sayısı 4, düşük evreleme 2
olarak olup 2 hasta da uT3 olarak bulunmuştur.
Şekil 3 ve Şekil 4’deki grafiklerde sonuçların karşılaştırılması ve doğru ve yanlış
evreleremeler yüksek evreleme- “yüksek”, düşük evreleme-“düşük” olarak grafik ile
gösterilmektedir.
40
35
30
25
Doğru
20
Yüksek
15
Düşük
10
5
0
pT1
pT2
pT3
pT4
40
35
30
25
uT1
20
uT2
15
uT3
10
uT4
5
0
pT1
pT2
pT3
pT4
Şekil 2-3
Çalışmamızda 40 olgudan 27’sinde doğru evreleme yapılmıştır. Doğruluk oranı
%67.5 olarak saptanmıştır. Toplam 13 vakada yanlış değerlendirilme yapılmıştır.
( % 32.5 ). Yüksek evreleme 9 vakada ( % 22.5 ), düşük evreleme 4 vakada ( % 10)
yapılmıştır. Aşağıdaki resimlerde olgularımızın ERUS ve patolojik piyes görüntüleri
bulunmaktadır.
uT1/ pT2
OLGU 1: Villöz adenom zemininde adenokarsinom gelişen hasta. ERUS ile hasta
uT1 olarak değerlendirildi. Patolojik olarak tümörün müsküler tabakaya invaze olduğu
saptandı ve pT2 olarak değerlendirildi.
uT3/pT3
OLGU 2: uT3 ve pT3 olarak bulunan hasta. ERUS görüntüsünde ok ile gösterilen
bölümde malign lenfadenopati görüntüsü mevcut. Aynı seviyeden yapılan kesitte
makroskopik olarak lenf bezi görülmekte.
uT3 / pT4
uT3/pT4
OLGU 3: Mezorektal faysa sınırı ERUS ile net olarak seçilememektedir.
Yukarıdaki hastada tümörün mezorektuma invazyonu ultrasonografik olarak
tespit edilmiş olup mezorektal fasyaya invazyonu gösterilememiştir. Patolojik
olarak tümör pT4 olarak rapor edilmiştir.
uT4 / pT2
uT4/pT2
OLGU 4: Bu hastada da mezorektum fasyasının sınırı tam net olarak
seçilemediğinden ERUS’ta tümör mezorektumu aşmış olarak görülmüş olup uT4 olarak
değerlendirilmiştir. Fakat makroskopik olarak da görüldüğü gibi tümör mezorektuma
invaze değildir ve pT2 olarak bulunmuştur.
uT3/pT4
OLGU 5: Tümör mezorektumu bütünüyle doldurmuş olup mezorektal fasyaya
invazyonu mevcuttur. ERUS ile T3 olarak tespit edilen tümör pT4 olarak rapor
edilmiştir.
uT3/pT2
OLGU 6: Peritümöral inflamasyona bağlı olarak ERUS’ta mezorektuma invaze gibi
görülen tümör uT3 olarak değerlendirilmiş, fakat piyesin yapılan patolojik incelemesi
sonucu olarak pT2 bulunmuştur.
uT3/pT3
Pre-op radyoterapi mevcut
OLGU 7: Neo-adjuvan radyoterapi yapılan hastanın ERUS bulgusu ve patoloji
sonucu uyumlu olarak bulnmuş ve uT3 ve pT3 gelmiştir.
Lenf nodlarını değerlendirilmek için 39 hastaya bakılmıştır. ( uT4 ve pT4 olarak de
ğerlendirilen bir hastada frozen pelvis olduğundan dolayı rezeksiyon yapılamamıştır).
39 hastanın 15’inde ERUS ile 5 mm üzerinde malign olduğu düşünülen lenf nodu
saptanmıştır, bu hastaların 9’unda ( % 60 ) patolojik olarak malign lap. görülmüş. 39
hastanın 24’ünde ERUS ile malign lenf nodu görülememiş, bu hastların 9’unda (% 37.5 )
patolojik olarak malign lenfadenopati görülmüş. Toplam doğruluk oranı % 61.4 olarak
saptanmıştır. Şekil 4’de lenf nodu tutulumlarının ERUS ve patoloji bulguları ile
karşılaştırılmasını görmektesiniz.
100%
90%
80%
70%
60%
pN1
50%
pN0
40%
30%
20%
10%
0%
uN0
uN1
Şekil 4
TARTIŞMA
Çalışmamızda yaş ortalaması 61’dir. Rektumun malign tümörlerinin % 95’i
adenokarsinomdur. Çalışma kapsamında yer alan 40 hastadan 2 tanesi malign melanom,
1 hasta villöz polip zemininden gelişen adenokarsinom ve geriye kalan 37 hasta
adenokarsinomdur.( %95 )
Birçok çalışmada ERUS ile rektum tümörü invazyonu doğruluğu % 81-94 olarak
bildirmiştir (27,58,1,25,21,33,49,34, 69,11,5,18,2,36,54,36,56). Üst evreleme
ortalama % 10 olarak, alt evreleme ise ortalama % 5 olarak bildirilmiştir. Son yıllarda
Minnesota Üniversitesinde yapılan bir çalışmada rektal duvar invazyonunu ameliyat
öncesi ERUS ile belirlemede, doğruluk % 69, üst evreleme % 18, alt evreleme % 13
olarak bulunmuştur(18). Bizim çalışmamızda 40 olgudan 27’sinde doğru evreleme
yapılmıştır. Doğruluk oranı % 67.5 olarak saptanmıştır. Yüksek evreleme 9 vakada ( %
22.5 ), düşük evreleme 4 vakada ( % 10 ) bulunmuştur.
Rektum tümörlerinin ameliyat öncesi evrelenmesi için, ERUS kullanımında bir takım
zorluklar bulunmaktadır. Temel olarak ultrasonografilerde yüksek olarak
değerlendirme kişiye bağımlıdır ve bir öğrenme eğrisi bulunmaktadır. Bizim
çalışmamızda tüm incelemeler aynı alet ile ve bir kişi tarafından yapılmıştır. 3 yıllık
olan hasta takibimizde 13 adet yanlış evrelememiz bulunmaktadır. Bunların 9 tanesi
ilk 2 yıl içinde, 4 tanesi ise son iki yıl içinde gerçekleşmiştir. Ayrıca alt evreleme
yaptığımız 4 hasta ve bunların içinde olan patolojik T2 olduğu halde uT4 saptadığımız 1
hasta ilk 2 yıl içersinde yer almaktadır. Doğruluk oranlarımızı ilk 2 yıl olarak
değerlendirdiğimizde oran % 65’e düşerken, son iki yıl olarak değerlendirdiğimizde %
71’e çıkmaktadır. Subjektif faktörlerin dışında, ERUS’un rektum lezyonlarını
belirlemede doğruluğunu etkileyen klinik durumlar da bulunmaktadır(49,39,43).
1- Adenom ile sadece mukozayı tutmuş, çok erken evre kanseri ayırmakta güçlük
yaşanabilir. Daha önce biopsi yapılmış adenom ve T1 lezyonların
değerlendirilmesinde hata yapılabilir. Bu lezyonlar biopsi alımı sonrası alt
evrelemeye sebep olabilirler. Bizim çalışmamızda patolojik olarak T1 tümör
bulunmamaktadır.
2- Üst evrelemenin en sık sebebi tümör etrafında oluşan inflamatuar hücre
birikimlerinin, desmoplastik değişikliklerin ve hipervaskülaritenin tümör
taklidi yaparak ERUS’ta tümör invazyonu görüntüsüne yol açmasıdır. Bunun
sebebi de tümör ekojenitesi ile inflamatuar infiltrat ve muskülaris mukoza
ekojenitesinin aynı olmasıdır. Peritümöral inflamatuar değişiklikler özellikle
biopsi alımı sonrası daha derin dokulara invazyon görüntüsü verir. Tümörün
evresine göre de doğruluk oranları değişiklik göstermektedir. T2 tümörler en
sıklıkla uT3 olarak yanlış evrelendirilir(52). Çok yakın tabakalar olan mukoza,
submukoza ve muskülaris mukozada tümörler özellikle biopsi alımı sonrası
tümör inflamasyonu sonucu perirektal yağlı dokuya invazyon görüntüsü
verebilir. Bununla birlikte perirektal yağlı tabakaya invaze bir tümörde ( T3 )
inflamatuar değişikler tümörün evresini düşürmez. Aynı mantıkla uT4 saptanan
bir tümör patolojik olarak T3 bulunabilir. Fakat alt evreleme ihtimali düşüktür.
Bizim çalışmamızda pT2 evresinde olduğu halde uT3 olarak saptadığımız hasta
sayısı 6, pT3 evresinde olduğu halde uT4 saptadığımız hasta sayısı 2 olarak
bulunmuştur.
3- Tümör anal kanala çok yakın ise veya Houston valvlerine yapışık ise ERUS’la
incelenmesi güç olabilir. Bizim çalışmamızda anal kanala çok yakın olan ve Miles
operasyonu yaptığımız 2 hastada ERUS ile inceleme uT3 bulunmuş olup,
patolojik olarak T4 gelmiştir.
4- Tıkayıcı tümörler ERUS ile değerlendirmede doğru sonuçlar elde edilmesine
engel teşkil etmektedir.
5- Probun açılanması değerlendirmeyi yaparken çok önemlidir. 90º’lik açıda en
doğru değerlendirme yapılır.
6- Daha önceden radyoterapi almış hastaların doğru değerlendirilmesinde güçlük
yaşanabilir. Bizim çalışmamızda radyoterapi aldıktan sonra ERUS yapılan 2
hasta bulunmaktadır ve hastalar doğru evrelendirilmiştir ( Tablo 4’deki 11 ve
40 numaralı hastalar, aşağıdaki resimde ERUS ve patolojik piyes görüntüleri
bulunmaktadır).
Bugüne kadar yapılan birçok çalışmalarda ameliyat öncesi evrelemede rektal tuşe,
ERUS, B.T., M.R.I. değerlendirilmeleri de karşılaştırılmıştır ( Tablo-5).
(2,3,5,23,27,33,37,38,39,44,49,52,56,59,60,61,65,66,70,71). Bazı çalışmalar ERUS’un
belirgin üstünlüğünü belirtmekle birlikte, bazıları da önemli bir fark bulamamışlardır.
M.R.I ve B.T. etraf dokulara invazyonu, uzak metastazları, lateral pelvik bezleri,
obturatuar lenf bezleri gibi rektuma uzak lenf bezlerinin tutulumunu göstermede
avantajlıdır. Bununla birlikte her ikisinin de cerrah için çok önemli olan duvar
invazyonun derinliğinin doğru olarak gösterilmesinde şu an eksikliği bulunmaktadır.
Rektum kanserinin özellikle T evrelemesinde konvansiyonel MR tekniğine endorektal
koil eklenmesiyle gerçekleştirilen Transrektal MR, ERUS ile aynı doğruluk oranlarına
sahip olmasına rağmen, pahalı oluşu yaygın kullanılamamasının en önemli nedenidir.
Yazar
Romano
Rifkin
Holdsworth
Waizer
Beynon
Goldman
Akasu
Waizer
Herzog
Thaler
Stark
Joosten
Zerhouni
Zagoria
Kim
Yıl
1985
1989
1988
1989
1989
1991
1990
1991
1993
1994
1995
1995
1996
1997
1999
Hasta
23
102
36
58
42
32
41
13
87
34
34
15
111
10
89
R.Tuşe
---% 83
% 62
-----% 68
-----
ERUS
% 87
% 72
% 86
% 77
% 95
% 81
% 80
% 85
% 91
% 88
% 88
% 66
-% 70
% 81
BT
% 83
% 53
% 94
% 66
% 71
% 52
% 46
-% 75
---% 74
-% 65.2
MRI
-------% 77
-% 82
% 66
% 66
% 58
% 80
% 81
Tablo-5
Bilindiği üzere mezorektuma invaze tümörler T3 olarak evrelendirilir. Son
yıllarda yapılan çalışmalar mezorektuma tümörün ne kadar invaze olduğunun lokal
nükse ve sürviye etkisi olduğunu düşündürmektedir (50). ERUS’ta mezorektal
faysanın sınırları tam net olarak izlenememektedir. Tümör mesorektal fasyaya 1
mm’den daha az yakınlıkta ise T4 olarak değerlendirilmektedir. Bu bilgiler
ışığında yüksek çözünürlüklü pelvik phase MRI bize T3 tümörün mezorektumun
içine ne kadar invaze olduğunu gösterebilmektedir. Patoloji piyesleri ile
karşılaştırıldığında anlamlı doğruluklar elde edilmiştir (35).
Perirektal lenf bezi tutulumu, rektum kanserlerinde yaşamsal açıdan ve de lokal
nüks açısından prognostik öneme sahiptir. Geniş hasta grupları ile çalışmalar
gösteriyor ki lenf nodu metastazı hasta yaşamını büyük ölçüde azaltıyor. Lenfatik
yayılım ile lokal tümör invazyon derecesi, tümör histolojisi ile damar invazyonu
arasında yakın bir ilişki vardır. Dahası lenf bezi sayısındaki artma sağkalımı
azaltmaktadır (42) .
Perirektal alanda ERUS ile saptanan lenf bezi boyutu 5 mm’den fazla ve ovalden
çok yuvarlak bir şekil almış ise metastaz açısından anlamlıdır(42). Bizde çalışmamızda
5 mm’den fazla boyuta sahip lenf bezlerini değerlendirdik. Lenf bezleri metastazları
iyi sınırlı olup hipoekojen görünümdedir. Ancak yine de hipoekojen lenf bezlerinde
nonspesifik inflamasyon yüzde yüz ayırt edilemez (5,6,8,9,10,12,13,14,16,19,21,29,30)
B.T.’de 1 cm ve üstündeki lenf bezleri saptanabilmektedir (12,31). M.R., B.T.’ye
göre lenf bezi saptamada daha az hassas ancak daha spesifiktir. Lenf bezlerinin
değerlendirilmesindeki sorun yanlış pozitifliktir. Yanlış pozitif olmasının sebebi
mezorektumdaki lenf bezlerinin boyutları ile ilgili farktan açıklanabilir, çünkü geniş
reaktif lenf bezlerin ERUS’taki görüntüsü malign lenf bezleri ile karışabilmektedir. Bu
gibi şüpheli durumlarda ultrason eşliğinde biopsi önerenler bulunmaktadır (5). Ayrıca
unutmamak gerekir ki normal boyutlardaki lenf bezlerinde dahi mikroskopik invazyon
görülebilir. ERUS ile lenf bezlerindeki mikrometastazları göstermek için yüksek
frekanslı (10mHz) propların kullanılması önerilir. Bizim çalışmamızda lenf nodu
değerlendirmesi 10 mHz’de yapılmıştır. Çalışmamızdaki 39 hastanın 15’inde ERUS ile 5
mm üzerinde malign olduğu düşünülen lenf bezi saptanmıştır. Bu hastaların 9’unda ( %
60 ) patolojik olarak malign lenfadenopati görülmüştür. 39 hastanın 24’ünde ERUS ile
malign lenf bezi görülememiş, bu hastaların 9’unda ( % 37.5 ) patolojik olarak malign
lenfadenopati
saptanmıştır. Toplam doğruluk oranı % 61.4 olarak bulunmuştur.
Aşağıdaki tablo 6 ve 7’de çalışmamız ve literatürdeki oranlar gösterilmektedir.
(2,15,17,18,21,27,30,33,36,38,45,48,49,51,55,56,58)
No N1 Doğruluk
uNo
15 9 % 66
uN1
6 9 % 60
Toplam 22 18 % 61.5
Tablo - 6
Tablo-7
Hasta Sensitivite Spesivite P.Prediktif N.Prediktif
39
% 42
% 50
Değer
% 64
Değer
% 69
Yazar
Sensivite
Spesifite
Doğruluk
Pozitif
Negatif
Prediktif değer prediktif değer
Hildebrandt
Herzog
Sentovich
Fleshman
Orrom
Glaser
Holdsworth
Milsom
Saitoh
Rifkin
Garcia-Aguilar
Akasu
Jochem
Frascio
Kim
Napoleon
Santoro
72%
89.2%
100%
88%
78%
57%
81%
82%
67%
33%
100%
90%
74%
53.3%
75%
70%
83%
73.4%
100%
90%
80%
64%
80%
73%
91%
64%
60%
66%
73%
75%
92%
79%
78%
80.2%
88%
79%
61%
70%
64%
65%
72%
75%
63.5%
85%
74%
_
71.2%
37-5%
76%
50%
74%
52%
26%
47%
70.6%
86%
72%
Tablo-8
90.4%
73%
100%
82%
70%
86%
68%
100%
95%
58.8%
85%
84%
SONUÇ
Rektum ve perirektal alan benign ve malign birçok hastalığın olduğu bir bölgedir.
ERUS bütün rektumun direkt ve tekrar edilebilen incelenmesini sağlayan tanı
yöntemidir. Günümüzde rektum kanserinin cerrahi tedavisinde, dünyanın farklı
bölgelerinde kemoterapi ve radyoterapi dozlarında ve zamanlamalarında farklılık
içermesine rağmen, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsünce evrelere
göre yapılan klasik uygulamalar yayınlamıştır. Bu uygulamalarda rektum kanseri
tedavisi evrelere değişiklik göstermekte, radikal sfinkter koruyucu ameliyatlar, lokal
eksizyonlar tümörün invazyon derecesine ve lenf bezi gelişiminin belirlenmesine
bağlanmıştır.
Son yıllarda deneyimin artması ile ERUS rektum tümörlerinin ameliyat öncesi
evrelemesinde gittikçe artan sıklıkta kullanılmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalarla B.T.
ve konvansiyonel pelvik MR incelemelerinden daha iyi sonuçlar alındığı gösterilmiştir.
Endorektal Coil ve pelvik phase MRI ile aynı doğruluk oranlarına sahip olması ile
birlikte, ucuz oluşu, hastaya rahatsızlık vermemesi, uygulanmasının kolay oluşu
üstünlükleridir.
Çalışmamızda biyopsi ile tanısı konmuş rektum kanserlerinin ameliyat öncesi
evrelemesinde ERUS’un rolünü tartıştık. ERUS’un tıkayıcı tümörde proksimale
geçememesi, alt evrelemeye yol açabilmesi, lenf bezi değerlendirmesinde doğruluğun
çok yüksek olmaması ve bu sebeple alt evrelemeye yol açması, tümör inflamasyonu
hipoekoik belirti yaptığından özellikle T2 tümörde üst evrelemeye neden olması
yetersizlikleridir. Tedavide en önemli faktör olan tümörün perirektal alana invazyonu
değerlendirildiğinde doğruluk oranı deneyimle birlikte artmaktadır ve günümüzde
kullanılan değerlendirme modaliteleri kıyaslığında en uygun tanı aracı olduğunu
düşünmekteyiz.
ÖZET
Bu çalışmada aralık 2001 – aralık 2004 tarihleri arasında kliniğimizde ameliyat
edilen 40 rektum tümörlü hastada TNM sınıflamasına göre ERUS ile ameliyat öncesi
evreleme prospektif olarak incelenmiştir.
ERUS rektum tümörlerinde tedavi modalitesini belirleyen en önemli faktör olan
tümörün invazyon derecesini belirlemede ve lenf nodu tutulumunu saptamada B.T. ve
M.R.I. gibi pahalı yöntemlere gerek kalmadan yüksek doğruluk oranları ile değerli bir
yöntem olduğunu göstermiştir.
Sonuç olarak özellikle kanserin duvar invazyonunu göstermesi ve perirektal lenf
bezlerinin tanınması açısından ERUS güvenilir, hızlı ve maliyeti düşük bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1.
Anderson BO, Hann LE, Enker WE, Dershaw DD, Guillem JG, Cohen AM. Transrectal ultrasonography
and operative selection for early carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1994:179:513-7
2.
Akasu T, Sunouchi K, Sawada T, Tsioulias GJ, Muto T, Morioka Y. Preoperative staging of rectal carcinoma:
prospective comparison of transrectal ultrasonography and computed tomography. Gastroenterology
1990:98:268
3.
Baykan A., Yıldırım S.,Öner M.: Türkiye klinikleri kolorektal kanser özel sayısı, 9;1,46-53
4.
Bernick PE, Wong WD. Staging: What makes sense? Can The pathologist help? Surg. Oncol. Clin. N Am. 2000; 9:
703-20
5.
Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM, Channer JL, Virjee J, Goddard P. Preoperative assessment of local invasion in
rectal cancer: digital examination, endoluminal sonography or computed tomography Br J Surg 1986:73:1015-7
6.
Beynon J.: An evaluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer. Ann of Royal Coll. of
Surgions of England 1989; 71:131-136.
7.
BARTRAM C, BROWN G., "Endorectal Ultrasound and Magnetic Resonance: Imaging in Rectal Cancer Staging",
Gastroenterology Clinics of North AmericaVol. 31: 2002; 827-839.
8.
Boscaini., M., Montori, A.: Transrectal ultrasonography interpretation of normal intestinal wall structure for
the preoperative staging of rectal Cancer Scand. J. Gastroenterol 1986;21 (Suppl 123):87.
9.
Butch RJ, Staging rectal cancer by MR and CT. AJR,1986;146:1155-1160 Carroll, B.A., : U.S. of the
gastrointestinal tract Radiology 1989; 172:605-608.
10. Carroll, B.A., : U.S. of the gastrointestinal tract Radiology 1989; 172:605-608.
11.
Dershaw DD, Enker WE, Cohen AM, Sigurdson ER. Transrectal ultrasonography of rectal carcinoma.
Cancer 1990:66:2336-40
12. Dixon, K.A., Fry. K., Morson, Y.A.: Preoperative computed tomography of carcinoma of the rectum. Br. J. Radiol.
1988;54:655-675.
13. Eduard, E., Lange, M.R.: Preoperative Staging of Rectal Carcinoma with MR imaging Surgical and
histopathologic Correlation. Abdominal and Gastrointestinal Radiology. Radiology 1990; 176:623-628.
14. Erbengi T.: Histoloji 2.Baski Gunes Kitabevi, Ankara, 1990;96:98.
15. Fleshman JW,Myerson RJ, Fry RD, Kodner IJ. Accuracy of transrectal ultrasound in predicting pathologic
stages of rectal cancer before and after preoperative radiation therapy. Dis Colon Rectum 1992535:823-9.
16. Frans, Jan J., Hulswans M.D., Lisbeth, M.H., Mathus M.D.:Colorectal adenomas. Inflamenatory Changes that
Simulate Malignancy after Laser coagulation-Radiology 1993; 187:367-371.
17. Frascio F, Giacosa A. Role of endoscopy in staging colorectal cancer. Semin Surg Oncol 2001520:82-5
18. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee S-H, Hernandez de Anda E, Mellgren A, Wong WD, Finne
CO,Rothenberger DA, Madoff RD. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of
rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002:45:10-5
19. Gernot F., Fel, M.D., Hildebrant, M.D.: New Diagnostic imaging in Rectal C a n c e r : E n d o s o n o g r a p h y a n d
i m m u n o s c i n t i g r a p h y , w o r l d J . , Surg. 1992; 16:841-847.
20. GORDON P.H., NIVATVONGS S., "Neoplasms of The Colon, Rectum and Anus", Quality Medical Publishing,
2000; 204-207.
21. Glaser F, Schlag P, Herfarth C. Endorectal ultrasonography for the assessment of invasion of rectal tumor
and lymph node involvement. Br J Surg 1990:77:883-7.
22. Gibbs P, Chao MW, Tjandra JJ. Optimizing the outcome for patients with rectal cancer. DCR 2003;46: 389402.
23. GORE Richard M., "The Radiologic Clinics of North America Vol. 35 No. 2",
1997; 404-405.
24. GUINET C, BUY J.N., GHOSSAIN M.A., SEZEUR A., MALLET A., BIGOT J.M., et al, "Comparison of Magnetic
Resonance Imaging and Computed Tomography In the Preoperative Staing of Rectal Cancer", Arch. Surg. Vol.
125: 1990;385-388.
25. Harnsberger JR, Charvat P, Longo WE, Vernava AM,Salimi Z, Arends T, Daniel G. The role of intrarectal
ultrasound in staging of rectal cancer and detection of extrarectal pathology. Am Surg 1994:60:571-6.
26. HERIOT A.G., GRUNDY A., KUMAR D., "Preoperative Staging of Rectal Carcinoma", British Journal of
Surgery No:86, 1999; 17-28
27. Herzog U, von Flue M, Tondelli P, Schuppisser JP. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging
of rectal cancer? Dis Colon Rectum 1993:36:127-34
28. Hildebrant U., Feifel G. Preoperaitve staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. DCR:1985;28:42-6
29. Hildebrant, V., Beynon J., Feitel. G., Mortensen NJ..Endorectal Sonography In: Feifel G., Hildebrant U., Mortensen
NJ, eds. Endosonography in gastroenterelogy, gynecology and urology. Berlin, Germany: Springer-Vermag.
1990;81-130.
30. Hildebrandt, U., Klein T., Feifel, G., Schwarz, H.P.: Endosonography of pararectal lymph nodes, invitro and invivo
evaluation Dis. Colon Rectum 1990,33-863.
31. Hodgemen, C.G., Mac Carty, RI., Wolff, B.G. et all. Preoperarive staging of rectal Carcinoma by CT and 0,15 T
MRI. Dis Colon Rectum 1986; 29:446-450.
32. Hodgman CG, Preoperative sataging of rectal carcinoma by computed tomography and 0.15 magnetic resonance
imaging. DCR. 1986;29:446-450
33. HOLDSWORTH P.J. JOHNSTON D., CHALMERS A.G., CHENNELLS P. DIXON M.F., FINAN P.J., et al,
"Endoluminal Ultrasound and Computed Tomography In The Staging of Rectal Cancer", British Journal of Surgery
No:85, 1988; 1019-1022.
34. Hulsmans FJ, Castelijns JA, Reeders JW, Tytgat GN.Review of artifacts associated with transrectal ultra­
sound: understanding, recognition and prevention of misinterpretation. J Clin Ultrasound 1995:23:483-94.
35. I.R. Daniels and … MERCURY Study Group. Pelican Cancer Foundation, U.K. High spatial resolution MRI
predicts tumour spread in patients with rectal cancer- results from Mercury Study.
36. Jochem RJ, Reading CC, Dozois RR, Carpenter HA, Wolff BG, Charboneau JW. Endorectal ultrasonograpic
staging of
rectal carcinoma.
Mayo
Clin Proc 1990:65:1571-7
37. Joosten FB, Jansen JB, Joosten HJ, Rosenbusch G. Staging of rectal carcinoma using MR double
surface coil, MR endorectal coil and intrarectal ultrasound: correlation with histopathologic
findings. J Comput Assist Tomogr 1995519:752-8.
38. Kim HJ, Wong WD. Role of endorectal ultrasound in the conservative management of rectal cancers. Semin
Surg Oncol 2000:19:358-66
39. Kruskal JB, Sentovich SM, Kane RA. Staging of rectal cancer after polypectomy: usefulness of
endorectal US. Radiology 1999:211:31-5.
40. LANGHOLZ E., MUNKHOLM P., BINDER V., "Colorectal Cancer Risk and
Mortality In Patients with Ulcerative Colitis", Gastroenterology Vol. 103: 1992;1444-1451
41. Longo WE, Johnson FE. The preoperative assessment and postoperative surveillance of patients with colon and
rectal cancer. Surg. Clin. N. Am 2002; 82: 1091-108
42. Matthew D., Rifkin MD,: Staging of rectal Carcinoma: Prospective comparison of Endorectal US and CT.
Radiology, 1989; 170:319-322.
43. Mackay Sg,Pager CK, Joseph D, Stewart PJ, Solomon MJ. Assesment of accuracy of transrectal
ultrasonography in anorectal neoplasia. Br. J. Surg 2003; 90: 346-50
44. Mier AG, Barton PP, Heuhold NR, Herbst F, Teleky BK, Lechner GL. Peritumor tissue reaction at
ERUS as a possible cause of overstaging in rectal cancer:Histopathologic correlation. Radiology
19975203:785-9
45. Milsom JW, Czyrko C, Hull TL, Strong SA, Fazio VW Preoperative biopsy of pararectal lymph nodes in rectal
cancer using endoluminal ultrasonography. DisColon Rectum 1994547:364-8
46. MORRIS P. J., MALT R. A., "Oxford Textbook of Surgery Vol. I", Oxford
University Press, 1994; 1060-1072
47. Northover JMA. Staging and management of colorectal cancer. World J. Surg. 1997;21: 672-7
48. Napoleon B, Pujol B, Berger F, Valette PJ, Gerard JP, Souquet JC. Accuracy of endosonography in the staging
of rectal cancer treated by radiotherapy. Br J Surg 1991 578:785-8
49. Orrom WJ, Wong WD, Rothenberger DA, Jensen LL, Goldberg SM. Endorectal ultrasound in the preoperative
staging of rectal tumors. A learning experience. Dis Colon Rectum 1990:33:654-9
50. Quırke ve Durday Lancet ,2:996,1986
51. Rifkin MD, Ehrlich SM, Marks G. Staging of rectal carcinoma: prospective comparison of endorectal
US and CT. Radiology 19895170:319-22
52. Romano G, de Rosa P, Vallone G, Rotondo A, Grassi R, Santangelo ML. Intrarectal ultrasound and
computed tomography in the pre- and postoperative assessment of patients
cancer.
Br J
Surg
with
rectal
1985; 727-9
53. Ruo L., Guillem JG. Major 20th-century advancements in management of rectal cancer. DCR 1999;42: 563-78
54. Sailer M, Leppert R, Bussen D, Fuchs KH, Thiede A. Influence of tumor position on accuracy of endorectal
ultrasound staging. Dis Colon Rectum 1997:40:1180-6
55. Saitoh N, Okui K, Sarashina H, Suzuki M, Arai T, Nunomura M. Evaluation of ecographic diagnosis of
rectal cancer using intrarectal ultrasonic examination. Dis Colon Rectum 1986 529:234-42
56. Santoro GA, Pastore C, Barban M, Di Falco G. Role of endorectal ultrasound in the management of
rectal
cancers. Hepato-Gastroenterology 2001548 (SI):CXIX
57. SAYEK L, "Temel Cerrahi Cilt 1", 2. Baski, 1996; 1169-1178
58. Sentovich S, Blatchford G, falk P, Thorson A, Christensen M. Transrectal ultrasound of rectal tumors. Am J Surg
1993:166:638-41
59. Starck M, Bohe M, Fork FT, Lindstrom C, Sjoberg S. Endoluminal ultrasound and low-field
magnetic resonance imaging are superior to clinical examination in the preoperative staging of
rectal cancer. Eur J Surg 19955161:841-5
60. Stoker J, Rociu E, Wiersma TG, et al. Imaging of anorectal disease. Br. J. Surg.1999;87: 10-27
61. Thaler W, Watzka S, Martin F, Guardia GL, Psenner K, Bonatti G, Fichtel G, Egarter-Vigl E,
Marzoli GP.Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal ultrasound vs. magnetic
resonance imaging, preliminary results of a prospective comparative study. Dis Colon Rectum
1994537:1189-93
62. THOENI R., "Colorectal Cancer: Radiologic Staging", Radiology Clinics of North
America Vol. 35: 1997; 457-485
63. THOMPSON W.M., HALVORSEN R.A., FOSTER W.L. Jr., ROBERTS L,GIBBONS R., "Preoperative and
Postoperative CT Staging of Rectosigmoid Carcinoma", AJR Vol. 146: 1986; 703-710
64. TUNCEL E., "Klinik Radyoloji", Gunes & Nobel, 1. Baski, 1994; 267-272
65. Wazier A, Zitron S, Ben-Baruch D, Baniel J, Wolloch Y, Dintsman M. Comparative study for
preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1989532:53-6
66. Waizer A, Powsner E, Russo I, Hadar S, Cytron S, Lombrozo R, Wolloch Y, Antebi E. Prospective
comparative study of magnetic resonance imaging versus transrectal ultrasound for
preoperative staging and follow-up of rectal cancer: preliminary report. Dis Colon Rectum
1991534:1068-72
67. WINCHESTER D. P., JONES R.S., MURPHY G.P. , "Cancer Surgery for General Surgeon", Lippincott
Williams & Wilkins, 1999; 235-236
68. Vogl TJ, Rectal tumor stage: Correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology.
1994;190:709-714
69. Yamashita Y, Machi J, Shirouzu K, Morotomi T, Isomoto H, Kakegawa T. Evaluation of endorectal ultrasound for the
assessment of wall invasion of rectal cancer: report of a case. Dis Colon Rectum 1988:31:362-8
70. Zagoria RJ, Scharlb CA, Ott DJ, Bechtoldt RI, Wolfman NT, Scharling ES, Chen MY, Loggie BW.
Assessment of rectal tumor infiltration utilizing endorectal MR imaging and comparison
with endoscopic rectalsonography. J Surg Oncol 1997564:312-7
71. Zerhouni EA, Rutter C, Hamilton SR, Balfe DM, Megibow AJ, Francis IR, Moss AA, Heiken JP,
Tempany CM, Aisen AM, Weinreb JC, Gatsonis C, McNeil BJ. CT and MR imaging in the staging of
colorectal carcinoma: report of the Radiology Diagnostic Oncology Group II. Radiology
19965200:443-51