Prostat Kanseri - 9. Üroonkoloji Kongresi
advertisement
Eğitim Kursu: Prostat Kanseri Dr. Hakan GEMALMAZ Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı TANI • Anamnez • Fizik muayene – Parmakla rektal muayene (PRM) • Prostat Spesifik Antijen (PSA) • Transrektal Ultrasonografi • Sistematik biyopsi TANI: Anamnez • Risk faktörleri – Aile öyküsü: • 1. derece akraba 1 x2, 2 x5 – 11 • Herediter 1.derece akraba 3 veya 55 yaş altı 2 – Yaş – Irk • Prostat kanserine (PCa) özgü bulgu yok… • Semptomatik evre: geç tanı TANI: Fizik muayene • PRM: Tanı ve evreleme aracı – Periferik zon muayene edilmekte – Pozitif öngörü değeri %21* – Tek başına biyopsi endikasyonu – Lokal evrelemeye katkı • Lateral sulkus silik olguların %30’u cT2** • Duyarlılık %52, özgüllük %81*** * Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152 ** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260 *** Partin AW. J Urol 1993; 150:110 Mutlaka yapılmalı! TANI: PSA • Kallikrein ailesinden glikoprotein yapılı serin proteazı, 34kD • Prostatik epitelyal hücrelerden salınır • Organa özgü, kansere değil! • Semeni likefiye eder • 1980’lerde kullanıma girdi, darbe yaptı! – Tanı evreleme, izlem TANI: PSA • Klasik sınır 4ng/ml – 4ng/ml altında %15 PCa ve bunların %15’inde Gleason skoru (GS) ≥7 • Güncel yaklaşım – PSA üst sınırının 2,5-3ng/ml olarak alınması, optimal kestirim değeri yok… • 60 yaş altında PSA üst düzeyi 2,5ng/ml – PCa saptanma oranı%18’den 36’ çıkar – Özgüllük %98’den 94’e düşer. Punglia RS: N Engl J Med 2003;349(4):335-342. TANI: PSA • İdeal bir belirteç değil. • Özgüllüğü yetersiz… – Yaşa özgü PSA – PSA dansitesi (PSAD) – PSA hızı (PSAH) ve ikileme zamanı (PSAİZ) – Serbest/Total PSA oranı TANI: PSA • Yaşa özgü PSA: – Genç yaşta düşük sınır ile duyarlılık – İleri yaşta yüksek sınır ile klinik önemi olmayan kanserleri saptamayarak özgüllüğü artırmak – PSA artışı • Yaşlanma, bezin büyümesi, ırksal farklılık TANI: PSA • PSAD – Normal doku 0,1ng/ml, BPH 0.3ng/ml, PCa ise 3,5ng/ml PSA salgılar* – Total PSA/prostat volüm oranı • 0,15ng/ml üzeri kanser lehine • PSA transition zon dansitesi (PSATZD) – Total PSA/Transition zon volüm oranı • 0.26ng/ml üzeri kanser lehine** • Dezavantajları – Volüm hesaplanmada ideal yöntem? – TRUS gereksinimi – Serbest/Total PSA oranına göre üstünlük yok… * Stamey TA. N Engl J Med 1987;317(15):909-916 ** Djavan B. J Urol 1998;160(2):411-418 TANI: PSA • PSAH ve PSAİZ – PSAH: PSA düzeyindeki yıllık mutlak artış • Artışın 0,75ng/ml/yıl olması PCa lehine – PSAİZ: Zaman içindeki PSA’nın eksponansiyel artışı • Sorunlar: – PSA dalgalanmaları • Tanıda PSA’ya üstünlüğü yok • Daha çok prognostik öneme sahipler TANI: PSA • Serbest/Total PSA: – 4-10ng/ml arasında özgüllüğü artırarak gereksiz biyopsilerden kaçınmak – SPSA 4C ile oda sıcaklılığında stabil değil – Oranın <%20 olması PCa lehine – PSA >10ng/ml kullanımı anlamsız – PSA <4ng/ml kullanılabilir TANI: PRM+PSA • • • • • • PRM Anormal Herhangi bir Normal Anormal Anormal Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152 PSA Herhangi bir Yüksek Yüksek Normal Yüksek ppv % 21 % 32 % 24 % 10 % 49 PCA3: Prostat kanser gen 3 • Prostata özgü, non-coding mRNA • Normal hücrelerde düşük düzeyde eksprese • PSA, prostat volümü, önceki biyopsi sayısı bağımsız • Tümör volümü, GS, EKY ile korele TANI: TRUS • PCa eko yapısı – %60 hipo, %30 izo, %10 hiperekoik • Biyopside yönlendirici, tanıdaki rolü kısıtlı – PCa’nin sadece %60’ı görüntülenmekte • Renkli ve Power doppler US, 3 Boyutlu US, Elastografi, Kontrastlı US ile doğruluk arttırılmaya çalışılmakta • Evrelemede T2-T3 ayrımında yardımcı Hsu CY. BJU Int 2006;98(5):982-985 Elastografi • Artmış kanser saptama oranı • Az sayıda biyopsi • Morbiditede azalma PRM,MRI, B Mod US (-) GS 3+4 • Kompleks ve zaman alıcı • Kronik prostatite bağlı yanlış (+) TANI: TRUS Biyopsi • Sekstant biyopsi (1989) – Lezyona yönelik biyopsilerden üstün – Periferik zon yeterli örneklenemez – Büyük prostatta kor sayısı yetersiz – PSA 4–10ng/ml, PRM (-) kanser saptama oranı %25 – %15–34 oranında kansere tanı konamamakta Hodge KK. J Urol. 1989 Jul;142(1):71-4 TANI: TRUS Biyopsi • 12 kadran biyopsi ile %100 kanser saptandığı varsayılırsa* – Sekstant biyopsi – 8 kadran biyopsi – 10 kadran biyopsi %78 %92 %96 • 10-12 kadran biyopsi ile PSA <10ng/ml, PRM (-/+) kanser saptama oranı %35-50 • En az 10 kor olmalı! * Presti, JC. J Urol 2003;169(1):125-9 TANI: Tekrar Biyopsiler (TB) • Persistan veya yükselen PSA • Şüpheli PRM bulgusu • ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation ) – İlk biyopside ASAP varsa TB kanser oranı %40–50 – 3–6 ay içinde biyopsi tekrarlanmalı – TB sistematik + ASAP saptanan bölgelere yoğunlaşmalı • HPIN (High-grade prostatic intraepithelial neoplasia) – İlk biyopsi şeması • Sekstant TB yapılmalı, 10 kor≤ ise gereksiz – EAU 2009: TB yaygın olması erken TB nedeni? • 3 odak ve üzerinde saptanıyorsa 2-3 yıl içinde TB (Epstein) – Biyopsi tekrarına karar verilirse sistematik yapılmalı TANI: Saturasyon Biyopsileri (SB) • Endikasyon – İlk 10–12 kor biyopsi negatif iseTB’de – Aktif izlem yapılan olgular – Fokal tedavi??? • En az 20 kor • SB ile PCa yakalama oranı %30–43 ?!? – ilk biyopsi şemasına bağlı • Transperineal yolla uygulanan SB – Anterior, apikal ve transizyonel zon daha iyi örneklenmekte – Kanser saptama oranı transrektale üstün….? TANI: Transition Zon Biyopsileri • İlk biyopside gereksiz – PCa oranı %1-4 • TB de – PCa oranı %10-15 • Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı; iğneler ~2cm ilerletilmeli Ne zaman durmalı? • Son biyopsiden sonra yeni kanser gelişme riski nedir? EVRELEME VE METASTAZ DEĞERLENDİRİLMESİ • Küratif bir girişim planlandığında – Özellikle yüksek riskli olgular • İzlem - tedavi ve beklentiler değişecekse T EVRESİ: PRM • T1–2 ve T3–4 arasında ayrım yapmak • Lokal evrelemeye katkı – Duyarlılık %52, özgüllük %81* – Lateral sulkus silik olguların %30’u cT2** * Partin AW. J Urol 1993; 150:110 ** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260 T EVRESİ: PSA • Evre yükseldikçe PSA artar • PSA organa özgü – BPH dokusundan etkilenmekte • Final patolojiyi öngörmede tek başına kullanılması uygun değil • Preoperatif nomogramlarda değerli bir parametre (Örn: Partin) T EVRESİ: TRUS • T2-T3 tümör ayrımında – Kapsülde düzensizlik-taşma – Periprostatik yağlı planda tümör – V. Seminalis tutulumu • Prostat ile arasındaki açının kaybı, nodül, asimetri • Dezavantajı – Operatör bağımlı – İç ve dış gözlemci tutarlığında değişkenlik yüksek • PRM+TRUS – T3 ayrımında diğer yöntemlere kıyasla daha üstün T EVRESİ: S. Vezikül Biyopsisi • Rutin değil • T2a< ve PSA >10ng/ml olan, • Prostat bazalinde tutulum saptanan olgularda T EVRESİ: MRG & BT • Endorektal sarmal MRG – EKY ve S.vezikül tutulumu • Kontrastlı MRG ve T2 ağrılıklı görüntüleme • Tutulumu gösterme oranı – Sırasıyla %33–80 ve %21–63 • Anterior zon görüntülenmesi yetersiz • BT ile görüntülenemez T EVRESİ: MRG • MR spektroskopik görüntüleme (MRSG) – Kolin, sitrat, kreatinin ve poliaminlerin nispi konsantrasyon farkı ile benign/malign ayrımı • Kanserli dokuda sitrat kolin düzeyi – EKY hakkında deneyim bağımsız doğru bilgi – Yüksek GS ile korele N EVRESİ • Yapalım – Küratif tedaviler planlanmışsa – Özellikle nomogramlar (Örn: Partin tabloları) ile lenf nod tutulum riski yüksekse • Yapmayalım – PSA <20ng/ml, ≤T2a ve GS ≤6 olgularda lenf nodu tutulum oranı ≤ %10 N EVRESİ: BT & MRG • Her iki teknik te seçilebilir • BT klasik MRG’den daha iyi – Abdomino-pelvik 1cm≤ lenf nodları baz alındığında – Duyarlılık %27–75, özgüllük %66-100 • Magnetik demir parçacıklarının kullanıldığı yüksek çözünürlüklü MRG lenfografi metastatik lenf nodlarını 1cm> bile olsa saptayabilir: – Duyarlılık %100, özgüllük %80* * Bellin MF. Radiology 1998;207(3):799-808 N EVRESİ: Biyopsi ve LND • İnce iğne aspirasyon biyopsi – Duyarlılığı düşük – Teknik doğal anatomi nedeniyle zor olabilir • Cerrahi lenfadenektomi – Altın standart – Obturator fossaya sınırlı yapılırsa ~%50 lenf nod metastazı saptanamaz N EVRESİ: Biyopsi ve LND • Sentinel LND – Sınırlı ve genişletilmiş LND daha iyi ve güvenilir olduğunu belirten yayınlara rağmen geniş seriler yok. M EVRESİ • PSA >100ng/ml ise metastatik hastalık – Pozitif öngörü değeri %100 • Kemikler en sık metastaza uğrayan organlar – Tc99m-MDP kemik sintigrafisi ALP, ACP ve standart grafilerinden daha duyarlı • PSA <20ng/ml ise kemik metastazı nadir – Undifferansiye tümörlerde PSA bağımsız tarama yapılmalı • PET veya PET/BT – Aktif metastaz ve iyileşen kemik dokusunun ayrımı (?) • Diğer organların metastaz taramasında – Bilinen görüntüleme yöntemleri uygunluğuna göre PATOLOJİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Sistematik biyopsi korları – Ürolog/radyolog • Korlar parçalanmamalı • Her korun nereden alındığı işaretlenerek patolojik incelemeye gönderilmeli – Patolog • Her kor ayrı, ayrı incelenmeli ve rapor edilmeli PATOLOJİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Biyopsi örneklerinde: – Tümörün yeri – Histolojik tip – Gleason skoru – Biyopsi örneğindeki tutulum oranı – Perinöral, lenfovasküler & EKY – HPIN – ASAP Gleason Skoru • Yapısal doku kalıplarına dayanır – Sitolojik özellikler değerlendirilmez • Farklılaşma derecesine göre – 1 en iyi 5 en kötü Gleason Skoru • En yaygın derece birincil, • %5 üzeri derece ikincil • İkincil dereceden daha kötü üçüncül bir derece varsa ikincil derece kabul edilir • Birincil ve ikincil dereceler toplanarak GS elde edilir. – Skor (3+4), (4+3) gibi belirtilir. – İğne biyopsilerinde GS 2–4 bildirilmemeli Tümörün yeri ve yüzdesi • Bazalde ve apekste bir korda %5’i aşan tutulum EKY lehine • Tümör % ile EKY arasında güçlü korelasyon – GS≤6 ve biyopside tek tarafta >%33 tümör olması aynı tarafta sinir koruma kontrendike • Prognostik bilgi EKY ve Perinöral invazyon • EKY – İğne biyopsilerinde nadir görülür – pT3 hastalığın açık bir delili • Perinöral invazyon – EKY ön görebilir, ancak çoklu analizlerde bağımsız bir faktör değil ve GS, PSA, tümör yüzdesinden etkilenmekte – Patoloji raporlarında bildirilmeli • Diğer parametreler ışığında değerlendirilmeli Lenfovasküler tutulum • İğne biyopsilerinde nadir görülür • RP spesmeninde lenf nod tutulumu, biyokimyasal rekürrens ve uzak met. ile korele • Tutulum (+) ise olası riskler akılda olmalı… HPIN • Prostat iğne biyopsilerinde %2,1– 16,5 arasında rastlanır • Histolojik alt tiplerinin kanser saptanma oranına etkisi yok HPIN-kribriform patern ASAP • Karsinoma tanısı koydurmayan ancak ileri araştırmayı gerekli kılan küçük atipik bezler • İğne biyopsilerinde ortalama %5,5’de saptanır NOMOGRAMLARIN KULLANIMI • Prostat kanserinde – Teşhis süreci – Prognozun öngörülmesi – Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi • Komplikasyon, sağkalım ve yaşam kalitesi • Kanıta dayalı tıbbi verileri kullanan nomogramlar karar vermeye yardımcı araçlar – Ekonomik ve medikolegal perspektif NOMOGRAMLARIN KULLANIMI • Nomogramlarda önemli olan: – Basitlik • İş yükünü artırmayan – Yüksek doğruluk • En az %70–80, ideal %90-100 – Benzer performans • Düşük-yüksek riskli hastalık – Genel kullanıma uygunluk • Irk, coğrafya vb etkilenmeyen • Geçerliliği kanıtlanmış – Önceki öngörü araçlarına üstünlük RP patolojisini öngörmeye yönelik nomogramlar • Preoperatif Partin Tabloları – En sık kullanılan valide nomogram – Ayrıntılı patoloji tahmini yapma şansı verir – Türkiye için validasyon çalışmaları yapılmıştır • Klinik evre T1-2’de PSA, GS kullanarak organa sınırlı hastalık; kapsül, v. seminal ve lenf nodu tutulum oranlarını öngörür. Partin Tabloları RP/RTsonrası PSA rekürrensi, hastalıksız ve genel sağkalımı öngörmeye yönelik nomogramlar Tedavi öncesi verileri kullanan • Kattan preoperatif nomogramı – PSA, klinik evre ve GS • 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı • Adjuvan tedavi planlanmasına olanak verir • Doğruluk oranı – %74 internal, %79 eksternal Kattan Tedavi öncesi verileri kullanan • Kattan eksternal radyoterapi (ERT) sonrası: – 3 Boyutlu konformal RT ve EBRT alan olgularda • – PSA rekürrensi ASTRO kriterlerine göre • • Nadir PSA +2< Kattan Brakiterapi sonrası – • Klinik evre, PSA, GS, adjuvan HT, RT dozu ERT benzer Her iki nomogram da 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı Tedavi sonrası verileri kullanan • Kattan postoperatif nomogramı: – Preoperatif PSA – RP patolojisi (GS, kapsül tutulumu, cerrahi sınır durumu, seminal vezikül tutulumu, lenf nodlarının durumu) – 84 aylık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı Kattan PROGNOSTİK FAKTÖRLER • Klinik parametreler: – Yaş: Genç yaşta (<54) RP sonrası prognoz daha iyi. • Laboratuar parametreleri: – PSA: ≥10ng/ml • PSA <10ng/ml ilişki daha çok BPH/prostat hacmi ile – PSAH: • Tanı öncesi yılda PSA değişim hızı 2ng/ml mortalite – PSAİZ: • Klinik anlamlı/anlamsız PSA ayırmada önemli • PSAİZ <10 ay ise lokal rekürrens, metastaz ve ölüm riski PROGNOSTİK FAKTÖRLER • Patoloji parametreleri: – GS: • Bağımsız prognostik faktör • Klinik davranış ve tedavi cevaplarını, • RP sonrası rekürrens riskini öngörür – EKY • Progresyon ve mortalite – Seminal vezikül invazyonu • Kötü prognostik faktör • Distal tutulum proksimalden daha kötü RİSK GRUPLARI • Temel felsefe – Takip ve tedavi yoğunluğu/boyutunu birey ve ekonomik perspektif açısından en uygun hale getirmek • D’Amico öncü (1998) – Orta risk GS 3+4, 4+3 ayrımı yok D’Amico risk sınıflaması Düşük risk T1-2a, GS <6 PSA <10ng/ml Orta risk T2b, GS = 7 PSA 10-20ng/ml Yüksek risk T2c, GS >8 PSA >20ng/ml * Klinik evreleme UICC 1992 Güncel literatürde yüksek risk parametreleri • • • • • • • • • • • Biyopsi GS 8–10 PSA ≥ 20 ng/ml 1992 TNM cT2c veya PSA > 20 ng/ml veya GS ≥ 8 1992 TNM cT3 Preoperatif Nomogram, 10 yıllık PFP ≤ %60 PSA ≥ 15 ng/ml veya 1992 TNM ≥ cT2b veya GS ≥ 8 PSA ≥ 20 ng/ml veya 1992 TNM cT3 veya GS ≥ 8 Preoperatif PSAH > 2 ng/ml/yıl Tümör hacmi % Pozitif Biyopsi Kor > %66 % Pozitif Biyopsi Kor ≥ %50 Divrik RT.Üroonkoloji Bülteni 2008;1(1):13-19 Teşekkürler..
