prostat kanserler*n*n evrelend*r*lmes*nde mult

PROSTAT KANSERİ ve EVRELEME

Erkeklerde kanserden ölümlerin ikinci en sık nedeni

Prostat kanseri erkek malignitelerinin %25’ini oluşturmakta
ve erkeklerde en sık tanı konulan kanser tipi
› Yaklaşık %90 adenokarsinom

Yaşam boyu 6 erkekten birinde görülürken ancak 36 erkekten
biri kaybediliyor

Düşük riskli hastalar fazla mı tedavi ediliyor?
› Fokal tedavi????

Ölümcül kanserler yetersiz mi tedavi ediliyor?
ANATOMİ
Prostat; Posteriorda rektum duvarı ( Denonvillier’s fasia ),
anterosüperiorda mesane, posterosüperiorda seminal vezikül
 Nörovasküler bundle; Tabana doğru saat 5 ve 7 hisasından
girer
 Fibromüsküler kapsül

› Psödokapsül

Fibromüsküler stroma; Anteriorda yer alır
› Anterior kanserlerin önemli yüzdesini içerir

Prostat didaktik olarak süperiordan
inferiora doğru 3 bölüme ayrılır
› Basis , mid gland ve apeks
Sagittal


İki majör komponenti mevcut
 Periferal zon
 Santral gland
Histolojik olarak 4 zona ayrılır
› Anterior fibromüsküler stroma
› Periferal zon
› Santral zon
› Transizyonel zon


Periferal zon
› Genç erkeklerde prostat volümün % 70 ni
oluşturur
› Tüm santral zonu posterolateralden çevreler ve
anteriorda fibromüsküler stromaya kadar uzanır
› Yüksek su içeriğinden dolayı - T2 parlaklığı
› Prostat kanserlerinin %75 i bu zondan kaynaklanır
Santral gland
 Transizyonel zon, Santral zon, Periüretral
glandular doku
 Genç erkeklerde prostatın % 5 ni transizyonel
zon, % 25 ni santral zon oluşturur
 Yaşlılarda transizyonel zon dominant - BPH


PSA : 4 ng/mL cutoff
› Muayene normal ve PSA değeri 4 den daha az - ca riski
%15
› PSA değeri 4-10 , ca riski % 25
› PSA değeri 10 üzerinde % 67
Son çalışmalarda 2,5-3 ng/ml ( gençlerde )


Hastalığın anatomik olarak evrelenmesi ve prognozunun
belirlenmesinde
› American Joint Committee on Cancer (AJCC )TNM
evreleme sistemi, PSA değeri ve Gleason skoru
Hastalığın anatomik uzanımı ve temel alınan klinik ve
patolojik kriterler ( boyut, primer tümörün lokalizasyonu ve
diğer organlara tümörün yayılımı )

TNM sistem
› Primer tümörün uzanımı (T)
› Bölgesel lenf nodu tutulum varlığı / yokluğu (N)
› Metastaz varlığı / yokluğu (M)
Gleason skor
 Prostat kanserinin en yaygın gradeleme sistemi
 Grade 1 ve 2 coğunlukla kullanılmıyor
› Tumor hücreleri çoğunlukla normal doku gibi görünür
 Grade 3 : iyi dif kanser hücreleri, glandlar iyi sınırlı daha az
agresif
 Grade 4: Kanser hücreleri grade 3 ve 5 arasında
 Grade 5: Kötü diferansiye, daha çok agresif


Biyopsi örneklemesinde tm içerisindeki büyüme paterninin
en yaygın 2 tipi belirlenir
› Örneğin, en yaygn büyüme paterni 3 ve ikinci en yaygn
büyüme paterni 4 ise Gleason skoru 3 +4 tanımlanır
Toplam skor her zaman 6- 10 arasındadır

Multiparametrik MR Imaging (mpMRI)
› Yüksek anatomik rezolüsyon
› Prostat kanserlerinin başlangıç tanı, lokal evreleme,
kanser agresivitesinin değerlendirilmesi, tedavi
planlamasında klinik karar vermede yardımcı

Fonksiyonel görüntüleme(T2W)
› ANATOMİ
› LOKAL YAYILIM
› EKSTRAKAPSÜLER UZANIM
› SEMİNAL VEZİKÜL TUTULUMU

Difüzyon görüntüleme(DWI)
› SUYUN HÜCRESEL DÜZEYDE HAREKETİ
› TÜMÖRLERDE KISITLANMA

Perfüzyon görüntüleme
› NEOANJİOGENEZİS ve PERMEABİLİTE
Endikasyonları

Prostat kanser değerlendirmesinde
› Artmış PSA , negatif biyopsi
› Bilinen prostat kanserinin evrelemesine yardımcı olma
› Prostatektomi yada RT sonrası rekürrensi değerlendirmek
için aktif izlem



Gereksiz prostatektomi oranında azalma
 Düşük gradeli tümörlerin zamanla büyüyüp veya daha
ileri evre olup olmadığını değerlendirmek için MR ile
izlemi
Biyopsi için klavuzluk sağlaması
› Hedefe yönelik biyopsi MR / USG digital füzyon
Cerrahi planlanması
› Sinir korunmasına karar vermede MR yardımcı
› Lenf nodu diseksiyonu

Aktif izlem
› Daha az sıklıkta biyopsi yapılması ve izlemdeki hastalarda
biyopsinin zamanlanmasına yardımcı olma
 Düşük riskli hastalarda başlangıç biyopsi sonrası 4-6 ay
sonra MR çekilmesi
 MRI, PSA değeri ve muayene desteklemiyorsa , biyopsi
tekrarı 24 ay veya daha uzun süre sonrası için
planlanabilir
 MRI, PSA değeri ve muayene destekliyorsa yeniden
evreleme için biyopsi tekrarı
 Biyopsi sonrası MR çekilmesi gereken hastalarda
hemoraji nedenli en az 8 hafta beklenilmeli


Prostat kanserinin MR ile evrelendirilmesinde
› Ektrakapsüler uzanım (evre T3A), sensitive %78, spesifite
%96
› Nörovasküler bundle tutulumu
› Seminal vesikül invazyonu (evre T3B), sensitive %88,
spesifite %98
› Komşu yapılara mesane, rektum invazyon
› Lokal lenf nodu tutulumu
› T3 lezyonlar kötü prognoz, tedavi veya cerrahi sonrası
rekürens riski yüksek
MRI - Gleason skoru ile korele olabilir
› ADC



MRG Tekniği
1.5 , 3.0 Tesla
› 3 T da endorektal koil ihtiyacı olmayabilir
The European Society of Urogenital Radiology guidelines
› T1 ve T2 AG
› DWI
› DCE
› MRS (-)
PI-RADS 2.v skorlama
 Klinik olarak önemli prostat kanseri ile korele DCE, T2 AG
ve DWI bulgularının kombinasyonu temelinde 5 puan
skorlama sistemi
 Klinik olarak önemli kanser tanımlanmasının patolojik olarak
karşılığı - Gleason skoru ≥7





PI-RADS 2.v skorlama
PIRADS 1- Çok düşük
› Klinik olarak önemli kanserin var olması yüksek
oranda muhtemel değil
PIRADS 2- Düşük
› Klinik olarak önemli kanserin var olması muhtemel
değil
PIRADS 3- Orta
› Klinik olarak önemli kanser varlığı şüpheli
PIRADS 4- Yüksek
› Klinik olarak önemli kanser varlığı muhtemeldir
PIRADS 5- Çok yüksek
› Klinik olarak önemli kanser olma ihtimali yüksek





Biopsi öncesi triaj testi
Biopsi sonrası klinik evreleme
Yüksek PSA ve negatif biopsi sonrası tümörü lokalize etme
Biopsi öncesi hedefleme(MR-TRUS füzyon biopsisi)
Aktif izlem aracı olarak biopsi yerine kullanım




Tüm tümörleri göstermez
Aktif izlem popülasyonunda uzun dönem verileri yok
MPMR yorumlanması eğitim ve ileri derecede tecrübe
gerektiriyor
Maliyet analizi ve kalite kontrolü
BENİGN BULGULAR






Benign Prostat hipeplazisi
Kistler
Prostatit
Hemoraji
Kalsifikasyonlar
Atrofi
PSA: 3.3, sağ lob apekste adeno ca, gleason 3+3 , dokunun %3 ü tm
Görüntüleme: PIRASD Kategori 4
PSA:7 , patoloji: sağ bazal, sağ lob medial , lateral ve sağ apeks adeno ca Gleason 3+3 ve 3+4 ,
Görüntüleme : PIRADS kategori 4
PSA: 4 , Görüntüleme: PIRAD-S Kategori 5
Gleason 4+3
PSA : 17 , Görüntüleme : Kr prostatit?

Patoloji. Sağ lob bazal lateral ve medial , Sağ lob lateral, Sağ lob medial , Sağ lob apeks, Sağ apeks lateral iltihabi
hücre infiltrasyonu
PSA : 40 Patoloji: sağ lob lateral prostat adeno ca , gleason 3+3 ( dokunun %10 tm dokusu )i diğer alanlarda iltihabi hücre
infiltrasyonu
Görüntüleme : Prostatit
60 yaş,PSA:5.2
Gleason 4+3
PI-RADS-4
12 kor sistematik biopsi sağda tümör yok solda 3+3
MR-TRUS biopsi sağda 3+4

JAMA Turkbey et al. Jan 2015
› 1003 hasta
› Hedefli biopsi sistematik biopsiye kıyasla
 %30 daha fazla yüksek risk PCa(>4+3)
 %17 daha az düşük risk PCa(3+3 ve low volume
3+4) tanılandırıyor
 Ölümcül kanserlerin eksik tanımlanması,düşük
risk kanserlerin gereksiz-aşırı tanımlanması
problemine karşı uygun bir çözüm
65 yaş,PSA:9.51 4 kez negatif biopsi
Sol apikal anterior TZ 3+4
Sol apikal PZ 4+3
66 yaş,PSA 12.1 TRUS BX:3+3 AKTİF İZLEM
TRUS-MR BX:4+4

Daha standardize bir okuma ve iletişim
› Ürologlarla ve hastalarla
Yeni bir AR-GE alanı
 Dokümandaki kurallar ile MPMR
kalitesinde artış

PI-RADS klinik olarak önemli prostat kanserinin tanımlanması
anlamına gelir
 Periferik zon lezyonları için → DWI
 Transisyonel zon lezyonları için → T2 WI
 mpMR yüksek negatif prediktif değeri ve füzyon biopsilerde
yüksek dereceli tümör tanısı koymadaki başarısı nedeniyle
önemli bir modalite
