2010 – 2011 En İyi Cerrahi Makale

İyileştirmek için tedavi gerekliyse,mümkün müdür?
Mümkünse, gerekli midir?
Dr. Willet Whitmore
Mayıs 2011, 364;18:1708
Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4)
Ekim 1989 – Subat 1999
3 ülke, 14 merkez
Erken evre prostat kanserli (T1-T2)hastalar
<75 yaş, >10 yıl yaşam beklentisi
695 hasta
İzlem
Radikal Prostatektomi



Ortalama takip: 12,8 yıl
Ölen hasta:
RP :
166
İzlem:
201
p=0,007
Prostat kanserinden ölen hasta:
RP: 55
İzlem: 81
15 yılda kümülatif risk: %14.6 ve %20.7 (%6,1)
RR 0.62 (CI 0,44-0,87, p=0,01)

Metastatik hastalık gelişimi ( 15 yıl)
RP:
İzlem:



%21,7
%33.4
%11,7 (CI 4,8 – 18,6)
Lokal Progresyon:
RP:
İzlem:
%21,5
%49,3
%27,9 (CI 20,9 – 34,8)





Alt grup analizi:
Kansere bağlı ölüm
Genel sağkalım,
anlamlı
Metastaz gelişimi
fark yalnızca <65 yaş
Kansere bağlı ölüm düşük risk grubunda RP
kolunda %4,2 daha az; anlamlı değil






Sağkalım avanajı
<65 hastalar
“Düşük riskli hastalar”
için geçerli
Bir kişinin hayatını kurtarmak için tedavi gereken:
Genelde: 15 kişi
<65 yaş: 7 kişi
RP uygulanan hastalarda kapsül dışına
kanser uzanımı kansere bağlı ölüm x 7
 Ölen
hastaların 2/3 ü prostat kanseri
dışı nedenlerden...
1. Radikal prostatektomi prostat kanserine bağlı
ölümü azaltmaktadır.
2. Kapsül dışına uzanımı olan hastalar adjuvan
lokal veya sistemik tedaviden fayda görebilir.





Randomize
Tüm olgular takipli,
Uzun takip süresi
Santral patolojik inceleme yapılmış (bx, RP)
Hastanın ölümü halinde 3 kişilik bir komite
verileri inceleyerek ölüm sebebine karar veriyor.

Hastalar PSA ile değil, semptomlarla baş vurmuş
◦ T1c olan hastalar %12
◦ %80 palpabl tümör
Ortalama PSA 13 ng/ml
RP spesimeninde %46 ECE


İzlem grubunda girişim gerektiren obstrüktif
semptomların gelişmesi progresyon kriteri
Biyopsi yöntemi güncel değil

Aktif izlem hastalarında, PSA ve histolojik
değişikler ile takip edilen ve gerekirse tedavi
önerilen kohortun takibi.





Kasım 1995 sonrası
450 izlem hastası
1995-99: düşük rikli tüm hastalar
>70 yaş ve PSA<15 ve GS < 3+4
2000: düşük riskli hastalar
İlk biyopsi tanıdan 6-12 ay sonra,
3-4 yılda bir tekrar (80 yaşa kadar)

Tedavi önerme kriteri:
PSA ikileme zamanı <3 yıl -veya
GS da > 4+3’e progresyon -veya
nodül gelişimi ve bx konfirmasyonu

Ortalama takip 6,8 yıl (1-13)

Ortalama yaş: 70,3

%83 GS < 6

%85 PSA < 10 ng/ml

%71 hasta D’Amico düşük riskli grupta

Genel sağkalım: %78,6

Prostat kanserine özgü 10 yıllık sağkalım: %97,2

Tedavi önerilen hasta: %30

P Ca ile kaybedilen hastalar (n=5) riskli gruba yükselip,
tedavi önerilenler arasından
◦ 3 ü tedavi olmus, 2 si reddetmiş

Sağkalım açısından izlem vs. tedaviye alınan grup arasında
fark yok (p=0,25)




Hastanın izlemde kalma oranı:
2 yılda: %84
5
%72
10
%62
Tedavi edilenlerde (n=117) PSA nüksü: %50
Tüm kohortta PSA nüksü:
%13
PSA ikilenme zamanı radikal tedavi sonrası nüksü
belirlemede anlamlı
PSA DT < 3 yıl  8,5 x daha fazla, p < 0,0001
P Ca dışında nedenle ölüm/ P Ca dan ölüm: %18,6

85 orta rikli hasta
◦ 49 tedavi edilmemiş  progresyon yok
◦ 36 tedavi  bir hastada progresyon & ölüm
◦ Aktif izlem >70 yaş orta riskli hastalarda da mantıklı
gözüküyor.



Aktif izlem düşük riskli hastalar ve >70 yaş
üzeri orta rikli hastalarda makul bir seçenek
Prostat kanserine bağlı mortalite düşük.
İzlem hastalarında başka nedenle ölüm 18 kat
daha olası.
Yüksek riskli gruba geçip tedavi edilenlerde
nüks oranı yüksek (%50).


Ort. 70 yaş; daha genç hastalara uygulanabilir mi?
Hasta ile konuşurken verilerin 70 yaş üzeri hastalara
uygun olduğunu gösterdiği belirtilmeli.

TRUS Bx endişeleri:
◦ %30 hastada progresyon olmayıp, TRUS biyopsi bu
hastalarda tümörün gerçek boyutunu atlamış olabilir
◦ İçinde aynı sistematik ve random hataları barındıran
testi zaman içinde tekrar uygulmak mantıksız
◦ Hastayı aktif izleme almakta da, çıkartmakta da
kullanılması endişe verici

Template eşliğinde transperineal biyopsi ideal.
Cancer November 15 2010: 5226

Lokalize prostat kanserinde primer tedavi
seçeneklerinin etkinliğini karşılaştırmak.

Radikal prostatektomi, EBRT, hormonal ted.

Kansere özgü ve genel sağkalım






CaPSURE veritabanı
40 merkezin (eğitim hast değil)
1995-1998 retrospektif ve prospektif
>1998 prospektif
Hasta bilgileri ardışık olarak giriliyor
Tedavi öncesi veriler, sonraki takip, Charlson Kİ

8982 lokalize hast. ( <T3aNo)

Verileri tam olan 7538 hasta analiz edilmiş.



%26
%10
%1
1997 öncesi
1995 öncesi
1991 öncesi
tedavi olmuş

CAPRA ve Kattan Skorlaması ile hastaların risk
ve komorbiditeleri eşitlenmeye çalışılmış.

Genel ölüm
:
Prostat ca ölüm:

RP olan hastalar

◦
◦
◦
◦
1293kişi (%17,2)
226 kişi (%3)
Daha genç
Daha çok beyaz ırk
Komorbidite daha az
Düşük riskli hast. daha fazla
Risk arttıkça,
tedaviler arasındaki fark progresif olarak artmakta




ABD popülasyonunun random örneklemesi değil,
ancak “community practice”i yansıtıyor
İlk yıllarda 6 parçalı biyopsiler yetersiz
Radyoterapi tekniği: son yıllara baktığınızda fark
daha da bariz
Adjuvan radyoterapi,neaodjuvan HT sonuçlara
etkisiz

Genel olarak risk arttıkça uygulanan tedavi*:

RP  EBRT  Hormonal tedavi

Bu çalışma bunun tamamen tersinin uygun
olduğunu gösterdi.
JNCI 2003;95:981
World J Urol 2008;26:211
“81-86 Gy EBRT tedavisi
yüksek riskli prostat
kanserinde lokal eradikasyon
için yeterli olmayabilir”
Zelefsky MJ et al. J Clin Oncol 2010;28:1508
Düşük rikli hastada tedavi mümkündür; ancak,
<65 yaş altında gerekli değildir.
Orta riskli ve >70 yaş hastada tedavi muhtemelen
mümkündür, ama gerekli olmayabilir
Yüksek riskli lokalize prosat kanserinde tedavi
gerekli ve çoğunlukla mümkündür.
Cerrahi tedavi primer tedavi olmalıdır.
TEŞEKKÜR EDERİM