Güncel Verilerle Prostat Kanseri Taranmalı mı?

Güncel Verilerle
Prostat Kanseri
Taranmalı mı?
Dr. Bülent Akdoğan
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
4 Nisan 2014
TESTOSTERON ETKĠSĠ
PCa erken tanısı
Şüpheli rektal
muayene
ve/veya
TRİB ?
PSA yüksekliği
Tarama
Amaç:
Hastalığı semptom vermediği evrede tanıyarak erken
tedavi ile doğal seyrini değiştirerek mortalite oranlarını
azaltmak ve yaşam kalitesini arttırmaktır.
Wilson ve Jungner’in tarama
prensipleri
Hastalığın önemli bir sağlık problemi olması gerekir
kaba hız (crude rate)
(yüzbinde)
Olgu sayısı
Yaşa standardize hız YSH
(ASR)
(Yüzbinde, dünya standart
nüfusu)
33,8
Adana
244
24,1
Ankara
799
35,2
42,6
Edirne
46
22,6
17,7
Erzurum
61
15,5
19,4
Eskişehir
90
24,4
21,6
Gaziantep
102
12,6
23,6
İstanbul
1895
29,6
43,7
İzmir
489
25,7
25,1
Kayseri
141
23,6
28,7
Malatya
97
26,4
29,4
Trabzon
103
27,8
24,6
Zonguldak
83
27,2
26
TOPLAM
4150
27,7
35
Dünyada insidans ve mortalite
Prostat kanseri tanı yaĢı
(5510 Olgu) (%94,4)
25,000%
20,000%
15,000%
10,000%
5,000%
,000%
Yaşam Beklentisi
Wilson ve Jungner’in tarama
prensipleri
 Hastalığın doğal seyri bilinmeli
YaĢamboyu Tanı ve Ölüm Riski
 40 yaş
Tanı
Ölüm
%16,4
%3,4
Ries LA et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, submission, posted to the SEER web site, 2008
Tanıdan 20 yıl sonra yaş ve
Gleason skoruna göre prostat
kanserli hastaların prostat
kanseri veya diğer nedenlerden
mortalitesi veya surveyi
(2005-Albertsen)
Aktif Ġzlem kriterlerine uygun hastaya
Radikal prostatektomi yapılırsa
pT3(%) GS >4+3(%)
Önemsiz kanser
Düşük risk
5 yıl PFS(%)
10
18,5
91,2
18,5
29
86
BJU Int. 2013
Wilson ve Jungner’in tarama
prensipleri
 Hastalığın latent veya erken semptomatik evresi
olması gerekir.
Prostat kanserini semptom vermediği
dönemde tanıyabiliriz
Semptom
Tarama
Semptom
Ölüm
Ölüm
Wilson ve Jungner’in tarama prensipleri
Uygulanacak test uygun olmalı
PSA’nın avantajları
 Semptom öncesi şüphelendirir
 Bazı olgularda kür sağlanabilecek ve yaşamı
uzatabilecek evrede kanseri yakalar
 Normal değerlerde kişiye huzur verir
PSA: PCa için tümör belirteci (1987)
PSA, tümör hacmi ile orantılı
PSA 4.0 ng/ml
tarama aracı olarak önerildi
(1991)
Seri PSA ölçümü ile
daha fazla kanser
(1995)
Eşik değer düşürülürse
daha fazla kanser
(1997)
PSA’nın dezavantajları 1
Hastalığa değil de organa spesifiktir
Tanı için TRUS-Biyopsi gerektirir
 Olguların yaklaşık %60 ında yanlış (+) dir ve anksieteye
neden olur
 Yanlış (–)’lik gereksiz güven verir; “normal” PSA
düzeylerinde %15 kanser yakalanır
 Biyopsinin eşik değeri yoktur, tarama aralıkları belli değil
 Yakalanan kanserlerin %50’si klinik önemsizdir
PCPT’de EġĠK DEĞERLER
Gleason ≥ 7
Sens. Spec.
% from
PCa
PSA
ng/ml
N°
PCa
(%)
≤ 0.5
486
6.6
12.5
1.0
0.0
0.6 – 1
791
10.1
10.0
0.93
0.02
1.1 – 2.0
998
17.0
11.8
0.75
0.33
2.1 – 3.0
482
23.9
19.1
0.37
0.73
3.1 – 4 .0
193
26.9
25.0
0.12
0.92
Thompson IM, Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per
milliliter. NEJM. 350(22):2239-46, 2004.
Wilson ve Jungner’in tarama
prensipleri
 Tarama testi toplum tarafından kabul görmeli
Tarama testi toplum tarafından kabul
görmeli
 PSA
 Randomize çalışmalarda komplians > %80
 Bakılması kolaydır, diğer testlerle beraber kan
alınır
Tarama testi toplum tarafından kabul
görmeli
TRUS Bx Avantajları
 Semptomlar başlamadan tanı koyar
 Tümörün Gradini de söyler
 Yüksek PSA da (-) sonuç anksieteyi giderir
Tarama testi toplum tarafından kabul
görmeli
TRUS Bx dezavantajları
 Komplikasyonları vardır (kanama, enfeksiyon, ateş...)
 Yanlış (-) liği vardır,
 PSA yüksekse tekrarlanan biyopsiler gerekir,
 Anksieteye neden olur
 Gereksiz kanserleri de yakalar
Wilson ve Jungner’in tarama
prensipleri
Erken tedavinin avantajı olmalı
SORU:
 Tarama programlarının mortalite ve morbiditeyi
azalttığına dair elimizde yeterli delil var mı?
CEVAP:
 PLCO ve ERSPC calışmalarında mortalite
açısından çelişkili sonuçlar var. Deliller henüz
kesin değil.
11 yılda P Ca mortalitede azalma %21
Metastatik hastalıkta azalma %25
2009 (9.yıl)
 1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 1410 kişi
taranmalı 48 kişi tedavi edilmeli
2011 (11 yıl)
 1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 936 kişi
taranmalı 33 kişi tedavi edilmeli
Bu ne demek?
 1000 erkek için objektif fayda
Prostat kanserine
bağlı ölüm
PSA/PRM tarama
yapılan
Tarama
yapılmayan
2.9
3.6
1000 erkeğe tarama yapılması PCa nedeniyle olacak 1 ölümü
bile engellemiyor
PSA ve PRM testlerinin yapılmasını kabul etmek PCa
nedeniyle ölüm riskinizi % 0.07 oranda azaltıyor
PLCO
2009 – PLCO ÇalıĢması
Ġzlem 7-10 yıl
PLCO Yetersiz
 Tarama kolu
Önceden PSA testi yapılmış %44
Tarama yapılamamış %15
Biyopsiye izin vermemiş %50
10 yıl sonunda hastaların %67
 Kontrol kolu
önceden PSA testi yapılmış %52
Tarama klinik önemli kanserleri
yakalar mı?
PCa’dan
ölüm
Hızlı progres
olan tümörler
Klinik olarak
yakalanan
Progresyon
Yavaş progres
olan tümörler
Zaman
PSA ile
yakalanan
Diğer
sebeplerden
ölüm
PSA Öncesi
PCa’dan
ölüm
Klinik olarak
yakalanan
Progresyon
PSA ile
yakalanan
Zaman
Diğer
sebeplerden
ölüm
PSA çok daha fazla tümör yakalanmasını
sağlar
PCa ölüm
Klinik olarak
yakalanan
Progresyon
PSA ile
yakalanan
Başka sebeplerle
ölüm
Zaman
PSA klinik önemliden çok önemsiz
kanser yakalar
PCa ölüm
Klinik olarak
yakalanan
Progresyon
PSA ile
yakalanan
Death from
Other Cause
Zaman
PSA Taraması Yaygınlaştıkça ABD’de Prostat
Kanseri Mortalite Hızında Neler Oldu?
40
Hız /100,000
30
20
10
0
1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
Yıl
National Cancer Institute tarafından elde edilen SEER verileri ve Center for Disease Control verileri
PSA Taramasının Yaygın Olmadığı İngiltere’de Prostat
Kanseri Mortalite Hızında Neler Oldu?
70
60
Hız / 100,000
50
40
30
20
10
0
1979
1981
1983
1985
1987
1989
Yıl
1991
1993
1995
1997
Mortalite neden azaldı ?
 Çevre bilincinin gelişip diyet alışkanlıklarının değişmesi
 Lokal ileri evrede tedavideki gelişmeler
 İleri evrede kemoterapi ajanları
 Kronik hastalıklarının bakımındaki gelişmeler
Morbidite
 RRP
- İnkontinans
- ED
%5
%30-70 (yaşla artan)
 RT
- ED
- Diyare
- İnkontinans
%25-60
%10
%5
Tarama ÇalıĢmaları Kafa KarıĢtırıcı
 10-15 yıl izlem sonunda net fayda
 Şu anda fayda, zararı göze almak için yetersiz
 Hasta bazında değerlendirme:
- 40 yaş, ilk PSA
- İlk PSA ≤ 1 ng/ml iyi prognostik
- Yaş >75, ilk PSA<3, PSA izlemi gereksiz
SONUÇ
 Ülkemizde prostat kanseri erkeklerde 2. sıklıkla
görülen kanserdir
 Tarama programlarında fazla tanı ve tedavi halen
sorundur.
 Mortalitenin tarama programları ile azaltıldığı başka
çalışmalarla da ispat edilmelidir
 Agressiv hastalığı tanıyabilmek için PSA yeterli
olmamaktadır ve yeni belirteçlere gereksinim vardır.