Prostat Kanseri - 10. Üroonkoloji Kongresi

Eğitim Kursu: Prostat Kanseri
Dr. Hakan GEMALMAZ
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
Üzüntülüyüz
• Terörü lanetliyor ve Şehitlerimizi tekrar
saygıyla anıyoruz…
• Van depreminde yaralılarımıza acil şifalar,
ölenlere Allah’tan rahmet, kalanlara sabır
diliyoruz…
TANI
• Anamnez
• Fizik muayene
– Parmakla rektal muayene (PRM)
• Prostat Spesifik Antijen (PSA)
• Transrektal Ultrasonografi
• Sistematik biyopsi
TANI: Anamnez
• Risk faktörleri
– Aile öyküsü:
• 1. derece akraba 1 x2, 2
x5 – 11
• Herediter 1.derece akraba 3 veya 55 yaş altı 2
– Yaş
– Irk
• Prostat kanserine (PCa) özgü bulgu yok…
• Semptomatik evre: geç tanı
TANI: Fizik muayene
• PRM: Tanı ve evreleme aracı
– 0,2ml< lezyonlar tanımlanabilir
– Periferik zon muayene edilmekte
– Pozitif öngörü değeri %21*
– Tek başına biyopsi endikasyonu
– Lokal evrelemeye katkı
• Lateral sulkus silik olguların %30’u cT2**
• Duyarlılık %52, özgüllük %81***
* Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152
** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260
*** Partin AW. J Urol 1993; 150:110
Mutlaka yapılmalı!
TANI: PSA
• Kallikrein ailesinden glikoprotein yapılı
serin proteazı, 34kD
• Prostatik epitelyal hücrelerden salınır
• Organa özgü, kansere değil!
• Semeni likefiye eder
• 1980’lerde kullanıma girdi, darbe yaptı!
– Tanı evreleme, izlem
TANI: PSA
• Klasik sınır 4ng/ml
– 4ng/ml altında %15 PCa ve bunların %15’inde
Gleason skoru (GS) ≥7
• Güncel yaklaşım
– PSA üst sınırının 2,5-3ng/ml olarak alınması,
optimal kestirim değeri yok…
• 60 yaş altında PSA üst düzeyi 2,5ng/ml
– PCa saptanma oranı%18’den 36’ çıkar
– Özgüllük %98’den 94’e düşer.
Punglia RS: N Engl J Med 2003;349(4):335-342.
* Eau 2011
TANI: PSA
• İdeal bir belirteç değil.
• Özgüllüğü yetersiz…
– Yaşa özgü PSA
– PSA dansitesi (PSAD)
– PSA hızı (PSAH) ve ikileme zamanı (PSAİZ)
– Serbest/Total PSA oranı
TANI: PSA
•
Yaşa özgü PSA:
– Genç yaşta düşük sınır ile duyarlılık
– İleri yaşta yüksek sınır ile klinik önemi
olmayan kanserleri saptamayarak özgüllüğü
artırmak
– PSA artışı
•
Yaşlanma, bezin büyümesi, ırksal farklılık
TANI: PSA
• PSAD
– Normal doku 0,1ng/ml, BPH 0.3ng/ml, PCa ise
3,5ng/ml PSA salgılar*
– Total PSA/prostat volüm oranı
• 0,15ng/ml üzeri kanser lehine
• PSA transition zon dansitesi (PSATZD)
– Total PSA/Transition zon volüm oranı
• 0.26ng/ml üzeri kanser lehine**
• Dezavantajları
– Volüm hesaplanmada ideal yöntem?
– TRUS gereksinimi
– Serbest/Total PSA oranına göre üstünlük yok…
* Stamey TA. N Engl J Med 1987;317(15):909-916
** Djavan B. J Urol 1998;160(2):411-418
TANI: PSA
• PSAH ve PSAİZ
– PSAH: PSA düzeyindeki yıllık mutlak artış
• Artışın 0,75ng/ml/yıl
olması PCa lehine
– PSAİZ: Zaman içindeki PSA’nın
eksponansiyel artışı
• En az 8 psa ölçümü
• Sorunlar:
– PSA dalgalanmaları
• Tanıda PSA’ya üstünlüğü yok
• Daha çok prognostik öneme sahipler
TANI: PSA
•
Serbest/Total PSA:
– 4-10ng/ml arasında özgüllüğü artırarak
gereksiz biyopsilerden kaçınmak
•
•
PSA >10ng/ml kullanılmaz
PSA < 4ng/ml kullanılabilir
– sPSA oda sıcaklılığında stabil değil
•
Hemen ölçülmeli veya 4 C’de tutulmalı
– Oranın <%20 olması PCa lehine
•
•
s/t Psa < 0,10
s/t Psa > 0,25
%56 Pca
%8 Pca
TANI: PRM+PSA
•
•
•
•
•
•
PRM
Anormal
Herhangi bir
Normal
Anormal
Anormal
Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152
PSA
Herhangi bir
Yüksek
Yüksek
Normal
Yüksek
ppv
% 21
% 32
% 24
% 10
% 49
PCA3: Prostat kanser gen 3
• Prostata özgü, non-coding
mRNA
• Normal hücrelerde düşük
düzeyde eksprese
• PSA, prostat volümü, önceki
biyopsi sayısı bağımsız
• Tümör volümü, GS, EKY ile
korele
TANI: TRUS
• PCa eko yapısı
– %60 hipo, %30 izo, %10 hiperekoik
• Biyopside yönlendirici, tanıdaki rolü kısıtlı
– PCa’nin sadece %60’ı görüntülenmekte
• Renkli ve Power doppler US, 3 Boyutlu
US, Elastografi, Kontrastlı US ile doğruluk
arttırılmaya çalışılmakta
• Evrelemede T2-T3 ayrımında yardımcı
Hsu CY. BJU Int 2006;98(5):982-985
Elastografi
• Artmış kanser
saptama oranı
• Az sayıda biyopsi
• Morbiditede
azalma
PRM,MRI, B Mod US (-)
GS 3+4
• Kompleks ve
zaman alıcı
• Kronik prostatite
bağlı yanlış (+)
MRI
• Negatif prostat biyopsisine rağmen devam
eden kanser şüphesi halinde
– Anterior yerleşimli kanseri ekarte etmek için
• Multiparametrik MRI
TANI: TRUS Biyopsi
• Sekstant biyopsi (1989)
– Lezyona yönelik biyopsilerden
üstün
– Periferik zon yeterli örneklenemez
– Büyük prostatta kor sayısı
yetersiz
– PSA 4–10ng/ml, PRM (-) kanser
saptama oranı %25
– %15–34 oranında kansere tanı
konamamakta
Hodge KK. J Urol. 1989 Jul;142(1):71-4
TANI: TRUS Biyopsi
• 12 kadran biyopsi ile %100
kanser saptandığı varsayılırsa*
– Sekstant biyopsi
– 8 kadran biyopsi
– 10 kadran biyopsi
%78
%92
%96
• 10-12 kadran biyopsi ile PSA
<10ng/ml, PRM (-/+) kanser
saptama oranı %35-50
• En az 10 kor olmalı!
* Presti, JC. J Urol 2003;169(1):125-9
TANI: Tekrar Biyopsiler (TB)
• Persistan veya yükselen PSA
• Şüpheli PRM bulgusu
• ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation )
– İlk biyopside ASAP varsa TB kanser oranı %40–50
– 3–6 ay içinde biyopsi tekrarlanmalı
– TB sistematik + ASAP saptanan bölgelere yoğunlaşmalı
• HPIN (High-grade prostatic intraepithelial neoplasia)
– İlk biyopsi şeması
• Sekstant TB yapılmalı, 10 kor≤ ise gereksiz
– EAU 2011: TB yaygın olması erken TB nedeni?
• 3 odak ve üzerinde saptanıyorsa 2-3 yıl içinde TB (Epstein)
– Biyopsi tekrarına karar verilirse sistematik yapılmalı
TANI: Saturasyon Biyopsileri (SB)
• Endikasyon
– İlk 10–12 kor biyopsi negatif iseTB’de
– Aktif izlem yapılan olgular
– Fokal tedavi???
• En az 20 kor
• SB ile PCa yakalama oranı %30–43 ?!?
– ilk biyopsi şemasına bağlı
• Transperineal yolla uygulanan SB
– Anterior, apikal ve transizyonel zon daha iyi
örneklenmekte
– Kanser saptama oranı transrektale üstün….?
• Ek %38 daha fazla kanser
TANI: Transition Zon Biyopsileri
• İlk biyopside gereksiz
– PCa oranı %1-4
• TB de
– PCa oranı %10-15
• Biyopsiler orta hatta, apex
ve mid bölgeden alınmalı;
iğneler ~2cm ilerletilmeli
Ne zaman durmalı?
• Son biyopsiden sonra yeni kanser
gelişme riski nedir?
EVRELEME VE METASTAZ
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
• Küratif bir girişim
planlandığında
– Özellikle yüksek riskli
olgular
• İzlem - tedavi ve
beklentiler değişecekse
T EVRESİ: PRM
• T1–2 ve T3–4 arasında
ayrım yapmak
• Lokal evrelemeye katkı
– Duyarlılık %52, özgüllük
%81*
– Lateral sulkus silik olguların
%30’u cT2**
* Partin AW. J Urol 1993; 150:110
** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260
T EVRESİ: PSA
• Evre yükseldikçe PSA artar
• PSA organa özgü
– BPH dokusundan etkilenmekte
• Final patolojiyi öngörmede tek başına
kullanılması uygun değil
• Preoperatif nomogramlarda değerli bir
parametre (Örn: Partin)
T EVRESİ: TRUS
• T2-T3 tümör ayrımında
– Kapsülde düzensizlik-taşma
– Periprostatik yağlı planda tümör
– V. Seminalis tutulumu
• Prostat ile arasındaki açının kaybı, nodül, asimetri
• Dezavantajı
– Operatör bağımlı
• %50-92 doğru evreleme (3D &CECDUS)
– İç ve dış gözlemci tutarlığında değişkenlik yüksek
– %60 pT3 tümör saptanamıyor!
• PRM+TRUS
– T3 ayrımında diğer yöntemlere kıyasla daha üstün
T EVRESİ:
S. Vezikül Biyopsisi
• Rutin değil
• T2a< ve PSA >10ng/ml olan,
• Prostat bazalinde tutulum saptanan
olgularda
T EVRESİ: MRG & BT
• Endorektal sarmal MRG
– EKY ve S.vezikül
tutulumu
• Kontrastlı MRG ve T2
ağrılıklı görüntüleme
• Tutulumu gösterme oranı
– Sırasıyla %33–80 ve
%21–63
• BT ile görüntülenemez
T EVRESİ: MRG
• MR spektroskopik görüntüleme (MRSG)
– Kolin, sitrat, kreatinin ve poliaminlerin nispi
konsantrasyon farkı ile benign/malign ayrımı
• Kanserli dokuda sitrat
kolin düzeyi
– EKY hakkında deneyim bağımsız doğru bilgi
– Yüksek GS ile korele
N EVRESİ
• Yapalım
– Küratif tedaviler planlanmışsa
– Özellikle nomogramlar (Örn: Partin tabloları)
ile lenf nod tutulum riski yüksekse
• Yapmayalım
– PSA <20ng/ml, ≤T2a ve GS ≤6 olgularda lenf
nodu tutulum oranı ≤ %10
N EVRESİ: BT & MRG
• Her iki teknik te seçilebilir
– Yeni tanı almış asemp., Psa <20 olguda + bulgu %1
• BT klasik MRG’den daha iyi
– Abdomino-pelvik 1cm≤ lenf nodları baz alındığında
– Duyarlılık %27–75, özgüllük %66-100
• Magnetik demir parçacıklarının kullanıldığı
yüksek çözünürlüklü MRG lenfografi metastatik
lenf nodlarını 1cm> bile olsa saptayabilir:
– Duyarlılık %100, özgüllük %80*
* Bellin MF. Radiology 1998;207(3):799-808
N EVRESİ: Biyopsi ve LND
• Ġnc
e iğne aspirasyon biyopsi
– Duyarlılığı düşük
– Teknik doğal anatomi nedeniyle zor olabilir
• Cerrahi lenfadenektomi
– Altın standart
– Obturator fossaya sınırlı yapılırsa ~%50 lenf
nod metastazı saptanamaz
N EVRESİ: Biyopsi ve LND
• Sentinel LND
– Sınırlı ve genişletilmiş LND daha iyi ve
güvenilir olduğunu belirten yayınlara
rağmen geniş seriler yok.
M EVRESİ
• PSA >100ng/ml ise metastatik hastalık
– Pozitif öngörü değeri %100
– ALP ise %70 olasıklıkla met
• Kemikler en sık metastaza uğrayan organlar
– Tc99m-MDP kemik sintigrafisi ALP, ACP ve standart
grafilerinden daha duyarlı
• PSA <20ng/ml ise kemik met nadir
– Undifferansiye tümörlerde PSA bağımsız tarama yapılmalı!
• PET veya PET/BT
– Aktif metastaz ve iyileşen kemik dokusunun ayrımı (?)
• Diğer organların metastaz taramasında
– Bilinen görüntüleme yöntemleri uygunluğuna göre
PATOLOJĠNĠN
DEĞERLENDĠRĠLMES
Ġ
• Sistematik biyopsi korları
– Ürolog/radyolog
• Korlar parçalanmamalı
– Kurutma kağıdı
• Her korun nereden alındığı
işaretlenerek patolojiye
gönderilmeli
– Patolog
• Her koru ayrı, ayrı
incelenmeli ve rapor etmeli
PATOLOJĠNĠN
DEĞERLENDĠRĠLMES
Ġ
• Biyopsi örneklerinde:
– Tümörün yeri
– Histolojik tip
– Gleason skoru
– Biyopsi örneğindeki tutulum oranı
– Perinöral, lenfovasküler & EKY
– HPIN
– ASAP
Gleason Skoru
• Yapısal doku
kalıplarına dayanır
– Sitolojik özellikler
değerlendirilmez
• Farklılaşma
derecesine göre
– 1 en iyi 5 en kötü
Gleason Skoru
• En yaygın derece birincil,
• %5 üzeri derece ikincil
• İkincil dereceden daha kötü üçüncül bir
derece varsa ikincil derece kabul edilir
• Birincil ve ikincil dereceler toplanarak GS
elde edilir.
– Skor (3+4), (4+3) gibi belirtilir.
– İğne biyopsilerinde GS 2–4 bildirilmemeli
Tümörün yeri ve yüzdesi
• Bazalde ve apekste bir
korda %5’i aşan
tutulum EKY lehine
• Tümör % ile EKY
arasında güçlü
korelasyon
– GS≤6 ve biyopside tek
tarafta >%33 tümör
olması aynı tarafta sinir
koruma kontrendike
• Prognostik bilgi
EKY ve Perinöral invazyon
• EKY
– İğne biyopsilerinde nadir
görülür
– pT3 hastalığın açık bir delili
• Perinöral invazyon
– EKY ön görebilir, ancak çoklu
analizlerde bağımsız bir faktör
değil ve GS, PSA, tümör
yüzdesinden etkilenmekte
– Patoloji raporlarında bildirilmeli
• Diğer parametreler ışığında
değerlendirilmeli
Lenfovasküler tutulum
• İğne biyopsilerinde
nadir görülür
• RP spesmeninde lenf
nod tutulumu,
biyokimyasal rekürrens
ve uzak met. ile korele
• Tutulum (+) ise olası
riskler akılda olmalı…
HPIN
• Prostat iğne
biyopsilerinde %2,1–
16,5 arasında
rastlanır
• Histolojik alt tiplerinin
kanser saptanma
oranına etkisi yok
HPIN-kribriform patern
ASAP
• Karsinoma tanısı
koydurmayan ancak
ileri araştırmayı
gerekli kılan küçük
atipik bezler
• İğne biyopsilerinde
ortalama %5,5’de
saptanır
NOMOGRAMLARIN KULLANIMI
• Prostat kanserinde
– Teşhis süreci
– Prognozun öngörülmesi
– Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi
• Komplikasyon, sağkalım ve yaşam kalitesi
• Kanıta dayalı tıbbi verileri kullanan nomogramlar
karar vermeye yardımcı araçlar
– Ekonomik ve medikolegal perspektif
NOMOGRAMLARIN KULLANIMI
• Nomogramlarda önemli olan:
– Basitlik
• İş yükünü artırmayan
– Yüksek doğruluk
• En az %70–80, ideal %90-100
– Benzer performans
• Düşük-yüksek riskli hastalık
– Genel kullanıma uygunluk
• Irk, coğrafya vb etkilenmeyen
• Geçerliliği kanıtlanmış
– Önceki öngörü araçlarına üstünlük
RP patolojisini öngörmeye yönelik
nomogramlar
• Preoperatif Partin Tabloları
– En sık kullanılan valide nomogram
– Ayrıntılı patoloji tahmini yapma şansı verir
– Türkiye için validasyon çalışmaları yapılmıştır
• Klinik evre T1-2’de PSA, GS kullanarak
organa sınırlı hastalık; kapsül, v. seminal
ve lenf nodu tutulum oranlarını öngörür.
Partin Tabloları
RP/RTsonrası PSA rekürrensi,
hastalıksız ve genel sağkalımı
öngörmeye yönelik
nomogramlar
Tedavi öncesi verileri kullanan
• Kattan preoperatif nomogramı
– PSA, klinik evre ve GS
• 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını
öngörmeye yardımcı
• Adjuvan tedavi planlanmasına olanak verir
• Doğruluk oranı
– %74 internal, %79 eksternal
Kattan
Tedavi öncesi verileri kullanan
•
Kattan eksternal radyoterapi (ERT) sonrası:
–
3 Boyutlu konformal RT ve EBRT alan olgularda
•
–
PSA rekürrensi ASTRO kriterlerine göre
•
•
Nadir PSA +2<
Kattan Brakiterapi sonrası
–
•
Klinik evre, PSA, GS, adjuvan HT, RT dozu
ERT benzer
Her iki nomogram da 5 yıllık rekürrens
gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı
Tedavi sonrası verileri kullanan
• Kattan postoperatif nomogramı:
– Preoperatif PSA
– RP patolojisi (GS, kapsül tutulumu, cerrahi
sınır durumu, seminal vezikül tutulumu, lenf
nodlarının durumu)
– Rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye
yardımcı
Kattan
PROGNOSTĠ
K FAKTÖRLER
• Klinik parametreler:
– Yaş: Genç yaşta (<54) RP sonrası prognoz daha iyi.
• Laboratuar parametreleri:
– PSA: ≥10ng/ml
• PSA <10ng/ml ilişki daha çok BPH/prostat hacmi ile
– PSAH:
• Tanı öncesi yılda PSA değişim hızı 2ng/ml
mortalite
– PSAİZ:
• Klinik anlamlı/anlamsız PSA ayırmada önemli
• PSAİZ <10 ay ise lokal rekürrens, metastaz ve ölüm riski
PROGNOSTĠ
K FAKTÖRLER
• Patoloji parametreleri:
– GS:
• Bağımsız prognostik faktör
• Klinik davranış ve tedavi cevaplarını,
• RP sonrası rekürrens riskini öngörür
– EKY
• Progresyon ve mortalite
– Seminal vezikül invazyonu
• Kötü prognostik faktör
• Distal tutulum proksimalden daha kötü
2011
RİSK GRUPLARI
• Temel felsefe
– Takip ve tedavi
yoğunluğu/boyutunu
birey ve ekonomik
perspektif açısından
en uygun hale
getirmek
• D’Amico öncü (1998)
– Orta risk GS 3+4, 4+3
ayrımı yok
D’Amico risk sınıflaması
Düşük risk T1-2a, GS <6
PSA <10ng/ml
Orta risk
T2b, GS = 7
PSA 10-20ng/ml
Yüksek
risk
T2c, GS >8
PSA >20ng/ml
* Klinik evreleme UICC 1992
National Comprehensive
Cancer Network
• Çok düşük risk
– T1a, GS<6, PSA<10 ng/mL, + kor sayısı<3 ve tümör
≤50%, PSAD <0.15 ng/mL;
• Düşük risk
– T1-T2a, GS 2-6, PSA <10 ng/mL
• Orta risk
– T2b-T2c, GS 7 veya PSA 10-20ng/mL;
• Yüksek risk
– T3a, GS 8-10, ve PSA>20 ng/mL.
Güncel literatürde yüksek risk
parametreleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biyopsi GS 8–10
PSA ≥ 20 ng/ml
1992 TNM cT2c veya PSA > 20 ng/ml veya GS ≥ 8
1992 TNM cT3
Preoperatif Nomogram, 10 yıllık PFP ≤ %60
PSA ≥ 15 ng/ml veya 1992 TNM ≥ cT2b veya GS ≥ 8
PSA ≥ 20 ng/ml veya 1992 TNM cT3 veya GS ≥ 8
Preoperatif PSAH > 2 ng/ml/yıl
Tümör hacmi
% Pozitif Biyopsi Kor > %66
% Pozitif Biyopsi Kor ≥ %50
Divrik RT.Üroonkoloji Bülteni 2008;1(1):13-19
Teşekkürler