Akut Romatizmal Ateş

314|
Akut Romatizmal Ateş
| Nurşen DÜZGÜN
Akut Romatizmal Ateş (ARA), A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu akut faringeal infeksiyona
gecikmiş bir tepki sonucu gelişen; kalp, eklemler,santral sinir sistemi, deri ve derialtı dokuları tutan sistemik
inflamatuar bir hastalıktır. Akut romatizmal ateş infeksiyondan belli bir süre (yaklaşık 3 hafta) sonra artrit, kardit,
subkütan nodüller, eritema marginatum ve Sydenham koresi ile ortaya çıkabilir. Streptokokkal farenjit geçiren
her bireyde ARA gelişmemektedir. ARA gelişme olasılığı %0,5-3’dür. Hastalığın en önemli morbidite ve mortalite
nedeni kardit olup akut dönemde, pankardit tablosuyla kalp yetmezliğine ve ölüme neden olabilmektedir. Daha
sıklıkla karşılaşılan durum ise, ataktan sonraki yıllarda kalp kapak hasarının sekeli olan kalp kapaklarında darlık,
yetmezlik gibi kalıcı fonksiyon bozukluklarının varlığıdır. Bu durum gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde önemli
bir halk sağlığı sorunudur ve edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli sebebidir (1-3).
I. Etyoloji ve Patogenez
Etyolojiden sorumlu ajan A grubu β-hemolitik streptokoklardır. Streptokoklar hücre duvarındaki antijenik
determinantlara göre gruplandırılır ve tiplendirilir. Çeşitli streptokokkal antijenik yapılar; başlıca peptidoglikan,
polisakkarid (grup spesifik karbonhidrat) ve M,R,T proteinlerdir. Karbonhidrat içerikli yapılar gruplandırmada, M
proteinleri ise tiplendirmede önemlidir. Anti-fagozitik özelliğe sahip M proteini ARA oluşmasında başlıca antijendir.
M proteinin antijenik özelliğine göre 80’den fazla tipi vardır. Bu grubun suşlarından bazıları ARA oluşturma
potansiyeline (romatojenik), bazılarının akut poststreptokokkal glomerülonefrit geliştirme özelliğine (nefritojenik)
sahiptir. Atakların başlaması, mikroorganizmanın enfektivitesine ya da farenjitin ciddiyetine değil, A grubu
streptokokun serotipine bağlıdır (4). ARA oluşmasına yol açan streptokokal M serotipleri 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19,
24, 27 ve 29 ‘dur. Bunların, antijenik özelliklerinin insan dokularındaki bazı antijenlerle benzerliği otoimmüniteyi
tetikleyen faktör olarak kabul edilmektedir. Streptokok antijenleri ile insan doku benzerlikleri:
•
Grup A streptokok polisakkaridler, kalp kapak dokusunda bulunan glikoproteinlerle yapısal benzerlik gösterir
ve aralarında çapraz reaksiyon oluşturur. Grup A karbonhidratlara karşı oluşan antikor düzeyleri kalp kapak
hasarlı hastaların ilk atağından sonra uzun süre yüksektir.
•
M proteini ile kardiyak miyozin arasında antijenik benzerlik kardite yol açabilir. Anti-miyozin antikorlar ARA
hastalarında saptanmıştır.
•
M proteinleri ile kalp kapağında bulunan laminin arasında benzerlik bulunmaktadır.
•
Streptokok protoplazma membranı ile subtalamik ve kauda nükleusları arasında da moleküler benzerlik
vardır.
•
Peptidoglikan deneysel olarak artrit ve nodül oluşumuna neden olur (1,4-6).
Farenjit ile ARA semptomlarının ortaya çıkışı arasında geçen sürede (latent peryod) romatizmal ateşe ait hiç
bir semptom ve laboratuvar bulgusu yoktur. Bu süre bir haftadan az, beş haftadan daha uzun olamaz, sadece
Sydenham Koresi gelişen olgularda daha uzun (aylar) olabilir. Bu latent peryodun varlığı doku inflamasyonunda
immün aracılıklı bir mekanizmanın rol oynadığına işaret etmektedir.
Her streptokokkal farenjit geçiren bireyde ARA gelişmediğinden, konakçının hastalığa yatkınlığı veya duyarlılığını
etkileyen faktörler araştırma konusu olmuştur. ARA’lı olguların streptokokkal antijenik uyarılara aşırı cevap
verdikleri ve ARA geçirildikten sonraki ilk bir yıl içinde her faringeal streptokok infeksiyonu ile atağın tekrarlama
oranının yüksek olduğu (%50), ataktan 4-5 yıl sonra %10’lara indiği ve zaman içinde daha da azaldığı saptanmıştır
(1,7).
Akut romatizmal ateşli olgularda streptokokkal antijenik yapılara aşırı cevapta genetik faktörlerin rolü HLA sınıf
II antijenleri ile hastalığa yatkınlık veya korunma arasında ilişki kapsamında araştırılmıştır ve farklı etnik popülasyonlarda
veya aynı popülasyonda birden fazla yapılan çalışmalarda başta DR7 olmak üzere, DR3, DR4, DR2, ve DQw2
|315
antijenlerin rolü tartışılmaktadır (8-11). Doğal immünitede rol oynayan mannoz bağlayan lectin ve TNF-α gibi
molekülleri kodlayan genler değişimin ve T hücre aktivasyonunu baskılayan CTLA-4 gen polimorfizminin ARA
veya romatizmal kalp hastalığına yatkınlık yönünde rolü olabileceği düşünülmüştür(12,13).
Bulgular gerek streptokok, gerekse konakçı özelliklerinin hastalığa yatkınlığı kolaylaştırdığını desteklemektedir.
Streptokokkal antijenlerle bazı insan dokuları arasındaki benzerlik nedeniyle, spesifik çapraz reaktif antikorlar
ve spesifik lenfositler hem streptokok antijenlerine, hemde konakçının kendi dokularına karşı çapraz reaksiyona
girerek doku hasarına yolaçmaktadır (1,4-6).
Çalışmalarda ilk doku hasarının hücresel immünite aracılığı ile başladığı ve ARA’li olguların periferik kan T
lenfositlerinde (CD4+) ve IL-1 ve IL-2 sitokin düzeylerinde artış olduğu, A grubu streptokokal antijenlere karşı T
hücre aktivite ve proliferasyonunun ve NK hücre aktivitesinin arttığı gösterilmiştir (4,6).
Romatizmal kalp hastalığının histopatolojik göstergesi olan granülomatöz lezyonda (Aschoff nodülleri); T ve B
lenfositler, makrofaj, multinükleer büyük hücreler, polimorf nüveli lökositler bulunmaktadır. T hücrelerinin yoğun
olduğu kalp lezyonlarından izole edilen T hücre klonlarının streptokokkal M proteine karşı aktivite gösterdiği
saptanmıştır. M5 proteinin 22 aminoasit içerikli (81-103) bölgesinin hastalık patogenezinde immünolojik reaksiyonu
başlatan immünodominant bölge olduğu ileri sürülmüştür (14).
Patogenez tam olarak bilinmese de, ARA romatojenik potansiyeli olan Grup A streptokok suşları ve çevresel
faktörlerle (kalabalık ortamda yaşam, kötü beslenme, kötü tıbbi bakım) birlikte genetik yatkınlığı olan bireylerde
moleküler benzerlik mekanizması ile ortaya çıkan klinik bir patolojidir.
II. İnsidans ve Epidemiyoloji
Hastalık en sık 5-15 yaşlar arasında görülür. Genç erişkinlerde de gelişebilir. Cinsiyet farkı görülmemekle birlikte
Sydenham koresi ergenlik döneminde kızlarda ve gebelerde daha sık görülür. Ergenlik sonrası dönemde nadirdir.
Kalp kapak lezyonlarından mitral stenoz kadınlarda, aort stenoz ve aort yetmezliği ise erkeklerde daha sık
görülmektedir. ABD’de insidans, yüzbinde 0.2-1.9 iken Asya ve Ortadoğu’da ortalama yıllık insidans yüzbinde
20-51 arasındadır (15,16). Kalabalık, soğuk, nemli ortamlarda yaşayanlarda ve yoksul bölgelerde ARA görülme
sıklığı artmaktadır. Ülkemizde ARA prevalansı, 1999’da yapılan bir çalışmada 0.73/1000, kümülatif prevalans
hızının ise 3.7/1000 olduğu bildirilmiştir (17).
III. Klinik Bulgular
ARA akut ateşli bir hastalıktır, hastalığın erken döneminde latent peryod sonrası ateş 38-40°C arasındadır, bir
hafta kadar sürer ve sonra birkaç hafta subfebril devam edebilir. Ateş semptomu ARA tanı kriterlerinden (Jones
kriterleri) olup, minör kriterdir. Ateş yokluğunda ARA tanısı konulabilir.
Artrit
ARA’nın başlıca majör bulgusu artrittir ancak bulunması şart değildir, sıklığı yaş ile paralel olarak artar. Hastaların
yaklaşık %75’inde görülür. Genellikle periferik büyük eklemlerin asimetrik yerleşimli artriti, gezici (migratuvar)
özellik gösterir, yani bir eklemde veya eklem grubunda başlangıçtaki inflamasyonda gerileme gözlenirken diğer
eklemlerde aktif artrit bulguları ortaya çıkar. Başlıca diz,ayak bilekleri, dirsek, omuz gibi büyük eklemleri tutar.
Kalça tutulumu az sıklıktadır. Küçük eklemler de seyrek olarak hastalığa katılabilir. Yetişkinlerde monoartrit
görülebilir. Tutulan eklemlerde ağrı, şişlik, sıcaklık, kızarıklık ve hareket kısıtlılığı karakteristikdir. Eklemde ağrı o
kadar şiddetlidir ki hasta, eklemin pasif hareketlerini dahi tolere edemez. Bazı hastalarda artralji ve hafif eklem
şikayetleri gözlenir. Artritin en çarpıcı özelliği aspirin tedavisine dramatik cevap alınmasıdır. Uygun dozda verilen
aspirine yanıt alınamıyorsa ve artrit dışında diğer majör bulgular yoksa, tanının tekrar gözden geçirilmesi gerekir.
Aktif artrit bulgularında gerileme genellikle beş gün içinde başlar, bir ay sonunda tamamen geçer, herhangi bir
deformite bırakmaz. Çok nadir olarak Jaccoud tipi deformite görülebilir. Bu durum sinovit değildir, post romatizmal
periartiküler fibrozisdir.
316|
Kardit
Hastalığın akut döneminde kalbin tabakalarında aktif inflamasyon gelişebilir (%40-90). Kalbin her üç tabakası
da değişen derecelerde etkilenir. Perikardit, myokardit, endokardit veya pankardit şeklinde ortaya çıkar. Hastanın
yaşı kardiyak tutulum için risk oluşturur. ARA’li <3 yaş çocuklarda kardit prevalansı %90 civarında, 3-6 yaş arası
%50, 14-17 yaş arası %32 saptanmıştır (16). Hasta göğüs ağrısı, nefes darlığı ve palpitasyon yakınmalarıyla
gelebilir. Fizik muayenede taşikardi, değişken karakterde ve yeni ortaya çıkan üfürümler, perikardiyal sürtünme
sesi, aritmi saptanabilir ya da sol ventrikül yetmezliğine bağlı akciğer bazallerinde raller duyulabilir (18).
Geçirilmiş streptokok infeksiyonu yanında aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı karditi düşündürmektedir:
1. Perikardit
2. Kardiyomegali (Fizik muayene, radyografi ya da EKO ile saptanmış)
3. Konjestif yetmezlik
4. Çoğu zaman mitral ya da aortik yetmezlik üfürümleri
Bu bulguların olmadığı durumda kardit tanısı, daha az spesifik olarak aşağıdaki bulguların varlığına dayanır:
1. Kalp seslerindeki değişiklik
2. Uykuda beliren sinüs taşikardisi
3. Aritmiler
Akut kardit bazen herhangi bir klinik bulgu vermeden (subklinik kardit) veya farkına varılmadan geçer ve ilerleyen
zamanlarda kalp kapaklarında fonksiyon bozuklukları ile ortaya çıkar. Romatizmal kalp kapak hastalığı genellikle
ilk ataktan 10-20 yıl sonra, darlık veya yetmezlik yada her ikisi birlikte bulunduğunda tanınır. Sıklıkla mitral kapak
etkilenir (% 75-80) ve mitral darlık yada yetmezlik veya her iki lezyon birlikte bulunabilir. Aortik kapak hastalığı
mitral kapağa göre daha az sıklıkta (% 30), triküspit ve pulmoner kapaklar ise daha da az (<% 5) etkilenir.
Kore (Sydenham Koresi)
ARA olgularının %10-30’unda gelişir. Streptokokal farenjit ile kore başlangıcı arasındaki latent peryod, diğer ARA
bulgularının ortaya çıkışına göre daha uzun, yaklaşık 6-8 haftadır. Bu süreç 6 aya kadar uzayabilir. Tek başına
ortaya çıktığı gibi poliartrit veya kardit bulguları ile birlikte görülebilir.
Kore; sıklıkla yüz, dil ve ekstremitelerde istem dışı, hızlı, sıçrayıcı, düzensiz gözlenen koreoatetoz hareketlerdir.
Kas güçsüzlüğü ve emosyonel bozukluklar birlikte bulunur. Genellikle puberte öncesi yaşlarda görülür, puberte
sonrası kızlarda çok daha sıktır, sinsi başlar, sıklıkla kardite eşlik eder. Semptomlar istirahat ve sedasyonla azalır,
uykuda kaybolabilir. İstemli ince hareketlerle ve heyecanla artar. Yalnızca kore saptanan vakaların birçoğunda
ilerde mitral kapak tutulumu ortaya çıkabilir. Santral sinir sistemi disfonksiyonu henüz tam aydınlatılmamış olsa
da Sydenham korelilerde bazal ganglion anormallikleri gösterilmiştir.
Cilt Altı Nodülleri
Büyüklükleri 0.5-2cm arasında değişen sert, ağrısız, yuvarlak nodüler yapılar özellikle dirsek, diz, el bilek ekstansör
yüzlerde yerleşir. Tendonlara ve fasiyaya yapışıktır. Görülme sıklığı %10-20 arasındadır. Birkaç gün ile bir-iki
haftada kaybolur. Genellikle şiddetli kalp tutulumu olan vakalarda görülür.
Eritema Marginatum
ARA’nın en nadir rastlanan bulgusudur. Yaklaşık %5 vakada görülmekle birlikte yalnızca karditli olgularda
saptanmaktadır. Çevresi eritemli ortası soluk, halka tarzında maküler, geçici cilt döküntüsüdür. Gövdede,
ekstremitelerin proksimal kısımlarında görülür.
|317
IV. Laboratuvar Bulguları
Geçirilmiş grup A streptokokkal boğaz infeksiyonunu kanıtlamak için; boğaz kültürü ve serolojik olarak antistreptokok antikorları değerlendirilir.
•
ARA olgularının çoğunda boğaz kültüründe üreme olmayabilir (antibiyotik kullanımı veya immün sistemin
bakteriyi yok etmesine bağlı)
•
Streptokok antikorları; başlıca anti antistreptolizin O (ASO), anti-hyaluronidaz, anti-deoksiribonükleaz
B (anti-DNaz B)’dır. Pratikte sıklıkla ASO titrelerine bakılır. ASO titresi Todd ünitesi olarak verilir. Amerikan
Kalp Derneği’ne göre çocuklarda >333, erişkinlerde >250 Todd ünite değerleri anlamlı kabul edilir. Streptokokkal
infeksiyonu takibeden ilk haftada ASO yükselmeye başlar 4-5 haftada en yüksek değere ulaşır. ARA gelişen
hastalarda, ARA gelişmeyen komplikasyonsuz streptokokkal enfeksiyonlara göre daha yüksek ASO titreleri
bulunmaktadır.
ARA olgularının %80’inde yüksek ASO titreleri saptanır. ASO yüksekliği ARA kliniği ile birlikte ise anlamı vardır.
2-4 hafta ara ile seri olarak yapılan ölçümlerde ASO titrelerinin 2 veya daha fazla katlanarak artması enfeksiyonu
değerlendirmede önemlidir. ARA geçtikten sonraki ilk aylarda titre hızla düşer, bu düşüş sonraki 6 ayda yavaşlar.
ASO, grup A streptokokkal infeksiyon için spesifik bir yanıt değildir, grup C ve G, ve diğer bakterilere (Clostridium
tetani ve Listeria monocytogenes) karşı yanıtta da yükselir. Bu nedenle ARA klinik bulguları yetersiz olgularda
tanı koymada dikkatli olunmalıdır.
Akut Faz Reaktanları: ESH ve CRP genellikle yüksektir ve ARA tanısını destekler. Tedavi etkinliğini değerlendirmede
ve nükslerin saptanmasında yardımcıdır. Normokrom normositer anemi ve lökositoz görülür.
EKG’de aritmi, myokardit ve perikardite bağlı ST-T değişiklikleri görülür. Telekardiyografide kardiyomegali görülebilir.
Ekokardiyografi: Perikardit, perikardiyal effüzyonu, kalp kapak lezyonunu ve ejeksiyon fraksiyonunu gösterir,
subklinik karditin saptanmasını sağlar. Ekokardiyografinin tanısal kriterlere ilaveten ARA düşünülen hastalarda
tarama testi olarak kullanılması subklinik olguları yakalama fırsatı verir.
V. Tanı
Romatizmal ateşin tanısı için 1944 yılında T.D. Jones tarafından tanımlanan kriterler daha sonra tekrar gözden geçirildi.
Günümüzde ARA tanısında yol gösterici olarak Jones’un major ve minör kriterleri kullanılmaktadır (Tablo 1).
Tablo1: Romatizmal ateşin tanısı için gözden geçirilmiş Jones kriterleri (19)
Major Kriterler
•
•
•
•
•
Kardit
Poliartit
Kore
Eritema marginatum
Subkütan nodüller
Minor Kriterler
a. Klinik bulgular
•
Ateş, Artralji
b. Laboratuvar bulguları
Akut faz reaktanlarında artış:
•
•
•
C-reaktif protein,
Eritrosit sedimantasyon hızı
EKG’de PR mesafesinin uzaması
Önceden romatizmal ateş geçirilmesi veya romatizmal kalp hastalığının bulunması
318|
Buna göre, öncesinde A grubu streptokok enfeksiyonunun geçirildiği gösterilmek üzere, 2 Majör bulgu ya da 1
Majör + 2 Minör bulgunun varlığı yeterlidir (19). Artritin majör bulgu olarak varlığında, artralji minör bulgu olarak
alınmamalıdır. Tek majör bulgu, artrit olduğunda Jones kriterlerinin kullanımında problem doğmaktadır. Bu durumda
artrit ile seyreden diğer hastalıkların dışlanması gereklidir.
Jones kriterlerinin ARA’in ilk atağında kullanımı, yararlı olduğu halde tekrarlayan atakların tanısında bazı zorluklar
olabilir. Jones kriterlerini doldurmayan olgular için “olası ARA’ olarak takip edilmesi önerilmektedir.
Streptokok infeksiyonu geçirilmiş olduğunun kanıtları:
a. Antistreptolizin antikor (ASO) veya diğer streptokok antikorlarında artma,
b. Boğaz kültüründe A grubu beta hemolitik streptokokların üremesi,
c. Kızıl döküntüleri
VI. Ayırıcı Tanı
Majör kriter olarak yalnızca poliartrit varsa çok iyi ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bu klinik tabloda ayırıcı tanıda; inflamatuar
hastalıklar, enfeksiyon, reaktif artrit, sistemik hastalık, malignite ve travma akla gelmelidir. Romatizmal ateşte klasik
olarak akut başlangıçlı migratuar artrit gelişimi ve eklemde aşırı eritem karakteristiktir. Jüvenil idyopatik artrit aditiftir
ve eritem daha hafiftir. Sistemik tip jüvenil idyopatik artritte ateş, daha yüksek ve uzun sürelidir. Poliartritle başlayabilen
jüvenil başlangıçlı SLE ile karışabilir. Karakteristik cilt lezyonları, böbrek bulguları ve otoantikorların varlığı ile ayırıcı
tanı yapılmalıdır. Akut artritli olgularda ARA ‘in diğer majör bulguları gelişmedikçe tanı şüphe ile karşılanmalıdır.
Ekokardiyografi ile sessiz kapak lezyonları varsa gösterilir. ARA, sistemik vaskülitik sendromlardan (Henoch
Schönlein purpurası, poliarteritis nodoza gibi), vaskülitik deri döküntüleri, intestinal semptomlar, hipertansiyon
ve hematüri varlığı ile ayrılabilir (20).
Streptokokkal farenjitten 10 gün gibi bir latent peryod sonrası gelişen artritli olgularda, artritin uzun süreli olması
ve aspirin tedavisine direnç göstermesi poststreptokokkal reaktif artriti (PSRA) düşündürmelidir (21).
Apikal pansistolik, apikal middiyastolik (Carey-Coombs üfürüm) veya sternum kenarında erken diyastolik üfürümler
hemen her zaman patolojiye işaret eder. Üfürümlerin nitelik değiştirmesi ARA için anlamlıdır. Endokardiyal bulgular
varsa, ARA’yı güçlü şekilde desteklerken perikardit ARA dışında sistemik inflamatuar (mikrobik veya nonmikrobik)
hastalıklarda görülebilir. Romatizmal karditi olan hastada subakut bakteriyel endokardit dışlanmalıdır. Aktif kardite
bağlı kalp yetmezliği tanısını klinik ve laboratuvar kanıtı olmalıdır. Kanıt yoksa sekel kapak lezyonlarına bağlı kalp
yetmezliği olasılığı düşünülmelidir.
Geçirilmiş streptokkoal infeksiyonun laboratuvar göstergesi olan ASO titresinde yükseklik minör Jones kriterlerindendir.
Ancak tek başına kore varlığında uzun bir latent peryod gösterdiğinden ASO yüksekliği şart değildir.
Anamnezde hastaların yaklaşık üçte biri üst solunum yolu infeksiyonunu hatırlamaz veya tipik bir üst solunum
yolu infeksiyonunu tanımlamayabilir. Bazı nüksleri asemptomatik streptokokkal infeksiyonlar tetiklemiş olabilir.
Klinik ve laboratuvar bulguları yetersiz veya Jones kriterlerini doldurmayan vakalarda sinsi veya geç başlangıçlı
aktif kardit olasılığı düşünülmelidir.
VII. Tedavi, Profilaksi ve Prognoz
Akut romatizmal ateş tedavisinde, beta hemolitik streptokokların eradikasyonu ve hastalık belirtilerinin semptomatik
tedavisi amaçlanır. Hastalığın akut döneminde yatak istirahati, aktif karditin ve poliartritin klinik bulguları düzelene
ve ateş medikasyonsuz normale dönene kadar devam etmelidir. Kardit gelişmemiş ise 2-3 haftalık istirahat
sonrası, yavaş yavaş günlük aktiviteye geçilir. Karditli vakalarda, klinik tabloya göre 4 -8 hafta yatak istirahati
uygundur.
|319
Antimikrobiyal Tedavi
Hastanın aktif farenjit semptomları olsun veya olmasın ve boğaz kültürlerinde hemolitik streptokok ajanı bulunsun
veya bulunmasın infeksiyonun eradikasyonu için penicillin tedavisi verilmelidir. Benzatin penisilin 1.2 milyon ünite
(erişkin için), 600.000 ünite (çocuk için) dozlarında tek IM enjeksiyon, en etkili uygulamadır veya 10 gün süreli,
intramüsküler olarak procaine penisilin 2x800 000 ünite uygulanır, ya da oral yoldan phenoxymethyl penisilin
çocuklar için 2-3x250 000 ünite/gün, erişkinler için 2-3x500 000 ünite/gün önerilir. Penisilin allerjisi bulunanlarda
10 gün süreli eritromisin, günlük doz 1 gramı aşmadan ve 2-4 eşit dozda verilir. Streptokok farenjitinin oluştuğu
andan itibaren hastanın penisillin tedavisine alınması ile akut romatizmal ateş gelişme tehlikesinin azaldığı
gösterilmiştir. Bu uygulama primer profilaksi olarak bilinir.
Anti-inflamatuar Tedavi
ARA’nın standart tedavisi, eklem, kalp ve diğer dokulardaki inflamasyonun ilaçlarla baskılanması ve semptomların
giderilmesi esasına dayanmaktadır. Bu anlamda glukokortikoidler ve salisilatlar semptomatik tedaviyi sağlar,
hastalığın toksik belirtileri kontrol altına alınır ve konstitüsyonel belirtiler ortadan kalkar. Karditi olmayan, akut artrit
bulguları olan hastada seçilecek antiinflamatuar ajan, salsilatlardır; aspirin ilk 24-36 saatte her 4 saatte bir, ve
daha sonra 6 saatte bir eşit dozlara bölünerek verilir. Günlük doz çocuklarda 80-100 mg/kg, erişkinlerde hastanın
kilosuna göre 4-8 gr/gün olarak önerilir. İki hafta sonra günlük aspirin dozu 60-70 mg/kg’a indirilir ve genellikle
6 hafta içinde doz yavaş olarak indirilerek kesilir. Hastanın aspirine klinik cevabı, tolere edebilmesi ve kan salisilat
düzeyleri takibine göre doz ve süre her hasta için ayrı düzenlenmelidir. Serum salisilat düzeyi 20-25 mg/dl
civarında tutulmalıdır. Salisilatın yan etkileri açısından hasta bilgilendirilmelidir. Akut poliartrit genellikle 4 haftada
iyileşir, bazı vakalarda bu iyileşme 8-12 hafta sürebilir.
Kortikosteroidler; hastalığın akut inflamasyon dönemini kısaltırlar, kardit sekelinin oluşmasını önledikleri
konusunda kesin bilgi yoktur. Kalp yetmezliği, aritmi, kardiyomegali, konjestif kalp yetmezliği gibi ağır karditli
vakalarda glukokortikoidler (1 mg/kg/gün) ve diuretikler birlikte verilir, tuz alımı kısıtlanır, fülminan vakalarda
glukokortikoid intravenöz verilir, 2-3 hafta devam edildikten sonraki 3-4 haftada hastanın durumuna göre doz
yavaş olarak indirilir. Günlük doz 10 mg’a inildiğinde ve glukokortikoid kesilmesinden sonra inflamatuar bulguların
yeniden alevlenmesini önlemek için bir ay süresince aspirin verilmesi uygundur. Akut atakların çoğu 6-12 hafta
içinde sonlanır .
Kore semptom ve bulguları olan hastalarda fenobarbital veya daha ağır vakalarda haloperidol verilebilir. Hastayı
istirahate almak, dış uyaranlardan uzak tutmak yararlı olmaktadır.
Genel olarak tedavi süresi hastalar arasında değişebilir, fizik muayene bulguları ve peryodik olarak eritrosit
sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein ölçümleri ve EKG değerlendirmeleri yol göstericidir (1).
Sekonder Profilaksi
İlk atağında kardit saptanan ARA hastalarında ve çocuklarda rekürrensler sıktır. Hastaların %20’si ilk 5 yıl içinde
ikinci atağını geçirmektedir, 5 yıldan sonra rekürrensler nadirdir. Tekrarlayan streptokok infeksiyonları ile hastalığın
tekrarlamasının ve varsa kalp kapak inflamasyonu ve hasarının ilerlemesinin önlenmesi için romatizmal ateş
atağının sonlanmasından sonra sekonder profilaksi esastır. Akut atağın hemen ardından Benzathine penisilin
1.200.000 ünite olarak kış aylarında 3 hafta, yaz aylarında 4 haftada bir kez intramusküler yapılır. Endemik
bölgelerde ve ağır kalp kapağı sekeli bulunan hastalara 3 haftada bir uygulanmalıdır.
Penisilin allerjisi bulunan hastalara, oral 250 mg/gün eritromisin veya 500-1000 mg/gün sulfadiazin önerilir.
Sekonder profilaksi süresinin, kardit geçiren, kalp kapak hasarı olan bireylerde ömür boyu, kardit bulunmayan
veya daha sonra kalp kapak hasarı gelişmemiş hastalarda son ARA atağından en az 5 yıl sonrasına kadar veya
18 yaşına kadar olması önerilir, ancak hastanın yaşı, yaşam koşulları (okul, kışla gibi kalabalık ortam), süreyi
değerlendirmede önemli faktörlerdir (1,18).
320|
Romatizmal kalp kapak hastası olan bireylerde küçük- büyük cerrahi girişimlerde (diş çekimi, kardiyak veya
diğer ameliyatlar gibi) bakteriyel endokardit profilaksisi yapılmalıdır.
Prognoz
ARA ve sonraki ataklarda oluşan kalp tutulumunda inflamasyon, aktivasyonlarla yıllar boyunca devam etmektedir.
Rekürrensler hasta yeterli antimikrobiyal profilaksi almadıysa yeni bir farenjit atağıyla başlayabildiği gibi bazen
iyi yapılmış profilaksi altında da gelişebilir(1).
Poststreptokokkal Reaktif Artrit (PSRA)
Reaktif artritler, eklem dışı alanlardaki infeksiyonları takiben ortaya çıkar. İnfeksiyon ajanına karşı immün cevabın
eklem sinovyumu veya kıkırdağı ile de çapraz reaksiyonunun reaktif artrite yol açtığı düşünülmektedir (21,22).
Mikrobik ajanın veya konağın hangi özelliğinin PSRA’ya yatkınlık sağladığı iyi bilinmemektedir. ARA reaktif artritin
başlıca örneğidir. Ayrıca salmonella, shigella, yersinia enterocolitica ve campylobacter jejenu gibi enterik bakterilerin
neden olduğu infeksiyonlar sonrası da reaktif artritler gelişebilir. Bu tip reaktif artritlerde genellikle sınıf I grubundan
HLA-B27 pozitifliği anlamlı iken PSRA gelişmesinde genetik faktörlerin katkısı çok iyi bilinmiyor. Bu konuda az
sayıda çalışmada HLA-DRB1 alelleri (HLA-DR1*01) ile ilişki bildirilmişsede daha geniş çalışmalara gereksinim
vardır (23,24).
ARA ve PSRA çocukluk dönemi hastalığıdır. PSRA iki ayrı yaş dağılımında görülür; birincisi 8-14 yaşlar arasında,
ikincisi 21- 37 yaşlar arasında pik yapar (25). ARA kadın cinsiyetinde erkeklere göre daha sık iken PSRA’te
eşit orandadır. Poststreptokokkal reaktif artrit ve ARA iki ayrı hastalık veya ARA’nın bir formu olup olmadığı çok
iyi bilinmemektedir. Her iki hastalık Group A Streptokokkal farenjit sonrası başlar. Streptokok infeksiyon sonrası
latent peryod ARA için karakteristik olarak 2-3 haftadır. PSRA’te bu süreç,daha kısa olup yaklaşık 10 gündür
(21).
I. Klinik Bulgular
Ateş görülme sıklığı çocuklarda %30-94 arasında değişir. Ateş ve deride döküntü akut farenjit safhasında
görülebilir, artrit ortaya çıktıktan sonra genellikle gözlenmez.
PSRA’de artrit varlığı tanı için şarttır, sıklıkla aditif, simetrik ve persistan özellikler gösterir. Persistan artrit hastalığın
karakteristik özelliğidir. PSRA’te artrit gezici olmayan fiks tiptedir ve reaktif artrit örneğine benzerlik gösterir oligo
veya poliartiküler olup, büyük ve küçük eklemleri tutabilir. En sık tutulan eklemler diz, ayak bileği, el bileği ve
proksimal interfalanjial eklemlerdir. Bazı hastalar sabah tutukluğundan şikayet ederler. Her bir artrit 6-10 hafta
sürer. Daha sonra artralji 3 yıl kadar sürer. Kendi kendini sınırlayan ve salisilatlara dramatik cevap veren ARA
artritinin aksine, PSRA salisilatlara yanıtı ya çok azdır veya yoktur, kronik, uzamış bir seyir gösterir. Aspirin dışı
steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve kortikosteroid verilmelidir. Artrit seyri antimikrobiyal ilaçlardan
etkilenmemektedir.
ARA’te kardit (>%50) iken, PSRA’ te (<%30) sıklıktadır (21,22,25). Çalışmalara göre PSRA’te kalp hastalığı riski
yaş ile ilişkili görünmektedir. Çocuklarda bu riskin artmış olduğu, erişkinlerde kardiyak tutulum riskinin artmadığı
bildirilmiştir. Ancak kardit riski için uzun süreli takip verileri mevcut değildir.
PSRA’li hastalarda eritema nodozum nadir olarak görülebilir. Eritema multiforme, ürtikeryal non-spesifik raşlar
da gelişebilir.
II. Laboratuvar Bulguları
Öncesinde boğaz infeksiyon varlığı büyük çocuklarda ve erişkinlerde yaklaşık %70, küçük çocuklarda <%20
saptanmıştır. Boğaz kültüründe streptokok bulunması %29-37 arasındadır. Serolojik testlerle antistreptolizin-O
(ASO) veya anti-deoksiribonükleaz B (Anti-DNAz B) streptokok antikor yüksekliği saptanabilir. ESH ve CRP
çoğunlukla yüksektir.
|321
III. Tanı
PSRA için onaylanmış tanı kriterleri bulunmamaktadır. Çalışmaların çoğunda PSRA tanımı, öncesinde geçirilmiş
grup A,C ve G streptokokkal infeksiyonun serolojik bulgusu, artrit ve ARA için geçerli olan Jones kriterlerinin
eksikliğine dayandırılmaktadır.
IV. Profilaksi
PSRA’li hastaların sekonder profilaksi almaları konusunda kanıta dayalı bir rehber mevcut değildir, çalışmaların
çoğunun doğrulanmasına gereksinim vardır. Rutin olarak erişkin hastalar için uzun süreli antibiyotik profilaksisi
önerilmemektedir (25).
Kaynaklar
1.
Williams RC:Acute Rheumatic fever.Rudy S, Harris ED, Sledge CB(eds.) Kelley’s Textbook of Rheumatology, 2001, Sixth edition, WB
Saunders Company, Philedelpia, pp:1529-1540.
2.
Bisno AL. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever.N Eng J Med 1991:325;783-93.
3.
Carapetis JR,Mcdonald M, W,ilson NJ. Acute Rheumatic Fever.Lancet 2005;366: 155-68.
4.
Carapetis J.R, Curie B.J, Good M.F. Towards understanding the pathogenesis of rheumatic fever. Scan J Rheumatol 1996;25:127-31.
5.
Ralph.C, Williams Jr. Understanding Rheumatic fever. Scan J Rheumatol 1996;25:132-3.
6.
Amigo M-Carmen, Martinez-Lavin M, Reyes P. Acute Rheumatic fever. Rheum Dis North America;1993;19(2):333-350.
7.
Bryant PA, Robins-Browne R, Carapetis JR, Curtis N. Some of the people, some of the time: susceptibility to acute rheumatic fever.
Circulation 2009; 119:742-753.
8.
Ayoub EM, Barrett J, Maclaren K, Krischer P. Association of Class II human histocompatibility leucocyte antigens with rheumatic fever.
J Clin.İnvest.1986 77: 2019-2026.
9.
Visentainer EL, Pereıra C, Dalalıo MO, Tsuneto LT, Donadio PR , Moluterno RA. Association of HLA-DR7 with rheumatic fever in the
Brazilian population. J Rheumatol 2000;27:1518-1520.
10. Haydardedeoğlu FE, Tutkak H, Köse K, Düzgün N. Genetic susceptibility to rheumatic heart disease and streptococcal pharyngitis :
association with HLA-DR alleles.Tissue Antigens 2006;68: 293-6.
11. Özkan M, Çarın M, Sönmez G, Şenocak M, Özdemir M, Yakut C. HLA antigens in Turkish race with rheumatic heart disease.Circulation
1993;87:1974-1978.
12. Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics and pathogenesis. Scand J Immunol
2007; 66:199-207.
13. Düzgün N, Duman T, Haydardedeoglu FE, Tutkak H. Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4 polymorphism in patients with
rheumatic heart disease. Tissue Antigens 2009; 74:539-542.
14. Guilherme L, Oshiro SE, Fae KC, Cunha-Neto E, Renesto G, Goldberg AC, Tanaka AC, Pomerantzeff PM, Kiss MH, Silva C, Guzman
F, Patarroyo ME, Southwood S, Sette A, Kalil J T-cell reactivity against streptococcal antigens in the periphery mirrors reactivity of heartinfiltrating T lymphocytes in rheumatic heart disease patients. Infect Immun 2001 69(9):5345-51.
15. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies.
Heart 2008; 94:1534-1540.
16. Hochberg MC (ed) Rheumatology. 3rd edition. Mosby. Phil delphia, 2003; 1131-1141.
17. Olguntürk R, Aydın GB, Tuncoğlu FS, Akalın N. Rheumatic heart disease prevalance among school children in Ankara, Turkey. Turk J
Pediatr 1999; 41(2):201-6.
18. Narula J. Diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1999; 100: 1576.
19. Geasch WH. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever,Jones Criteria 1992 update. JAMA 1992;268:2069-73.
20. Düzgün N Akut Romatizmal Ateş. Temel İç Hastalıkları Kitabı ( Editörler: G İliçin, Ş Ünal, K Biberoğlu, S Akalın, G Süleymanlar). Güneş
Kitabevi,Ankara ,1996.
21. Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 562-565.
22. van der Helm-van Mil, Annette HM. Acute rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis reconsidered Curr Opin Rheumatol
2010;22(4):437-42.
23. Ahmed S, Ayoub EM, Scornick JC, Wang CY, She JX. Poststreptococcal reactive arthritis; clinical characteristics and association with
HLA-DR alleles. Arthritis Rheum 1998; 41:1096-1102.
24. Haydardedeoğlu FE, Tutkak H, Köse K, Düzgün N. HLA-DR alleles in patients with post-streptococcal reactive arthritis Rheumatol Int.
2006;27(1):115-116
25. Mackie SL, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know? Rheumatology (Oxford) 2004; 43:949-954