Yarısı ( )3/4ü ( )Tamamı Kan Grubu: ……………Rh(……...)

TC
AFYAON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ
ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI BİLDİRİM FORMU
DOKUMAN
KODU
YAYIN TARİHİ
AKÜ.ARŞ.UYG.HAST.HÇG.FR.007
REVİZYON NO
00
REVİZYON
TARİHİ
SAYFA NO
-
01.09.2012
1/1
REAKSİYON GÖRÜLME TARİHİ:…………………………../REAKSİYON SAATİ:……………………………………………..
HASTA BİLGİLERİ
TRANSFÜZYON EDİLEN KAN VEYA KAN ÜRÜNÜ BİLĞİLERİ
Hasta Adı-Soyadı:
Yaşı
Ürün cinsi :( )Eritrosit süs. ( )Trombosit süs. ( )Taze donmuş plazma
( )Kryopresipitat
( )Tam kan
( )Diğer(……………….)
Cinsiyeti:
( )Erkek
( )Kadın
Kan Grubu:……………….Rh(…….)
Ürün Numarası(Barkod):…………………….
Protokol No:
Tanısı:
Servisi:
Doktoru:
Gönderilen miktarı:( )1/2ve azı ( )Yarısı ( )3/4ü ( )Tamamı
Kan Grubu: ……………Rh(……...)
38C⁰den yüksek ateş
Üşüme
Titreme
Sıkıntı hissi
Yüzde kızarıklık(flaşing)
Ürtiker(kurdeşen)
Transfüzyon öncesi
Transfüzyon sonrası
MUAYENE BİLGİLERİ(√ )
Dispne
Siyanoz
Hırıltı(wheezing)
Taşikardi
Bradikardi
Hipertansiyon
YAŞAMSAL(VİTAL BULGULARI)
Tansiyon
Nabız
Tansiyon
Nabız
HASTANIN LABORATUVAR BULGULARI
DAT
Antikor arama Kan grubu Gram boyama
Baş ağrısı
Sırt ağrısı
Bel(yan)ağrısı
İnfüzyon yerinde ağrı
Bulantı
Kusma
Ateş
Ateş
HGB
HTC
PLT
Hipotansiyon
Karın ağrısı
Oligüri/Anüri
Şok
Diğer
Solunum
Solunum
Kan kültürü
Kan gazı
İdrar mikroskopisi
Transfüzyon öncesi
Transfüzyon sonrası
TORBA NUMARASI
KAN GRUBU
TRANFÜZYON YAPILAN KAN ÜRÜNÜNÜN LABORATUVAR BULGULARI
CAPRAZ KARŞILAŞTIRMA(croos-mach)
DAT(Direk Antiglobulin Testi/Direk coombs)
UYARI: Transfüzyon sırasında reaksiyon gelişirse; setiyle birlikte kan torbasını diğer koldan 2 tüp kan örneğini(bir biyokimya tüpünde, bir hemogram
tüpünde)ve ilk idrar örneğini tahlil için Kan Merkezine gönderiniz. Telefonla Kan Merkezini ve Hasta Güvenliği Ekibi ni bilgilendiriniz.
Formu Dolduran Klinik Hekimi:
Laboratuvar Sorumlusu:
Ad-Soyadı:
İmza:
Ad-Soyadı:
İmza: