Temel Kardiyak Değerlendirme

13 Nisan 2012
Edirne
Temel Fetal Kalp Taraması
Doç. Dr. İsmail Özdemir
www.drismailozdemir.com
Fetal kalp muayenesi
• Temel fetal kalp taraması
– Situs + Kalp-toraks yerleşimi
+ Dört kadran
• Genişletilmiş kalp taraması
ISUOG 2006
‘basic’
‘extended basic’
– Situs + Kalp-toraks yerleşimi
+ Dört kadran + LVO, RVO, 3VT
• Fetal ekokardiografi
ISUOG 2008
“uzmanlaşmış kişiler”
AIUM 1998, 2004
Konjenital kalp hastalıkları

8-10 / 1000 canlı doğum

Kromozom anomalilerinden
6.5 kat sık

NTD den 4 kat sık
Konjenital Kalp Anomalileri
Risk Faktörleri
Aile öyküsü
Bir
İki
Diabetes Mellitus
Teratojenler
Talidomid
Lityum
%2
%10
%3
%10
%15
%80 düşük riskli grupta!!
Her gebe taranmalıdır
Fetal Kalp Taraması
Normali normal olarak değerlendir
Şüpheli / anormal durumu tanımlayabilmek
Tanı
(2. basamak)
Konjenital anomalilerin USG ile
yakalanma oranları
Sensitivite (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grandjean 1998, Eurofetus project
Saptama hızını etkileyenler
• Hekim deneyimi
• Yetersiz akustik pencere
– Maternal obezite
– Polihidramniyos, oligohidramniyos
– Anterior plasenta
– Skar dokusu
• Uygun olmayan fetal pozisyon
• USG
– Transduser frekansı, setup, vb.,
Fetal Kardiak İnceleme Yaparken !!!
 İdeal hafta: 20-22 hf
 Kalp ekranın yarısı olmalı
 Gray skale, B-mode/ + Renkli Doppler
 Dar alan görüntü, 25-30º
 Yüksek frekanslı prob (5Mhz)
 Minumum derinlik
 Yüksek kontrast
 Tek akustik fokal zon
 Yüksek “frame rate”
 Zoom ve cine-loop
 Yeterli zaman ayrılmalı
 Normal kardiyak anatomi çok iyi bilinmeli
 Sık görülen kardiyak anomaliler iyi tanınmalı
 Adım-adım değerlendirme yapılmalı
Görüntü rezolüsyonu
Düşük “frame rate”
Yüksek “frame rate”
Dar açı
Görüntü rezolüsyonu
Düşük “frame rate”
Orta “frame rate”
Derinlik
ZOOM
teknik
KKH (n)
Tespit (%)
Popülasyon riski
Yöntem
Copel (1987)
74
92
Yüksek
4 odacık
Bromley (1992)
69
63
Miks
4 odacık
Vergani (1992)
32
81
Miks
4 odacık
Sharland ve Allan (1992)
53
69
Miks
4 odacık
Achiron (1992)
23
48
Düşük
4 odacık
Levi (1995)
102
23
Tarama
4 odacık
Ott (1995)
30
14
Miks
4 odacık+LV outflow
Montana (1996)
1589
6
Düşük
4 odacık
Stoll (1998)
779
14
Düşük
4 odacık
Buskens (1996)
44
5
Düşük
4 odacık
Tegnander (1995)
90
39
Düşük
4 odacık
Rustico (1995)
65
35
Düşük
İleri düzey
Todros (1997)
40
15
Düşük
4 odacık
Stumpfen (1996)
52
86
Miks
İleri düzey
Yagel (1997)
168
85
Miks
İleri düzey
Chaoui R, Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 3–10
Kardiak anomali taramada 4 odacık
görüntülemenin yetersiz kalmasının nedenleri!
 Yetersiz değerlendirme!
Fetal pozisyon, kısıtlı zaman, tecrübe, yetersiz cihaz, yanlış gebelik haftası.
 4 odacık görünümünün izlenmesi ancak anomalinin
tespit edilememesi
Cut-Off değerler?, checklist, cine-loop
 Anomalinin ileri haftalarda ortaya çıkması
Nadir izlenir, kapak stenozları, AV kapak yetmezlikleri, venriküler hipoplastik
durumlar, AK, rabdomiyoma…
 4 odacık görüntülemesi ile tespit edilemeyecek bir
anomalinin olması
Büyük arter transpozisyonları, TOF, sağ ventrikül çift çıkışı, trunkus arteriozis, arkus
aorta defektleri.
Temel Fetal Kalp Taraması (Checklist)
 Pozisyon
 Toraksın solunda mı?
 Apeks solu gösteriyor mu?
 Mide solda mı?
 Büyüklük
 Toraksın 1/3’ü?
 Ritim
 Hız 120-160 arasında mı?
 Ritmik mi?
 Fonksiyon
 Belirgin bir hipertrofi var mı?
 Simetri
 İki atrium eşit büyüklükte mi?
 İki ventrikül yaklaşık eşit büyüklükte mi?
 A-V kapak “offset”i
 Atrial ve ventriküler septum, A-V kapakları “off-set” olarak
kesişiyor mu?
 Moderatör band
 Sağ ventrikülde mevcut mu?
 F. ovale flebi
 Sol atriuma doğru mu?
 Ventriküler septum
 Bütün mü?
 Yeterli kalınlıkta mı?
 Atrial septum
 Septum primum intakt mı?
 Pulmoner venler
 Sol atriuma açılıyor mu?
 Perikardial sıvı
 < 2mm?
Temel Fetal Kalp Taraması
 Genel





Normal kardiak situs, aks, pozisyon
Kalp büyüklüğü (1/3)
Ritim
4 odacık
Perikardial effüzyon, hipertrofi
 Ventriküller




Sağ-Sol ventrikül tespiti yap
Ventriküller yaklaşık eşit genişlikte olmalı
Duvar hipertrofisi olmamalı
Ventriküler septum intakt olmalı
 Atrioventrilüker
kapaklar
 Her iki kapak serbestçe açılıp kapanmalı
 Off-set kesişme izlenmeli
 Atriumlar
 Foramen ovale flebi sola doğru açılmalı
 Atriumlar yaklaşık eşit boyda olmalı
 Atrial septum primum görülmeli
Fetal lateralite
-fetusun sağı/solu hangi taraf• Kalp incelemesi lateralitenin saptanmasıyla başlar
• Fetus anne karnında
nasıl yatmaktadır ?
Sırt
nerede?
Baş
nerede
Sol /sağ
omuzlar
hangisi?
Situs
• Ekrandaki görüntü, prob ve
fetusun ilişkisini belirle!!
Sefalik
prezentasyon
• Fetal pozisyonu belirle!!
– Sağ-Sol
– Ön-arka
– Aşağı-yukarı
•
•
•
•
Fetusun pozisyonuna kendini koymak
Sağ el kuralı
Fetal pozisyon ve situs ilişkisi
Mide ve kalp solda
Makadi
prezentasyon
Fetal kalp muayenesi
• Abdomen muayenesi ile başlar
– Daha iyi bir oryantasyon sağlar
– Situs anomalileri
Mide, kalp ve inen Ao aynı anda kontrol et!!
Abdomenin transvers görüntüsü
Visero-atrial situs
2/3
sol
1/3
sağ
Mide, kalp ve inen aortu aynı anda kontrol et!
4-odacık görünümü
Ventriküler
Septum
Moderatör
Band
Triküspit
Kapak
Mitral
Kapak
Crux
Atrial
Septum
Pulmoner
Venler
TK “leaflet”i ventriküler septuma tutunuyor
MK ın septal tutunumu yok
“Crux”a tutunuyor
Foramen
ovale ve
flebi
• Kardiyak çevre /
toraks çevresi: 1/3
1/3
Kardiyak Aks
• 45+20o sola doğru
45º
• Pozisyon toraks
önüne doğru
Sola deviyasyon
- Fallot tetralojisi
- Aort koarktasyonu
- Ebstein anomalisi
Sağa deviyasyon
- DORV
- ASD
Anormal fetal kardiyak eksen
• Omfalosel
: %60
• Gastroşizis
: %15
- VSD
Boulton SL. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006
Mediastinal şift
diafrakmatik herni
Dextro shifting
Dextro position
Temel Fetal Kalp Taraması
 Genel
 Ventriküller









 Atrioventrilüker 
kapaklar

 Atriumlar
Normal kardiak situs, aks, pozisyon
Kalp büyüklüğü (1/3)
Ritim
4 odacık
Perikardial effüzyon, hipertrofi
Sağ-Sol ventrikül tespiti yap
Ventriküller yaklaşık eşit genişlikte olmalı
Duvar hipertrofisi olmamalı
Ventriküler septum intakt olmalı
Her iki kapak serbestçe açılıp kapanmalı
Off-set kesişme izlenmeli
 Foramen ovale flebi sola doğru açılmalı
 Atriumlar yaklaşık eşit boyda olmalı
 Atrial septum primum görülmeli
Ventrüküller nasıl tanınır?
SAĞ VENTRİKÜL
• Kaba trabekülasyon
– İç duvarı girinti çıkıntılı
– MODERATÖR BAND
• Off-set triküspit kapak
• TV’nin ventrikül septumuna yapışık
corda tendineası vardır
SOL VENTRİKÜL
• İnce trabekülasyon
– Pürüzsüz iç yüzey
• Mitral kapağın septal corda
tendineası yoktur
Ventriküllerin Tespiti
 Sağ ventrikül strenum
arkasında
 Triküspit kapak apekse
daha yakın
 Sağ ventrikül daha kısa
 Sağ ventrikülede
moderatör bant (+)
 Apexi sol ventrikül
oluşturur
Ventriküller
 Triküspit septuma,
 Mitral serbest duvara
tutunur !
 Ventriküller eşit genişlikte
olmalı




AK
TAPVR
Duktal konstrüksiyon
Restriktif FOV
 Duvar hipertrofisi
olmamalı
 Septum intakt olmalı
Odacık Boyutu
• 2. tr de her iki ventr. ve atriumlar eşit
büyüklüktedir
• 3. tr de sağ ventr. soldan %20 daha büyük
– Ventrikül ölçümü,
• Atriumlar eşit büyüklükte
– Atrium ölçümü,
Ventriküler Septum
• Ventriküler septum ultrason
dalgalarını 90˚ açı ile
görmelidir.
Ventriküler septum
Ventriküler Septum
• Ventriküler septum ultrason
dalgalarını 90˚ açı ile
görmelidir.
Temel Fetal Kalp Taraması
 Genel





Normal kardiak situs, aks, pozisyon
Kalp büyüklüğü (1/3)
Ritim
4 odacık
Perikardial effüzyon, hipertrofi
 Ventriküller




Sağ-Sol ventrikül tespiti yap
Ventriküller yaklaşık eşit genişlikte olmalı
Duvar hipertrofisi olmamalı
Ventriküler septum intakt olmalı
 A-V kapaklar
 Her iki kapak serbest açılıp kapanmalı
 Off-set kesişme izlenmeli
 Atriumlar
 Foramen ovale flebi sola doğru açılmalı
 Atriumlar yaklaşık eşit boyda olmalı
 Atrial septum primum görülmeli
“Crux”
Normal
KısmiAVSD
Tam AVSD
Crux izlenmiyor :
Perimembranöz VSD
AVSD
E Chiappa, 2004
 Triküspit kapak
apekse daha
yakın
 Serbest şekilde
açılmalı
 Diyastolde
septum primum
daha net izlenir
AV Kapaklar
Sistol
Diyastol
LA
RA
Temel Fetal Kalp Taraması
 Genel





Normal kardiak situs, aks, pozisyon
Kalp büyüklüğü (1/3)
Ritim
4 odacık
Perikardial effüzyon, hipertrofi
 Ventriküller




Sağ-Sol ventrikül tespiti yap
Ventriküller yaklaşık eşit genişlikte olmalı
Duvar hipertrofisi olmamalı
Ventriküler septum intakt olmalı
 Atrioventrilüker
kapaklar
 Her iki kapak serbestçe açılıp kapanmalı
 Off-set kesişme izlenmeli
 Atriumlar
 Foramen ovale flebi sola doğru açılmalı
 Atriumlar yaklaşık eşit boyda olmalı
 Atrial septum primum görülmeli
Atriumlar
 Foramen ovale sol
atriuma doğru açılır
 Sol atriuma pulmoner
venlerin girişleri izlenir
 Her iki atrium eşit
genişliktedir
 Septum primum
izlenmeli
Foramen ovale kapak
RA
LA
Odacık Kontraktilitesi ve
Atrioventriküler Kapaklar
• AV kapaklar serbest olarak açılıp
kapanmalı
• Sistolde tam kapanmalı, diyastolde
tam açılmalıdır
Atrial Septum
• Atrial septumun alt ucu
izlenmelidir.
– 1/3 atrium
– <3.0 mm, kısıtlayıcı
– >8.0 mm, yetersizlik
Perikard
• Minimal (˂ 2mm) veya
hiç sıvı içermemeli,
• Düzgün ve parlak eko
vermeli
Fallot Tetralojisi
Önemli:
• Sıklıkla ekstrakardiyak
anomalilerle ilişkili
(trizomiler ve mikrodel. 22)
• Izole:
– PS ile – düşük risk, iyi erişkin
yaşam
– Ek patoloji ile – sıklıkla kötü
sonuç
– PV Yokluğu ile –tamiri zor
Trunkus Arteriozus
Çift çıkışlı sağ ventrikül
Ventriküler boyut farkı
Dilatasyon? Hipoplazi?
Aort koartasyonu
 Hipoplastik ventrikül sol veya
sağ olabilir.
 Sağ hipoplazi daha nadir ve
tanı daha zor.
Septal defektler
 Genişlemiş sağ atrium
 Aşağı yerleşimli triküspit kapak
Ebstein anomalisi
Kardiak tümörler
4-odacık
•
•
•
•
•
•
•
Normal 4-oda ile
ATLANABİLENLER
Fallot tetralojisi
Büyük arterlerin
transpozisyonu
Küçük VSD
Ortak arterial trunkus
Hafif semilunar kapak
stenozu,
Hafif AK
Aortik ark anomalileri
ANORMAL 4-oda
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mitral/aortik atrezi
Triküspit/pulmoner atrezi
Ebstein anomalisi
AVSD
Büyük VSD
Tek ventrikül
Ciddi aortik/pulmoner stenoz
Çiddi aort koarktasyonu
Total pulmoner venöz dönüş
anomalisi
• Kalp tümörleri
Kalp anomalilerinde
en sık saptanan bulgular
• Atrial/ventriküler boşluklarda büyüme
• Kalp kapakçıklarından birinde atrezi
nedeniyle gelişen ventrikül boyut oransızlığı
• Atrial veya ventriküler septumda düzensizlik
özet
• Kardiyak anomaliler
•
•
– En sık görülen/en sık
neonatal ölüm nedeni
•
– Prenatal tanısı zor
•
– Çoğu düşük riskli grupta •
• Tarama önerilir
• 20-22 hafta ideal
Görüntü büyütülmeli
Cine-loop kullanılmalı
Checklist
Color Doppler
Zaman ayrılmalı
• İyi bir 4-odacık görüntüsü
sonrası ……
Bir sonraki aşama !!
4-odacık
Büyük
damar
çıkışları
Sabrınız için teşekkür ederim…