AKUT KALP YETMEZLĠĞĠNDE ĠNVAZĠV GĠRĠġĠMLER Doç. Dr. Arif DURAN Abant izzet Baysal üniversitesi Tıp Fakültesi acil tıp Anabilim Dalı, Bolu/Turkey Kalp yetmezliği • “Kalbin muhteviyatının yeterince boşalamaması durumudur” • Kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan yapısal ve işlevsel bozukluğudur. • Kalp yetersizliği ventrikülün doluş ve/veya ejeksiyon yetisini etkileyen yapısal veya fonksiyonel değişikliklerin neden olduğu kompleks bir klinik sendromdur Sınıflama • Semptomların başlangıcına göre: Akut-Kronik • Kalp debisinin miktarına göre : Yüksek debili-Düşük debili • Önce bozulan ventriküler fonksiyona göre: Sistolik-Diyastolik • Tutulan ventriküle göre: Sol-Sağ kalp yetersizliği Kalp Yetersizliğinin Sınıflandırılması (NYHA) Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV • Kardiyak hastalığı olan ancak fiziksel aktivitesi kısıtlanmayan hastalar • Asemptomatik ventrikül disfonksiyonu • Kardiyak hastalığı olan ve fiziksel aktivitenin hafif kısıtlanmaya neden olduğu hastalar • Hafif dereceli kalp yetersizliği • Kardiyak hastalığı olan ve fiziksel aktivitenin belirgin kısıtlanmaya neden olduğu hastalar • Orta dereceli kalp yetersizliği • Kardiyak hastalığın fiziksel aktiviteyi tamamen engellediği hastalar • Ağır dereceli kalp yetersizliği 2013 ACCF/AHA Kalp Yetersizliği Kılavuzu Evre A; Klinik olarak KY gelişimi açısından yüksek riskli hastalardır (hipertansiyon, diyabet, dislipidemi) ancak saptanabilir bir yapısal kalp hastalığı yoktur. Evre B; saptanabilir bir yapısal kalp hastalığı vardır (sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül disfonksiyonu) ancak KY‟nin klinik semptom ve bulguları yoktur. Evre C; daha önceden KY kliniği bulunan veya o anda saptanmış olan hastalardır. Evre D; hastaları ise son dönem refrakter KY hastalarıdır Konjesyon varsa diüretik ve ACEĠ(Ġntolerans varsa ARB) NHYA II-IV? Hayır B-bloker ekle MRA ekle NHYA II-IV? Ġbravadin Ekle EF≤%35,Sinüs ritmi, HR≥70/dk QRS<120ms ICD düşün QRS≥120ms CRT-P/CRT-D düşün NHYA II-IV EF≤%35? Hayır Hayır NHYA II-IV? Digoxin ve/veya H-ĠSDN düĢün Son dönem KY ise LVAD ve /veya Tx KKY‟ de Tedavi ilkeleri Ġleri tdv gerekmez KY kontrolde tut Konjestif Kalp Yetersizliğinde Biventriküler Kalp Pili Tdv Biventriküler Kalp Pili Tedavisinin Amacı: KY olan hastalarda QRS süresi uzamasının mortalite ile ilgili QRS süresinin uzaması KY derecesi ile ilgili Sol ventrikülde mekanik senkronizasyon bozukluğuna yol açan ventrikül içi ileti gecikmesi; ventriküller arası septumda paradoks harekete, mitral regürjitasyonu süresinin artmasına ve sol ventrikülün diyastolik doluş zamanının kısalmasına neden olmaktadır KKY‟li atriyoventriküler, ventrikül içi ve her iki ventrikül arası senkronizasyon bozukluğunu düzeltecek girişimlerin faydalı klinik ve hemodinamik etkileri olması beklenir. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi 2012 ESC kılavuzunda; • Optimal medikal tedaviye rağmen NYHA sınıf 3- 4 semptom gösteren hastalar • Ejeksiyon fraksiyonu %30 altında olan hastalar • QRS suresi >150 ms ise veya • Sol dal bloğu ile birlikte QRS>130 ms ise • Ritmin sinüs olması halinde KRT-D takılması önerilmiştir. Sınıf Kanıt Düzeyi I A I A (i) Ġskemik etiyoloji ve akut miyokart enfarktüsünden >40 gün sonra I A (iı) Ġskemik olmayan etiyoloji I B Öneriler Ġkincil Koruma ICD, işlevsel durumu iyi, >1 yıl sağkalım beklenen ve hemodinamik bozukluğa yol açan ventriküler aritmisi olan hastalarda ani ölüm riskini azaltmak için önerilir. Birincil Koruma ICD, işlevsel durumu iyi, >1 yıl sağkalım beklenen, >3 aydan beri optimal medikal tedavi almasına rağmen EF <%35 ve semptomatik (NHYA ll-lll) KY olan hastalarda ani ölüm riskini azaltmak için önerilir. Kalp yetersizliği hastalarında implante edilebilen kardiyoverter defibrilatör kullanımı için öneriler (ESC 2012 Kalp Yetersizliği Kılavuzu) CRT, KKY‟de atriyum ve ventrikül arasındaki, her iki ventrikül arasındaki ve sol ventrikül içindeki dissenkronizasyonu düzeltmek Biventriküler pacemaker (üç odacıklı pacemaker) ile asıl amaç, koroner sinüs yan dalları içerisinden ilerletilen elektrod vasıtasıyla kasılması geciken sol ventrikül duvarını uyarmaktır. CRT-D; Cardiac Resynchronization Therapy-Defibrilatörlü CRT-P; Cardiac Resynchronization Therapy-Defibrilatörsüz Ventriküler dissenkroni üç farklı şekilde olabilmektedir. 1 -Elektriksel dissenkroni; EKG de QRS süresinin uzamasıdır ve tipik olarak LBBB gözükür. 2- Yapısal dissenkroni; miyokard kolajen doku dağılımının bozulmasıdır.(histopatolojik inceleme ile tanı konur.) 3-Mekanik dissenkroni; bölgesel duvar hareket bozukluğu olup, sol ventrikül duvar segmentlerinin birbirinden bağımsız ve uyumsuz şekilde kasılmasıdır. AVdissenkroni; Ventrikül ileti gecikmesinden kaynaklanan diyastolik doluş süresinin kısalması (<400 ms) olarak adlandırılmaktadır Ventriküler arası dissenkroni; Ventrikül içi ileti gecikmesine bağlı olarak sistol sırasında aort kapağı açılımı (sol ventriküler pre ejeksiyon süresi) ile pulmoner kapağın açılımı (sağ ventrikül pre ejeksiyon süresi) arasındaki farkın 40 msn üzerinde olması olarak tarif edilir. Sonuçta KRT-D tedavisi ile • Ölüm ve kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatış oranlarında %25 relatif risk azalması sağlandığı bildirilmiş, • Tüm nedenlere bağlı mortalitede ise %25 azalma tespit edilmiştir. Akut kalp yetmezliğinde CRT Kalp Yetmezliğinde Yararlı Olabilen Cerrahi Prosedürler Ġskemik • CABG cerrahisi (hem akut, hem de kr. send. için) kalp • Papiller kas rüptürü için mitral kapak tamiri veya hastalığı için replasmanı • Postmiyokardiyal enfarkt ventriküler septal defektin kapatılması • Ventriküler psödoanevrizma tamiri • Anevrizmorafi ve anevrizmektomi • Enfarkt eksklüzyon prosedürü (Dor operasyonu) Kalp kapağı Primer aort stenozu veya aort yetmezliği için aort hastalığı için kapağı tamiri veya replasmanı Primer mitral stenoz veya mitral yetmezlik için mitral kapak tamiri veya replasmanı Primer triküspid stenoz veya triküspid yetmezliği için triküspid kapağı tamiri veya replasmanı Ventriküler Kısmi sol ventrikülektomi (Batista operasyonu) remodeling Enfarkt eksklüzyon prosedürü (Dor operasyonu) prosedürleri Anevrizmorafi veya anevrizmektomi Sekonder mitral yetmezlik için mitral kapak tamiri Dinamik kardiyomiyoplasti Dolaşım intra-aortik balon pompa yerleştirilmesi desteği Ekstrakorporal membran oksijenatör kullanımı prosedürleri Ventriküler yardımcı alet yerleştirilmesi Total suni kalp implantasyonu Kalp Ventriküler yardımcı alet yerleştirilmesi (fiili kalp replasmanı replasmanı) Suni kalp implantasyonu (toal kalp replasmanı) Kalp tranplantasyonu Kalp Yetmezliğinde Koroner Arter Baypas Grefti Kalp yetmezliği sendromunun derecesi (hemodinamik bozukluk) Sol ventriküler akinezi veya diskinezi (skar) Sol ventriküler iskemi veya hibernasyonun derecesi (canlılık) Revaskülarizasyon hedefleri (koroner anatomi) Eşlik eden kardiyak anomaliler (ör. mitral yetmezlik) Komorbid hastalıklar (ör. DM, KBY, KOAH, periferik damar hastalığı) Uzun vadeli hedefler (semptomlar, morbidite ve mortalitede azalma) Alternatif yöntemler (ilaçlar, PTCA, transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu, kalp transplantasyonu) Koroner arter baypas grefti (CABG) operasyonu, kalp yetmezliği hastalarında en sık uygulanan operasyondur. Kardiyopleji ile ilgili yeni yöntemler ve kompulsif operatif teknikler, hastaların oranlarını düşürmekte çoğu için mortalite CABG operasyonundan sonra mortalitenin önemli belirleyicileri şunIardır: yaş, 60 yaşın üzerinde, cinsiyet (kadınlarda risk daha yüksektir); diyabetes mellitus; önemli böbrek disfonksiyonu; önemli karaciğer disfonksiyonu; önemli derecede obstrüktif akciğer hastalığı; ve önemli serebrovasküler hastalık. Geçirilmiş kardiyotorasik cerrahi, Acil CABG operasyonu gereksinimi (genellikle başarısız PTCA denemesi veya akut miyokard enfarktüsü varlığında) veya Birlikte bulunan kalp kapağı cerrahisi, operatif mortaliteyi artırır Revaskülarizasyonla değerlendirme düzelebilen düşünülmesi ve gereken daha 3 grup ileri KY tanımlanmıştır : • Anjinası olan • Geçirilmiş MI öyküsü olan ama anjinası olmayan • Ne anjinası, ne de geçirilimiş MI öyküsü olmayan ama KKH açısından risk altında olan hastalar Semptomatik anjina veya yaygın asemptomatik iskemisi olanlar için özel agresif bir yaklaşım endikedir. KALP YETMEZLĠĞĠNDE CERRAHĠ Canlı miyokardiyumu resüsite etmek için fonksiyonu düzeltebilen miyokardiyal perfüzyon sağlamak Preload ve afterload anomalilerinin düzeltilmesi Öne doğru stroke volümü artırmak Kalp Yetmezliğinde Cerrahi Prosedürlerin Mantıksal Temeli Ventriküler geometriyi normalize etmek Sol ventrikül kütle-volüm oranını artırmak Sol ventrikül duvar basıncını artırmak Miyokardiyal oksijen gereksinimini azaltmak Patolojik ve hücresel yanıtları değiştirmek Ortotopik Ve Heterotopik Kalp Transplantasyonunun Anatomik Konfigürasyonları Kalp Transplantasyonunun Mutlak Ve Nisbi KE • Uzun vadede kötü prognoza işaret eden birlikte bulunan sistemik hastalık (komorbid hastalıklar) • Ġrreversibl böbrek dlsfonksiyonu • Ġrreversibl karaciğer disfonksiyonu • Ciddi veya önemli periferik veya serebrovasküler hastalık • Önemli hedef organ hasarı ile birlikte diyabetes mellitus • Aktif enfeksiyon (özellikle sepsis) • Birlikte bulunan malign neoplazma • Akut pulmoner emboli veya enfarkt • Aktif peptik ülser hastalığı • Aktif divertükiloz ve divertikülit • Belli miyokardiyal infiltratif hastalıklar (amiloidoz, hemokromasitoz) • Ciddi olarak yüksek, sabit pulmoner arter basınçları • Morbid obezite • Yoğun osteoporoz • Psikososyal instabilité veya madde bağımlılığı Ventriküler Destek Cihazları • Hemodinamik bozukluk gösteren, • Yüksek doz uygun inotropik destek ve • Ġntraaortik balon pompasına (ĠABP) rağmen düzelme sağlanamayan (veya ĠABP takılamayan), • Kalp akciğer pompasından ayrılamayan AKY‟li vakalar • Sağkalımın idamesi (“bridge to immediate survival)”, • myokard ve hasta iyileşmesinin sağlanması (“bridge to recovery”) • Daha uzun süreli bir çözüm içeren bir sonraki tedavi seçeneğine dek hastanın yaşatılması (“bridge to the next decision”) amacıyla sistemik perfüzyonun düzeltilmesi ve idame ettirilmesi gereklidir. • Uygun olgularda bu destek kalp yetersizliğinde günümüzdeki en seçkin tedavi olan transplantasyona köprü (“bridge to transplantation”) olarak kullanılabilir. Tüm dünyada ve ülkemizde sıklıkla yaşandığı gibi uygun donörün zamanında bulunamaması durumunda bu destek daha uzun süreli bir desteğe çevrilebilir veya miyokarda mekanik destek ihtiyacı ortadan kalktıysa sonlandırılabilir. Kalp transplantasyona uygun olmayan olgularda ise kısa süreli destek, uzun süreli veya kalıcı (“destination therapy”) tedaviye çevrilebilir. Ventriküler yardımcı alet yerleştirilmesi için hastaları değerlendirirken düşünülmesi gereken faktörler şunlardır: dolaşım bozukluğunun ciddiyeti; kardiyak fonksiyonun düzelme olasılığı; komorbid hastalıkların varlığı veya irreversibl karaciğer veya böbrek disfonksiyonu; hastanın kalp transplantasyonu için uygun olması. Abiomed Bvs 5000 Yatak Başı Ekstra Korporal, Pnömatik Ventriküler Yardımcı Sistem Elektrikle Çalışan Sol Ventriküler Yardımcı Aletler Novacor giyilebilir sol ventriküler yardımcı alet Heartmate giyilebilir sol ventriküler yardımcı alet AKUT KALP YETMEZLĠĞĠ Nedeni : Sol kalpte yapısal ve fonksiyonel bozukluk • Akut Kalp Yetersizliği Ġle Ġlişkili Sendromlar : • Akut AC ödemi • Kardiyojenik şok • Kr. Kalp Yetmezliğinin akut dekompansazyonu • Diğerleri (Hipertansif kriz, kalp kapak hastalıkları, aritmiler) Akut Kardiyojenik Akciğer Ödemi • Sol kalpteki ciddi yapısal veya fonksiyonel bozukluk sonucu; • pulmoner kapiller hidrostatik basıncın ani yükselmesi sonrasında • akciğerlerin interstisyel aralığında ve • alveoler boşluklarda hızla sıvı toplanması Akut Kalp Yetmezliğinde Tedavinin Amaçları •Süratle dispne ve hipokseminin düzeltilmesidir!!! • Pulmoner konjesyonun azaltılması (ön yükün azaltılması ve oksijenasyonun düzeltilmesi ) • SVR‟ nin (Sistemik venöz direncin) azaltılması (ard yükün azaltılması ) • Miyokard kontraksiyonun düzeltilmesi (pozitif inotropi) • Miyokard diyastolik fonksiyonunun düzeltilmesi • Yeterli sistemik arteryel perfüzyonun sağlanması Akut Kalp Yetmezliği Ġçin Tedaviler I- Non Farmakolojik Tedavi II- Standart Tedavi III- Yeni Ġlaçlar IV- Ġnvaziv Girişimler • Pacing • Perkütan koroner girişimler • Hemodializ, hemofiltrasyon, periton dializi • Ventriküler yardımcı cihazlar • Kapak cerrahisi, transplantasyon myokardiyal rekonstrüksiyon, Akut Kalp Yetmezliği acilde tedavi • A: Havayolu • B:Solunum • C:Kardiak Destek Acute decompensated heart failure Treatment Monitor oxygen saturation, vital signs, and cardiac rhythm Provide supplemental oxygen if hypoxic (SpO2<90%), place two IV catheters, and position patient upright Provide NIV as needed, unless immediate intubation is required or NIV is otherwise contraindicated; have airway management equipment readily available; etomidate is a good induction agent for rapid sequence intubation in ADHF. Wilson S Colucci Stephen S Gottlieb James Hoekstra Susan B Yeon Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Literature review current through: Apr 2016. | This topic last updated: Oct 23, 2015. Akut dekompanse kalp yetersizliği (ADHF) ile beraber oksijen tedavisine rağmen solunum sıkıntısı olan, solunumsal asidoz ve / veya hipoksisi olan hastalar için acil serviste ; Öncelikle entübasyon endikasyonu yoksa, Noninvaziv ventilasyon (NIV) için belirtilen kontrendikasyonlar yoksa, NIV deneyimi olan personelin mevcut (Sınıf 1A) ise NIV önerilmektedir. Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon Kontrendikasyonları Kardiyak veya solunum arresti Solunum dışı organ yetmezliği Şiddetli ensefalopati (örneğin, GKS <10) Şiddetli üst gastrointestinal kanama Hemodinamik instabilite veya kararsız kardiyak aritmi Yüz ya da nörolojik cerrahi, travma ya da deformite Üst solunum yolu tıkanıklığı Havayolunu koruma / kooperasyonda yetersizlik Salgıları temizlemede yetersizlik Aspirasyon için yüksek risk Acute decompensated heart failure Treatment For patients with known systolic HF (eg, documented low ejection fraction) presenting with signs of severe ADHF and cardiogenic shock, discontinue chronic beta bocker therapy and: Give an IV inotrope* (eg, dobutamine or milrinone) and/or mechanical support (eg, intraaortic balloon counter pulsation) For patients whose cardiac status is unknown but present with signs of severe ADHF (ie, pulmonary edema) and hypotension or signs of shock: Give an IV inotrope* (eg, dobutamine or milrinone), with or without an IV vasopressor (eg, norepinephrine) and assess need for mechanical support (eg, intraaortic balloon counter pulsation); obtain immediate echocardiogram as needed. Wilson S Colucci Stephen S Gottlieb James Hoekstra Susan B Yeon Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Literature review current through: Apr 2016. | This topic last updated: Oct 23, 2015. Mekanik kalp desteği Ciddi azalmış ejeksiyon fraksiyonu olan KY‟li (EF<%25) hemodinamisi bozuk olan (kardiyojenik şokla beraber akut kardiojenik akciğer ödemi olan hastalar) seçilmiş hastalarda dayanıksız mekanik destek tedavileri “ bridge to decision” or “bridge to recovery” olarak kullanılabilir. Bu hastalar genellikle yeterli farmakolojik tedaviye rağmen kardiyak indeks az 2.0 L / m2 , sistolik kan basıncı <90 mmHg ve pulmoner kapiller kama basıncı >18 mmHg „dir. Bu ortamda kullanılan mekanik yöntemler ventrikül destek cihazlar sol IABP, ECMO, ya da kısa vadeli sol ventrikül assist device‟dir. • Venovenöz ECMO • Arterio-venöz ECMO Ultrafiltrasyon 2013 AHA KY klavuzu / Amerikan Koleji Kardiyoloji Vakfı Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu Olan KY‟li Olan Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu Olan KY‟li Ġle Beraber Diüretiklere yanıt vermeyen volüm yüklenmelerinde Ultrafiltrasyon önermektedir. WRITING COMMITTEE MEMBERS, Yancy CW, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 128:e240. Ultrafiltrasyon ; Ġstenen miktar ve oranda sıvı atılımı sağlayan ve bunları yaparken serum elektrolitleri üzerinde olumsuzlukları olmayan etkili bir yöntemdir Ancak, bazı çalışmalarda diüretik tedavisinden fazla bir klinik faydası olmadığı ve diüreze göre böbrek fonksiyonlarını koruyamadığını da göstermektedir. Ultrafiltrasyon agresif diüretik tedaviye rağmen yanıt vermeyen sıvı yüklenmesi olan hastalara önerilmektedir. UNLOAD çalışmasında, Akut dekompanse KY olan 200 hasta standart bakım ve ultrafiltrasyon olarak randomize edilmiş. Böbrek fonksiyon bozukluğu ve / veya beklenen diüretik direnci çalışma dışı bırakılmış 90 gün sonra, ultrafiltrasyon alan hastalar standart bakım hastalara göre daha az hastane tekrar yatışı ve daha az programsız klinik başvuru tespit edilmiş. Standart bakım kolunda kanama daha yüksek olmasına rağmen yan etki oranları, iki grupta benzer Ayrıca renal hemodinami değerlendirmesinde serum kreatinin değerlerinde benzer. •Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675. •Rogers HL, Marshall J, Bock J, et al. A randomized, controlled trial of the renal effects of ultrafiltration as compared to furosemide in patients with acute decompensated heart failure. J Card Fail 2008; 14:1. Özetle; Akut Kalp Yetmezliğinde invaziv giriĢimler • Solunum için NĠMV veya hasta entübe ise ĠMV • Akciğer ödeminde Ultrafiltrasyon • Kalp için; İntraaortik balon Ventrikül assist device (ECMO vb) CRT KABG Transplantasyon