46-49 Acil ve Masif Transf z 4

Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(1):46-49
Acil ve Masif Transfüzyon#
Önder ARSLAN*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kan Bankası ve Aferez Ünitesi,
ANKARA
# Blood Transfusion Therapy, AABB (6th editor) 1999, el kitabının tercümesidir.
Urgent and Massive Transfusion
Key Words: Massive transfusion, Urgent transfusion.
Anahtar Kelimeler: Masif transfüzyon, Acil transfüzyon.
•
ACİL TRANSFÜZYON
Acil transfüzyon, transfüzyonda gecikmenin hastayı tehlikeye atabileceği durumlarda
standart pretransfüzyon testleri tamamlanmadan kanın verilmesidir. Asıl olan anlayış hem
oksijen taşıma kapasitesini hem de intravasküler volümü tekrar arttırmaktır. Hipovolemik
şokta, otoritelerin çoğunluğu acil volüm restorasyonunun kristalloid ya da kolloid solüsyonlarla yapılmasını önerir; ancak kritik hastalarda albumin solüsyonlarının olası yan (olumsuz)
etkileri ile ilişkili yakın dönemlerde uyarılar
yayımlanmıştır[1,2]. Eğer volüm replasmanı klinik stabilizasyonu sağlıyorsa, transfüzyon daha az acildir ve uygunluk testlerinin tamamlanması beklenmelidir.
Eğer transfüzyonun uygunluk testlerinin
tamamlanmasından önce yapılması gerekiyorsa, 0 (sıfır) grubu kırmızı kan hücreleri kullanılmalıdır. Mümkün olduğu her koşulda, D-negatif kırmızı kan hücreleri çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda ve çocuklarda kullanılmalıdır; bunun nedeni D antijeni sensitizasyonu olasılığından kaçınmaktır. Hastanın doktoru aciliyetinin doğası ile ilgili kağıt imzalamalıdır; bu “cross-match” yapılmamış kan söz
konusu olduğunda durumun öncesi ve sonrasını kapsamalıdır. Eğer hastanın antikor taraması negatifse, “cross-match” yapılmamış ama
tip-spesifik tam kan ya da tip uyumlu kırmızı
kan hücrelerinin transfüzyonu uygunsuzluk
açısından çok büyük risk oluşturmaz[3]. Bu güvenlik sınırı yine de hastanın doğru tanımlan-
Yazışma Adresi: Doç. Dr. Önder ARSLAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi,
Hematoloji Bilim Dalı, Kan Bankası ve Aferez Ünitesi,
Sıhhiye-ANKARA
46
Makalenin Geliş Tarihi: 04.01.2003
Makalenin Kabul Tarihi: 12.01.2003
Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(1):46-49
masına, transfüzyon öncesi kan örneğine ve infüze edilen kan komponentlerine bağlı olarak
değişkendir[4]. Yakın gelecekte, yapay oksijen
taşıyıcılarının uygulanması ile, acil transfüzyon gerektiğinde tamamen uygun kan kullanımı için terapötik bir köprü sağlanmış olacaktır.
MASİF TRANSFÜZYON
Masif transfüzyon; 24 saat içinde bir ya da
daha fazla kan volümünün replasmanı olarak
tanımlanır. 70 kg’lık bir erişkinde kan volümü
75 mL/kg ya da yaklaşık 5000 mL’dir (10 ya da
daha fazla ünite tam kan). Masif transfüzyon
gereken hastalarda sıklıkla hipovolemi, doku
iskemisi ve asit-baz bozuklukları ile ilişkili
komplikasyonlar gelişebilir. Metabolik, koagülasyonla ilgili respiratuar ve diğer komplikasyonların birçoğu sadece saklanmış (beklemiş)
kanın transfüzyonu ile ilgili olarak tanımlanmakla birlikte, temel olarak travma ya da hemorajiye sekonder doku hasarı ya da hipoperfüzyona bağlıdır[5,6]. Hipotermi hemostazı bozabilir ve hastayı ısıtarak, kristalloid solüsyonlar uygulanarak ve eğer endike ise kan uygulanarak önlenebilir.
Masif transfüzyon, tam kan kullanımı için
bir endikasyon olabilir. Ancak tam kan bulunamayabilir ve kristalloid ya da kolloid solüsyonlarla birlikte uygulanacak eritrosit süspansiyonu kan hacminin ve oksijen taşıma kapasitesinin yerine konulmasında eşit derecede etkilidir[7]. Kırmızı hücre desteğinin aciliyeti hastanın öyküsü, vital bulguları, klinik durumu ve
hemotokriti ile belirlenir. Plazma ve trombosit
desteği, mikrovasküler (cerrahi dışı) kanamanın varlığı ya da yokluğuna ve hemostaz testlerinden PT, aPTT ile fibrinojen ve trombosit sayısına göre belirlenir.
Majör hemorajisi olup masif transfüzyon
gereken hastaların çoğunda koagülapati gelişir
ama sonuç olarak hepsinde difüz mikrovasküler kanama gelişmez. Bu koagülopati trombositopeni, hipofibrinojenemi, PT ve PTT’de uzama
ile karakterizedir. Koagülopatinin etyolojisi
multifaktöriyel olabilir ve koagülasyon faktörlerinin tüketilmesine ya da hemodilüsyona
bağlı olabilir. Ciddi doku hasarı olan ve üzerine hipotansiyon gelişen hastalarda yaygın mikrovasküler kanama gelişmesi daha olasıdır ve
daha fazla hemostatik destek gerekir[8]. Komponent replasmanına yol gösteren daha önce-
den belirlenmiş formüller, örneğin; iki ünite taze donmuş plazma veya her beş ünite eritrosit
süspansiyonu ile birlikte altı ünite trombosit
verilmesinin etkili olmadığı bilinmektedir[9].
Bu formüllere sıkı sıkıya bağlı kalmak koagülopatisi olan hastalarda yetersiz desteğe neden
olur. Dissemine intravasküler koagülasyon gelişmeyen hastalarda da gereksiz transfüzyona
neden olabilir. Hemostaza ait laboratuvar testlerinin dikkatli monitörizasyonu ile belirlenmiş eksiklikleri olan hastalar için zamanında
ve doğru şekilde trombositler, taze donmuş
plazma ya da kriyopresipite edilmiş antihemofilik faktör (AHF) transfüzyonu yapılabilir.
PT ya da PTT’nin ılımlı uzaması, kesin olarak subhemostatik pıhtılaşma faktör düzeylerine işaret etmez. Ancak bu testlerin belirgin uzaması sıklıkla faktör düzeylerinin %20-30’un altına düştüğüne işaret eder ve ek taze donmuş
plazma veya kriyopresipite edilmiş AHF için
endikasyon olabilir[10]. Trombositopenisi olan
kanayan hastalarda trombosit transfüzyonu
trombosit sayısı 50.000/mm3 olacak şekilde yapılmalıdır. Trombosit ya da koagülasyon faktörlerinin düzeyi yeterli olup da kanaması devam eden hastalar tekrar ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve cerrahi olarak tekrar hastanın açılması düşünülmelidir. Bu tür olgularda
klinisyenlerle transfüzyon servis yöneticisi yakın iletişimde olmalıdır.
KANIN VERİLMESİ
Öldürücü hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının en sık nedeni ya kan ünitesinin ya da
alıcının yanlış tanımlanmasıdır[11]. Güvenli
transfüzyon için gerekli basamaklar arasında
hastanın ve kan örneğinin pozitif tanımlanması kritik önem taşır. Örnek alınmasından sonra,
kan bankası içinde ve dışındaki tanımlama sistemlerinin teknik ve kayıt hatalarının olmaması için yerleşmiş olması gereklidir.
Transfüzyon sırasında, kan komponent ünitesinin uygunluk etiketi (bu etiket çıkarılmamalıdır) hastanın tanımlama bileziği ile karşılaştırılmalıdır. Hasta infüzyon başladıktan 5-10
dakika içinde doğrudan gözlenmeli ve transfüzyon tamamlanana kadar periyodik olarak
kontrol edilmelidir.
Kanın Isıtılması
Soğuk kanın 100 mL/dakika’yı aşan hızda
transfüzyonu, ısıtılmış kan alan kontrol gru-
47
Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(1):46-49
bundaki hastalarla karşılaştırıldığında daha
yüksek kardiyak arrest riski taşır. Ancak daha
düşük hızda yapılan transfüzyonlarda rutin
olarak ısıtılmış kana gereksinim yoktur.
Kan ısıtıcılar iki tiptir:
1. Isının monitörize edildiği su banyosuna
yerleştirilmiş sarmal plastik tüpler,
2. Düz plastik kan torbası ile temasta olan
elektrikle ısıtılmış tablalar.
Otomatik ısıtma araçlarının görülebilir bir
termometresi olmalı ve duyulabilir bir uyarı
sistemine sahip olması gereklidir. Sıcak suda
immersiyon ile tüm kan ünitesinin ısıtılması
veya mikrodalga kan ısıtıcılarının kullanılması
aşırı ısıtmaya bağlı hemoliz olabileceği için
önerilmez[12].
Kan ısıtıcılarının kullanımı, genellikle hızlı
ve fazla sayıda transfüzyon gereksinimi olan (50
mL/kg/saat’in üzerinde) erişkinlerde, bebeklerde “exchange” transfüzyonlar, 15 mL/kg/saat’in
üzerinde transfüzyon yapılan çocuklar ve ciddi
soğuk alloimmün hemolitik anemisi olan hastalara kısıtlıdır.
Kan Komponentlerinin İnfüzyonu İçin
Zaman Limitleri
Bakteriyel kontaminasyon riski nedeni ile
kan ünitesi oda sıcaklığında çok kısa süre tutulmalıdır. Kan dört saat içinde infüze edilmelidir. Eğer bu zamanın aşılması bekleniyorsa,
ünite parçalara bölünmelidir ve bu porsiyonlar
kullanılana kadar kan bankası buzdolabında
saklanmalıdır. 10°C’nin üzerinde ısınmasına
izin verilen ama kullanılmayan kan, transfüzyon servisi tarafından tekrar kullanılmamalıdır. Kan hiçbir zaman monitörize edilmeyen
buzdolaplarında saklanmamalıdır.
Eşlik Eden İntravenöz Solüsyonların
Kullanımı
Kan komponentleri ile sadece %0.9 NaCl
verilebilir. Diğer solüsyonlar hipotonik olabilir
(örneğin; %5 dekstroz) ve in vitro olarak hemolize neden olabilir veya in vitro koagülasyonu
başlatabilecek kalsiyum gibi (ringer laktat) ek
maddeleri içerebilir[13]. İnfüzyon hızını arttırmak ve viskoziteyi azaltmak için, kırmızı kan
hücreleri normal salinle (%0.9 UPS) dilüsyone
edilebilir. Birçok nedenle, medikasyonlar hiçbir zaman kan ünitesine ilave edilmemelidir.
Aşırı yüksek pH’ları nedeni ile bazı ilaçlar he-
48
molize neden olabilir. Dahası, eğer medikasyon
kana eklenirse ve transfüzyona herhangi bir
nedenle ara verilirse, infüze edilen medikasyon
dozu bilinemeyebilir. Son olarak, herhangi bir
istenmeyen transfüzyon reaksiyonu olursa, kana mı, yoksa ilaca mı bağlı olduğu anlaşılamayabilir.
Filtreler
Kan pıhtıları ve diğer birikmiş parçaların
uzaklaştırılması için tüm kan komponentleri
filtreden geçirilmelidir. Standart kan filtreleri, 170 µ’luk delik boyutu ile büyük agregat
ve pıhtıları tutar. Mikroagregat kan filtreleri
20-40 µ’luk deliklerle mikroagregat artıkları
tutar ve sıklıkla kardiyak by-pass cihazında
kan sirküle edildiğinde kullanılır. Rutin kan
transfüzyonlarında endike değildir ve lökosit
azaltılmış kan komponentini sağlamaz. Üçüncü kuşak kan filtreleri lökosit azaltılmış kan
komponentini sağlar. Mikroagregat ve lökosit
filtrelerinin dezavantajları; tıkanabilir olması
ve hızlı kan verilmesine direnç göstermesidir.
Bu problemler, söz konusu durumlarda kullanımdan önce laboratuvarda lökosit azaltılmış
komponentlerin kullanılması ile ortadan kaldırılabilir.
İnfüzyon Araçları
Birçok elektronik infüzyon aracı (kan
pompası) mevcuttur. Bu makineler parenteral
sıvıları; bunlara kan komponentleri de dahildir; 1 mL/saat kadar düşük hızlarda verebilir.
Bu pompalama mekanizmaları üreticilerine göre farklılıklar gösterir ve şırınga tipi pompalama sistemleri, peristalitik roller makineler ve
elektromekanik pompalar bu cihazlara örnektir.
Bu sistemler üretici tarafından sağlanan
pompa kasetleri gerektirirken, bazıları standart intravenöz setlerle kullanılabilir. Tam kan
ile kullanıldığında çoğu pompa sistemleri mekanik hemolize yol açmaz; gross hemoliz bazı
modellerle kırmızı kan hücreleri verilirse oluşabilir. Kanı 2 L/dakika gibi yüksek hızda verebilen hızlı infüzyon makineleri de vardır[14].
KAYNAKLAR
1.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomized controlled
trials. Br Med J 1998;317:235-40.
2.
Moss GS, Gould S. Plasma expanders-an update.
Surg Pharmacol 1988;155:425-34.
Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(1):46-49
3.
Oberman HA, Barnes BA, Friedman BA. The risk of
abbreviating the major crossmatch in urgent or
massive transfusion. Transfusion 1978;18:137-41.
4.
Menitove JE (ed). Standards for blood banks and
transfusion services. 19th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999.
10. Ciavarella D, Red RL, Counts RB, et al. Clotting
factor levels and the risk of diffuse microvascular
bleeding in the massively transfused patient. Br J
Haematol 1987;67:365-8.
11. Boyan CP, Howland WS. Cardiac arrest and temperature of bank blood. JAMA 1963:183:58-60.
5.
Collins JA. Massive blood transfusions. Clin Haematol 1976;5:201-22.
12. Arens JF, Leonard GL. Danger of overwarning blood by microwave. JAMA 1971;218:1045-6.
6.
Mannucci PM, Federici AB, Sirchia G. Hemostasis
testing during massive blood replacement: A study
of 172 cases. Vox Sang 1982;42:113-23.
13. Ryden SE, Oberman HA. Compatibility of common
intravenous solutions with CPD blood. Transfusion
1975;15:250-5.
7.
Shackford SR, Virgilio R, Peters RM. Whole blood
versus packed-cell transfusions. Ann Surg 1981;
193:337-40.
8.
Collins JA. Recent developments in the area of massive transfusion. World J Surg 1987;11:75-81.
14. Sassano JJ. The rapid infusion system. In: Winter
PM, Kang YG (eds). Hepatic transplantation:
Anesthetic and perioperative management. New
York: Praeger, 1986:120-34.
9.
Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM, et al.
Prophylactic platelet administration during massive transfusion. Ann Surg 1986;203:40-8.
49