Slayt 1 - türkiye kemik iliği transplantasyon vakfı

HEMATOPOETİK KÖK
HÜCRE TOPLAMA
PERİFERİK KÖK HÜCRE
KORD KANI
Şerife Koçubaba
Dr. A.Y.Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kök Hücre Nakli Ünitesi
SUNUM KAPSAMI
KÖK HÜCRE
MOBİLİZASYON
KORDON KANI
PERİFERİK KÖK HÜCRE
KRİYOPREZERVASYON
KÖK HÜCRE NEDİR?
• Kendini yenileyebilen (Self-Renewal)
• Farklı hücrelere yönlenebilen (Differentiation)
• Yamalanma yapabilen (Engrafment)
HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NASIL
TESPİT EDİLİR ?
Kök hücreler yüzeyinde belirli protein eksprese ederler
CD 34+ kök hücre belirteci olarak kullanılmakta
CD 34 + hücreler akım sitometri kullanılarak ölçülebilir
CD34 + kök hücrelerin oranı / tüm çekirdekli hücrelerin
* kemik iliğinde
% 3- % 5
* periferik kanda % 0.03- % 0.05
MOBİLİZASYON
Kemik iliğinde bulunan hematopoetik kök
hücrelerin çevre kanına geçişini sağlayan
metod
Periferik kanda CD34+ hücrelerin bazal
seviyesi mobilizasyon metodu ile yaklaşık
16-22 misli artmaktadır
OPTİMAL MOBİLİZASYON
Hematopoetik yapılanmanın desteklenmesi ve
transplant sonrası iyileşmenin hızlı olması için
HH
YETERLİ KÖK HÜCRE
TOPLANMASI
MİNİMAL
AFEREZ İŞLEMİ İLE
Başarılı bir engrafmanın sağlanabilmesi
için yeterli sayıda canlı kök hücrenin
infüze edilmesi gereklidir
OKHN ve kemik iliği kaynaklı
AKHN için minimum kök hücre
dozu:
2x106 CD34+ hücre/kg
AKHN ideal kök hücre dozu
6.4 - 8.3 x 106 CD34+ hücre/kg
MOBİLİZASYON AKIŞ ŞEMASI
Harwesting
G-CSF 10 µg /kg / gün
+ Plerixafor 0.24 mg / kg / gün
KT + G-CSF 10 µg / kg /gün
G-CSF 10 µg / kg / gün 5-7 gün
AKHN DONÖRLERİ İÇİN PERİFERİK
KÖK HÜCRE MOBİLİZASYON
PROTOKOLÜ
D:-8 D:-7 D:-6 D:-5 D:-4 D:-3 D:-2 D:-1
D: 0
DONÖR’e
G-CSF 2x5 µg / kg
gün SC.
HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE
KAYNAKLARI
KEMİK İLİĞİ
PERİFERİK KAN
KORD KANI
• Özellikle aplastik anemi ve
hemoglobinopatilerde
• 18 yaş altı çocuk donörler
• Transplantasyon sonrası relaps
riskinin yüksek olduğu yetişkin
hastalar
• Aile içi uygun donör olmayan ve
kemik iliği kayıt sistemlerinden uygun
akraba dışı verici bulunamayan
hastalar için önemli bir kök hücre
kaynağı
KORD KANI
Çekirdekli hücrelerin
YETİŞKİN KEMİK İLİĞİNE GÖRE DAHA
İMMATÜR HÜCRELER
SİTOKİN YANITI DÜŞÜK
LENFOSİTLERİN ALLOREAKTİF ORANI
DAHA AZ
GvHH OLASILIĞI DÜŞÜK
MİSMATCH NAKİL YAPILABİLİR
% 0.3
KORDON KANI
KÖK HÜCRE TOPLAMA
• Bilgilendirilmiş onam formu alınması
• KK toplanmadan önce annenin infeksiyöz ve
genetik hastalıklar açısından sorgulanması
• Gerekli testlerin yapılması
• Kordon kanı plasenta uterusta iken veya doğumdan
sonra elde edilir
• Bebek doğduktan sonra kord klemplenir
• Umblikal kord antiseptik solüsyon ile silinir
• Plasenta ve umbilikal kordta kalan 40-100 ml kan
alınır
• Toplama işlemi 2-4 dakika sürmektedir
• Toplanan kord kanından kültür için örnek alınır
• Anne kanından:
HIV,HBV,HCV,CMV,sifiliz,toksoplazma ve diğer
prevalansı yüksek hastalık testleri
• Kordon kanından:
Genetik testler ve HLA doku grupları
Ürün etiketlenip, kriyoprotektan ilave edilir
Kademeli dondurucuda dondurulup -196°C de sıvı azot
tankına aktarılır
PERİFERİK HKH TOPLAMA
Çekirdekli hücrelerin %0.03-0.05
Aferez cihazlarının çekiş hızı
genellikle erişkinde 60-150 ml/dk
Bu nedenle yüksek debili akıma
izin veren,sürekliliği olan damar
yoluna ihtiyaç var
HASTA / DONÖR DAMAR YOLU
DEĞERLENDİRİLMELİ
Periferik Venler
Medyan kübital ven
Medyan sefalik ven
Basilik ven
Sefalik ven
Santral Venöz Yerleşim
Subklavyan ven
İnternal juguler ven
Femoral ven
AFEREZ İŞLEMİ NASIL GERÇEKLEŞİR?
Eritrosit tabakası
Plazma tabakası
Buffy coat
tabakası
SANTRİFÜJ
ÇÖKME
DEDEKTÖRLE
AYRIŞTIRILMA
PERİFERİK KÖK HÜCRE AFEREZİNDE İŞLENEN
KANIN HACMİ NE KADAR OLMALIDIR?
• Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan miktarı
hastanın /donörün toplam kan hacminin
% 15’ini aşmamalıdır
• İşlem gören kan miktarı total kan
hacminin ≈ 2-2.5 katıdır
AFEREZDE ANTİKOAGULAN
KULLANIMI
• SİTRAT
• HEPARİN
• EKSTRAVASKÜLER SİSTEMDE
DOLAŞIM SIRASINDA KANIN PIHTILAŞMASINI
ENGELLEMEK İÇİN EN SIK KULLANILAN
ANTİKOAGÜLAN
Hastanın / donör : cinsiyet, boy, kilo, wbc, hct
bilgileri cihaza kayıt edilir
Deri yüzeyinden kontaminasyon riski nedeniyle ilk 2-3 ml
kan örnek torbasına alınır
Dakikada 40-80 ml kan akım hızı ile ≈ 10-12 L kan
işlemden geçer
Aferez süresi 2-4 saat sürmektedir
Laminar air flow kabinde elde edilen periferik kök hücre
ürünü etiketlenir
Kültür ve CD34+ sayımı için örnek alınır
Periferik kök hücre ürünü santrifüj edilir
Ürünü konsantre etmek için ekstraktörle
plazması ayrılır
Santrifüj edilen ürün 50 cc’lik enjektörlere çekilir
5 yollu musluk sistemine ürün torbası, plazma torbası,
kriyoprotektan torbası ve cryobag steril olarak bağlanır
.
Vana
sistemi ile enjektördeki ürün soğutulmuş cryobag içine konur
Ürünü dilüe etmek için plazma ilave edilir
Yaklaşık 90-100 ml ürün elde edilir
Kullanılacak krioprotektan ajan (%10 DMSO veya %5 DMSO + %6
HES) plazma ile karıştırılarak yavaş yavaş ilave edilir
Hazırlanan cryobag içindeki hava plazma ekstraktörü ile
sıkıştırılıp musluk sistemindeki enjektör yardımı ile çıkarılır
İstenirse kontaminasyon için kültür örneği alınır
4 ̊ C soğutulmuş alüminyum plakalar arasına konup
programlı dondurucuya konur
HKH SAKLAMA SÜRESİ
• Krioprotektan ilave edilmemiş ürün + 4°C ‘lik
soğutucuda 72 saat stabildir
Kök hücreleri için en uygun ısı nedir?
• -80 °C ile - 196 °C arasıdır.
• -80 °C’nin üzerinde 5 sene kadar
saklanabileceği,
• -196 °C ‘de sonsuza dek saklanabileceği
düşünülmektedir.
TEŞEKKÜRLER
KAYNAK:
1) 4. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.2009
2) 5. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.2010
3) 6. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.2011
HKH mobilizasyonu üzerine
etkili risk faktörleri
Yaş (> 60)
Cinsiyet (Kadın dezavantaj)
Daha önce aldığı KT dize ve sayısı (Lenfoma tedavisinde
her KT siklusunda ≈ 0.2 x 106 /kg CD34 + kök hücre kaybı olur)
Kök hücreye toksik tedaviler almış olması : alkilleyiciler, purin
analogları (Busulfan,Karmustin,Fludarabin,Melfelan, Lenalidomid
Sisplatin, Siklofosfamid, )
Geniş alan RT (kemik iliği toksisitesi)
Periferik kanda bazal CD34+ hücre < 2/mm³
Primer hastalığa bağlı kemik iliği infiltrasyonu / fibrozu
NHL > AML > ALL
Trombosit sayısı < 100.000/mm³
Normal sınırı aşan LDH
Remisyon durumu
G-CSF İLE MOBİLİZASYON
Filgrastim / Lenograstim
Kemik iliğinde proteaz salınımını arttırması,
reseptör-ligand ilişkisinin bozulması sonucu
granülosit aktivasyonu sağlanır
2x5µg/kg gün SC.
5 ' ci gün CD34+ saydır
Maximum CD34+ hücre 5-7 gün
CD 34 + hücrelerde 22 kat artış
KT+ G-CSF İLE MOBİLİZASYON
(CY, Etoposid,ICE,DHAP,ESHAP)
Kemik iliği supresyonu sonrası kök hücreler
uyarılır
CD 34+
- Transplant öncesi sitoredüksiyon ve
mobilizasyon birlikte sağlanır
- İnvivo tümör yükü azaltılarak aferez ürününde
tümör hücre kontaminasyonu en aza indirgenir
- İnfeksiyon ve morbidite oranı
- Hastanede yatış süresi
- Antibiyotik ve kan transfüzyon ihtiyacı vardır
KEMOTERAPİ İLE
MOBİLİZASYONDA
G-CSG ne zaman başlanır?
Kemoterapiden 24 st sonra + G-CSF 2x5µg/kg gün
WBC: KT sonrası en alt seviyeye indikten sonra
WBC > 1000 mm³ olduğunda CD34 + saydır
Maximum CD34+ hücre 11-18 günler arasındadır
PLERİXAFOR ETKİ
MEKANİZMASI
Plerixafor
SDF-1α ve CXCR4 kök hücre trafiğinde
ve kök hücrelerin kemik iliğinde
tutunmasında anahtar düzenleyici rol
oynamaktadır
Plerixafor CXCR4/SDF-1α etkileşimini bloke
etmektedir.
Bu ilişkinin bozulması sonucu kemik iliği
nişlerinde tutunmuş olan kök hücreler
dolaşıma salınır
PKH MOBİLİZASYONU İÇİN
PLERİXAFOR
DOZU VE SÜRE NEDİR?
G-CSF 2x5µg/kg gün SC. ile birlikte
1-4 gün süre ile Mozobil 0.24 mg/kg/gün SC.
4'cü gün akşam Mozobil uygulamasından
10 saat sonra aferez işlemi yapılır
Uygulamadan 24 st sonra ilacın %70’i idrarla
atılır
Renal yetmezlikte kreatin klirensi < 50ml/dk ise
doz 0.16mg/kg
MOBİLİZASYON
BAŞARISIZLIĞI NEDİR?
OKHN için 10µg/kg/gün G-CSF
kullanılmasına rağmen
5 Aferez işleminde < 2x106 CD 34 + hücre/kg
AKHN için 10µg/kg/gün G-CSF
kullanılmasına rağmen
2 Aferez işleminde < 3x106 CD 34 + hücre/kg
hücre toplanmasıdır
HKH KAYNAĞI SEÇİMİNİ
ETKİLEYEN FAKTÖRLER
• Primer hastalık tipi
(bening hast:Kİ,yüksek riskli hastalarda PKH
kronik GvHH
GvTM
• Hastalık evresi (ileri evre PKH )
• Hasta yaşı (çocuk hastalarda KK)
• Nakil işleminin zamanlaması;elektif-acil
(akraba verici olmadığı durumlarda,Unrelated HKHN için zaman ,KK hazır kaynak)
• Alıcı-verici arasındaki HLA uyumu( KK daha az 4/6 HLA
uyumu ile HKHN yapılabilir)
• Kök hücre miktarı (yetişkin hastalar için KK kök hücre miktarı az)
• Naklin yapılacağı merkezin deneyimi
HKH KAYNAKLARI KARŞILAŞTIRILMASI
KORDON KANI
PK/Kİ
Donör için risk
Yok
Var
Arama süresi (ay)
≤1
3-6
Graft yerleşimini
sınırlayan faktör
Hücre sayısı
HLA uygunluğu
Graft yerleşmemesi
Gecikmiş immün düzelme
GvHH
en az 4/6
akraba : 5-6/6
akraba dışı : 9/10
GvHH riski
Az
Yüksek
DLİ
Yok
Olası
Daha yüksek
Yüksek
Sonucu etkileyen ana
faktör
HLA Uygunluk
KHT sonrası
infeksiyon
KORD KANI
Kordon kanındaki kök hücreler yetişkin kemik
iliğindeki kök hücrelere göre daha immatürdür
Sitokin yanıtlarının düşük olması nedeniyle lenfositlerin
alloreaktif yanıt oranı daha az olup
GvHH olasılığı ile mismatch nakillere izin verir
Kord kanındaki kök hücre miktarı yetişkindeki kemik
iliğine göre daha azdır ve engrafman daha geç olmaktadır
Bu nedenle 2-3 kordon kanından kök hücre nakli
yapma eğilimi artmaktadır
KEMİK İLİĞİ KAYNAKLI HKH
TOPLAMA AVANTAJ / DEZAVANTAJ
•
•
•
•
☺ Kateter gereksinimi olmaması
☺ Kronik GvHH daha nadir
☺ G-CSF’nin yan etkileri yoktur
Anestezi gerekliliği
Hastaneye yatırılma gerekliliği
Kan transfüzyonu gerekliliği(Otolog donasyon)
Tekrarlayan kemik iliği aspirasyonu yapılması
gerektiğinden yaklaşık 2 hafta süren lokal ağrı
PERİFERİK KÖK HÜCRE
AVANTAJLAR
• Genel anestezi gerektirmiyor
• Hastaneye yatırılmadan, ayaktan yapılabilir
• Daha az travmatik ve ağrısız
• Transplant sonrası daha hızlı engrafman
• Morbidite ve mortalite oranını daha düşük
PERİFERİK KÖK HÜCRE
DEZAVANTAJLAR
•
Sitokin veya aferez işlemine bağlı komplikasyonlar
•
Toplama işlemini birkaç seans sürebilir
•
% 5-20 SVK gerektirir (kadınlarda % 17,erkeklerde %4 )
•
Mobilizasyon protokolü gerekli
•
Dondurulmuş ürünün infüzyonu sırasında görülebilecek yan etkiler (DMSO)
•
PKH içeriğinin Kİ’ne göre yaklaşık 10 kat daha fazla T-lenfosit içermesi
GvHH riskini arttırabilir
– Akut GvHH gelişimine etkisi yok
– Kronik GvHH insidansını arttırabilir
AFEREZ İŞLEMİ NASIL
GERÇEKLEŞİR?
• Periferik kanın sanrifüj edilmesi
• Hücrelerin yer çekimi etkisiyle çökmesi
PLAZMA
LÖKOSİT TABAKASI
ERİTROSİT
• Eritrositlerin üzerinde kalan lökosit
tabakasının dedektör tarafından tespiti ve ayrı
torbaya toplanması