uyku bozuklukları - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
advertisement
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DÖNEM 5 DERS NOTLARI UYKU ve BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Ümit Tural “Uyku ve Bozuklukları” dersinin sonunda öğrencilerin aşağıdaki konu ana hatlarını bilmesi ve tartışabilmesi amaçlanmıştır. 1. 2. 3. 4. Normal uyku kavramının özellikleri nelerdir? Uyku nasıl ölçülmektedir? Uyku dönemleri ve bunların karakteristikleri nelerdir? Uykunun düzenlenmesinde yer alan nörokimyasal ve anatomikbelirleyiciler nelerdir? 5. Uyku bozukluklarının sınıflandırması ve genel yaklaşım-tedavi ilkeleri nelerdir? “Uyku ve Bozuklukları” dersinin sonunda öğrencilerin aşağıdaki soruları cevaplayabilmesi ve tartışabilmesi beklenmektedir: 1. REM döneminin fizyolojik/elektrofizyolojik özellikleri nelerdir? NREM döneminden farklı olan temel yönleri nelerdir? 2. Uykunun başlamasında, sürmesinde ve bitmesinde hangi düzenekler rol almaktadır?“ 3. Uyku bozuklukları” tanı kümesinin temel belirti ve varsayımları nelerdir? 4. Genel tedavi ilkeleri nelerdir? 5. Uyku hijyeninin temel ilkeleri nelerdir? UYKU ve BOZUKLUKLARI Uyku, hemen hemen bütün hekimlik dallarını ilgilendiren bir alandır. Özellikle psikiyatristler ve nörologlar tarafından incelenen bir konudur. Uyku bozukluğu bazen başka bir bedensel ya da ruhsal hastalığın bir belirtisi olarak ortaya çıkabileceği gibi başlı başına ayrı bir hastalık olarak da görülebilir. Örneğin depresyon dediğimiz ruhsal hastalığın belirtilerinden birisi de uyuyamama veya erken uyanmadır. Ancak bu uyku bozukluğundan ziyade depresyonun bir belirtisidir. Depresyonun en sık rastlanan kalıntı (rezidüel) belirtisi uyku sorunları olduğu gibi hastalığın tekrar başlamasında da uyku sorunlarının tekrar başlamasının öngörücü olduğu bilinmektedir. Örneğin depresyon nedeniyle uyku bozukluğu gelişen hastada, antidepresan tedavi başlanmalıdır. Depresyonun tedavisiyle uyku bozukluğu da bir süre sonra düzelecektir. Uyku sadece zihinsel yaşamın önemli bir parçası değil, aynı zamanda hormonal düzenlemede de önemli rol alan bir süreçtir. Bu nedenle uyku sorunlarının nedeni saptanarak tedavi altına alınmalıdır ve mutlaka nedene yönelik ilaç ve diğer tedaviler verilmelidir. Depresyon, mani, şizofreni gibi hastalıklar uyku bozukluğu yapabildiklerinden dolayı bu durumlarda uyku bozukluğunun temeli olan hastalığa yönelik ilaç tedavisi verilmelidir. Tarihçe Hipokrat, vücudun iç organlarını sıcak tutma amacı ile kanın bu bölgelerde birikerek beyinden uzaklaştığını ve uykunun bu vasküler reorganizasyon sonucu ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Aristo ise alınan gıdaların ısıya dönüşerek uykululuğa yol açtığını belirtmiştir. 20. yüzyılın başlarında ise hipnotoksin teorisi ortaya atılmıştır. Buna göre kana salgılanan bir madde uykuya neden olmaktaydı. Bunu ispatlamak amacı ile uyuyan köpeklerden alınan kan, uyanık köpeklere verilmiş ve köpeklerde uykuyu indüklediği gösterilerek uykuyu başlatan endojen bir faktörün varlığı teorisi desteklenmiştir. Uyku Fizyolojisi Uyku, insan yaşamının yaklaşık 1/3’ ünü kaplayan fizyolojik bir gereksinimdir. Eğer 75 yıl yaşadığınızı varsayarsak 18 ile 25 yıl arasında bir süre uykuda geçmektedir. Uyku, bilinçlilik açısından uyanıklığın ortadan kalkması değil, farklı bir bilinçlilik durumu olarak tanımlanabilir. Bu farklı bilinçlilik düzeylerinin farklı fizyolojik, elektrofizyoljikve bilişsel bileşenleri vardır. Öğrenme, bellek oluşumu ve emosyonel düzenlemelerle uyku arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. En basit örnek uykusuz geçen bir geceden sonraki gün yaşanan gerginlik, huzursuluk, yoğunlaşma güçlüğü ve verimsizliktir. Hayvan deneylerinde ilginç olarak görülmektedir ki yeni davranışı öğrenen hayvanda REM uykusunu deneysel olarak engellersek öğrenme bozulmaktadır. Uykunun yapısal özellikleri üzerine en etkili faktör yaştır. Prenatal dönemde de siklik aktivite tespit edilmesi, uyku-uyanıklık siklusunun varlığını düşündürmektedir. Gestasyonun 20’inci haftasında siklik, ritmik motor aktiviteler tespit edilebilmektedir. 28 ile 32’inci haftalar arasında ise düzenli bir uyku uyanıklık siklusu izlenebilmekte, hızlı göz Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 1 küresi hareketlerinin varlığı ile belli dönemlerde inaktif dönmelerin vücut hareketleri ile dönüşümlü olarak izlenebildiği uyku dönemleri görülmektedir. 32. haftadan sonra ise REM ve non-REM uykusu kolaylıkla birbirinden ayrılabilmektedir. Miyadında doğan bir bebek 24 saatin 16 saatini uykuda geçirmekte, uykuları genellikle REM uykusu ile başlamakta ve toplam uyku süresinin %50’sini REM uykusu oluşturmaktadır. REM uykusu bebek büyüdükçe azalmaktadır. Sekiz yaş civarında artık sadece gece uykusu vardır. Yaklaşık 10 saat sürer ve uyanıklık süresi oldukça az olduğu gece uykusu vardır. Pubertede toplam uyku süresi ortalama 9 saat kadardır ve uykunun yaklaşık %40’ı derin yavaş uykudan, %20–25 kadarı REM uykusundan oluşmaktadır. 20 yaş civarında uyanıklık sayısının az, uyku etkinliğinin yüksek olduğu uykular devam ederken bu durum yaşla beraber giderek düşmektedir. 35 yaşlarında derin yavaş uyku oranı, 20’li yaşlara göre azalma gösterirken, REM uykusunun toplam uyku süresine oranı %25 olarak sabit kalmaktadır. Bu yaşlarda uyku etkinliğinde giderek azalma, gece uykuya dalma süresinde uzama ve gece içi uyanıklık sayısında artış gözlenmektedir. Yaşlılarda ise gece uykusunun süresi azalırken gün içerisindeki uyuklamaların sayısı ve süresi artış göstermektedir. 24 saat süresince toplam uyku süresi genç erişkinlerin uyku süresine eşit süre gösterebilmektedir. Gece içerisindeki uyanıklık sayısının artması ile birlikte uyku etkinliği belirgin bir şekilde azalmaktadır. Derin yavaş uyku süresi %10’a kadar düşmekte, yaş ilerledikçe derin yavaş uykunun azalması da belirginleşmektedir. Bu yaşlarda delta dalgalarının amplitüdünde de gözlenen düşme, uykuyu düzenleyen merkezlerdeki dejenerasyonun bir yansıması olarak düşünülmektedir. Uyku biçimindeki bu değişiklikler 60 ile 80 yaş arasındaki erkeklerde kadınlardakinden daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. REM uyku süresi iyice ileri yaşlarda %20’lere kadar düşebilmektedir. Ayrıca yaşlılıkta pineal bezde kalsifikasyona bağlı melatonin düzeylerinin düşmesi ile ilgili olduğu düşünülen, her on yılda bir uyku zamanının bir saat öne kayışı gözlenmektedir. Bu durumda yaşlı kişiler erken yatmakta ve sabah erken uyanmaktadır. Aşağıda yaşamboyu ortalama uyku süreleri dağılımı görülmektedir: Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 2 Bireysel olarak uyku gereksinimi farklılıklar gösterebilir. Bazı kişilere çok kısa uyku yeterli gelirken bazı kişiler uzun uyku sürelerine ihtiyaç gösterirler. Kısa uyku süreli kişiler genelde 6 saatten az uyudukları halde günlük aktiviteleri ve uyumları bozulmaz. Uzun uyku süreli kişilerin ise 9 saatten fazla uykuya ihtiyaç gösterirler. Kısa ve uzun uyku süresine ihtiyaç gösteren bireyler arasında kişilik farklarının olduğu ileri sürülmüştür. Kısa uyku süreli kişilerin enerjik, hırslı, sosyal bakımdan uyumlu ve girişken kişiler olduğu, uzun uyku süreli kişilerin ise depresif, anksiyeteli, sosyal bakımdan çekinik, enerji sorunu yaşayan kişilik özellikleri gösterdiği varsayılmaktadır. Kliniklerde uyku “polisomnograf” denilen aletlerle ölçülür. Polisomnograf uyku süresince vücudumuzda olan fizyolojik değişiklikleri değerlendirir ve kayıt eder. Örneğin, beynimizin elektiriksel aktivitesi (EEG), kalbimizin elektiriksel aktivitesi (EKG), solunum sayımız, vücut ısısı, penisteki değişiklikler (özellikle ereksiyon), kan oksijen düzeyleri, göz hareketleri gibi değişkenler kayıt altına alınır. Bu incelemeler sonucunda tıp uzmanları tarafından uyku ana olarak iki bölüme ayrılmıştır. Birincisi REM uykusu, ikincisi de NREM (Non-REM) uykusudur. Bu uyku dönemi sınıflandırması göz hareketlerine bağlı olarak yapılmıştır. REM (Rapid eye movement), dönemi hızlı göz hareketlerinin olduğu ve rüyaların görüldüğü dönemdir. Bu dönemde otonomik aktivite ve EEG aktivitesi artar, sürekli bir hipokampal “theta” ritmi ortaya çıkar ve mesensefalik retiküler formasyondan gelen süratli boşalımlar ve ponstan gelen uyku iğcikleri ”sleep spindles” görülür. NREM (Nonrapid eye movement) dönemi yavaş göz hareketlerinden oluşur ve genelde vücutsal değişikliklerin izlendiği derin uyku dönemidir. Uyku düzeni denilen olay bu iki dönemin belirli sürelerle biribirlerini takip etmesidir. Kişiden kişiye değişmekle beraber 90–120 dakika arasında REM (%25) + NREM (%75) döngüsü tekrarlanır. Bu döngü bir gecelik uyku sırasında yaklaşık 4–5 kez tekrarlanır. İlk REM dönemi kısa olmaya eğilimlidir ve yaklaşık 5–15 dk sürer. Kişi kısa uyusa da bu döngünün bittiği dönemlerde uyandırılırsa daha dinlenmiş şekilde kalktığı ileri sürülmüştür. Aşağıda ortalama uyku ihtiyacı populasyonun grafik olarak görülmektedir: Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 3 REM uykusunun bazı özellikleri vardır: 1. İskelet kası (solunum ve göz kasları hariç) tonusunde tonik inhibisyon-atoni (Dolayısı ile uykuda hareketler çoğunlukla REM başlangıcı ve bitişinde gözlenir). REM paralizisi olarak da bilinir. Beyin sapı merkezlerinin kortekste istemli kasları inhibe etmesi ile ortaya çıkar ve kişinin REM uykusu boyunca rüyadan çıkmamasına yardımcı olur. Genellikle uykudan uyanılınca saniyeler veya dakikalar içerisinde sonlanır. Aşağıda REM uykusunun giderek artışı ve uyku hareketleri görülmektedir: 2. Hiperkapnik solunumsal uyarımda azalma. 3. Göreceli poikilotermi (vücut sıcaklığı düşüşü). 4. Penil dolgunluk (sabah ereksiyonu). 5. Kalp atımlarında taşikardi ve bradikardi dönemleri. 6. Rüyaların %80’i bu dönemde görülür. Aşağıda penil dolgunluk ve uyku evreleri arasındaki ilişki grafiği görülmektedir: Yattıktan ortalama 15–20 dk da kişi uykuya dalar. Sonraki 45 dakikada kişi derin uykuya dalar (Faz 3 ve 4). Faz 4’ e ulaşıldıktan ortalama 45 dk sonra ilk REM dönemine ulaşılır. REM süresi ortalama 90 dk sürer. Gece ilerledikçe REM süreleri uzar ve derin uykunun 3. ve 4. dönemleri kaybolur. Gece ilerledikçe kişinin uykusu hafifler ve daha çok rüya görür. Evre 3 ve 4 derin uyku olarak adlandırılmaktadır. Bu dönemde kişinin uyandırılabilmesi için daha güçlü bir uyarana ihtiyaç duyulmaktadır. Uyanıklık sırasında tüm bu nöromodülatörler yüksek seviyede salınırken, REM sırasında Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 4 serotonin ve norepinefrin salınması en aza iner ve tek başına asetilkolin salınımı baskındır. NREM sırasında ise tüm bu nöromodülatörler göreceli olarak daha düşük seviyede salınmaktadır. Bunun tersine REM döneminde limbik ve paralimbik bölgelerde metabolizma artışı gözlenirken dorsolateral prefrontal bölgede metabolizma azalması görülür. NREM uykusunda ise yaygın bir beyin metabolizması azalması gözlenir. Aşağıda uyku fazları grafik olarak görülmektedir: Aşağıda uyku fazları ve özellikleri tablo olarak görülmektedir: Uyanıklık Düşük voltajlı beta dalgaları, rasgele ve hızlıdır. Başlangıç (Dalış) Alfa dalgaları, rasgele ve hızlı (saniyede 8–12 kez) Evre 1 (%5) Hafif yavaşlama, saniyede 3–7 kez, alfa ve teta dalgaları Evre 2 (%45) Daha da yavaşlama, K kompleksi, 12–14 frekanslı uyku iğcikleri, gerçek uyku döneminin başladığı dönemdir Evre 3 (%12) Yüksek amplitüd, yavaş dalgalar (delta dalgaları), 0.5–2.5 frekans( Frekans=saniyedeki salınım sayısı) Evre 4 (%13) EEG kaydının en az %50 si delta dalgasıdır. 3. ve 4. Evre delta uykusu derin uyku olarak adlandırılmaktadır. REM uykusu (%25) Testere dişi dalgaları, başlangıç uykuya benzer EEG kayıtları Neden Uyuruz? Uykunun amaçları kabaca iki teori grubu ile açıklanabilir: Restoratif (yenileyici) ve evrimsel (uyumcul) teoriler. Restoratif teoriler uykuda yenilenme ve onarım süreçleri olduğunu ileri sürer. Genel olarak NREM uykusunun bedeni, REM uykusunun zihni yenilediği kabul edilir. NREM uykusu boyunca Growth hormon, testesteron ve prolaktin salgılarında artışlar olur. Bellek konsolidasyonu (kabaca günlük belleğin uzun dönemli kalıcı belleğe dönüştürülmesi) için ve özellikle prosedüral belleğin sağlıklı çalışması için REM uykusuna ihtiyaç vardır. Ayrıca bir görev için aktive olan beyin bölgeleri REM uykusunda da aktive olur. Yani REM uykusu yeni edinimlerle kazanılmış nöronal bağlantıların sabitleştirilmesine aracı olmaktadır. Restoratif teorinin zayıflıkları arasında uyku ihtiyacımızın gün içerisinde Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 5 çok aktif veya edilgen olmamız ile doğru ilişkili olmaması ve her zaman uykuya ihtiyacımız olması ile özetlenebilir. Evrimsel teoriler uykunun zaman içerisinde edinilmiş canlı kalmayı sağlayan uyumsal süreçler olduğunu, tehlikeli durum ya da türlerle karşılaşmayı önlediğini ileri sürer. Ayrıca uyku enerji tasarrufu sağlamaktadır. Bu teoriler birbirleriyle çatıştığı gibi birbirlerine destek olmakla beraber henüz açıklayamadıkları çoktur. 1938 tarihinde 33 gün boyunca Kentucky’de bir mağarada gerçekleştirilen, ABD bilim adamları Kleitman ve Richardson’un 24 saatlik uyku ve uyanıklık devrinin ışık ve sıcaklıktaki değişimler tarafından etkilenip etkilenmediğinin araştırmasında Richardson vücudunu 28 saatlik (9 saat uyku 19 saat uyanıklık) ritme ayarlayabilmiştir. Aşağıda Kleitman ve Richardson’un deneyi görülmektedir Total uyku deprivasyonu (yoksunluğu) ya da dönemsel uyku deprivasyonu çalışmaları önemli bilgiler sunmuştur. Bu çalışmaların sonunda beynin ve vücudun uykuya ihtiyacı olduğu açıkça anlaşılmaktadır. Bir gecelik total uyku yoksunluğu sonrası gündüzleri mikrouyku denilen 1–2 saniyelik uyku ya da benzeri değişmiş bilinçlilik durumu episotları görülür ki bu durumun tarih boyunca önemli kazalara yol açtığı ifade edilmiştir. 1963 yılında fareler üzerindeki bir deneyde yaklaşık 2 haftalık total uyku yoksunluğundan sonra bir hipermetabolizma tablosu ile hayvanlar ölmüştür. Ancak insanlarda bu durum bildirilmemiştir. 1959 yılında bir Amerikalı DJ 201 saatlik uykusuzluk sürdürmüş, ancak bunu çeşitli uyarıcılar kullanarak başarmıştır. Daha sonra 17 yaşındaki Amerikalı bir genç 1963–64 yeni yılı sırasında 264 saatlik (yaklaşık 11 gün) uykusuzluk ile rekor kırmıştır, ancak önceki kişi gibi herhangi bir ilaç kullanmadan bunu yapmıştır. Sonuçta her iki erkek de hırçınlıklar ve varsanılar yaşantılamıştır. Daha sonraları tıbbi deneyler sırasında ciddi olarak monitörize edilen hastalarda 10 günlük uykusuzluklar izlenmiş ve herhangi bir ciddi tıbbi sorun gözlenmemiştir. 1–2 günlük uyku sonrası deneklerin fizyolojik işlevleri olağan şekline dönmüştür. Bundan başka manik hastalar, işkenceye maruz kalanlar ya da cephede savaşan askerler gibi kişilerde yaklaşık 4 günlük sorunsuz uykusuzluk bildirilmiştir. Çok nadir olarak görülen Morvan Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 6 Sendromu diye bilinen bir klinik durumda kas seğirmeleri, ağrı, aşırı terleme, kilo kaybı, periyodik hallusinasyonlar ve şiddetli uyku kaybı gözlenir (agrypnia). Fransada 27 yaşındaki bir erkekte bu sendrom bulunmuştur; hastanın aylardır uyumadığı, bu sürede kendisini uykulu veya yorgun hissetmediği, herhangi bir mizaç, bellek ya da anksiyete belirtisi göstermediği ancak hemen hemen her gece 9– 11 arasında 20–60 dk lık çok canlı işitsel, görsel, koku ve somastatik (dokunma şeklinde) hallüsinatuar yaşantısı olduğu gibi parmak ve topuklarında çok şiddetli ağrı ve vazokonstriksiyon olduğu görülmüştür. Bu tablonun sinir hücre ve membranlarına özgü potasyum (K+) kanallarına karşı oluşan antikorlarla oluştuğu düşünülmüştür. Bundan başka nadir bir rahatsızlık “Fatal Familial Insomnia”dır (FFI). Bu otosomal dominant bir rahatsızlıktır. Yaklaşık 6–30 aylık bir uykusuzluk sonrası hasta ölür. FFI büyük olasılıkla yanlış sınıflanmış bir rahatsızlıktır, uyku yoksunluğundan ziyade çoğul organ hasarının ardından kişi ölür. Patolojik süreç talamus ve diğer beyin bölgerlerinde yoğun atrofi, artmış sempatik aktivite, hipertansiyon, ateş, tremor, stupor, kilo kaybı ve endokrin regulasyon kaybıdır. Muhtemelen infeksiyöz beyin prion hastalıkları ile ilişki gibi görünmektedir. Uyku sürecindeki bozulmalar normal kişilerin ertesi günkü tüm zihinsel ve motor aktivitelerini olumsuz etkiler. Yaklaşık 16–17 saatlik uyanıklığın ardından kişinin zihinsel ve motor aktivitelerinin neredeyse 0.5 promil alkollü kişilere benzediği gözlenmiştir. Reaksiyon zamanı uzar, algı sorunları olur, karmaşık motor beceriler bozulur. Bozulmuş motor ve zihinsel becerilere ilaveten yüksek stres anksiyete, depresyon ve gereksiz risk alma bildirilmiştir. REM uykusu baskılanan ancak NREM uykusuna izin verilen deney hayvanlarında yara iyileşmesi gecikmektedir. NREM döneminin evre 3 ve 4. de Growth hormon salgılanmasında artış olmaktadır. Growth hormon salgısındaki artışla protein sentezi artmakta, metabolizma yavaşlamakta, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki fizyolojik aktivitelerde genel olarak azalma dikkati çekmektedir. Tüm bu değişmeler bedensel dinlenmeye, yenilenmeye hizmet etmektedir. Derin uykunun yeterince uyunmadığı ya da deneysel olarak ortadan kaldırıldığı durumlarda ise insanlar dinlenemediklerinden, sabah yorgun kalktıklarından, yeni bir günün yükünü taşıyacak durumda olmadıklarından yakınmaktadırlar. Uyku yoksunluğunun ağır olduğu olgularda herniler, kas fasia yırtıkları gibi fiziksel eylemlerle ilişkili sorunlar daha sık bildirilmiştir. Obesite ve uyku deprivasyonu arasında ilişki olduğunu ileriye süren araştırmacılar da vardır. Uyku yoksunluğu growth hormonu baskılarken HPA aktivitesini arttırır. HPA genel olarak strese yanıt olarak beslenme, immun sistem, mizaç, sex ve enerji kullanımı gibi özellikleri ayarlar. Uzamış uyku yoksunluğu adrenal yetmezlik, kalp hastalıkları ve tip II diabet gibi sorunlara yol açabilir. Sonuç olarak, uyku zihinsel dinlenme ile beraber fiziksel dinlenmeyi de sağlar. Bu nedenle fiziksel egzersiz, hastalık, hamilelik ve buna benzer durumlar uyku ihtiyacını arttırmaktadır. Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 7 Uykunun Nörobiyolojisi Beyin sapından gelen asendan eksitatör uyarıların kortikal aktivasyonu sağlamasıyla uyanıklığın sağlandığı kabul edilmektedir. Beyin sapından gelen bu uyarıların ana kaynağı retiküler aktive edici sistemdir (RAS). Buradan talamusa ve talamustan talamokortikal yolla kortekse iletilen bu uyarılar uyanıklığı devam ettirmektedir. Ancak RAS’ın tahrip edildiği deneysel çalışmalarda uyanıklık kaybının geri dönüşlü olabildiği gözlenmektedir. Böylece uyanıklığı sağlayan başka ek sistemler olabileceği anlaşılmaktadır. Kolinerjik bazal ön beyin çekirdekleri ve RAS’ın rostralinde yer alan histaminerjik nöronlar uyanıklığın oluşmasına katkıda bulunmaktadır. İnsanlarda uyku-uyanıklık döngüsü Borbely’nin ikili süreç modeli ile açıklanmıştır. Buna göre uyku-uyanıklık döngüsü, döngüsel etkenler ve homeostatik etkenlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır. Döngüsel etkenler zaman ve ışık, homeostatik etkenler ise vücutta sentezlenen maddelerdir. Uykunun başlatılması ve sürdürülmesinde kortikal ve subkortikal birçok beyin bölgesi rol almaktadır. Ancak kabaca ön hipotalamustan gelen döngüsel girdiler ve endojen kimyasal uyarılar aracılığıyla gelen homeostatik bilgi doğrultusunda hipotalamusta ventrolateral preoptik çekirdeğin (VLPO) uykuyu başlattığı kabul edilir. Uyanıklığı lateral hipotalamustan gelen oreksinerjik, beyinsapından gelen kolinerjik, noradrenerjik, serotonerjik, posterior hipotalamustan gelen histaminerjik uyarılar sağlamakta, bunların azalması ise uykuyu başlatmaktadır. Beyin sapındaki mezopontin çekirdekler ise uyku sırasındaki NREM-REM döngüsünü kontrol etmektedir. Reticular Activating System: Çıkıcı retikuler aktive edici sistemin bileşenleri uykunun oluşturulmasında, sürdürülmesinde ve uyku-uyanıklık durumlarının oluşturulmasında kritik öneme sahiptir. Bu sistem talamus, ön beynin orta kısmı, hipotalamus, tegmentum, raphe çekirdeği, locus seruleus gibi uykuda gerekli olan anatomik bölgeleri birbirine bağlamaktadır. NREM uykusunun anatomik kontrolü basal önbeyin alanı, talamus, hipotalamus, dorsal raphe nukleusu ve medullanın traktus solitarius tarafından sağlanmaktadır. REM uykusunun anatomik kontrolünün ise beyin sapı orta noktaları olduğu kabul edilmektedir. NREM ve REM uykularının nörotransmitter düzenlenmesi ise oldukça karışıktır. Dopaminerjik, noradrenerjik, histaminerjik, glutaminerjik ve kolinerjik transmitterlerin karşılıklı etkileşimleri söz konusudur. Kolinerjik agonistler REM uykusunu artırmaktadır. Genel yargı olarak serotoninin uykuyu başlatmada, asetilkolinin sürdürmede, noradrenalinin ve dopaminin uyanmada etkin olduğu kabul edilmektedir. Beynin serotonerjik çekirdeği olan raphe nükleusunun hayvanlarda tahrip edilmesi uyumayı güçleştirmiştir. Bunun tersine beyinde noradrenalin ve dopamin düzeyi artışı hiperarousal benzeri bir durum ile uykusuzluk ortaya çıkmaktadır. Hipotalamus: Dış uyaranlar olmadığı takdirde insanın doğal içsel uyku uyanıklık saati yaklaşık 25 saate ayarlıdır ve bu süre 23–28 saat arasına esneme gösterebilir. Dış dünyadaki ışık, günlük işlevler, yeme ihtiyacı gibi nedenlerle bu 24 saate çekilmektedir. İnsanlar günde bir kez, bazen iki kez uyurlar. Bu ritim doğuşumuzda yoktur yaklaşık 2 yıl içerisinde biçimlenmektedir. Günlük uyku Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 8 uyanıklık döngümüzü (sirkadyen ritmi) sağlayan anatomik merkezin hipotalamusun suprakiazmatik nükleusu olduğu kabul edilmektedir. Epifizde (Pineal bez) serotoninden sentezlenen ve salınan melatonin hormonunun uykuyu başlatmakta ve sürdürmekte anahtar rollerden birisini üstlendiği ve tüm beyne “uyku zamanı” sinyalini gönderdiği kabul edilmektedir. Gün ışığına maruz kalındığında retinohipotalamik yol aracılığı ile melatonin hemen baskılanmakta ve kan ve BOS konsantrasyonları hemen azalmaktadır. Gece ise en yüksek düzeylerine pik yapmaktadır. Aşağıda uyku fazlarının yaşamboyu değişimi görülmektedir: UYKU BOZUKLUKLARI DİSSOMNİALAR ve PARASOMNİALAR olmak üzere ikiye ayrılarak incelenirler: Dissomnialar 1.İnsomnia: Uykuya dalma güçlüğüdür. Aslında bir psikiyatrik tanı sınıflandırması olup olmadığı durumu oldukça karmaşıktır. Araştırmacıların çoğu uykuya dalma güçlüğünün diğer psikiyatrik durumlara ikincil olarak ortaya çıktığını ve hastalığın tedavisiyle uykuya dalma güçlüğünün de ortadan kalktığını iddia ederek hastaları polisomnografik incelemeye göndermemektedir. Buna karşı çıkan görüş ise uyku bozukluğunun birincil olduğunu ve diğer klinik tablolardan bazılarının uyku bozukluğuna ikincil olarak geliştiğini söylemektedir. Ancak bu tartışmaların arasından gerçeği bulabilme şansımızın bugünkü teknolojik olanaklarımızla olası olmadığı görülmektedir. İnsomnia günlük yaşantımızda oldukça sık karşımıza çıkmaktadır. Hastaların büyük bir kısmı hekime başvurmamaktadır. Genelde insomnia kendiliğinden düzelme eğiliminde olsa da altta yatan daha ciddi bir psikiyatrik hastalığın ilk habercilerinden olabilir. Bu nedenle dikkatlice izlemek gerekebilir. Birincil insomniaların tedavisinde ise zopiklon ve kısa etkili benzodiazepinler tercih edilmelidir. Ancak bağımlılık olasılığı gözden kaçırılmamalıdır. 2.Hipersomnia: Bu hastalık aşırı uyuma ve gündüzleri uyuklama olarak ikiye ayrılır. Kelime anlamı çok uyuma olan hipersomnia genellikle diğer psikiyatrik Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 9 hastalıklara eşlik eder. Nadiren tek başına bulunarak birincil hipersomnia adını alır. Bu durumda uyarıcı ilaçlar kullanılır. Bağımlılık riski fazladır. Hipersomnia her zaman patolojik olmayabilir. Kişilik özelliklerinin veya ailesel yatkınlığın hipersomniaya yol açtığı kabul edilmektedir. Ayrıca ileri derecede akciğer, karaciğer hastalıklarında, beyin lezyonlarında ve kalp yetmezliklerinde de hipersomnia bulgusu olabileceğinden dolayı, hipersomnialı hastalar mutlaka hekime götürülmelidir. 3.Uyku-Uyanıklık döngüsündeki bozukluklar: Burada en dikkat çekici özellik hastaların herhangi bir zamanda uyuyabildikleri halde, istedikleri zaman genelde uyuyamamalarıdır. Bu hasta grubunda kronik yetiyitimi ve sosyal uyum sorunu oluşturan hastalıkların dışlanmasıdır( örn şizofreni). Hastaların uyku uyanıklık döngüsü bozulduğundan dolayı hekime uyuklama veya uyuyamama yakınmaları ile gelebilirler. Geceleri vardiya usulü çalışan personelde, uzun hatlarda çalışan uçak personelinde bu bozukluk sık görülmektedir. Genelde uyuma ve uyanma saatlerine sınırlama getirildiğinde kendiliğinden düzelmektedir. 4.Solunumla ilişkili uyku bozukluğu: Bu grupta obstruktif uyku apnesi sendromu ve santral alveolar hipoventilasyon bozuklukları vardır. Genel olarak apne, hipoapne ve oksijen desaturasyonu görülür. Her iki hastalık insomniye de neden olabilsede daha sık olarak hipersomni görülmektedir. Uykuda ölüm görülebilmektedir (Onedin’in laneti). Farmakolojik tedavi bilinmemektedir. Nasal cerrahi, trakeostomi ve uvuloplasti gibi yöntemler denenebilir. Devamlı nasal basınçlı hava uygulamaları kullanılabilir (nCPAP). Parasomnialar 1.Rüya sıkıntı bozukluğu: Uyku sırasında normalde her kişi korkutucu rüyalar görebilir. Ancak normal olan tipinde bu rüyalar kişiyi genelde uyandırmaz ve tekrar etme eğiliminde değildir. Ancak rüya sıkıntı bozukluğunda kişi uyku sırasındaki normal uykusunun yanı sıra korkutucu rüya ve karabasanlar görüp korku içinde uykudan uyanır. Kişi uyandığında bunun bir rüya olduğunu hemen anlar. Bu durum genelde gecenin ileriki REM dönemlerinde ortaya çıkar. Kişinin uyumunu bozabilir, tekrarlama eğilimindedir. 2.Uyku karabasanları: Şiddetli korkutucu, panikletici bir durumdur. Genellikle uykunun NREM dönemlerinde çığlık ve dehşet içerisinde uykudan uyanma ile kendini gösterir. Çocuklarda nispeten daha sıktır. Yoğun bir sıkıntıyla beraber kişinin kafası karışır, rüyayı kısa bir süre gerçekle karıştırır ve nerede olduğunu bilemeyebilir. Özel bir tedavi biçimi yoktur. 3.Uyur-gezerlik: İlgi çekici bir hastalıktır. Genellikle uykuya daldıktan hemen sonra görülür. Uykunun ilk 1/3 lük döneminde ve NREM döneminde ortaya çıkar. Sıklıkla 10 lu yaşlara kadar görülür. Kişi birden yataktan kalkara bazı otomatik hareketleri yapar. Bunlar yürüme, giyinme, tuvalete gitme, araba kullanma gibi hareketler olabilir. Altta yatan bir beyin patolojisi ileri sürülmüş olsa da herhangi bir bulgu saptanamamıştır. Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 10 DİĞER UYKU BOZUKLUKLARI Uykuya ilişkin epileptik nöbetler Uykuya ilişkin anormal yutkunma sendromu Uykuya ilişkin hemoliz (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) Madde kullanımının indüklediği uyku bozukluğu Uykuya ilişkin asthma Uykuya ilişkin kardiyovasküler belirtiler UYKU BOZUKLUKLARINDA GÖRÜŞME ve TEDAVİ İLKELERİ Görüşme Öncelikle uykusuzluk yakınmasının başlangıcı, gidişi, şiddeti, süresi ve eşlik eden etmenlerle bağlantısı tanımlanmalı ve görülmeye çalışılmalıdır. Sorunların başlamasından önceki uyku düzeni soruşturulmalıdır. Uyku hijyeni, alışkanlıkları, uykuyu algılayışı ve beklentileri görüşme sırasında ele alınarak hatalı inanışlar ve tutumlar ortaya konmalıdır. Mümkünse eşle de görüşülmeli ve uyku sırasında ortaya çıkan hareketler, horlama, apne gibi uykuyu bozabilen belirtiler konusunda bilgi alınmalıdır. Tıbbi öykü içerisinde geçirilen hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, kullanılan ilaçlar ve ailede uykusuzluk yakınması olan başka bireyler araştırılır. Tedavi Uyku hijyeni ilkeleri İnsomninin hafif olduğu ya da uykuyla ilgili kötü alışkanlıkların varlığının belirlendiği bazı olgularda, sadece uyku hijyeninin sağlanması ve bazı davranış tedavileri hastaları önemli ölçüde rahatlatabilir. Uyku hijyeninin ana ilkeleri şunlardır: Uyku gelmeden yatağa yatılmamalıdır. Yatak sadece uyumak amacıyla kullanılmalıdır. Yatakta TV seyretmek, kitap okumak gibi aktivitelerden kaçınılmalıdır. Yattıktan 20–30 dk içinde uykuya dalınamazsa yataktan kalkılmalıdır. Tekrar yatmak için uykunun tekrar gelmesi beklenmelidir. Bu işlem başarı sağlanıncaya kadar tekrar edilmelidir. Gece ne kadar az uyunmuş olursa olsun sabahları hep aynı saatte kalkmalı, yorgunluk bahane edilerek yatakta kalma süresi uzatılmamalıdır. Uyanık olunsa da sabahları yatakta uzun süre kalma özellikle yaşlılarda ertesi gece uykunun gelmesini geciktiren önemli bir faktördür. Çok yorgunluk hissedilse bile gündüz kestirmelerinden kaçınılmalıdır. Böylece uykunun gece saatlerine yoğunlaştırılması sağlanmalıdır. Çok uç durumlarda, örneğin aşırı çalışma ya da uzun yolculuklar gibi durumlarda 20–30 dk lık bir kestirmeye izin verilebilir. Gün içerisinde, akşam saatlerine yakın olmamak kaydıyla mümkün olabildiğince egzersiz veya yürüyüş yapılmalıdır. Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 11 Akşam yemeği hafif olmalı ve yatma saatine yakın olmamalıdır. Gün içinde, özellikle de öğleden sonra ve akşam saatlerinde çay, kahve ve sigara gibi uyarıcı maddeler alınmamalıdır. Davranış Tedavileri: Yukarıdaki ilkelerden yola çıkılarak uyku hijyeninin sağlanmasına yönelik olmaktadır. En kolay yol “Uyku deprivasyonu” ile uyku etkinliğinin arttırılmasıdır. Uygulayacak kişiye başlangıçta zorluk çekeceği, ilk günler gündüz aşırı yorgunluk veya uykululuk hissedebileceği, ancak dayanması ve kurallara uyması gerektiği anlatılır. Işık Tedavisi (fototerapi): Öğlen saatlerinde açık havada iki saat kalmak, yaşlıların uyku sorununu azaltmada oldukça etkilidir. Oda içerisinde yeterli ışığın olmadığı kabul edilmektedir. Özellikle “erken uyku fazı” sendromu bulunan yaşlılarda parlak ışığa akşama doğru veya akşam maruz kalınması gerekmektedir. Akşam saatlerinde yaklaşık 2500 lux gücündeki lambalarla 1–3 saat süren tedaviler yapılıyor. Işık tedavisinin olumlu etkileri 1–8 haftada ortaya çıkar. Farmakoterapi: Mümkün olan en düşük ilaç dozu ve süresi tercih edilmelidir. Pek çok ilaç uyku kalitesini bozmaktadır. Kullanılan başka amaçlı ilaçlar ayrıntılı değerlendirilmelidir. Geçmiş dönemlerde insomni tedavisinde kullanılan ilaçlar genelde klorat hidrat ya da barbituratlar idi. Ancak bu ilaçların güven aralıkları son derece dar olduğu için ölüm riski ve başka istenmeyen olaylar sıktır. Tarihte Marilyn Monroe, Elvis Presley ve Jim Morrison gibi pek çok ünlünün ölümünde bu uyku ilaçlarının rolü vardır. Günümüzde bu alanda kullanılan ilaçların güven aralıkları son derece geniştir. Benzodiyazepinlerden farklı bir yapıya sahip olmasına rağmen benzodiyazepinlerin bağlandığı GABA reseptörü alt tiplerine bağlanarak etki gösteren ve uyku yapısını daha az bozan zopiklon (immovan) 7.5 mg veya 15 mg gece tek doz tercih edilebilir. Benzer yapıda olan zolpidem (10 mg/gün) veya zaleplon da kullanılabilir. Kısa etkili benzodiyazepinlerden alprozolam (Xanax) 0.5 mg veya 1 mg gece tek doz olarak kullanılabilir. İnsomni tedavisinde kullanılan ilaçlar hızlı kesilirlerse rebound oluştururlar. Bu nedenle doz azaltılarak kesilmelidirler. Ayrıca tolerans gelişimini engellemek için haftanın bir günü ilaç atlanabilir. Özellikle yaşlılarda tüm ilaç dozları, hepatik metabolizma yavaşladığından, azaltılarak kullanılmalıdır. Ayrıca benzodiyazepinlerin 6–8 haftayı geçen kullanımları önerilmemektedir. Melatoninin uyku getirici etkisinden yararlanmak ve yaşlılarda azalmış olan bu maddeyi dışarıdan vermek, gittikçe ilgi çeken bir araştırma konusu olmaktadır. Ortalama 0.5 mg günlük dozun yeterli olduğu, ancak 5 mg’a kadar çıkılabileceği bildirilmektedir. Rutin bir tedavi biçimi olarak kabul edilmese de ABD’de yaygın kullanımı vardır ve diet desteği maddeler grubunda satılmaktadır. Hipersomni, uyku apnesi ve vardiyalı çalışmayla gözlenen uyku bozuklukluklarının tedavisinde modafinil FDA onaylı bir tedavidir. Genellikle Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 12 günde tek doz 200 mg önerilir. Modafinilin kimyasal yapısı aşağıda görülmektedir. Bundan başka ADHD tedavisinde kullanılabilen bir ilaç olan pemoline kullanılabilir. RÜYALAR Uykunun hızlı göz hareketleri döneminde dünya üzerindeki canlılar arasında insanoğluna diğer canlılardan farklı olduğunu anlatacak bir olay olur: RÜYA. Rüyaları açıklayan kabaca 3 teoriden bahsedilebilir. Freud rüyaları kişinin görmek istediği bilinç dışı istekler olarak tanımlar, yani ister açık ister gizli olsun bir anlamı vardır. Kognitif teori ise rüyaları günlük bilişsel işlemlemenin (bellek vs.) bir parçası olarak değerlendirir. Biyolojik teori ise rüyaları rastgele nöron ateşlenmesinin sonucu olan ancak anlamı olmayan bir süreç olarak tanımlar. Gerçektende araştırıcılar rüyanın insanoğluna özgü bir zihinsel süreç olduğunu göstermişlerdir. Her ne kadar değişik canlılarda da rüya benzeri fizyolojik süreçler yaşansa da bunlar bir insanın gördüğü gibi organize ve anlamlı değildir. Rüya, hem ruhsal bir tepki ya da eylem olmakla beraber nöro-fizyolojik dengenin oluşturulduğu bir durumdur. Rüyayı başlatan ve içeriğini oluşturan itkiler hem iç organlarımızdan, hem dış ortamdan hem de zihnimizden köken almaktadır ve rüya sürecine her biri belirli oranlarla katılırlar. Uyku ve rüya sanıldığı gibi tüm zihinsel kontrolün yitirildiği bir fizyolojik durum değildir. Rüyalarımızı Freud’un bakış açısından inceleyecek olursak: Rüya gördüğümüz anda bile ruhsal süzgeç düzeneklerimiz çalışır. Bunların en önemlisi ise “bastırma-repression” kabul edilebilir. Bunun anlamı şudur: rüyada bile olsa görmek istemediğimizi görmeyiz. Ancak izin verileni, sansürcümüzün izin verdiğini görebiliriz. Eğer bizi rahatsız edebilecek bir içerik kısa bir an için rüyaya kaçmış olsa bile uyanırken bu parçaları hatırlayamayız. İşte bastırma çalışmış ve rahatsız edebilecek duygu, düşünce ya da isteği göz önünden kaldırmıştır. Hatırlayamadığımız bu kısma “Dream amnesia” adı verilir. Hatırlanabilen kısmına ise “manifest dream content” denir. Dream amnesia ile manifest dream content arasında sınırda kalan bölüme ise latent dream content denir. Bu bölüm hemen hatırlanamaz; ancak serbest çağrışım veya benzer yöntemler ile hatırlanır. Freud’a göre rüya ruhsal aygıtımızın bir emniyet supabıdır. Baş edemediğimiz istek, korku ve duygular rüyalarda bir parça boşalırlar. Böylece bilinçdışı zorlayıcı dürtülerden bir parça arınmış oluruz. Sadece geçmiş yaşantılarımız ve bilinçdışı süreçler değildir rüyanın içeriğini belirleyenler. Elbette ilk çocukluğumuzun korku ve fantezilerimiz olduğu kadar günümüzün istekleri ve varolan gerçekleri, hatta rüya görülen andaki bedensel durumumuz rüyamızın içeriğini ayarlamaktadır. Bu nedenle rüyalarımız hamur kıvamındadır. Geçmişin anlaşılamaz, çocuksu ve ilkel mantığı ile günümüz birleşmiştir. Eğer rüya kişi tarafından ileri derecede anlaşılmaz, acayip, mantıksız ve saçma olarak değerlendiriliyorsa düşüncenin oldukça arkaik (ilkel dönem) bir biçimde aktığı ve anlatımın rüyaya özgü işlemlemelerden (sembolizasyon, yoğunlaştırma, yer değiştirme, bastırma) yoğun bir biçimde geçtiğini ve bu rüyada Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 13 pek onaylanmayan bir emosyonun ifade edilmeye çalışıldığını ileriye sürebiliriz. Sonuç olarak rüyalar anlamsız görünse de, anlamları ve görevleri olan zihinsel bir sürecimizdir. Emosyonel yaşantımızın önemli bir parçasıdır. *Düş bir düşünce biçimidir. Uyanıklık düşüncesinden farkı görsel malzemenin kullanılmasıdır. *Bir isteğin doyurulması amacını taşır. Eğer istek düşsel olarak doyurulamayacak türden ise (örneğin susama ya da sıcak) uyanma gerçekleşir. *Genellikle bu istek doğrudan anlatım bulması yasaklanmış türden olduğu için düşteki anlatımı için “düş çarpıtılması” denilen bir süreçten geçer. Bu, “sembolizasyon” sürecini doğurur. Sembolizasyon birçok şekilde yapılabilse de düşlerde en sık karşılaşılanı “benzetme”dir. İki isim ya da davranış arasında bir benzerlik bulunur. Daha sonra bu benzerlik aradan uzaklaştırılır. Böylece birbirine yakınlaştırılmış, ancak birbirine benzemeyen iki şey yan yana kalır. Buna metafor (mecaz) denmektedir. Böylece soyut kavramlar somutlaştırılabilir. *Zihinsel aygıt (psişe) ekonomi ilkesi ile çalışır. Bu nedenle aynı düş imgesi içerisinde birden çok düşüncenin birleşmesi görülür. Süreç bir çeşit konsantre etme, yoğunlaştırmadır. Bu işlemde psişe, toz kütlesi içerisinden işe yarar demir parçalarını çeken mıknatısa benzetilebilir. *Bilinçdışı düşünsel malzeme içeriklerinin birbirleri ile bağlantısının gevşek ve mantık zincirinin olmaması nedeniyle kolaylıkla birbirlerine kayabilir. Buna yer değiştirme (displacement) denilmektedir. Böylece küçücük parçaları bile birbirlerine benzeyen zihinsel imgeler birbirleriyle ya da karşıtları ile temsil edilebilir. Buradaki süreç rüyada sembolizasyon zenginliği yaratır. *Düşler, önemsiz ayrıntıları değil önemli ancak kişi tarafından ihmal edilmiş düşünceleri ve duyguları işlemlerler. Yani düşler uyanıklık yaşamının uğraşlarını ve ilgilerini sürdürürler. Genellikle önceki günün ayrıntıları çarpıtılarak bir malzeme kaynağı olarak kullanılır. Bununla beraber düşler “hiperamnezik”tir. Yani bellekten çağırma güçleri yüksektir. Bu nedenle çocukluk çağı malzemelerimizin de kullanımına olanak verirler. *Dış duyusal uyaranlardan etkilenirler. Zihin, duyusal uyaranı uykuyu sürdürme temel isteğini doyurmak üzere çarpıtır. Ve gizli düş düşüncesinin anlatımında kullanabilir. İç organlardan giden uyaranlar için de durum farklı değildir. *Ruhsal aygıtımızın bastırdığı (repression) duygu ve düşünceler rüyalarımızın itici gücüdür. Bu anlamda ruhsal hastalıklar ve rüyaların aynı zihinsel işlemleyişin farklı görünümleri olarak kabul edilebilmektedir. *Her insan rüya görmektedir. Ancak rüyaların içeriğinin kişiyi rahatsız etmesi nedeniyle zihnimizin sansürcüsü tarafından sansüre edilmekte (represyon), bu nedenle uyanma anında hatırlanamamaktadır. Sanki hiç görülmemiş, hiç hissedilmemiş ya da hiç olmamış gibi. Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 14 Kaynaklar: 1. Kalat J. Introduction to Psychology. 8th edition, Wadsworth Publishing 2007. 2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, 7. Baskı, William-Wilkins, Baltimore, 1994. 3. Öztürk MO. Ruh Sağlığu ve Bozukluklar¨, Hekimler Yayın Birlii, Ankara, 1994. 4. Schwartz JRL. Modafinil. Expert Opinion Pharmacother 2005, 6: 115–129. 5. Pagel JF, Barnes BL. Medications for the treatment of sleep disorders: An overview. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001, 3: 118–125. Dr. Ümit Tural ― Anksiyete Bozuklukları KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları 15
