Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem)

Plevral Effüzyon
Dr. Z. Toros Selçuk
1
“Plevra” boşluğu

seröz zarla kaplı kavite
mezotel hücreleri ile döşeli
 parietal ve viseral plevra arasında


subatmosferik basınç
2
Plevra sıvısı

Çok az miktarda sıvı
0.3 ml / kg

Hipo-onkotik sıvı
1 g / dL

Plevral sıvı akımı
0.15 ml / kg / saat
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
3
Plevra sıvısı

Parietal plevradan salınım (cephalad)

Parietal plevra lenfatiklerinden emilim
(caudal)
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
4
PLEVRAL EFFÜZYON
en sık nedenler – ABD.
Konjessif kalp yetmezliği
 Pnömoni
 Kanser

– Pulmoner emboli
– Viral hastalıklar
– Koroner arter bypass cerrahisi
– Siroz + asit
Light RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77
5
BELİRTİLER
Nefes darlığı
 Öksürük


Sorgulayın :
–
–
–
–
Göğüs ağrısı
Ateş
Hemoptisi
Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar
6
BELİRTİSİZ
PLEVRAL EFFÜZYON
Benign asbest plevral effüzyon
 Romatoid plörezi
 Nefrotik sendrom
 Hipoalbuminemi
 Hapsolmuş (trapped) akciğer
 Urinotoraks
 Periton dializi
 Sarı tırnak sendromu

Sahn SA. 2003
7
TİPİK BELİRTİLİ
PLEVRAL EFFÜZYON
Bakteriyel pnömoni
 Lupus plörezisi
 Post-kardiak hasar sendromu
 Malign mezotelyoma
 Malign plevral effüzyon
 Pulmoner tromboemboli
 Konjessif kalp yetmezliği

8
Plevral sıvı
Sorular :
 Torasentez
 Sıvı
yapılmalı mı ?
transüda mı, eksüda mı ?
 Etiyoloji
nedir ?
Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81
9
Torasentez

Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda
indikedir
10
Torasentez
indikasyonu olmayabilir :
 Küçük
plevral effüzyonlar
(kalınlık < 10 mm.)
 Konjessif
kalp yetmezliği
(bilateral benzer hacimde effüzyonlar)
(ateş / göğüs ağrısı yokluğu)
11
Konjessif kalp yetmezliği

Bilateral plevral effüzyon
> 80 %

Benzer hacimde effüzyonlar

Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların
kaybolması
> 75 %
12
13
Konjessif kalp yetmezliği

Tanısal torasentez indikasyonları:
–
–
–
–
–
–
Tek taraflı effüzyon
Effüzyon hacimleri farklılığı
Ateş
Plöretik göğüs ağrısı
Kardiomegali olmaması
3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon
14
Torasentez – kontrindikasyonlar

Kontrol edilemeyen kanama diatezi
– Antikoagülan / trombolitik ilaç
 Trombosit ya da plasma replasmanı

İşlem alanında cilt infeksiyonu
– Pyoderma, Hespes zoster, vb.

Koopere olmayan hasta
15
Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar








Malign hastalıklar
Ampiyem
Tüberküloz plörezi
Fungus infeksiyonları
Lupus plörezisi
Şilotoraks
Ürinotoraks
Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar
16
ŞİLOTORAKS
TG düzeyi
> 110 mg/dl

şilotoraks
110 > TG > 50 
lipoprotein analizi
şilomikronlar + 
şilotoraks
17
TRANSUDA – EKSUDA AYRIMI
Light Kriterleri
Transuda
(üç kriter birden)
Eksuda
(en az bir)
Plevral sıvı/ serum
protein oranı
< 0.5
> 0.5
Plevral sıvı/ serum
LDH oranı
< 0.6
> 0.6
Plevral sıvı LDH
< 200
> 200
18
Light kriterlerine göre eksüda,
 Klinik tanı transüda ise:


Serum albumin – Plevral sıvı albumin
> 1.2 gr/dl
transuda
< 1.2 gr/dl
eksuda

Serum protein – Plevral sıvı protein
> 3.1 gr/dl
transuda
< 3.1 gr/dl
eksuda
19
TRANSÜDA
Konjessif kalp yetmezliği
 Siroz
 Pulmoner emboli
 Periton dializi
 Nefrotik sendrom
 Urinotoraks
 Hipotiroidism
 Meig sendromu

20
Eksüda diğer tanısal testler
Tüm hücre sayımı
 Hücre tipleri ayırımı
 Gram boyama, vs yaymalar
 Kültürler
 Glükoz
 Sitolojik inceleme
 Tüberküloz belirleyicileri

– (Adenosine deaminase, -interferon, PCR)
21
Plevral sıvıda hücre ayrımı

Nötrofiller hakimse
 akut olay
– Parapnömonik effuzyonlar – en sık
– Pulmoner emboli

Mononukleer hücreler çoğunlukta ise
 kronik olay
– Kanser, tüberküloz
22
Yayma ve kültürler
Aerob ve anaerob ekimler
 Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek
 Kan kültürü şişelerine


Özel kültürler
– Mycobacteriyel infeksiyonlar
– Fungal infeksiyonlar
23
Plevral sıvı pH

Arter kan gazı cihazında ölçüm

Parapnömonik effuzyonlar
pH < 7.00

drenaj indikasyonu
Malign effüzyonlar
pH < 7.20
yaşam ~ 30 gün
plörodesis başarısız
24
Plevral sıvı LDH

Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı

Seri ölçümler
25
Plevral sıvı glükozu

Kan glükozuna yakındır

Pleval sıvı glükozu < 60 mg / dl
– Komplike parapnömonik effüzyon
– Malign effüzyon
–
–
–
–
Hemotoraks
Tuberküloz
Romatoid plörezi
Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi
26
Plevral sıvı amilaz

Yükseldiği durumlar
– Pankreatitis
– Ösefagus rüptürü

Ancak klinik kuşku varsa indikedir !
27
Plevral sıvı sitolojisi

En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom

Düşük tanı oranları:
–
–
–
–

Mezotelyoma
Skuamoz hücreli karsinom
Lenfoma
Sarkom
10 %
20 %
25 -50 %
25 %
Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı
28
Tüberküloz için belirleyiciler

Adenosine deaminase (ADA)
> 40 U/L
99 %

-interferon

Polymerase chain reaction (PCR)
> 140 pg / ml
29
Plevral sıvı

İmmünolojik testler yararlı değildir
– tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi

Tümor belirleyicileri yararlı değildir
– çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç
30
MALIGN PLEVRAL HASTALIKLAR

Malign effüzyon:
– Plevral sııvıya malign hücrelerin dökülmesi
– Plevra dokusunda malign hücreler

Paramalign effüzyonlar
– Plevral sıvı
– Plevraya doğrudan tümr invazyonu yok
– Diğer nedenler ekarte edilmeli
Sahn SA. Eur Respir J 1997; 10: 1907-13
31
Malign plevral effüzyon

Tümörün plevraya doğrudan invazyonu

Kapiller geçirgenlikte artış

Varlığı ile
– Tam tedavi edilemez hastalık
– İleri evre hastalık
– Sınırlı yaşam süresi beklentisi
32
Plevral metastasik hastalık
%
Akciğer kanseri
Meme kanseri
Lenfoma
Over
Mide
Bulunamayan
36
25
10
5
2
7
33
Malign effüzyonlar – tanı yaklaşımı
İlk torasentez – sitoloji
tanısal
Sitoloji için ikinci örnek
+
Kapalı plevral biyopsi
Sitoloji için üçüncü örnek
+
İkinci kapalı plevral biyopsi
tanısal
34
Tanı konamamış plevral effüzyon
malign hastalık şüphesi
Sitoloji negatif
 Kapalı plevral biyopsi negatif

Birkaç hafta izlenir ve
incelemeler tekrarlanır
 Torakoskopi
 Açık plevral biyopsi

35
Malign effüzyon - prognoz

düşük pH & düşük glükoz
– pH < 7.30
– Glükoz < 60 mg/dl
– Yaşam süresi

2 ay
Normal pH and normal glükoz
– Yaşam süresi
10 ay
36
Malign effüzyon - prognoz

Kısa yaşam süresi – birkaç ay
– Akciğer kanseri
– Mide ve over kanseri

Uzun yaşam süresi – aylar ve yıllar
– Meme kanseri

Ortalama yaşam süresi
– lenfoma
37
Parapneumonic effusion
Chest x-ray, USG
Very small
thoracentesis
Appearance
observe
Gram stain
Cultures (aerobic, anaerobic
38
Göğüs tüpü indikasyonları








Pnömotoraks
İnfekte plevral effüzyon (ampiyem)
Komplike parapnömonik effüzyon
Rekürren plevral effüzyon
Hemotoraks
Bronko-plevral fistül
Plöredesis
Torakotomi sonrası göğüs drenajı
39
PLEVRA BİYOPSİSİ

eksüdatif plevral efüzyonlar
– Malign efüzyonlar
– Tüberküloz plörezi
40
PLEVRA BİYOPSİSİ kontrindikasyonlar

Kanama diatezi
– Antikoagülan ilaç alımı
– Trombositopeni ( < 50 000 / mm3)




Ampiyem
Solunum yetmezliği
İşlem alanında cilt infeksiyonu
Koopere olmayan hasta
41
PLEVRA BİYOPSİSİ


Malign efüzyonlar
– Sitoloji
– Plevra Biyopsisi
 Tek başına
% 57 – 62
% 40 –50
% 20
Tüberküloz plörezi
– Plevra biyopsisi
% 69 (% 50 – 80)
– Kültür:
pl sıvısı
% 25
pl sıvısı + biyopsi
% 90
42
TORAKOSKOPİ - indikasyonlar







Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı
Plöredesis
Plevral yapışıklıkların açılması
Pnömotoraks
İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi
??? Sempatektomi
??? Perikardial pencere açılması
43
MEDİKAL TORAKOSKOPİ
Tanı oranı (%)
Plevral efüzyon
95 – 98
Tüberküloz
94
TB kültür pozitifliği
78
Malign efüzyon
95
Malign mezotelyoma
98
44
 Torakoskopi
veya açık plevra
biyopsisi sonrası yaklaşık % 15
hastaya tanı konamaz
•Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971
45