plevra hastalıkları

PLEVRA HASTALIKLARI
Dr. Z. Toros Selçuk
Hacettepe Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları ABD.
“Plevra” boşluğu

seröz zarla kaplı kavite

tek sıra mezotel hücreleri ile döşeli
parietal ve viseral plevra arasında

subatmosferik basınç

Plevra sıvısı

Çok az miktarda sıvı
0.3 ml / kg

Hipo-onkotik sıvı
1 g / dL

Plevral sıvı akımı
0.15 ml / kg / saat
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
Plevra sıvısı


Parietal plevradan salınım (cephalad)
Parietal plevra lenfatiklerinden emilim
(caudal)
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
Plevra sıvısı

İnterstisyel sıvı homeostazı kapiller
filtrasyon ile lenfatik emilim arasındaki
dengeye bağlıdır
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
Plevra sıvısı



Plevra lenfatikleri akım hızlarını 20 kat
arttırabilir
Maksimum plevra lenf akımı 700 ml / gün
Sıvı filtrasyonu lenfatik emilimi aşarsa
plevral effüzyon oluşur
PLÖREZİ (plöritis)
plevrada inflamasyon
 plöretik göğüs ağrısı
 plevral sürtünme sesi (frotman)


± eksüdatif plevral effüzyon
Plörezi nedenleri








Otoimmün hastalıklar
İlaçlara bağlı plörezi
Pankreatit
Torasik radyasyon
Post kardiak hasar sendromu
Pnömokonyozlar
Metabolik hastalıklar (üremi)
Metastatik tümörler
Plevrayı tutan otoimmün
hastalıklar


Romatoid artrit
Sistemik lupus eritematosus
– Akut fibrinöz plöritis
– Kronik non-spesifik plöritis
– Sellüler effüzyon (LE hücreleri)

Sjögren sendromu
– Kronik lenfositik plöritis

Wegener granulomatosis
Romatoid plörezi







Kronik plevral effüzyon
İleri yaş erkek hastalar
Subkütan nodüller
Plevral effüzyon ilk bulgu olarak çıkmaz
Eksüda
Çok düşük glükoz
Düşük pH, yüksek LDH
Sistemik lupus eritematosus

İlk bulgu plevral effüzyon olabilir

İlaca bağlı SLE
– Hidralazin, prokainamid, isoniasid,
fenitoin, klorpromazin

SLE : sistemik bulgular ve serum seroloji
PLEVRAL EFFÜZYON
en sık nedenler – ABD
Konjessif kalp yetmezliği
Pnömoni
Kanser
i.
ii.
iii.
–
Pulmoner emboli
–
Viral hastalıklar
–
Koroner arter bypass cerrahisi
–
Siroz + asit
Light RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77
BELİRTİLER

Nefes darlığı
Öksürük

Sorgulayın :

– Göğüs ağrısı
– Ateş
– Hemoptisi
– Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar
İlaca bağlı plevral effüzyon






Nitrofurantoin
Dantrolene
Metiserjid
Amiodaron
Prokarbazine
Ergo alkaloidleri
(bromokriptine,
pergolid







Metotreksat
Klozapin
Dapson
Metronidazol
Simvastatin
Varfarin
Gliclazide
 Periferik eozinofili
Aşağıdaki durumlardan
hangilerinde plevral effüzyon
belirtisizdir?
a.
b.
c.
d.
e.
1.
2.
3.
Pulmoner tromboemboli
Post-kardiak hasar sendromu
Benign asbest plevral effüzyonu
Hapsolmuş (trapped) akciğer
Lupus plörezisi
A+C
D
C+D
4. C + E
5. B + C
BELİRTİSİZ
PLEVRAL EFFÜZYON








Benign asbest plevral effüzyon
Romatoid plörezi
Nefrotik sendrom
Hipoalbuminemi
Hapsolmuş (trapped) akciğer
Urinotoraks
Periton dializi
Sarı tırnak sendromu
Sahn SA. 2003
TİPİK OLARAK BELİRTİLİ
PLEVRAL EFFÜZYON







Bakteriyel pnömoni
Lupus plörezisi
Post-kardiak hasar sendromu
Malign mezotelyoma
Malign plevral effüzyon
Pulmoner tromboemboli
Konjessif kalp yetmezliği
Plevral effüzyon - öykü

Kalp yetmezliği belirtileri
– Efor dispnesi, ortopne, PND, nokturi

Hepatik hidrotoraks
– Siroz, alkolizm, kronik hepatit

BOS kaçağı
– Travma, torasik vertebra cerrahisi, şant
Plevral effüzyon - öykü



Malign hastalık öyküsü
Asbest maruziyeti
Ateş öyküsü
– Anaerob, TBC, fungus, intra-abdominal apse




Alkol tüketimi / pankreas hastalığı
Koroner arter cerrahisi / MI
Romatoid artrit öyküsü
Kullanılan ilaçlar / ilaca bağlı SLE
Plevral effüzyon - muayene

Kalp yetmezliği bulguları
– Bazal raller, S3, galo ritmi, venöz dolgunluk


Asit, abdominal duyarlılık, pelvik kitle
Ödem
– KKY, siroz, nefrotik sendrom, perikardial
hastalık, sarı tırmak sendromu

LAP, perikardial frotman
Plevral effüzyon - Lab






Tam kan sayımı
Periferik yayma
Albumin, globulin
Karaciğer fonksiyon testleri
Üre, kreatinin, idrar analizi
SLE için serum ANA
Light RW, 2006
Plevral sıvı
Sorular :

Torasentez yapılmalı mı ?

Sıvı transüda mı, eksüda mı ?

Etiyoloji nedir ?
Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81
Torasentez

Nedeni bilinmeyen tüm plevral
effüzyonlarda indikedir
Torasentez
indikasyonu olmayabilir :

Küçük plevral effüzyonlar
(kalınlık < 10 mm.)

Konjessif kalp yetmezliği
(bilateral benzer hacimde effüzyonlar)
(ateş / göğüs ağrısı yokluğu)
a
Lateral decubitus – plevral effüzyon kalınlığı a
Torasentez – kontrindikasyonlar

Kontrol edilemeyen kanama diatezi
– Antikoagülan / trombolitik ilaç
 Trombosit ya da plasma replasmanı

İşlem alanında cilt infeksiyonu
– Pyoderma, Hespes zoster, vb.

Koopere olmayan hasta
Torasentezin tanısal olduğu
hastalıklar








Malign hastalıklar
Ampiyem
Tüberküloz plörezi
Fungus infeksiyonları
Lupus plörezisi
Şilotoraks
Ürinotoraks
Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar
Plevral effüzyon

Transüda / eksüda ayrımı

Light kriterleri:
– Plevra / serum protein > 0.5
– Plevra / serum LDH > 0.6
– Plevra sıvısı LDH > normalin 2/3
Light kriterleri


Light kriterleri eksüdalar için duyarlıdır
Ancak transüdaların % 25’ini eksüda
olarak sınıflar:
– Transüda değerleri sınırda yüksektir
– Sıklıkla diüretik kullanımı
Light RW, 2006
Transüda - Eksüda


Plevra LDH > serum LDH üst sınırı
veya
Plevra protein > 4 gr/dl
 eksüda
Light RW, 2006
Protein gradienti


Serum protein - Plevra protein
> 3.1 gr/dl  transüda
< 3.1 gr/dl  eksüda
Tek başına kullanılmamalı
– Eksüdaların % 13’ü transüda bulunur
Transüdatif plevral
effüzyonlar






Konjessif kalp yetmezliği
Siroz
Nefrotik sendrom
Urinotoraks
Miksödem
BOS kaçağı
Konjessif kalp yetmezliği

Bilateral plevral effüzyon

Benzer hacimde effüzyonlar

> 80 %
Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların
kaybolması
> 75 %
Konjessif kalp yetmezliği

Ekokardiografi

Plevral sıvı pro-BNP > 1500 pg/ml
Konjessif kalp yetmezliği

Tanısal torasentez indikasyonları:
– Tek taraflı effüzyon
– Effüzyon hacimleri farklılığı
– Ateş
– Plöretik göğüs ağrısı
– Kardiomegali olmaması
– 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon
Fantom
tümör
Konjessif
kalp
yetmezliği
Plevral sıvıda hücre
ayrımı

Nötrofiller hakimse
 akut olay
– Parapnömonik effuzyonlar – en sık
– Pulmoner emboli

Mononukleer hücreler çoğunlukta ise
 kronik olay
– Kanser, tüberküloz
Yayma ve kültürler

Aerob ve anaerob ekimler
Yatakbaşı ekimler ile verim daha
yüksek
Kan kültürü şişelerine

Özel kültürler


– Mikobakteriyel infeksiyonlar
– Fungal infeksiyonlar
Plevral sıvı pH

Arter kan gazı cihazında ölçüm

Parapnömonik effuzyonlar
pH < 7.00

drenaj indikasyonu
Malign effüzyonlar
pH < 7.20
yaşam ~ 30 gün
plörodesis başarısız
Malign effüzyon - prognoz

düşük pH & düşük glükoz
– pH < 7.30
– Glükoz < 60 mg/dl
– Yaşam süresi

2 ay
Normal pH and normal glükoz
– Yaşam süresi
10 ay
Plevral sıvıda pH < 7.30

Komplike parapnömonik effüzyon / ampiyem

Malign plörezi

Ösefagus rüptürü

Romatoid plörezi

Lupus plörezisi

Tüberküloz plörezi
Plevral sıvı LDH


Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile
orantılı
Seri ölçümler
Plevral sıvı glükozu

Kan glükozuna yakındır

Plevral sıvı glükozu < 60 mg / dl
– Komplike parapnömonik effüzyon
– Malign effüzyon
–
–
–
–
Hemotoraks
Tuberküloz
Romatoid plörezi
Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi
Plevral sıvı amilaz

Yükseldiği durumlar
– Pankreatitis
– Ösefagus rüptürü

Ancak klinik kuşku varsa indikedir !
Plevral sıvı sitolojisi

En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom

Düşük tanı oranları:
–
–
–
–

Mezotelyoma
Skuamoz hücreli karsinom
Lenfoma
Sarkom
10
20
25
25
%
%
-50 %
%
Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı
Tüberküloz için
belirleyiciler

Adenosine deaminase (ADA)
> 40 U/L
99 %

-interferon

Polymerase chain reaction (PCR)
> 140 pg / ml
Plevral sıvı

İmmünolojik testler yararlı değildir
– tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi

Tümor belirleyicileri yararlı değildir
– çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç
PLEVRA BİYOPSİSİ

eksüdatif plevral efüzyonlar
– Malign efüzyonlar
– Tüberküloz plörezi
PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar

Kanama diatezi
– Antikoagülan ilaç alımı
– Trombositopeni ( < 50 000 / mm3)




Ampiyem
Solunum yetmezliği
İşlem alanında cilt infeksiyonu
Koopere olmayan hasta
PLEVRA BİYOPSİSİ


Malign efüzyonlar
– Sitoloji
– Plevra Biyopsisi
 Tek başına
% 57 – 62
% 40 –50
% 20
Tüberküloz plörezi
– Plevra biyopsisi
% 69 (% 50 – 80)
– Kültür:
pl sıvısı
% 25
pl sıvısı + biyopsi
% 90
MEDİKAL TORAKOSKOPİ
Tanı oranı (%)
Plevral efüzyon
95 – 98
Tüberküloz
94
TB kültür pozitifliği
78
Malign efüzyon
95
Malign mezotelyoma
98

Torakoskopi veya açık plevra
biyopsisi sonrası yaklaşık % 15
hastaya tanı konamaz
•Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971
Plevral effüzyon - bronkoskopi

İndikasyonlar:
– Pulmoner infiltrasyon varlığı
– Hemoptizi varlığı
– Masif plevral effüzyon
– İpsilateral mediastinal çekilme
Tanı konamamış
plevral effüzyonlar






Erken evre malign hastalık
Tüberküloz
Sarı tırnak sendromu
Hapsolmuş akciğer
Kontriktif perikardit
İlaca bağlı plevral effüzyon
Parapnömonik effuzyon
Akc. grafisi, USG
Çok küçük / az
torasentez
Görünüm, koku
izlem
Gram boyama
Kültürler (aerob, anaerob)
Parapnömonik effüzyon
Eksüdatif evre
i.
•
•
İnflamasyona ikincil geçirgenlik artışı
Steril sıvı birikimi
Fibrinopürülan evre
ii.
•
Plevraya bakteri invazyonu
Organizasyon evresi
iii.
•
Fibroblast proliferasyonu, plevral örtü
Basit parapnömonik
effüzyon







Hafifçe bulanık
pH < 7.30
LDH hafif yüksek
Glükoz > 60 mg/dm
Nötrofiller < 10 000 / mm3
Gram boyama negatif
Kültürler negatif
Komplike parapnömonik
effüzyon







Bulanık görünümde
pH < 7.20
LDH > 1000 IU/L
Glükoz < 35 mg/dl
Nötrofil yoğun (> 10 000 /mm3)
Gram yayma pozitif olabilir
Kültürler pozitif olabilir
Torasentez
Bulanık veya püy veya
Gram yayma negatif
Gram yayma pozitif veya
pH > 7.20
İzlem
pH 7.00 – 7.20
Seri olarak
torasentez
pH < 7.00
Göğüs tüpü
Fibrinolitik tedavi
Sıvı çok yoğun ise plevral boşluk irrigasyonu
Eğer tedaviye yanıt tam değil veya gecikirse torakoskopi / torakotomi
Göğüs tüpü

26 – 28 - 32 French

Başarı oranı
Mortalite oranı

Drenaj < 50 ml / gün olunca çıkarılır

6 – 76 % ~ 50%
0 – 24 % ~ 9 %
Göğüs tüpü


Kalın yapışkan sıvı
Çift lümenli kateter
SF ile yıkama
Etkinliği 24 saatte belli olur
(hacimde küçülme, klinik iyileşme)
Görüntüleme kılavuzlu
transkütan kateterler






8 F – 14 F
USG veya BT görüntüleme
Başarı oranı
0 – 94 %
Erken uygulanırsa daha başarılı
~ 70%
Küçük, zor ulaşılan veya multiloküle effüzyonlar
Major komplikasyon yok
Fibrinolitik ilaçlar







Loküle effüzyon veya ampiyem
Çoğu küçük kontrolsüz çalışmalar
Başarı oranı
60 – 95 %
~ 85 %
Olabildiğince erken verilmeli
En iyi ilaç, süre ve doz bilinmiyor
Sistemik koagülasyona etkisi yok –
güvenli
Lokal kanama bildirilen tek olgu
Fibrinolitik ilaçlar






Streptokinaz
Urokinaz
250 000 IU
100 000 IU
İlaç 20 - 100 ml SF içinde çözülür
Göğüs tüpü ile verilir
Tüp 2 – 4 saat klemp ile kapatılır
Günde iki kez, 3-5 gün, 2 haftaya kadar
Multicenter ıntrapleural
Sepsis Trial (MIST)







İngiltere - çok merkezli çalışma (52)
454 hasta
300 hastada mikrobiyolojik tanı (% 66)
Antibiyotikler + göğüs tüpü drenajı
İntraplevral streptokinaza karşılık SF
250 000 IU günde iki kez, üç gün
Randomize çift kör çalışma
Multicenter ıntrapleural
Sepsis Trial (MIST)





3. ve 12. aylarda ölüm
3. ve 12. aylarda cerrahi girişim
Radyolojik düzelme
Hastanede kalış süresi
Pulmoner fonksiyonlar
Gruplar arasında anlamlı fark yok