Parapnömonik Effüzyon ve Ampiyem Tanım

Göğüs Cerrahisi
Ampiyem etyolojisi:
Akciğer enfeksiyonları
Pnömoni
Akciğer apsesi
Bronşektazi
Septik pulmoner emboli
Cerrahi girişime sekonder
Toraks cerrahisi
Özefagus cerrahisi
Kalp cerrahisi
Travma
Mediastinit
Abdominal enfeksiyonlar
Spontan pnömotoraks
1
119
Göğüs Cerrahisi
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Tanım: Parapnömonik effüzyon, plevral yapraklar
arasına eksuda vasfında sıvı toplanmasıdır. Ampiyem ise plevral yapraklar arasında pürülan sıvı olması anlamına gelir.
Parapnömonik effüzyonda, pürülan olmayan, gram
boyama ile mikroorganizmanın gözlenmediği, kültürde üremenin olmadığı, akışkan effüzyon gözlenir. Dansite 1018, beyaz küre 500 hücre/ mm3
den fazla, protein seviyesi 2,5 gr/ dl civarında olup
ph 7.2 den düşüktür. LDH seviyesi ise 1000 IU den
fazladır. Parapnömonik effüzyon antibiyoterapi ile
geriler. Steril torasik kavitenin bakteri tarafından
invazyonu ile ampiyem gelişir. Parapnömonik ampiyemde beyaz küre 15 000 hücre/ mm3 ün üzerinde ph 7.0 ın altında protein ise 3 gr / dl nin üzerindedir.
Sezai Çubuk
Parapnömonik Effüzyon ve Ampiyem
Torasentez
Malignite
Sepsis
İdiopatik
Ampiyem’ in birbirinden net ayrılamayan 3 evresi bulunur.
1. Eksüdatif evre: Parankimal hasara bağlı visseral plevranın geçirgenliği artmış olup steril sıvının
plevral boşluğa geçmesi olayı olup bir anlamda parapnömonik effüzyondur. Uygun antibiyoterapi ile
geriler.
2. Fibropürülan evre: Eksüdatif evrenin iyi tedavi
edilememesi üzerine gelişir. Plevral mayide bakteri
izole edilebilir. Mayi miktarı, beyaz küre sayısı, LDH
düzeyi artmış pH ve glukoz düşmüştür. Her iki plevrada fibrin artıklarının birikimi ile kabuklanma gözlenir. Fibrinolitik tedaviye uygun olan evredir.
3. Organizasyon evresi: Plevral yapraklardaki fibrin birikimleri kalın bir kabuk oluşturur ve fibroblast ve kapillerler yardımıyla kabuk kalınlaşır. İçerdeki mayinin vizikositesi artmış olup pH 7.0 ın altına glukoz seviyesi 40 mg/dl nin altına düşmüştür. Tedavi ertelenirse akciğer hapsolarak akciğer
fonksiyonlarında kalıcı defekt oluşur. Bronkoplevral fistül ve ampiyemin göğüs duvarına açılması,
empyema neccesitatis, gelişebilir.
Tanı: Öykü, fizik muayene ve klinik seyirle rahatlıkla konulabilir. Klinik tablo halsizlik olabileceği gibi
2
120
toksik tablo şeklinde de karşımıza çıkabilir. İlk diagnostik inceleme PA /L akciğer grafisidir. Rie grafide sinüslerin kaybı plevral effüzyonu düşündürür.
Torasentez ile alınan mayinin biyokimyasal analizi tanıda ve tedavinin planlanmasında yardımcıdır.
Light kriterleri bu planlamada baz olarak alınır.
Toraks ultrasonografisi rutinde sık kullanılmamakla birklikte poş varlığında lokalizasyon amacıyla
kullanılabilir.
Toraks tomografisi plevral mayiyi gösterdiği gibi
parankimal tutulumları, sıvının miktarıyla ilgili
daha net bir bilgiyi verir. Ancak bası altındaki akciğer hakkında yeterli bilgi vermez.
Tedavi: Beş temel ilkesi mevcuttur.
1. Enfekte mayinin drenajı
2. Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması
3. Etkene yönelik uygun antibiyoterapi başlanması
4. Altta yatan hastalığa yönelik tedavi
5. Hastanın genel durumunu destekleyici tedavi
Enfekte mayi drenajında torasentez, tüp torakostomi, VATS, torakotomi, açık drenaj kullanılabilir.
Akciğerde maksimum ekspansiyonun sağlanması ve mayinin akışkanlığının artırılması düşünülüyorsa fibrinolitik tedavi verilir. Amaç fibrin membranlarının parçalanması ve akciğer ekspansiyonunun sağlanmasıdır. Fibrinolitik olarak strepto3
121
kinaz, ürokinaz, daha az sıklıkla t-PA ve rekombinant DNaz kullanılır.100 cc serum fizyolojik içine
250 000 IU streptokinaz veya 100 000 IU ürokinaz
tüp içinden plevral boşluğa verilerek 2-4 saat tüp
klemplenerek beklenir ve sonrasında klemp açılır.
Fibrinolitik tedavi genel olarak 3 gün sürdürülür.
VATS ile loküle mayiler birleştirilir, debridman yapılarak plevral birikintiler temizlenmiş olur. Plevra
kalınlaşmış olarak saptanırsa dekortikasyon uygulanabilir.
Torakotomi; medikal tedavi veya minimal invaziv
yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda dekortikasyon amacıyla uygulanır. Plevral dekortikasyon
ile hapsolmuş olan akciğerin mümkün olduğunca
ekspanse olması sağlanır. Dekortikasyon yapılamayacak kadar genel durumu kötü olan hastalarda
açık drenaj uygulanır. Açık drenajda ampiyem poşu
cilt ile ağızlaştırılarak rahat drene olması sağlanır.
Antiseptik solüsyonlarla irrigasyonu yapılır. Ampiyem kavitesinin steril hale geldiği kültürlerle tespit
edildikten sonra kapatılır veya kendiliğinden kapanması beklenir.
4
122