Öneri B

YOĞUN BAKIMDA
SEDASYON VE
ANALJEZİ
Dilek Memiş
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Sedasyon; çevre ile
ilginin kopması ve
dış uyarılara yanıtın
azalması
•
•
•
•
•
•
•
48 saatten uzun süre mekanik
ventilatör tedavisi almış 150
yoğun bakım hastasında
yapılan çalışmada hastaların
bu deneyimlerini ortak
tanımlama şekli;
Korku
Anksiyete
Ağrı
Uykusuzluk
Çaresizlik
Kontrol kaybı
Yalnızlık
Yoğun bakımda yatan
hastaların
%87’si rahatsızlık
hissettiğini belirtmiştir
Yoğun Bakımda
Anksiyete Sebepleri
•
•
•
•
•
•
Korku
Konfüzyon
Uykusuzluk
Alarmlar
Gürültü
Işık
•
•
•
•
•
Kontrol kaybı
Bellek kaybı
Ağrı
Ateş
İlaçlar
Hasta, yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan
sonra, bütün yaşamını etkilemekte
Ventilatöre bağlı ajite hastanın değerlendirilmesi
Ajite hasta
Sözel rahatlatma sağla
Hasta sakin
Yine ajite mi?
Ventilatör ve diğer aygıtları kontrol et
Ventilatörü ayarla
Aygıtları çıkar
Yine ajite mi?
Ağrı için değerlendir
Ağrı yok
Ağrıyı tedavi et
Sedatize et
Yoğun bakımda sedasyon;
Hasta konforunu sağlamak
Anksiyetesini azaltmak
Ağrısını azaltmak
Girişimleri kolaylaştırmak
Hastayla iletişimi bozmamalı
Solunum depresyonu yapmamalı
Normal uyku paternini sağlamalı
Amnezi sağlamalı
Hasta konforunda ideal denge
Hipertansiyon
Taşikardi
Rahatsızlık
Hipoksi ve hiperkapni
Kortizol, Katekolamin,
ADH
Hiperkoagulopati
Hipotansiyon
Bradikardi
Koma
Solunum depresyonu
İleus
Renal Yetmezlik
Venöz staz
İmmunsupresyon
Sedasyon kalitesi= Yeterli sedasyon saatleri
-------------------------------Total sedasyon saatleri
%85
PROTOKOLLER
Yoğun bakımda sedasyon
Öncelikle
akut fizyolijik
bozukluklar
düzeltilmelidir
Ağrı
Hiponatremi
Hipoglisemi
Hipotansiyon
Hipoksemi
İlaç ve alkol
çekilmesi
• Ajite kritik hastalarda sedasyon ancak yeterli
analjezi sağlanıp, fizyolojik nedenler tedavi
edildikten sonra başlanabilir (Öneri C)
Sedasyonun Değerlendirilmesi
Objektif Yöntemler
Gözlerini aç
Gözlerinle beni takip et
Ellerimi sık
Subjektif Yöntemler
Objektif Yöntemler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Plazma ilaç düzeyi
Frontal kas elektromiyogramı
Sürekli elektroensefalografi
Serebral fonksiyon monitorü
Serebral fonksiyon analiz monitorü
Bispektral indeks
İşitsel uyarılmış potansiyeller
Subjektif Yöntemler
Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)
Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS)
Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS)
Ricmond Sedasyon Ajitasyon Skalası (RASS)
Vancouver Etkileşim ve Sakinlik Skalası (VICS)
Gözlemci Uyanıklık/Sedasyon Değerlendirme Skalası
(OAAS)
COMFORT---sadece çocuklarda
RAMSEY SEDASYON SKALASI
1
Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden
2
Uyanık,koopere,oryante, sakin
3
Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor
4
Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor
5
Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var
6
Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok
Ramsey MA, et al. BMJ 1974, 2:656-659
RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)
SKOR
7
DURUM
AÇIKLAMA
Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker,
Tehlikeli ajite
yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir,
çalışanlara saldırır.
6
Aşırı ajite
5
Ajite
ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen
sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir.
Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır,
sözlü uyarılar ile sakinleşir.
4
Sakin ve
koopere
Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar.
3
Sedatize
Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur,
basit emirlere uyar.
2
Aşırı sedatize
Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim
kurulamaz, emirlere uyamaz.
1
Farkında değil
Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim
kurulamaz, emirlere uyamaz.
Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27,1325-9
RİCHMOND AJİTASYON-SEDASYON SKALASI (RASS)
Skor
+4
Boğuşma halinde
İleri derecede boğuşuyor/şiddet uyguluyor. Personel
tehlikede.
+3
Çok ajite
Tüpleri veya kateterleri çeker/çıkarır. Agresif.
+2
Ajite
Anlamsız hareket. Ventilatör ile senkronize değil.
+1
Huzursuz
Endişeli fakat hareketler agresif/şiddetli değil.
0
Uyanık ve sakin
-1
Uykulu
Sese göz teması ile uyanıklığı sürdürüyor (>10sn).
-2
Hafif sedatize
Sese göz teması ile kısa süreli uyanıklık (<10sn).
-3
Orta derecede
sedatize
Sese hareket yanıtı fakat göz teması yok.
-4
Derin sedatize
Sese yanıt yok, fiziksel uyarıya hareket yanıtı.
-5
Uyandırılamıyor
Sese veya fiziksel uyarıya yanıt yok.
•
Sessler, CN, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166,1338-44.
MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI
(MAAS)
SKOR
DURUM
AÇIKLAMA
6
Tehlikeli ajite
5
Ajite
4
Huzursuz ve
koopere
3
Sakin ve koopere
Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı
olarak düzeltebilir, emirlere uyar.
2
Dokunma veya
adına yanıt veren
Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar
veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği
tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.
1
Sadece aşırı
uyarıya yanıt
veren
0
Yanıtsız
Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan
kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.
ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez,
fiziksel müdahale gerektirir.
Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar,
üzerini açar, emirlere uyar.
Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını
kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir
veya ekstremitelerini hareket ettirir.
Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.
Devlin JW, et al. Crit Care Med 1999;27,1271-5
VANCOUVER ETKİLEŞİMİ VE SAKİNLİK SKALASI (VICS)
Çok
uyumlu
Uyumlu
Az
Uyumlu
Hasta etkileşimi
6
5
4
3
2
1
Hasta iletişimi
6
5
4
3
2
1
Hastadan alınan bilginin güvenilirliği
6
5
4
3
2
1
Hasta işbirliği
6
5
4
3
2
1
Sorulara cevap vermek için hastanın teşvik
edilmeye ihtiyacı var
1
2
3
4
5
6
Çok
uyumlu
Uyumlu
Az
Uyumlu
Hasta sakin görünmekte
6
5
4
3
2
1
Hasta huzursuz görünmekte
1
2
3
4
5
6
Hasta endişeli görünmekte
1
2
3
4
5
6
Hasta yatağının içinde rahatsız hareket ediyor
1
2
3
4
5
6
Hasta tüp/damar yolunu çekiyor
1
2
3
4
5
6
Etkileşim Skoru / 30
Sakinlik Skalası / 30
Az
Uyums
uyumsuz
uz
Az
Uyums
uyumsuz
uz
de Lemos J, et al. J Clin Epidemiol 2000;53,908-19
Ciddi
Uyumsuz
Ciddi
Uyumsuz
GÖZLEMCİ UYANIKLIK/SEDASYON DEĞERLENDİRME
SKALASI (OAAS)
6
Ajite
5
Normal tonla, doğru yanıt veriyor
4
Normal tonla, uykulu yanıt veriyor
3
Bağırınca veya tekrarlayınca yanıt veriyor
2
Yanlızca, sarsınca yanıt veriyor
1
Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok
Chernik DA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:244-51.
Birçok skala var ama hiçbiri altın-standart
skala değil
• SAS, MAAS veya VICS gibi sedasyon değerlendirme
skalalarının kullanımı önerilmektedir (Öneri B )
• BİS gibi sedasyonun objektif ölçümü yoğun bakım hastası için
tam anlamıyla uygun değildir(Öneri C )
• Bir sedasyon hedefi belirlenmelidir ve her hasta için düzenli
olarak yeniden tanımlanmalıdır.Düzenli değerlendirmeler ve
tedaviye cevaplar sistematik olarak dökümante edilmelidir
(Öneri C )
Sedasyon
Non-farmakolojik yöntemler
Stabil oda ısısı
Gürültünün kontrolü (kulak tıkaçları)
Güneş ışığının içeri girmesine izin verilmeli
Geceleri gürültü minumuma indirilmeli,
ışıklar söndürülmeli veya azaltılmalı
Doğru pozisyonu vermek
Masaj, fizyoterapi
Bası alanlarının bakımı
Temiz, düzenli yatak örtüleri
Kırıkların stabilize edilmesi
Farmakolojik Yöntemler
Farmakolojik Yöntemler
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Sedasyon
Barbitürat
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
SEDASYON
Midazolam
Diazepam
Lorezepam
Benzodiazepinler
Diğerleri
Propofol
Sedasyon
Barbitürat
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
Benzodiazepinler
– Anksiyolitik,hipnotik,antikon
vülzan ve amnestik etkili
– Anksiyolitik,antikonvülzan;
GABA reseptörleri
– Yağda çözünürler
– SSS’de birikim
– Karaciğerde metabolize olup
idrarla atılırlar
– Obez hastalarda dikkatli
kullanım
– Çekilme sendromuna neden
olabilir
Diazepam
• Aktif metabolitlerinin
birikmesi sonucu sedasyonda
uzama ve derinleşmeye
sebep olur
• Enjeksiyonu çok ağrılı
• Hızlı enjeksiyon apneye
sebep olabilir
• Spastik kaslarda gevşeme
yapar
Lorazepam
• Yavaş etki başlangıcı, uzun
etki süresi
• Düşük lipid çözünürlüğü
• Farmakokinetiği yaşlılarda ve
kritik hastalarda değişmez
• Deliryum
• Propilen glikol içerir
Propilen glikol toksitesi yaşamı tehdit eder
Açıklanamayan metabolik asidoz, hiperosmalite ve
klinik bozulmada
Eğer IV lorazepam veya diazepam infüzyonu alıyorsa
Dikkat!!!
Midazolam
• Suda çözülebilen tek
benzodiyazepin
• Doza bağımlı solunum
depresyonu, vazodilatasyon
ve hipotansiyon görülür
• Uzamış etki, metaboliti olan
alfa-hidroksimidazolamın
birikimine bağlı olabilir
• Deliryum riski
• Uzamış infüzyon ile
– Derin sedasyon
– Weaningde gecikme
– Çekilme sendromu
Kamijo Y, et al. Cardiovascular response and stress reaction
to flumazenil injection in patients under infusion with
midazolam. Crit Care Med 2000; 28: 318-23.
• Rutin, benzodiazepin antagonisti
flumazenil önerilmez.
• Geri çekilme sendromunu artırabilir
• Myokard oksijen tüketimini artırır
• Ancak, uzamış sedasyonda önerilir
• Midazolam veya diazepam akut ajite
hastalarda hızlı sedasyon için kullanılabilir
(Öneri C)
• Midazolam kısa dönemde kullanılması
önerilir, 48-72 saatten fazla infüzyon süresi
uyanma ve ekstübasyonu uzatabilir (Öneri
A)
• Lorezepam uzun süreli aralıklı veya
infüzyon yöntemiyle kullanılabilir (Öneri A)
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Barbitürat
Sedasyon
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
• Propofol;
– Kısa etkili bir sedatiftir
– SSS’ne çabuk geçen bir genel
anesteziktir
– Sedatif etkisi SSS’de GABA res.
bağlanma ve GABA transmisyonunu
artırma yeteneğine bağlıdır
– Analjezik etkisi yoktur
•
•
•
•
•
•
Doza bağlı hipotansiyon
Solunum depresyonu
İnfüzyon yerinde ağrı
Trigliserit düzeyinde yükselme
Propofol, en az midazolam kadar etkili
Fakat hipotansiyon !!!
• Propofol infüzyon sendromu; kardiak
yetmezlik, rabdomyolizis, ağır metabolik
asidoz ve böbrek yetmezliği
• 48 saatten fazla uzayan propofol
infüzyonunda,özellikle akut nörolojik veya
inflamatuar hastalıkta 5 mg/kg/sa dozu
geçmemeli
• Propofol, hızlı uyanmada önemlidir, özellikle
nörolojik değerlendirme veya ekstübasyonda
(Öneri B)
• Trigliserid düzeyleri 2 günden daha uzayan
propofol infüzyonlarında takip edilmeli ve total
kaloriden lipitler azaltılmalı (Öneri B)
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Barbitürat
Sedasyon
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
 Adrenoseptorler
2
1
 2a
 2b
 2c
Santral sinir sistemi
Periferik otonom sistem
Otonomik ganglionlar
Otonom innervasyonu olan dokular
Vasküler düz kaslar
2 Agonist İlaçlar
• Klonidin ve deksmedetomidin, 2 agonist ilaçtır
• Etkisini beyin sapında yerleşmiş 2 reseptörleri
stimule ederek göstermektedir
• Bu reseptörlerin uyarılması SSS sempatik akışında
azalmaya neden olur
• Sonuç olarak;
– KAH
– Periferik vasküler direnç
– KB
Klonidin ve deksmedetomidin
Doza bağımlı
Minimal solunum depresyonu
Uyandırılabilir
Anestetik ve analjezik
kullanımını azaltır
Reversible (atipamezole)
Amnezi ?
Deksmedetomidin; benzodiazepinler, propofolle
karşılaştırılınca daha ideal sedatif ajan olarak
gözükebilir
KAH ve KB azalma??
Maliyet??
Daha fazla araştırma
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Sedasyon
Barbitürat
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
Barbitüratlar;
• Artmış KİB’ın akut azaltabilir
•
•
•
•
•
Konvülsiyon tedavisinde
Yağ dokusuna redüstribisyon
Uzun süreli kullanımda dikkat
Yüksek dozlarda hemodinamik instabilite
Sedatif amaçlı kullanımları ve amnestik
etkileri sınırlı
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Barbitürat
Sedasyon
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
İnhalasyon Ajanları;
• Halotan, enfluran, izofluran uygulanabilir
• Bronkodilatasyon, status epileptikus tedavisi
• Kardiyovasküler depresyon, aritmi, hepatotoksik
etkileri nedeni ile kullanımı sınırlıdır
• Azot protoksit
kemik iliği depresyonu ve
hipoksiye sebep olabilir
• İzofluran
Potansiyel inorganik florid birikimine
bağlı böbrek yetmezliği???
İzofluran
Propofol ile karşılaştırıldığında
sedasyon kalitesi, uyanma zamanı
açısından önemli bir fark yok
Midazolam ile karşılaştırıldığında
sedasyon seviyesi, uyanma ve
ekstübasyon koşullarının daha
çabuk oluşmakta
Meiser A et al. Best Pract Research Clin Anaesthesiol 2005;19:523-38
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Barbitürat
Sedasyon
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
Haloperidol;
•
Düşük solunum ve dolaşım
depresyonu
•
Deliryum tedavisi
•
En büyük dezavantajı
Yavaş etki
başlangıcı
•
Yan etkiler
1. Ekstrapiramidal reaksiyonlar
2. EKG’de Q-T mesafesinde uzama
3. Malign Nörolept Sendrom
Hipertermi
Kas rijiditesi
Otonom disfonsiyon
Miyoglobinürik renal yetmezlik
• Haloperidol, yoğun bakım hastalarında, deliryum
tedavisinde tercih edilebilinir (Öneri C)
• Haloperidol alan hastalarda mutlaka EKG
değişiklikleri monitörize edilmeli (Öneri B)
• Atipik
antipsikotiklerde ölüm
oranı, çok az artmıştır
• Dikkat!!!
SEDASYON
Benzodiazepinler
Propofol
Diğerleri
Barbitürat
Sedasyon
alfa2 agonistler
İnhalasyon ajanları
Antipsikotikler
Diğer Ajanlar
• Etomidat
-Hemodinami üzerine az etkili
-Adrenal steroid üretimi inhibisyonu
• Kloral hidrat
-Dar emniyet sınırı, sedasyondan çok heyecan
oluşumu, kardiyak irritabilite
• Par aldehit
-Toksik metabolit, ajitasyon oluşumu
Ketamin
Taşikardi
Sistemik ve pulmoner
hipertansiyon
Kardiyak debide artış
Halusinasyon,deliryum
Kafa içi basıncında artış
Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine, 491-501,2008.
• Magnezyum NMDA reseptör antagonistidir
• Opiyoidlerin analjezik etkinliğini potansiyalize
etmektedir.
• Çizgili kaslardaki kasılmayı azaltır ve
asetilkolinin myonöral kavşaktan salınımını
azaltarak periferik nöromuskular geçişi
engeller
Sufentanil infüzyonuna (Grup 1) , magnezyum eklendiğinde (Grup 2)
sufentanil tüketimi azaldı (p<0.001)
Sedatifler;
İnfüzyon/Aralıklı dozlar
Sabit sedasyon seviyesi
Hasta konforu
Mekanik ventilasyon süresi
Hastane kalış süresi
Organ yetmezliği
Tekrar entübasyon
KollefMH;Chest 1998:114:541
Mekanik ventilasyona bağlı kalış
Yoğun bakımda kalış
• Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek
hasta için yeterli doz bulunmalı (Öneri A)
Komplikasyonlar
• İlaçlar arası etkileşim
• Karaciğer ve böbrek
disfonksiyonu
• Protein düzeyinin değişmesi
• Gastrointestinal emilimin
değişmesi
• Dolaşımın stabil olmaması
• Derin sedasyon
• İntrakranyal,intratorasik ve
intraabdominal olayların
maskelenmesi
Komplikasyonlar
• Geri çekilme sendromu
İlaç arama
Huzursuzluk
Ağrı hassasiyetinde artma
Bulantı
Kramplar
Anksiyete
Deliryum
Myoklonus
Cammarano, W et al. Crit Care Medicine 1998: 26; 676-84.
Cammarano, W et al. Acute withdrawal syndrome related to the
administration of analgesic and sedative medications in adult intensive
care unit patients. Crit Care Medicine 1998: 26; 676-84.
*
*
Nöromuskular kas gevşetici ve propofol kullanımında geri çekilme daha çok
3
Komplikasyonlar
•Deliryum
Mental durumda akut başlangıçlı
değişiklik veya dalgalanma
ve
Düzensiz düşünce
veya
Bilinç seviyesinde
değişiklik
DELİRYUM
Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV)
• Yoğun bakım hastalarının % 40-80’in de
deliryum bildirilmiştir.
Yoğun bakım hastalarında deliryum risk faktörleri
Hasta ile ilgili
Yaş
Alkolizm
Depresyon
Hipertansiyon
Kognitif fonk boz
Sigara
Hastalık ile ilgili
Asidoz
Ateş,sepsis,inf
Solunum yetm
Hipotansiyon
Hastalığın ağırlığı
Metabolik bozukluk
Yatrojenik faktörler
İmmobilizasyon
Benzodiyazepin kull
Opiyoid kull
Uyku boz
7 günden uzun süren tedaviler veya çok yüksek
kullanımlardan sonra çekilme sendromu akla gelmeli,
önlemek için dozlar kademeli olarak düşürülmelidir
(Öneri B)
Deliryumun rutin değerlendirmesi yapılmalıdır.YB-KDÖ
(Öneri B)
Tedavide haloperidol verilmeli ve aritmi ve QT intervali
izlenmelidir(Öneri B)
• SEDASYON
SÜRESİ ve
KARŞILAŞTIRMA
• 24 sa<-kısa süreli sedasyonda propofol ve
midazolam
• 1-3 gün-orta süreli sedasyonda propofol,
midazolama göre daha iyi
• Uzun süreli sedasyonda lorezepam
• SEDASYONDA
EKONOMİK
KARŞILAŞTIRMA
McCollam JS, et al.Continuous infusions of lorazepam,midazolam, and
propofol for sedation of the critically ill surgery trauma patient: A
prospective, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27:2454-8.
• Uzun süreli sedasyonda lorezepam en
düşük maliyet
Kollef MH, et al. The use of continuous i.v. Sedation is associated with
prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;11:541-8.
• YBÜ ve solunum cihazında kalış, tedavi
sorunları (yüksek doz vb) azaltma
değerlendirildiğinde propofol ve
benzodiazepinler
•Sedasyon için
protokoller
kullanılmalı,
•Maliyet azalır
protokoller
• AĞRI
Ağrı;
Cerrahi insizyonlar
Yerleştirilen kateterler
Endotrakeal aspirasyon
Mekanik ventilasyon
Endojen katekolamin aktivasyonu
Miyokardiyal iskemi
Hipermetabolik durum
Anksiyete
Ajitasyon
Desbiens NA; et al. Pain and satisfaction with pain control in
seriously ill hospitalized adults:findings from the SUPPORT
research investigations. Crit Care Med 1996;24: 1953-61.
• 5 eğitim hastanesi
• 5,176 yoğun bakım hastası
• Hastaların yaklaşık %50’si ağrı
çektiklerini
• Yaklaşık % 15’ ciddi veya orta
derecede ağrı
• Yaklaşık % 15’i ağrıdan
memnuniyetsizlik.
• Sonuç olarak; Ağrı ve ağrı kontrolleri
için protokoller oluşturulmalı
ANALJEZİ
Non-farmakolojik yöntemler
Kırıkların sabitlenmesi
Fiziksel uyarıların azaltılması
Bası alanlarının bakımı
Temiz, düzenli yatak örtüleri
Kırıkların stabilize edilmesi
Farmakolojik Yöntemler
Farmakolojik Yöntemler
OPİYOİDLER
LOKAL ANESTETİK
ANALJEZİSİ
İLAVE İLAÇLAR
Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141.
Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086
Farmakolojik Yöntemler
OPİYOİDLER
LOKAL ANESTETİK
ANALJEZİSİ
İLAVE İLAÇLAR
Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141.
Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086
Opiyoidler;
• Santral ve periferik
opiyoid res etkiler
• Özellikle µ ve К reseptörleri
analjezide önemli
• Genellikle fentanil, morfin
ve hidromorfin
• Remifentanil???
• Sufentanil???
Sistemik ağrı tedavisinde
opiyoid kullanımı
•
•
•
•
•
•
İntravenöz
(bolus,infüzyon,hasta kontrollü
analjezi)
İntramusküler
Oral
Transdermal
İntratekal
Epidural
Fentanil Morfin Hidromorfin Meperidin Remifentanil
Hızlı başlangıç,
kısa süreli
Birikici etki
Morfin gibi
Aktif metaboliti veya
histamin salınımı yok
Daha uzun ekili, ara dozlar
Vazodilatasyondan dolayı
hipotans
Metabolitleri birikici
Kısa etkili,
Devamlı infüzyon
Nörolojik takipte önemli
Aktif metaboliti nöroeksitatör
Antidepr ile etkileşim
Analjezik Ajanlar
İlaç
Fentanil
Morfin
Yarı Ömrü
1.5-6 saat
3-7 saat
Analjezik
Doz (İV)
İntermittan
Doz
İnfüzyon
Dozu
Yan Etki
200 μg
0.35-1.5
μg/kg iv /
0.5-1 saat
0.7-10
μg/kg/saat
Yüksek
dozlarda
rijidite
10 mg
0.01-0.15
mg/kg iv /
1-2 saat
0.07-0.5
mg/kg/saat
Histamin
salınımı
3-4 saat
75-100 mg
MAOI ve
SSRI ile
kullanma
Kodein
3 saat
120 mg
Histamin
salınımı
Remifentanil
3-10 dk
Ibuprofen
1.8-2.5
saat
Acetaminofen
2 saat
Meperidin
0.6-15
μg/kg/saat
GIS kanama,
renal etki
•Remifentanil; morfin, fentanil infüzyonları ile
karşılaştırıldığında
•Solunum cihazında ve yoğun bakım ünitesinde
kalış süresi daha kısa
•Weaning daha kısa
•Tolerans gelişme yok
•Birikici etki yok
• Remifentanil ideal ilaç gibi gözükmekte, ancak
daha fazla çalışmaya gereksinim var
Sistemik ağrı tedavisinde
opiyoid kullanımı
•
•
•
•
•
•
•
Yan Etkiler:
Solunum depresyonu
Gastrointestinal
motilitede azalma
Bulantı, kusma
Öksürük refleksinin
baskılanması
Kan basıncında azalma
Sersemlik
Kaşıntı
Ayrıca;
• Böbrek ve karaciğer
yetmezliğinde metabolizma
ve atılım değişir
• Yaşlılarda doza dikkat!!!
Analjezikler
İnfüzyon/Aralıklı dozlar
Stabil bir analjezik düzeyi
İlaç birikimi / derlenmede
gecikme
Aşırı veya yetersiz analjezi
Aralıklı, gerektiğinde ilaç
verilmesi ÖNERİLMİYOR
Bir opiyoidin efektif dozu
belirlenirken o dozun
sayısal değeri değil herbir
hastanın yanıtı dikkate
alınmalıdır.
Farmakolojik Yöntemler
OPİYOİDLER
LOKAL ANESTETİK
ANALJEZİSİ
İLAVE İLAÇLAR
Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141.
Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086
Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar(NSAİİ);
• Siklooksijenaz enzim inhibisyonu
• Gastrointestinal kanama riski
• Hipovolemik veya hipoperfüzyonlu, yaşlı
hastalarda NSAİİ’lara bağlı böbrek yetm
• 5 günden fazla ketorolak kullanımında risk
artar
• Astım ve aspirin hassasiyetinde verilmemeli
• NSAİİ’lar belki opiyoid kullanımını azaltır
Asetaminofen;
• Opiyoidle kullanılırsa
daha etkin analjezi
• Fazla dozda karaciğer
hasarı
Memıs D et al.Intravenous Paracetamol Reduced The Use of Opioids,
Extubation Time And Opioid-Related Adverse Effects After Major Surgery
In Intensive Care Unit. Intensive Care Med 2009;35:136.
GRUP M
(n=20)
GRUP MP
(n=20)
Meperidin tüketimi (mg)
198±66.4
76.75±18.2*
Ekstübasyon süresi (sa)
204.5±112.7
64.3±40.6*
Ortalama ağrı skoru (BPS) eks. kadar
5.68±2.11
3.70±0.84Ω
Ortalama ağrı skoru(VAS) eks. sonrası
2.64±0.3
2.40±0.55Ω
Eks. ağrı skoru (BPS)
3.6±1.2
2.5±0.8*
Sedasyon skoru eks.
3.3±1.1
2.2±1.1*
Sedasyon skoru 24 sa
2.3±0.8
1.83±0.5Ω
Bulantı ve kusma (n)
8
1Ω
* p<0.01, Grup M ve Grup karşılaştırıldığında
Ω p<0.05, Grup M ve Grup karşılaştırıldığında
Farmakolojik Yöntemler
OPİYOİDLER
LOKAL ANESTETİK
ANALJEZİSİ
İLAVE İLAÇLAR
Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30:119-141.
Erstad BR, et al. Chest 2009; 135:1075-1086
• Epidural lokal anestetik infüzyonu ve/veya
opiyoid eklenmesi
• 5,000 cerrahi hasta
• Ekstübasyon zamanı, YBÜ kalış, böbrek
yetm., morfin tüketimi, vital kapasitede
iyileşme.
• Özellikle kardiak cerrahi, torasik travma, ağır
akut pankreatit
• Sepsis, koag. boz ???.
• Daha fazla araştırma!!!
–İntraplöral kateterler
–Paravertebral kateterler veya
bloklar
–İnterkostal bloklar
Torasik ve bazı üst abdomen girişimleri
–Brakiyal pleksus
–Femoral sinir kateterleri
üst ve alt ekstremite işlemleri sonrası
Tedavi planı ve analjezi hedefi her hasta için ayrıca
düzenlenmeli ve tüm çalışanlara net bir şekilde
iletilmelidir (Öneri C)
Eğer bir intravenöz opioid analjezik gerekli ise; Fentanil,
Hidromorfin, Morfin tavsiye edilir (Öneri C)
Uygun bir analjezi sağlamak için sürekli infüzyonlar
tercih edilmelidir. Eğer hasta anlayabilir veya
kullanabilirse HKA cihazı kullanılmalıdır (Öneri B)
Akut stresli hastalarda hızlı başlangıçlı bir analjezi
için fentanil tercih edilmelidir (Öneri C)
Hemodinamik instabilitesi olmayan veya böbrek
yetmezliği olan hastalar için fentanil ya da
hidromorfin tercih edilmelidir (Öneri C)
Seçilmiş hastalar için opioidlere ek olarak NSAİİ
veya asetaminofen kullanılabilir (Öneri B)
GİS kanaması ya da böbrek yetmezliğini tespit
etmek için; ketorolak tedavisi maksimum 5 gün ile
sınırlandırılmalıdır (Öneri B)
• Sayısal Derecelendirme Skoru (NRS)
• Davranışsal Ağrı Skalası (BPS)
• Yoğun Bakım Ağrı Gözlemleme Skalası
(CPOT)
• Nonverbal Yetişkin Ağrı Değerlendirme
Skalası (NVPS)
• Ağrı Değerlendirme ve Girişim Skalası
(P.A.I.N.)
Madde
Tanımlama
Yüz ifadesi
Gevşek
Kısmi gerginlik (Kaşı inik)
Tam gerginlik (göz kapağı kapalı)
Yüz buruştuma
Skor
1
2
3
4
Üst
Hareket yok
ekstremiteler Kısmi bükülme
Parmak fleksiyonu ile tam bükülme
Sürekli geri çekilme
1
2
3
4
Ventilasyon
uyumu
1
2
3
4
Hareketi tolere etme
Öksürme fakat çoğu zaman ventilasyonu tolere etme
Ventilatörle boğuşma
Solunum kontrol edilemiyor
Yoğun bakım ağrı gözlemleme skalası
Gösterge
Yüz ifadesi
Vücut hareketleri
Kas gerginliği
Üst ekstremitenin pasif
fleksiyon ve
ekstensiyonunun
değerlendirilmesi
Entübe hastalarda
ventilatör kompliansı
Ekstübe hastalarda ses
Tanımlama
Skor
Kas hareketi gözlenmiyor
Gevşek,
0
Kaş çatma, göz sıkma, kaşları yukarı kaldırma
Tüm bu yüz hareketlerine ilave olarak kirpiklerini sıkıca
kapatmak
Vücudun tümünde hareket yok
Gergin
Yüzünü buruşturuyor
1
2
Hareket yok
0
Yavaş, dikkatli hareket, ağrılı kısma dokunma ovalama,
hareketler dikkatli
Tüpünü çekiyor, doğrulmaya çalışıyor, kollarını oynatıyor,
kıvranıyor, emirleri takip etmiyor, yatağın dışına çıkmaya
çalışıyor, personele saldırıyor
Pasif harekete direnç yok
Tedbirli
1
Huzursuz
2
Gevşek
0
Pasif harekete direnç var
Gergin, rijid
1
Pasif harekete güçlü direnç var ve hareket tamamlanamıyor
Alarm yok, kolay ventilasyon
Çok gergin veya rijid
Ventilatör veya hareketler tolere
ediliyor
2
0
Alarm var ancak kendiliğinden duruyor
Öksürüyor fakat tolere ediyor
1
Asenkronizasyon: ventilasyonun bloke edilmsi, alarm sık sık
aktif oluyor
Normal tonda konuşuyor
Ventilatör ile savaşıyor
2
Normal tonda konuşuyor veya ses
yok
İç çekiyor veya inliyor
Hıçkıra hıçkıra ağlıyor
0
İç çekiyor veya inliyor
Hıçkıra hıçkıra ağlıyor
1
2
0-8
Konuşamayan Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Kontrolünün Değerlendirilmesi
Sınıf
0
1
2
Mimik veya gülümseme yok
Ara sıra yüz buruşturma, göz
yaşarması, kaşlarını çatma,
alnını buruşturma
Sık sIk yüz buruşturma, göz
yaşarması, kaşlarını çatma,
alnını buruşturma
Aktivite (Hareket)
Sakin yatış, normal pozisyon
Hareket için özen gösteriyor
veya yavaş, dikkatli hareket
ediyor,
Huzursuz, aşırı hareketli
ve/veya çekilme refleksleri
Koruma
Sakin yatış, vücudun üzerinde
Vücudun bir kısmı gergin
eller yok
Fizyolojik I (Vital
bulgular)
Stabil vital bulgular (4 saatlik
değişim yok)
Son 4 saat içinde
SAB >20 mmHg, KAH
>20/dk, SS>10/dk
Son 4 saat içinde
SAB >30 mmHg, KAH
>25/dk, SS>20/dk
Fizyolojik II
Sıcak, kuru cilt
Dilate pupil, terleme, kızarma
Çok terli, solgun
Yüz
SAB: Sistolik arter basıncı, KAH: Kalp atım hızı, SS: Solunum sayısı
Sert, katı
Hastanın konforunu
değerlendiren en iyi
yöntem
SORMAKTIR.
Ancak uyanık hasta
gerektirmektedir
Hangisi daha iyi???
Davranış ve hemodinamik
yanıtlar iyi değerlendirilmeli
Düzenli olarak ağrı ve sedasyon değerlendirilirse, daha az analjezik ve
sedatif ihtiyacı, daha az hastada ağrı ve sedasyon
Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit:
THA results of a European survey.
Br J Anaesth 2001; 2: 186-92.
Sedatif ilaç
(%)
Analjezik ilaç
(%)
Midazolam
408 (63)
Morfin
214 (33)
Propofol
229 (35)
Fentanil
214 (33)
Haloperidol
58 (9)
Sufentanil
153 (24)
Klonidin
12 (1.8)
Diğerleri
12 (1.7)
Ketamin
8 (1.2)
Flunitrazepam
6 (0.9)
Droperidol
5 (0.7)
Alfentanil
5 (0.7)
Lorazepam
3 (0.5)
Diazepam
2 (0.3)
Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit:
the results of a European survey.
Br J Anaesth 2001; 2: 186-92.
Midazolam ve fentanil—Fransa
Propofol ve morfin---İsveç, UK, İrlanda ve İsviçre
Midazolam ve morfin –Norveç
Propofol ve sufentanil-- Belçika, Lüksemburg,Almanya, Italya
Ağrının değerlendirilmesi ve tedaviye yanıtı, uygun skalalar
kullanılarak düzenli olarak yapılmalıdır (Öneri C)
Ağrı derecesi ve analjeziğe cevabının değerlendirilmesinde
hastaların bildirimleri esas alınmalıdır.NRS kullanılabilinir
(Öneri B)
Koopere olunamayan hastalar ağrı ile ilişkili davranışlarını
subjektif gözlemleri (hareket,yüz ifadesi ve duruşu) fizyolojik
göstergeleri (kalp tepe atımı,solunum sayısı,kan basıncı)
değerlendirilmelidir (Öneri B)
Düşünce okuyucu
Fıkra-espri deposu
İnfüzyon izleme gözü
Anestezi ve gevşeme
seviyesi ölçme cihazı
Atmosfer örneği
toplayıcısı
Kan kaybı ölçücü
Ameliyat alanı izleme
gözü
Monitör takip edici
Anestezi cihazı izleme
gözü
Geniş omuzlar
Duymaz kulak
Sabit tebessüm
360° dönebilen boyun
7 başarılı MI geçirme
nişanı
Nabız takip parmağı
Koku ayırt edici
AB Rh (-) kan şişesi
düşürme rütbesi
Damla ayarlayıcısı
Masa ayarlayıcısı
Tuşlama ve düğme
ayarlama parmağı
Hemşire yatıştırıcı
Çene tutucu kol
Otomatik tüp takıcı
Pompalama kolu
Uyuyan asistan
dürtükleyicisi
Kaşıyıcı kol
Küçük mide
Büyük mesane
(10 L kapasiteli)
Hızlı hareket için
paten
Acil durum uyarıcısı
Konvulsiyona direnç
madalyası
(4 meşe ağacı yapraklı)
Anatomi mankeni
resüsitasyon madalyası
Geniş tabanlı
kar ayakkabısı
Deksmedetomidin ve midazolam infüzyonu ağır
sepsiste sağ kalımı düzeltmektedir.
Deksmedetomidin infüzyonu IL-6 ve hücre ölümünü
azaltmaktadır
Memiş D, et al. Effects of midazolam and dexmedetomidine on
inflammatory responses and gastric intramucosal pH to sepsis in
critically ill patients. Br J Anaesth 2007; 98: 550-2.
Sepsisli hastalarda, deksmedetomidin infüzyonu, midazolam infüzyonuna
göre TNF alfa, IL-1 ve IL-6 üretimini azaltmaktadır
Memis D, et al. A Comparison of The Effect on Gastric Emptying of
Propofol or Dexmedetomidine in Critically Ill Patients ; Preliminary
Study. Eur J Anaesth 2006; 23: 700-4.
• Deksmedetomidin infüzyonu, propofol
infüzyonuna göre gastrik boşalmayı
daha az etkilemektedir
Esen F, et al., Effect of magnesium on the incidence of delirium occurrence in
the ICU. 29 th International Symposium on Intensive Care and Emergency
Medicine, Brussel. Critical Care 2009, 13(Suppl 1):P412
• Magnezyum infüzyonu, deliryum görülme
sıklığını azaltmaktadır
Kobayashi
A, et al. Efficacy of dexmedetomidine for controlling
.
delirium in intensive care unit patients. Masui 2007;56:1155-60
• Deksmedetomidin, deliryum görülme
sıklığını azaltmaktadır
EĞİTİM ŞART!!!!
Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit:
THA results of a European survey.
Br J Anaesth 2001; 2: 186-92.
Ülkelere göre sedasyon skala kullanımı
%74 Ramsey Sedasyon Skalası
• SONUÇ OLARAK;
• Sedasyon ancak yeterli analjezi sağlanıp,
fizyolojik nedenler tedavi edildikten sonra
başlanabilir
• Bir sedatif ve opiyoidin efektif dozu belirlenirken
o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın
yanıtı dikkate alınmalıdır.
• Sürekli infüzyonlar tercih edilmelidir.
• Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek hasta
için yeterli doz bulunmalı
• Deksmedetomidin, remifentanil ideal sedatif ve
analjezik mi????
• Sedasyon ve analjezi için protokoller
kullanılmalı
PROTOKOLLER
TEŞEKKÜRLER