Slide 1

Kardiovasküler Farmakoloji
Antihipertansif İlaçlar
&
Antianjinal İlaçlar
Kardiyovasküler Farmakoloji
Antihipertansif İlaçlar
Antianjinal İlaçlar
Konjestif Kalp Yetmezliğinde kullanılan ilaçlar
Antiaritmik ilaçlar
Diüretikler
Vazodilatörler
Antihipertansif İlaçlar
115/75 Normotansiyon
140/90 mmHg Borderline (primer hipertansiyon)
160/100 mmHg sekonder HT.
Kan Basıncı: Kardiyak Output x Total periferik damar
rezistansı
Total Periferik Damar Rezistansı
• Arteriyal basınç
• Venöz basınç
• Kapiller basınç
• Kalp
• Böbrek
• Endotelden salınan endojenler( NO, Entotelin-1)
Esansiyel Hipertansiyon (Nedeni belli olmayan
tansiyon)
Hipertansiyon
• %15 nedeni belli olan sekonder olarak ortaya
çıkan HT,
• Cushing Sendromu
• Feokroma Stoma
• Böbrek hastalıkları
• Genetik Faktörler
• Stres
• Beslenme (Tuzlu, yağlı,az potasyum, yüksek
kalsiyum)
Antihipertansif İlaç Grupları
•
•
•
•
Diüretikler
Sempatolitik Etkiler oluşturan ilaçlar
Direkt vazodilatörler
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
ve reseptör blokörleri
• Santral SS. Ve Gangliyonları etkileyen ilaçlar
Diüretikler
• Na+ ve sıvı atılımını arttırarak total periferik
damar rezistansını azaltan ilaçlardır. Bu ilaçlar
akut dönemde KO (Kardiyak Output) azaltırlar
ancak kronik kullanımda KO normale döner.
• Na+ atılımına bağlı olarak hücre içinde azalan
Na iyonu Ca++ iyonu ile değiştirilemez ve Ca++
iyonunun hücre içine girememesi damar
tonusunu azaltır (gevşetici etki).
Diüretikler
• Hafif ve orta düzeyde HT kullanılırlar.
• 10-15 mmHg kan basıncını düşürebilirler.
• Sempatolitik ve Vazodilatör ilaçlar
kombine edilirler
ile
Diüretikler
• Tiazid grubu Diüretikler (Hidroklortiazid)
– Böbrek ve kalp fonksiyonu normal HT lilerde
• Furosemid grubu Diüretikler
– Şiddetli HT Kalp ve böbrek yetmezlikli olgularda
• Potasyum Tutucu Diüretikler (Spironolakton)
– Potasyum atılımını engeller
Yan Etkiler
• Hipokalemi (K iyonu kaybı sıklıkla olur)
– Kalp yetmezliğinde dijital kullanımına bağlı)
•
•
•
•
•
Aritmiler (K/Na) dengesi bozulduğu için
Hipomagnezemi
Glukoz toleransı bozulur
Hiperlipidemi
Hiperürisemi
Sempatik SS. Etkileyen İlaçlar
• Orta-Ağır şiddette HT
• Sempatik sinir sisteminin farklı noktalarındaki
manipulasyonlar.
– Santral sinir sisteminde inhibisyon (yan
etki:sedasyon, kabus, uyku bozukluğu, seksüel
impotens)
– Otonomik gangliyonlar (yan etki:parasempatik
etkide azalması, kabızlık ağız kuruluğu vs.)
– NE salınımını bloke etme (yan etki:sempatoktemi,
ejakulasyonda bozulma, postüral hipotansiyon)
Sempatik SS. Etkileyen İlaçlar
– Reseptör Blokerler (en seçici etkili olanlar)
– Bu ilaçlar sempatik sinir ucuna etki
etmedikleri için sıklıkla Na tutulumuna
neden olurlar bu nedenle diüretiklerle
kombine edilirler.
Santral Etkili İlaçlar
• Metildopa
– L-dopa analoğudur. Sinir ucundan NE sentezini
engeller. Sinir ucundan NE azalması sonucu arter
ve venlerde vazokonstriksiyona neden olan alfa1adrenerjik reseptörlerin etkinliği azalır ve TPR azalır.
– Postüral HT
Santral Etkili İlaçlar
• Klonidin
– Parsiyel agonist
– Medullada (Santral sinir sistemi) Alfa reseptör
etkinliği sonucu Sempatik etki azalır, Parasempatik
etkinlik artar
– Alfa2 –reseptörler (otoreseptör) etkisi sonucu NE
salınımını engeller
– Postüral HT
Santral Etkili İlaçlar
• Guanibenz
Santral Etkili İlaçlar;
Yan Etkileri:
– Sedasyon
– Uyku bozukluğu
– Vertigo
– Depresyon hastaları
– Trisiklik Antidepressan kullananlar
– Aniden kesilmemeli
Gangliyon Blokerleri
• Postgangliyonik Nn reseptörlerini bloke eder.
• Hem sempatik hem de parasempatik etkiler
azaldığı için yan etki daha çok.
• Konstipasyon, Üriner retansiyon, ağız kuruluğu
(parasempatik etkinliğin azalması)
• Ortostatik Hipotansiyon (sempatik etkinliğin
azalması)
Adrenerjik Nöron Blokörleri
• Rezerpin
– Veziküler amin transpotunu engeller ve depoları
boşaltır. İrreversbl etkilidir.
– Yan Etkileri: Sedasyon, Uyku bozukluğu, kabus,
parkinson benzeri semptom, postural hipotansiyon
• Guanetidin
– Veziküllerde NE depolanmasını engeller böylece sinir
ucundan NE salınımı engellenmiş olur.
– Yan etkileri: Postural hipotansiyon, ejakülasyon
bozukluğu, Diare
Adrenerjik Reseptör Antagonistleri
• Alfa Reseptör Blokörleri
Seletif alfa1 reseptör blokörleri bloke ederler.
– Prazosin
– Terazosin
– Doksazosin
Yan etki: Postüral hipotansiyon,
Na ve su tutulumuna neden olduğu için diüretikler
ve beta-blokörlerle kombine kullanılır.
Prostat hipertrofisi olanlarda da kullanılır.
Adrenerjik Reseptör Antagonistleri
• Beta Adrenerjik Reseptör Blokörleri
• Hafif-orta düzeyde HT
• Propranolol (non-selektif, beta1/beta2)
–
–
–
–
İlk geçiş eliminasyonu vardır.
Refleks taşikardi yapmazlar.
KO azaltırlar.
Renin salınımını azaltır (Renin-AnjiyotensinAldosteron)
– Kullanılmaması gereken durumlar
– Egzersizle oluşan Bradikardi, Bronkokonstriksiyon
(astma),Periferal Damar Hastalığı, Diabette
kardioselektifler olanlar tercih edilmeli
Kardiyoselektif Beta Adrenerjik Reseptör Blokörleri
•
•
•
•
•
Selektif beta1 reseptör antagonisti
Metoprolol
Atenolol (uzun etki)
İlk geçiş eliminasyonu
Kalp yetmezliği, Anjina, Astım, Diabet ve Periferal
damar hastalıklarında daha güvenli olduğundan
tercih edilirler.
• İlaç kesilirken doz azaltılarak kesilmeli, artmış
sempatik etkinlik oluşabilir (Rebound etki)
Uzun Etkili Beta Blokörler
• Nadolol (Non-selektif)
• Kartelol (non-selektif)
• Betaksolol (Selektif)
• Bisoprolol (selektif)
• Günde 1 kez.
Parsiyel Agonistler
•
•
•
•
•
Pindolol
Asebutolol
Penbutolol
Diğer beta blokörlerden daha az etkili
Bradikardi ve periferal damar hastalığı olan HT
kullanılabilir.
Alfa/beta blokörler
• Karvedilol
– Kalp yetmezlikli HT
• Labetolol
– TPR ve KO azaltır.
– Acil HT kriz ı.v bolus
Diğer blokörler
• Nebivolol
– Beta1 selektif, NO salınımı arttırır
– TPR (total periferik rezistans)
– Günde 1
• Esmolol (en kısa etkili, 9-10 dak.)
– Beta1 selektif
– Ameliyat sırasında infüzyon
– Post-operatif HT
VAZODİLATÖRLER
• Oral
– Hidralazin, Minoksidil
• Parental
– Nitroprusid, Diazoksid, Fenoldopam
• Kalsiyum kanal blokörleri
– Verapamil, Diltiazem,
VAZODİLATÖRLER
• Minoksidil
– Arterler gevşetir. K-kanal açar hiperpolarizasyon ve
vazodilatasyon oluşturur.
– Taşifilaksi Yapmaz
– Yan Etki:Taşikardi,anjina tetikleyebilir, baş ağrısı
– Topikal olarak SAÇ ÇIKARMA
• Hidralazin
– Arterleri gevşetir.
– Etkisine Taşifilaksi gelişir.
– Yan Etki: Baş ağrısı, mide bulantısı, tokluk hissi,
flushing, refleks taşikardi
VAZODİLATÖRLER
• Sodyum Nitro Prusid (SNP)
– Acil HT kriz, i.v infüzyon
– Arter ve venlerde dilatasyon
– TPR azaltır
– Venöz dönüşü azaltır
– Guanilat siklaz-cGMP-NO- VAZODİLATASYON
– Kalp yetmezlikli HT kullanılır
– Yan Etki:Metabolik asidoz, methemoglobünemi,
hipotansiyon, başağrısı, flushing, aritmi
VAZODİLATÖRLER
• Fenoldopam
–
–
–
–
Arterial dilatasyon
Acil i.v infüzyon
Taşikardi
D1 agonist (periferal vazodilatasyon, Natriürezis)
• Diazoksid
–
–
–
–
Acil uygulama
Arterial dilatasyon
TPR azaltır
Taşikardi
Kalsiyum Kanal Blokörleri
• Damar düz kasındaki (veya kalp kası) Cakanallarının blokasyonu ile hücre içine Caiyonunun girememesi sonucu kasılması
engellenir.
• TPR azalır
• KO azalır (Verapamil, Diltiazem)
• Verapamil, Diltiazem (kalp üzerinde etkililer)
• Nifedifin, Amlodipin, Nikardipin, Felodipin,
(damarlar üzerinde etkililer)
Kalsiyum Kanal Blokörleri
• Verapamil
• Diltiazem
– Kardiyak etkiler daha fazla
– Belirgin kardiyak depresyon yapar ve KO azaltarak
kan basıncını azaltır.
– Antianjinal
– Antiaritmik
Kalsiyum Kanal Blokörleri
•
•
•
•
Nifedifin
Felodifin
Nikardipin
Amlodipin
– TPR azaltırlar
– Refleks taşikardi
Ca-Kanal Blokörü
• İskelet kası, Kalp kası, nöron; L-tipi (long, uzun
süre etkinlikli Ca-kanalı) bloke eden ilaçlar.
• Oksijen tüketimi azalır, kontraktilite azalır,
arteriyal basıncı azalır, kalp atım hızı azalır
• Verapamil ve Diltiazem kardiyak etkileri daha
yüksek ve beta blokörler ile kullanılmamalıdır.
Ca-Kanal Blokörü
• Kardiyak
depresyon,
Kardiyak
arrest,
Bradikardi, AV blok, İleri kalp yetmezliğinde
kontrendike
• Yan Etki: Flushing, Konstipasyon
• Kısa etkili olanlar da bu yan etkiler daha fazla
• İlk geçiş etkisi var, plazma proteinlerine yüksek
bağlanma
Ca-Kanal Blokörü
• Nimodipin (serebral damar)
• Nikardipin (serabral damar, i.v. Uygulama)
• Amlodipin
Anjitotensin Blokörleri
• Böbrek
– Renin-Anjitotensin II-Aldosteron sistemi: Su ve Na
tutulumuna neden olarak kan basıncını arttırır.
– 1. Anjiyotensin Dönüştürü Enzim İnhibitörü (ADE,
ACE), diüretik, ve vazodilatörler
– 2. Anjitotensin Reseptör Blokörleri
ADE İnhibitörleri
• Kaptopril
• Enalapril (ön-ilaç, Enalaprilat-i.v infüzyon)
• Lisinopril (lisinli enalaprilat)
– Anjiyotensin I- Anjitotensin II oluşmaz
– Bradikinine bağlı vazodilatasyon ile antihipertansif etki
oluşturur.
– TPR azalır, Taşikardi oluşmaz
– İskemik kalp hastalıklarında güvenli
– Parasempatik etki devam ediyor
ADE İnhibitörleri
•
•
•
•
•
•
Kronik böbrek hastalığı
Renal disfonksiyon
Diabetik HT olguları
Kalp Yetmezli HT
Diabette, Kardiyovasküler riski azaltırlar.
Yukarıda durumlarda ADE inhibitörleri tercih
edilirler.
ADE İnhibitörleri
• Yan Etki
– Hipotansiyon (diüretik kullnımına bağlı sıvı kaybı, GI
sıvı kaybı)
– Hiperkalemi
– Kuru öksürük
– Anjiyoödem
– Hamilelerde kontrendike 2-3 trimest ( fetal
malformasyon)
– NSAİ ilaçlar etkinliklerini azaltır (bradikinin etkisi
azalır)
– K-tutucu diüretiklerle,K-suplement
Uzun Etkili ADE İnhibitörleri
•
•
•
•
Benazepril
Fosinopril
Ferindopril
Ramipril
Uzun Etkili pro-drug (ön-ilaç)
Anjitotensin Reseptör Blokörleri
• Losartan
• Valsartan
• Anjitotensin Reseptör Blokörü (AT1-reseptör
blokörü)
• Anjitotensin üzerindeki etkiler daha belirgin
• Kalp
yetmezliği
ve
Kronik
böbrek
yetmezliğinde kullanımı tercih edilir.
Anjitotensin Reseptör Blokörleri
• Kandesartan
• İrbesartan
• Telmisartan
Renin İnhibitörü, ALİSKİRİN
ANTİANJİNAL İLAÇLAR
• Anjina; Miyokardın oksijen gereksinimi ve
sunumu arasındaki dengenin bozulması
• Miyokardın yeterli kanlanamaması sonucu
biriken metabolik artıkların Kalp ağrısı ile
kendini gösterdiği bir durumdur.
• Anjina Pektoris
– 1.Efor Anjinası
– 2.Vazospastik Anjina
ANTİANJİNAL İLAÇLAR
• Koroner arterlerdeki endotelial disfonksiyon
sonucu miyokarda gerekli olan kan yeterli
düzeyde sağlanamaz.
• Kalbin iş yükünü azaltan ilaçlar kullanılır.
• Kalbin iş yükü;
– 1.Arteriyal kan basıncı
– 2.Kalp atım hızı
– 3.Kontraktilite
– 4.Venriküler hacim
ANTİANJİNAL İLAÇLAR
•
•
•
•
•
•
•
Vazodilatör
Kalp Atım Hızı azaltan
Beta-blokör
Kardiyak Gücü azaltan
Ca-kanal blokörleri
Metabolizma değiştiren
İyon dengesini düzenleyen
Vazodilatör
• Nitrat/nitrit
– Damar (koroner, ven > arter) düz kasını gevşetirler
– Endotelden salınan NO-damar düzkasında guanilat
siklazı aktive eder- cGMP artar ve gevşeme oluşur.
– Dilaltı tablet, TTS, Bukkal preparat (ilk geçiş
eliminasyonuna uğramaz)
Vazodilatör
• İzosorbit dinitrat (uzun etkili)
• Amilnitrit, uçucu sıvıdır. Ampulü kırılıp buharı
koklanır. Bu şekilde absorbsiyonu çok yüksektir
ve ilk geçiş eliminasyonuna uğramaz. Tolerans
gelişebilir.
• Nikorandil, NO+ K-kanal açıcı
Beta blokörler
•
•
•
•
•
Vazodilatör etkileri yoktur
Kalp atımını azaltır
Kontraktiliteyi azaltır
Koroner perfüzyon artar
Astım, bradikardi, AV blok, periferik damar
hastalığında kullanımına dikkat edilmelidir.
• MI sonrası kullanımı yaşama olasılığını artırır
DİĞER
• TRİMETAZİDİN
• Kardiyak Metabolizmayı düzenleyenler
• pFOX (parsiyel yağ asidi oksidasyonu
inhibisyonu)
• Yağ asidi yerine glukozdan ATP (enerji) üretimi,
Oksijen tüketimi azalır.
• İVABRADİN, hiperpolarizasyonla aktive olan
Na-kanalını inhibe eder (If), Bradikardi ile iş
yükünü azaltır.
Konjestif Kalp Yetmezliği
&
Antiaritmik İlaçlar
Kardiak Glikozidler
Digoksin
Dijitoksin
• Dijitalis purpurea ve lanata bitkilerinden
elde edilen ilaç molekülleridir.
• Kimyasal yapısı steroid bir halka ve
aglikon kısmından oluşur
Kardiak Glikozidler
Pozitif İnotropik etkilidirler (kontraktiliteyi arttırırlar)
Na-K-ATPaz pompasının inhibisyonuna bağlı olarak Na
iyonu hücre içinde kalır ve bu Ca iyonunun hücre içine
girmesine yolaçarak kontraktiliteyi arttırır.
• Kalbin oksijen tüketimini arttırmazlar
• Vajal tonusu arttırırlar
• Negatif inotropi
• Negatif dromotropi yapar
Kardiak Glikozidler
• Sinüs düğümünde depresse eder.
• Purkinje liflerinde otomatizmayı arttırır ve bunun
sonucu ektopik atışlar, bigemini oluşur.
• Aşırı dozda ventriküler fibrilasyon
• hipokalemi, hiperkalsemi (K- iyonu hücre içine
girmediğinden)
• CO arttırması sonucu böbreğe giden kan akımı da
arttar ve aktive durumda olan Renin-AnjiyotensinAldosteron sistemininin etkinliğini azaltırlar ve
ödemi çözerler
Kardiak Glikozidler
• Sıklıkla diüretiklerle kombine edilirler
• Dijitoksin lipofiliktir ve KC’ de metabolize edilir.
Yarılanma ömrü 7 gündür.
• Digoksin daha az lipofililiktir ve %60-80 barsaktan
absorbe edilir. Yarı ömrü 30saattir.
• Böbrekelrden atılır ve böbrek yetmezliğinde dozu
ayarlanmalı
• Etkin kan konsantrasyonuna geç ulaştığı için
yükleme dozu yapılır (1200mg) ardından idama
dozuna geçilir (120mg)
Etki ve Yan Etki
• Dijitalleri, sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı oluşan
düşük debili (hipertansiyona ya da aort kapakçığına
bağlı darlık) yetmezlikte etkilidir.
• Yüksek debili yetmezlikte kullanılmazlar
• Atrium fibrilasyonu ve flatteri yapabilir.
• Bigemini-AV blok
• Ventriküler fibrilasyon
• Bulantı, kusma
• Görme netliği bozulur, renk görme bozulur
• Konfüzyon, delirium, nöralji
• İlaç kesilerek IV potasyum, lidokain-fenitoin
• Digoksin antikoru
Diüretikler
İlaç Kombinasyonu
Dijital + diüretik (Su ve Na retansiyonunu azaltır, ödemi
çözer)
Tiazid ve Furasemid kullanılacaksa ağızdan K-verilir.
Amilorid , K-tutucu diüretik
Vazodilatörler
Vazodilatörler
Pre ve postloadı azaltırlar.
Organik nitratlar
Ca-kanal blokörleri
Prazosin ve alfa-adrenerjik reseptör blokörleri
Hidralazin
İnotropikler
Dobutamin sadece acil müdahalede kullanılan pozitif
inotropik ilaç. Beta1-AR selektif olarak uyarır. (i.v
uygulama)
Ksamaterol (i.v uygulama)
Amrinon (fosfodiesteraz inhibitörü)
ACE inhibitörleri
Anjitotensin II ve aldosteron düzeyini
azaltarak su ve Na tutulumunu
engellerler.
Böbreklere giden kan akımı azaldığı
için aktive olmuş Renin-AnjiyotensinAldosteron etkinilği azalır.
Antiaritmik İlaçlar
• Genelde Taşiaritmi tedavisi için kullanılırlar.
Bradikardi durumu acil uygulamalarda görülür.
• Karmaşık elektrofizyolojik özellikleri olan bir
bozukluktur.
• Bu nedenle bir gruptan bir ilaç diğer gruplara
ait bir bozukluk varsa daha da kötülerştirebilir.
• Bradikardi, Atropin-İzoproterenol-betamimetik
ilaçlar
Taşiaritmi Tedavisi
Sınıf 1
•Na-girişini azaltarak Faz 0’ ı
yavaşlatırlar. Faz 0 ın amplitüdünü
azaltırlar.
•Anormal otomasiteyi azaltırlar
•Re-entry ortadan kaldırabilir.
Sınıf 1a
Kinidin-Kinidin sülfat, Kinidin glukonat, im-iv
• Kinidin, KC de metabolize edilir. Plazma proteinlerine yüksek
oranda bağlanır ve dijitoksin plazma konsantrasyonunu
değiştirir.
• Supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi kullanılır.
• Sıklıkla kusma diyare
• Torsades de pointes
Prokainamid
Dizopromid
Sınıf 1a
Prokainamid, kinidine benzer ventriküler
aritmi kullanılır
• Yüksek dozda aritmi ve hipotansiyon
• Günde x4 im-iv
Dizopramid,
• supraventriküler aritmi, ventriküler aritmi
• Yan etkileri Hipotansiyon, kalp bloğu, taşikardi
Sınıf 1b
Lidokain (lokal anestezik, oral kullanılmaz)
• İlk geçiş eliminasyonuna uğrar, yükleme dozu
• Ventriküler taşikardi
• Yüksek dozda santral etkiye bağlı uyuşukluk
Meksiletin (etkisi lidokaine benzer-oral kullanılır)
Tokainamid (oral kullanılır)
Fenitoin (antiepileptik, dijitalis zehirlenmesi)
Sınıf 1C
•
•
•
•
•
Enkainid
Flekainid
Propafenon
Hepsi oral kullanılabilir.
Depolarizasyonu en fazla depresse eden
gruptur.
• Repolarizasyon ve K-üzerine etkisi yoktur.
• Acil durumda i.v uygulanırlar.
Sınıf 2
Beta blokörler
•Propranolol (non-selektif)
•Esmelol, Asebutolol ( kısa etkili,
beta1 selektif)
•Supraventriküler aritmi
•Kalbin atım hızı ve CO azaltırlar.
Sınıf 3.
Amiodaron
• iyotlu bir ilaçtır, t1/2 uzundur, etkisi 10-15 günde başlar, yükleme dozu
yapılır
• Faz 0 ve membran potansiyeline dokunmazlar.
• Purkinje ve ventriküllerde aksiyon potansiyel süresini uzatırlar, Kkanallarını bloke ederler. Repolarizasyonu yavaşlatmazlar.
• Torsade de pointes
• Kalp, KC, AC ve korneada toksik
Bretilyum
Sotalol
• Amiodaron benzeri etkilidirler ancak toksik etkileri daha az.
Sınıf 4.
Verapamil
Diltiazem (verapamile gör e daha az etkin)
• Ca-kanal blokörleri
• Damarlara etki eden DHP türü Ca-kanal blokörleri
kullanılmaz.
• KC ilk geçiş eliminasyonu uğrarlar
• Oral/parental doz farkı