İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR

İNTESTİNAL
OBSTRÜKSİYONLAR
Doç. Dr. Abdullah
BÖYÜK
BARSAK OBSTRÜKSİYONLARI
İnce barsak obstrüksiyonu
 Kalın barsak obstrüksiyonu
 Paralitik İleus (Adinamik İleus)
 Kolonik Pseudo-Obstrüksiyon

Barsak Obstrüksiyonu Tanımlama

İntestinal obstrüksiyon, intestinal içeriğin
gastrointestinal sistem içinde distale doğru
olan geçişinin, parsiyel yada tam olarak
engellenmesidir.
1- Mekanik İntestinal Obstrüksiyon
- İntraluminal
- Transmural
- Ekstraluminal
2- Yetersiz Barsak Motilitesine
Bağlı(paralitik) İleus
3- Psödo-Obstrüksiyon
Mekanik –Lümen İçi Patolojiler
•Mekonyum
•İnvajinasyon
•Safra taşı
•Feçes, baryum, bezoar, parazit
Mekanik -Transmural
•Konjenital: atreziler, stenozlar, imperfore
anüs, duplikasyonlar,Meckel divertikülü
•Travmatik
•İnflamatuar: crohn hast., divertikülit, kr.
Ülseratif kolit
•Neoplastik
•Striktürler
Mekanik –Barsak Dışı
•Adezyonlar
•Fıtıklar
•Barsak dışı kitleler
Patofizyoloji

Üç çeşit mekanik ince barsak
obstrüksiyonu:

Lümen içi


Barsak duvarına bağlı tıkanma


tümörler, intusüsepsiyon, safra taşı, feçes, bezoar
Konjenital darlıklar, tümörler
Barsak duvar dışı lezyonlar

adezyonlar, herniler, tümörler






Obstrüksiyonun gelişmesi ile intestinal içeriğin absorbsiyonu
bozulur, kusma ve oral alım azalır.
Barsak distansiyonu sıklıkla mekanik obstrüksiyona eşlik
eder.
Distansiyon barsak lumeninde sıvı birikimine neden olur .
Bağırsak lümeninde sıvı toplanması ile intraluminal basınç
artar, peristaltik kontraksiyonların artışı ve şişkinlik ile
distansiyon ortaya çıkar.
İntarluminal basınç aşırı artınca kapiller venöz basınç,
absorbsiyon ve lenfatik drenaj azalır.
Barsakta iskemi, nekroz oluşabilir, bakterilerin kan
dolaşımına geçmesiyle septisemi oluşabilir.
Patofizyoloji

İlk 24 saat:


24 saatten sonra:


Lümenden Na+ ve H20 absorpsiyonu ile
distansiyon azalır.
Lümen Na+ ve H20 aktif sekresyonu olur.
Distansiyon refleks kusmalar neden olur.

Daha fazla Na+, K+, Cl-, H+
kaybı
Patofijyoloji


Obstrüksiyon pilor bölgesinde ise başlangıçta
fazlaca asit kapsamı olan ve potasyumdan zengin
mide sıvısı kaybedilir. Bu da metabolik alkalozun
gelişmesine neden olur.
Daha
distal
barsak
segmentlerinde
olan
obstrüksiyonların barsak kapsamı hafif alkali
olmasına rağmen kan pH’sı başlangıçta pek
değişmez. Ancak dehidratasyon ve hipovolemi
arttıkça hücre düzeyindeki mikrosirkülasyonda
bozulma olur ve metabolik asidoz gelişebilir. Aynı
nedenlerle
hemokonsantrasyon
ve
oligüri
meydana gelebilir.
Patofizyoloji

Luminal basınç artar:



Normal 2-4 mmHg
8-10 mmHg’ ye yükselir
Kapalı lup obstrüksiyonunda 30-60mmHg
Yüksek basınç küçük damarların
rüptürüne, venöz/arteriyel yetmezliğe
neden olur.
 Intra-abdominal basınç artar, solunum ve
venöz dolaşım engellenir.

Patofizyoloji (Rosen)

Obstrüksiyonlu hastaların klinik bulgularının fizyolojik
değişiklerle ilgisi
Lümen içi basınç
(mmHg)
Pizyolojik çevap
barsak etkileri
klinik belirtiler
yok
Distansiyon
peristaltizmde artış,
yok
>20
Normal
sekresyona artışı,
emilimde azalma
>30
lenfatik staz
>50
Venöz Obstrüksiyon
ödem
plazma
transüdasyonu
>90
Arteriyel Obstrüksiyon
Necroz, perforasyon Peritonitis, sepsis, death
2 ile 4
kolik ağrı kusma
3.boşluklara sıvı kaybı,
hipovolemi
Hipotansiyon
Patofizyoloji

Tıkanmaya proksimal alanda gaz birikir.


% 70 yutulan hava (azot emilmez)
% 30 Karbon Dioksit (Bakteriyel
Fermentasyon)
Patofizyoloji
Hemen hemen steril olan ince barsak
bakteriler süratle çoğalır.
 Bakteriyel translokasyon meydana gelir.



(Am J Surgery 159:394, 1990)
sepsis/şoktan dolayı % 70 Mortalite
Strangülasyon

vakaların % 10’ında meydana gelir (% 5-42)


Tıkalı barsağın kan akımı bozulmuştur


Intralüminal Basınç > Santral Venöz Basınç
Venöz/lenfatik akım tıkanmıştır


(Surgery 89:407-13 1981)
(adesiv bandlar, herni halkası)
hemoraji, gangren, sepsis, perforasyon gelişebilir.
Yetersiz Motiliteye Bağlı
Obstrüksiyonlar
•Megakolon
•Paralitik İleus
•Peritonit
•Retroperitoneal Lezyonlar
•Spastik nedenler
•Vasküler nedenler
Epidemiyoloji
Mekanik intestinal obstruksiyon
nedenleri(erişkinlerde)




% 64-79- Adhezyonlar
% 15 - Herniler
% 10-15 - kanser
diğerleri - intussusepsiyon, safra taşı, inflamasyon, abse,
bezoar.
Anemnez

Ağrı: kramp tarzında, diffüz, Spasmodik

(3 defa-10 dakikada obstrüksiyon lokalizasyonuna
bağlı olarak değişir)
Bulantı/Kusma (safralı veya fekaloit)
 Distansiyon
 gaz-gaita çıkaramama
 Fokal, yoğun ağrı = strangülasyon

Fizik Muayene
Erken dönemde - vital bulgular normal,
afebril.
 Distansiyon
 Skarlar
 Fokurdama, hıçkırık
 Timpanik
 Yüksek volümlü , müziksel barsak
sesleri
 Diffüz, orta derecede hassasiyet

Fizik Muayene
Geç - Taşikardi, hafif ateş
 Lokal hassasiyet
 Hassas kitle
 Peritonit bulguları, defans, rebound
 Kanlı dışkı

Laboratuvar





Genel olarak strangülasyonu teşhiste yardımcı
değildir
Orta derecede lokositoz
Lokosit >20, nekroz düşünün
Hipovolemi, yükselmiş Hemotokrit, üre /kreatinin
Elektrolitler geç dönemlere kadar normal, daha
sonra ciddi bir biçimde bozulur, özellikle
hipokalemi gelişir
Radyoloji

Ayakta direk batın grafisi

% 50-60 vakada obstrüksiyonu gösterir
 % 20-30 vakada obstrüksiyonu önerir
 % 10-20 vakada Normal veya yanlış
yönlendirir
% 50-85 strangülasyonu teşhiste yetersiz




(Am J Surg 132:-29-303, 1976)
(Arch Surg 85:121-129 , 1962)
Etiolojiyi göstermez
Ayakta direk batın grafiği

İnce barsak:




Daha küçük çaplı
Merkez yerleşimli
Dilate barsak
halkaları
Merdiven basamağı
görünümü
Ayakta direk batın grafisi





Dilate barsak halkaları
Tıkanma distalde ise
daha fazla hava
hava/sıvı seviyeleri
Kolonda hava
bulunmaz
Teşhis koydurur
Ayakta direk batın grafiği


İnci taneleri
görünümü
Kahve çekirdeği
bulgusu
Ayakta direk batın grafiği

Pseudo-tümör bulgusu
CT Scan





IV kontrastlı CT ayakta
direk batın grafiğinin
yetersiz kaldığı durumlarda
teşhis edicidir.
Etioloji ve strangülasyonu
belirleyebilir
% 95 tanı koydurucu
% 94 Sensitif
% 96 Spesifik


(AJR 158:765-9 1992)
(Radiology 180:313-8 1991)
Tomografi

Kapalı ans obstrüksiyonu:




Strangülasyon:




U şeklinde dilate barsak luplar
Mesenterik damarlar yakınlaşmıştır
Gaga işareti,
Kalınlaşmış luplar
Barsak duvarında incelme
pneumatosis
CT, kapalı ans lı 19 hastanın 9’ında,
strangülasyonlu 19 hastanın 7’sinde teşhis
koydurucudur

(Radiology 185:769-775, 1992)
Tomografi

% 78 obstrüksiyonu teşhiş
edicidir.

(Rad Clin N America 32:5 1994)

Insizyonel Herni
Tomografi

Crohn hastalığında
barsak duvarında
kalınlaşma
Tomografi

İnvajinasyon
Tedavi

Agresif Sıvı replasmanı


Barsak dekompresyonu


NG Tüp
Antibiyotikler


Normal Salin /Laktatlı Ringer
Ampisilin veya Gentamisin/Flagyl veya
Clindamisin
Cerrahi konsültasyon
Tedavi

Operatif Planlama

Minimal metabolik dengesizlik


Hemen operasyon
Belirgin metabolik dezgesizlik

İlk birkaç saatte durumu düzeltmeye çalış
Tedavi

Eğer şunlar varsa acil cerrahi:





ateş
Lökositoz
lokalize abdominal hassasiyet
Radyografik nekroz bulguları
taşikardi
Tedavi

Konservatif tedavi


Parsiyel tıkanmaların % 75’i düzelir
Komple tıkanmaların % 16-36’sı düzelir

Büyük ihtimalle:
 erken Post-Operatif, Adezyonlar, Crohn hastalığı

Daha az ihtimalle:
 Intraluminal kanser, Intusüsepsiyon

Eğer 24-48 saatte düzelme olmazsa cerrahi
tedavi
Paralitik İleus (Adinamik
İleus)
Mekanik obstrüksiyonun olmadığı durumda bütün
gastrointestinal sistemde dilatasyon yapan
intestinal paralizi durumu.
Adinamik ileus daha sık oluşur
fakat genellikle
kendi kendini sınırlar ve cerrahi
tedavi
gerektirmez.
Adinamik İleus - anemnez
İnce barsak obstrüksiyonuna benzer
 Abdominal distansiyon
 yoğun abdominal rahatsızlık
 Kolik dalgalı karın ağrısı yoktur
 kusma (profüz, fekoloid değil)
 Gaz çıkışı yoktur

Adinamik İleus - Etyoloji











Cerrahi
Intestinal distansiyon veya iskemi
Travma (vertebral veya kaburga kırıkları)
Hemoraji (özellikle retro-peritoneal hematom)
Perforasyon
Peritonit
Infeksiyon (peritoneal, retro-peritoneal, pelvik, torasik)
Pankreatit
Renal/Bilier kolik
Myokard Enfarktüsü
Elektrolit dengesizliği (hipokalemi)
Adinamik İleus – ayakta direk batın
grafisi


Dilate Luplar
İnce barsak ve
kolonda yaygın gaz
Adinamik İleus - tedavi

Sıvı replasmanı


Normal Salin/ Ringer Laktat
Barsak dekompresyonu

NG Tüp
Altta yatan etyolojiyi düzelt
 Semptomatik tedavi

KBO - Etioloji

Cerrahi gerektiren akut sol kolon obstrüksiyonu
nedenleri (n=300)
neden
kolorectal kanser
Volvulus
Divertiküler hastalık
Metastatik kanser
diğerler: (strüktür,
herni, impakt, pseudoobstrüksiyon,
adezyonlar)
Arch Surg 108:470 1974
sayı
159
52
35
18
53%
17%
12%
6%
36
12%
KBO - Etioloji
yabancı cisim
Prostat Ca
Striktür
Imperfore Anus
fekal Impaksiyon
Volvulus
Crohn
Hirshprung
Toxic Megakolon
Divertikülit
Divertikülit
Crohn
Volvulus
Appendisit
Divertikülit
Intususepsiyon
Volvulus
Crohn
0 - 2 yaş
Imperfore Anus
yabancı cisim
Hirshprung
fekal Impaksiyon
kolonik atrezyon
2 - 18 yaş
konstipasyon
Bezoar
Hirshprung
18-55 yaş
Crohn
Divertikülit
yabancı cisim
Karsinom
55 yaş üzeri
Karsinom
Divertikülit
Intususepsiyon
Volvulus
Crohn
From: Cameron, Advances in Surgery
Sol kolon obs – Anemnez /Fizik
muayene







Abdominal ağrı (ani ve devam eden olabilir)
Distansiyon (yeterli ileoçekal valv)
Gaz çıkaramama,
kusma
Ağızdan dışkı kokusu gelmesi
Barsak seslerinde değişiklik
ateş, taşikardi ve, peritonit strangülasyonun geliştiğini
destekler
Sol kolon obs - Patofizyoloji







Artmış lümen içi basıncı
Transüda ve sıvı absorpsiyonunda azalma
Hipovolemi
Diğer barsak segmentlerine kan akımı artar
Çekuma kan akımı azalır
Çekum duvarında basınç artar (Laplace kanunu)
Bakteriyal çoğalma/translokasyon


% 39 lenf bezi kültürü positif, % 43 benzer organizmalar
sepsise neden olur
(Br J Surg 63:721, 1976)
Sol kolon obs - Radyoloji

Dilate Periferal luplar (ince
ve kalın barsak)

Düz film:



% 84 Sensitif
% 72 Spesifik
Kontrastlı grafi:


% 96 Sensitif
98 Spesifik

Clin Rad 46:273, 1992
Sol kolon obs - Radyoloji
Sol kolon obs - tedavi

Agresif sıvı replasmanı


Normal Salin/ Ringer Laktat
Barsak dekompresyonu

NG Tüp: kolonu dekomprese etmez fakat
bulantı/kusma ve distansiyonu azaltabilir

Antibiyotikler


Ampisilin veye Gent/Flagyl veya Clinda
cerrahi
Sol kolon obs - Karsinoma

Kolorektal Kanser:





Kalın barsak dekompresyonu/lavaj
Reseksiyon ve primer anastomoz
Rezeksiyon ve kolostomi/ileostomi
lazer ablasyon, endoskopik stent, balon
dilatasyon, tüp dekompresyon (palyatif)
Mortalite % 15
Sol kolon obs - Volvulus

Bir kalın barsak segmentinin
mezenteri üzerinde bükülmesi
veya katlanması

Kolon obstrüksiyonlarının % 5’i

Lokalizasyon:
% 65-72 sigmoid
 % 21 çekuml
 % 2 transvers
% 40 ayakta direk batın grafisi ile
teşhis konur
Yüksek strangülasyon insidansı



Kahve çekirdeği
görünümü
Sol kolon obs - Volvulus

Volvulus Riskleri









Daha önceki atak (%40-60)
Dar tabanlı uzun mezenter
Yüksek lifli diyet
Kronik kabızlık
Laksatif kullanımı
Daha önceki cerrahi
hamilelik
Afrika kökenli Amerikalı
Hirshprung hastalığı
Kuş gagası görünümü
Sol kolon obs - Volvulus

Sigmoid Volvulus:




Erken dekompresyon
kolon/Sigmoidoskopi

% 55-85 başarılı

(Ann Surg 206:1, 1987)
Rektal Tüp
% 60-90’nında nüks
gelişir



(Surg Gyn Obs 124:5671967)
Elektif olarak hazırlanmış
barsağın rezeksiyonu
Detorsiyon/kolopeksi
katlanmış iç-Lastik
görünümü
Sağ kolon obs - Volvulus

Çekal Volvulus:






İnce barsak tıkanması gibi
bulgu verir
Sağ kolonun peritona tam
olmayan fiksasyonu
% 90 - Ileokolik
% 10 - çekal
Endoskopik girişim
yetersiz
Reseksiyon/kolopeksi
Sol kolon obs

Entero-kolik
invajinasyon
Ogilvie Sendromu

Mekanik obstrüksiyon olmaksızın Kolon
dilatasyonu

Atonomik dengesizlik



(parasempatik inhibisyon/sempatik artış)
Ciddi olarak hasta/yaşlı hasta
Semptomlar





Abdominal Distansiyon (%100)
Abdominal ağrı (%83)
Konstipasyon (%51)
Diare (%41)
ateş (%37)
Ogilvie Sendromu


nedenleri:
 kardiovasküler, travma, post-operatif,
inflamatuar,respiratuar, metabolik, nörolojik,
farmakolojik
tedavi:
 Barsak dinlendirme
 Sıvı Re-hidratasyon
 Altta yatan nedenin düzeltilmesi
 Kolonoskopik dekompresyon (% 71-93 başarılı)

neostigmine/cisapride/erythromycin
Perforasyon riski süre ile orantılıdır


(Am J Surg 147:243, 1984) (Ann Surg 197:416. 1983)