Zehirlenen Hastaya Genel Yaklaşım genel yaklaşım

03.02.2012
genel yaklaşım
 Yeterli ve geniş maruziyet gözönünde bulundurulursa bütün
Zehirlenen Hastaya Genel Yaklaşım
Dr. Fethi YILDIZ
FIRAT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ
ACİL TIP A.D
 Zehirlenmeler ; mesleki, çevresel ,eğlence ve tedaviye bağlı olabilir.
 Enjeksiyon ,deri ve mukoz membranlarla, inhalasyonla,GİS
yoluyla…olabilir.
 Tarihte en sık zehirlenme maddenin test edilmesi ve yutulmasıyla
meydana gelmiştir
 Toksinler gaz ve toz şeklinde inhalasyon yoluyla
 Kostikler ve irritanlar direk deriye efektiftiftir
maddelerin potansiyel olarak zehirli etkilerinin bulunduğu
kabul edilir
 Zehirlenme tanım olarak maruz kalınan maddenin
organizmada sistematik ve fonksiyonel olarak aktif olmasıdır..
 Metilen klorid ve anilin boyası gibi toksinler transdermal
geçişli ve internal yapılara etkilidirler
 Parenteral maruziyet medikasyon veya ilaç suistimali için
yapılan İV. veya subkutan enjeksiyon sonucu oluşur
 Zehirli maddeler değişik yollarla organizmanın normal
 2008de US’de zehir kontrol merkezi tarafından 2,5 milyon
aktivitesini etkiliyebilir
 Hücresel fonksiyonları inhibe ederek veya değiştirerek,organ
fonksiyonlarını değiştirerek
 Toksinler substrat kullanımını engelleyerek etki gösterirler
toksin maruziyeti bildirilmiş.
 1315 ölüm toksin ve ilaçla ilişkili bulunmuştur.
 Zehirlenmenin önüne geçilmesinin primer prensibi eğitimdir;
okul danışmanları, primer ilgili doktor ve acil doktorları
zehirlenmeyle ilgili aileyi bilgilendirebilir
1
03.02.2012
resusitasyon
 Zehirlenmiş hastanın tedavisinde ilk önemli şey kardiyopulmoner
fonksiyonların stabilizasyonudur (CAB).
 Havayolu ve respiratuar sistem, kan basıncı ve pulse stabilize edilmeli,
anormal rektal ısı, oksijen saturasyonu ve hipoglisemiye dikkat
edilmeli.
 Zehirlenmiş hastanın tedavisinde antidotların kullanılması her ne kadar
zorunlu olsada, sadece çok nadir durumlarda (siyanid) antidot öncelikli
kullanılır
 Olası 4 neden spesifik antidotlarıyla tedavi edilir
-hipoksi
-opioid
-hipoglisemi
-wernicke ensefalopatisi
 İlk birkaç dakikada koma kokteyili verilir.
- O2,
- naloxone
- 50 ml %50 dextroz (çocukta 1 gr /kg)
- 100 mg tiamin
 Opioid alımı dışlanamayan çocuklarda naloxan 0.01 mg / kg
verilmelidir.
2
03.02.2012
 Akut wernicke ensefalopatisinde tiamin ve % 50 dextroz
tedavisi gereksizdir.Fakat acil servislerde ayırıcı tanı erken
yapılamadığı için bunlar verilmelidir.
 Opioid intoksikasyonu kendini klasik triad ile gösterir.
- SSS depresyonu
- Miyozis
- Respiratuvar depresyon
 Naloksan rekabete dayalı bir opiyat antagonistidir,
 Herhangi bir intrensek toksisite yapmaz,
 İv veya İm yapılabilir,
 Entübe edilmemiş hipoventile opiyat intoksikasyonlu
hastalarda kullanımı uygundur.
 Her ne kadar opiyat intoksikasyonu santral sinir sistemi depresyonu-
 Naloksan sıklıkla opiyatların etkisini tamamen yok eder ve
miyozis ve respiratuar depresyon klasik tiradıyla görünse de ,sadece
solunum sayısı <12 /dk olması naloksana yanıtda kullanılır.
 Naloksan tedavisinde ana işaret olarak miyozisin kullanılması güvenilir
değil, çünkü birçok toksin de mental statü depresyonuyla beraber
küçük pupil yapabilir.
ventilasyon ve mental durumu 20-60 dakikada eski haline
dönderir.
 İV tedavi sonrasında hastalar 2-3 saat gözlenmelidir.
tanı
 Naloksan tedavisinin riskleri azdır fakat akut opiyat geri
çekilme sendromunu presipite edebilir.
 Her ne kadar akut geri çekilme yetişkinde hayatı tehdit edici
değilse de oluşa bilecek kusma aspirasyonla sonuçlanabilir
 Tekrar sedatize halde gelen hastalara ek olarak naloksan
yapmak gerekebilir, aralıklarla bolus yada kontinyu infüzyon
şeklinde yapılabilir.
 Toksik maddenin tipi, dozu, hangi yolla alındığı ve miktarı sorgulanır.
 İlaç kutuları, koku, mesleği,hobileri ve önceki suicit girişimi sorgulanır.
 Tamamen soyulur.Cepleri kontrol edilir.
 Ajitasyon, konfüzyon, siyanoz, terleme, enjeksiyon izi, bül ve ülserler
 Pupil boyu, nistagmus ve lakrimasyon değerlendirilir.
3
03.02.2012
koku ve cilt bulguları
 Orofarenxte kuruluk ve hipersalivasyon
 Siyanoz: Havuç ezmesi elma suyu gibi yüksek miktarda
 Whezing ve bronkore
 Kalbin ritmi ve hızı değerlendirilir.
 Barsak sesleri, rijidite
 Tremor ve fasikülasyon
 Kranial sinir, reflexler, kas tonusu, koordinasyon ve extremite gücü
deoksihemoglobin ve methemoglobin içeren gıdalar
 Cildin sarı olması: Aşırı karoten alımı
 Cildin gri renk alması: Metanol,gümüş,altın zehirlenmesi.
 Büllöz lezyon: Kemoterapetik ajan ve barbitürat alımında.
değerlendirilir.
koku ve cilt bulguları
toksidormlar
 Kırmızı cilt: Vankomisin,CO,borik asit
 Tırnaklarda transfer çizgiler: Arsenik ve kemoterapiye bağlı…
 Flashing: Antikolinerjik ajanlar,etanol alımı
Aldehit dehidrogenez,rectal yabancı cisim,disulfiram,niasin,nitrat alımı…
 Eschar formasyonu:Radyoaktif madde alımı,örümcek zehri
alanlarda,antraks’ta görülebilir…
toksik madde alımından
şüphelenilecek durumlar




Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı,
Ani dekompensasyon gösteren psikiyatri hastalar,
Özellikle genç ve nedeni açıklanamayan travma vakalar,
Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya nedeni
bilinmeyen aritmisi olan her hasta,
 Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar…
4
03.02.2012
toksikolojik görüntüleme
 Akut durumlarda üriner ve kanda toksikolojik görüntülemenin
 Bunlar marihuanna, opioid, kokain, amfetamin, trisiklik
hastanın değerlendirilmesi yönetimi,taburcu edilmesinde
katkısı yoktur.
 Birçok toksikolok görüntüleme enzim multipl ümmunisay test
(EMITs) kullanılır.
antidepresanlar, barbitüratlar, benzodiazepinlerin ölçümünde
kullanılır.
 Toksik maddeler vücut sıvılarında günler,haftalar boyunca
yüksek kaldığı için yanlış (+) sonuçlar verebilir.
genel dekontaminasyon
 Negatif sonuçlar hatalı örnek (hidrasyondan sonra çok dilüe
idrar ) veya spesifik değerlendirmelere bağlı olabilir.(opioid,
amfetamin ve benzodiazepin)
 Çocuklarda toksikolojik görüntüleme önemli bir yere
sahiptir,hastaneye yatışta,taburcu kararında önemli ipuçları
verir.
 Toksik hastalara genel yaklaşım olarak hasta soyularak
maddenin hastadan uzaklaştırılması sağlanır.
 Vücut dışındaki toksinler hasta yıkanarak uzaklaştırılır.
 Vücut içindeki toksinlerin dokulara ve kana geçmemesi için
barsaklardan uzaklaştırılmaya çalışılır.
Oküler dekontaminasyon
Gastrointestinal dekontaminasyon
 Okuler toksik maddeler normal salin (1-2 lt) solüsyonları ile
 GI dekontomasyon asla hastayı cezalandırmak için
irrige edilir.
 Blefarospazm için % 0,5 lik tetralazin kullanılır.
 Alkaliler ile temasta 1-2 saatte tekrarlayan irrigasyonlar yapılır
 Gözyaşı ph sı <8.0 olana kadar irrigasyon yapılır
 Göz konsültasyonu gerekir.
yapılmamalıdır.
 Toksinlerin alımı , geçen zaman ve klinik durum metodun
seçilmesinde etkilidir.
 3 genel metod kullanılır.
5
03.02.2012
gastrik boşalma-emezis
1- Gastrik boşaltma
2- Barsaklardan toksinlerin adsorbsiyonu
3- Eliminasyonun azaltmak
 İpeka şurubu:Dozu: 1-12 yaş için 15 ml, erişkin için; 30 ml.
 30 dk. da kusma olmazsa doz tekrarlanır.
 Yakıcı alımlar, çene damak yapısı uygun olmayanlarda, ciddi
kusmalarda ve pulmoner toksisite ön planda ise kontrendikedir
 Nadir olarak aspirasyon, boerhave sendromu, mallory weis
yırtığı ve kontrol edilmesi zor kusmalara neden olabilir.
orogastrik lavaj
 Sol lateral dekübit pozisyonda yapılır,erişinler için 36-40
french,çocuklar için 22-24 french tube kullanılır.
 Tüpün midede olduğu hava verilerek kontrol edilmelidir,
 Lavaj oda sıcaklığındaki ısıdaki sıvıyla mideden gelen sıvı
temizlenene kadar devam edilmeli
barsaklardan toksin adsorpsiyonu
aktif kömür
 GİS yoluyla alınan ajanlarda en uygun yaklaşımdır.
 Aktif Kömür barsak lümenini kaplayarak ilacın veya toksinin
emilimini engeller.
 AK GİS diyaliz görevi görür
 Serbest ilaç gradiyentini düşürür
 Safra yoluyla enterohepatik sirkülasyonu engelleyerek
fonksiyon gösterir.
 Tipik olarak suyla veya meyva suyuyla 1/10 sulandırılarak veya
1gr/kg dozunda verilir.
 Oral veya nazogastrik tüpten verilebilir.
 Yetişkinlerde ilk doz GİS geçiş zamanını uzattığı için
cathartiklerle birlikte verilmelidir…
 Sorbitol ve Mg Sitrat en yaygın cathartiklerdir..
 Aktif kömür özefagial veya gastrik perforasyon şüphesinde veya
acil endoskopi (kostik ajan) ihtiyacı varsa verilmemelidir.
 Komplikasyonları nadirdir,aspirasyon ve anormal barsak
motilitesi olabilir…
6
03.02.2012
multipl doz aktif kömür
 Bilinç kapalı ve solunum yolu güvenli olmayan hastalarda
 Tek doz aktif kömürün terapotik dozlarda yetmediği
 özefagial-gastrik rüptür şüphesi
-çok yüksek doz spesifik alımlarda,
-GİS’te bezoar formu oluşturan alımlarda
-barsaktan yavaş geçen toxinlerde
-entero enterik sirkülasyona uğrayan toxin alımlarında
kullanılır…(teofilin,karbamazepin,dapson,fenobarbital,kinin)
 1mgr/kg ilk dozdan sonra 0.25-0.50 mgr/kg dozunda verilir…
 Acil endoskopi yapılacak kostik alımlarda
 Aktif kömüre bağlanmayan madde alımlarında
-lityum
-güçlü asit ve bazlar
-ağır metaller ve inorganik mineraller
(sodyum,demir,kurşun,arsenik,iyot,flor,borik asit)
- alkol
-hidrokarbon alımlarında
KONTRENDİKE
 1-4 saat aralıklarla verilir..
cathartikler
 Hayatı tehdit etmeyen alımlarda kontrendikedir..
 Barsak motilitesini azalttığından aspirasyon riskini arttırır
 Gastrik dilatasyona neden olabilir
 Barsak içinde birikerek uzun süre etkisi devam edebilir…
 Aktif kömür ilk dozu sıklıkla osmotik cathartiklerle verilir.
 En sık kullanılan cathartikler
-%70 sorbitol (1gr/kg)
-%10 Mg sitrat (erişkinlerde 250mlt ,çocuklarda 4mlt/kg
dozunda kullanılır)
 Endikasyonları aktif kömürle aynıdır..Multipl doz aktif kömür
-Diare yapacak madde alımı
kullanılacaksa sadece ilk dozla verilir
 Bulantı,karın ağrısı,şiddetli sıvı açığı,elektrolit imbalansı,renal
kompanse hastalarda hipermagnezemi gibi komplikasyonları
bulunmaktadır
-5 yaşından küçük çocuklar
-Renal yetmezlik (mg içeren cathartikler)
-İntestinal obstrüksiyon
-Kostik madde alımı durumlarında cathartiklerin kullanımı
kontrendikedir…
7
03.02.2012
tüm barsak irrigasyonu
 Çok miktarda içilen toksik madde
 Polietilen Glikol elektrolit lavaj solüsyonu oral veya NG aracılığıyla
 Geç salınan tabletler alımlarında
yetişkinlerde 1.5-2 L/h, 6-12 yaş çocuklarda 1L/h, 6 yaşından küçük
çocuklarda 0.5 L/h dozunda uygulanır
 Rektumdan temiz sıvı gelinceye kadar verilerek yapılan mekanik bir
dekontaminasyon yöntemidir.
 Demir ve diğer ağır metal alımı
 Lityum
 Kurşun alımında uygulanır
Üriner alkalinizasyon
 Diaresi olan hastalarda
 Özellikle zayıf asit yapısındaki salisilat ve fenobarbital zehirlenmelerinde
 Barsak sesleri alınamayan, barsak obstrüksiyonu düşünülen hastalarda
Iv NaHCO3 verilerek iyon tuzağı mekanizması ile bu ilaçların atılımı
artırılmaktadır.
 Zayıf baz karakterindeki ilaçlarla zehirlenenlerde idrarın asidifikasyonu
ise oluşabilecek ciddi metabolik asidozun komplikasyonları nedeniyle
kullanılmamaktadır.
 Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kontrendikedir
 Bulantı için antiemetiklerle verilebilir,ancak fenotiyazin içeren
antiemetiklerle barsak hareketlerini yavaşlattıkları için
kullanılmamalıdır.
hemodiyaliz
 1-2 mEq/kg NaHCO3 İ.V. Bolus verilir
 Suda çözünen
 Takiben aralıklı veya sürekli infüzyon şeklinde devam edilebilir
 Molekül ağırlığı <500 dalton
 İdrar pH sı 7.5-8 ,serum pH sı 7.55 in üzerinde olmamalıdır
 Dağılma hacmi <1lt/kg
 Volüm yükü ve ciddi hipokalemi gelişebilir
 Proteine düşük oranda bağlanan
- volüm veya sodyum yükünü kaldıramayacak
hastalarda,hipokalemi,renal yetmezlik ve alkalinizasyona cevap
vermeyecek toksin alımlarında kontrendikedir…
 Endojen klerensi düşük (<4ml/kg/dk)
 Tek kompartman kinetiğine sahip madde alımlarında uygulanabilir
8
03.02.2012
 Yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlarla gelişen İntoksikasyonlarda
(trisiklik antidepresan)
 Ajanın çok nadir ölümcül olduğunda
 Ajanın etkisi geri dönüşümsüz ise
 Hasta şoktaysa
 Hemodiyalizin riskleri yararlarına ağır basıyorsa kontrendikedir
teşekkürler
9