ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI,KARIN MUAYENESİ VE MUAYENE BULGULARI Yrd. Doç. Dr. Cengiz ZEYBEK Not harici yerler slaytta güzelce okundu.Kolay gelsin. • Karın içi organlarının yerlerinin saptanmasında bazı hayali çizgiler muayenede kolaylık sağlar • Sağ hipokondrium: Kc.in sağ lobu, safra kesesi • Sol hipokondrium: Midenin bir kısmı, dalak • Epigastrium : Mide, duodenum, pankreas, kc.in sol lobu • Sağ lumbal bölge: Sağ böbrek ve çıkan kolon • Sol lumbal: İnen kolon, sol böbrek • Umbilikal bölge: Omentum, mezenter lenf bezleri, transvers kolon, abdominal aorta, jejenum ve ileum • Hipogastrik bölge: Mesane, uterus • Sağ inguinal bölge: Çekum, apandix, sağ üreter • Sol inguinal bölge: Sigmoid, sol üreter • Muayeneye başlamadan önce hastanın uygun rahat bir durumda olması ve karın kaslarının gevşek olması gereklidir. Çocuklarda karın kasılı şekilde muayene yapamayız. İNSPEKSİYON vena portada basınç yüksekliği nedeniyle vena porta ile özafagus venleri arasında oluşan tablo • Spider nevi östrojenin yıkılamamasına bağlı karaciğer hastalığında görülür • Kaput meduza • Cullen belirtisi • Karında şişkinlik (organomegali, kitle, asit, ileus) Cullen=pankreatitde göbek çevresinde görülen ekimotik alan Karında şişlikte 4 şey gelecek aklımıza.(ornagoNoMegali,kitle.asit,ileus) Asit=batın içinde transüda vasfında sıvı birikmesi. İleus=barsak tıkanması • Umbilikal herni Bebeklerde sık görülür.genelde büyüdükçe kaybolur. Ayriyetten ya da ayrıca Fontanel genişse dili dışardaysa aklımıza konjenital hipotiroidide düşündürmeli. • Prune Belly sendromu Karın duvarının kaslarının yokluğunu görürüz.yanında birde bilateral hidroüreteronefrozda vardır + bilateral orşidizm?(söylenen net anlaşılmadı burda) DİASTASİS REKTİ Fasyanın ayrılmasıyla oluşan görüntü. Bening bir durum. Doktorluk hayatımızda aileler bize bunu sorduğunda sıkıntı olmadığını,düzeleceğini o an bilirsek söylüyeceğiz. OSKÜLTASYON Palpasyonla barsak hareketlerini hızlandıracağımız için ikinci sırada öskültasyon yapıyoruz • Palpasyon barsak hareketlerini uyarabileceği için karın oskültasyonunun önce yapılması uygundur. • Karnın oskültasyonunda gurultu şeklinde, mide ve ince barsaklarda fıkırdama veya su sesi şeklinde sesler duyulabilir. • Normalde dakikada 4-6 defa tekrarlayan barsak sesleri duyulur. • Mekanik nedenli ileuslarda barsak sesleri şiddetlenir. Diyarede şiddetlenir. Paralitik ileuslarda ise barsak sesleri kaybolur. Mekanik ileus=mesela barsak lümeninde kanama olduğunda buna mekanik ileus diyoruz. Paralitik ileuslarda hipopotasemi gibi elektiriksel bozukluklarda bağırsakların hiç çalışmaması diyebiliriz. Sonra slayt okundu • Karında renal, mezenter, iliak arterlerin daralmasına bağlı olarak üfürümler duyulabilir. Bunu saptamak için karın 5 dakika süre ile dikkatle dinlenmelidir. Eğer lumbar bölgedeki üfürümü duyursak çocuklarda hipertansiyon etyolojisi aydınlatmış oluruz.güzelll. PALPASYON • Karın palpasyonu sağ el ile ve hastanın sağ tarafında iken yapılır • Hasta sırtüstü rahat yatmalı, • Hastanın karın duvarının gevşek olması için dikkatini başka yöne çekmeli, • Gıdıklanma hissi giderilerek dizleri karına doğru bükülmelidir. • Sert manipülasyonlardan kaçınılmalı, soğuk elle palpasyon yapılmamalıdır. • Uzun tırnakla ve parmak ucuyla değil el ayası ve parmakların bütünüyle karına dokunularak yapılmalıdır. • Palpasyon önce sağlam bölgeden başlayarak yavaş yavaş hasta bölgeye ilerlenmelidir. • Kas defansı karın içi iltihabi olayları gösterir • McBurney noktasındaki ağrı akut apandisiti gösterir • Hastalıklı bölgenin karşısına kuvvetlice basılıp birden el kaldırıldığında hastalıklı bölgede bıçak saplanmış gibi ağrı hissedilmesine “rebound hassasiyeti” denir (peritoniti gösterir) ASİTDE BALLOTMAN Karın şişliği nedenleri: organomegali, kitle, asit, ileus Portal hipertansiyon,sağ kalp yetmezliği,siroz,nefrotik sendromlarda asiti görebilirz. Asidi ballotmanla tespit ederiz. Vurarak dalga oluşturarak asit varlığı saptanıyormuş. 3.Kişi elini yalancı dalgayı önlemek için koyuyor • Karaciğer palpasyonu hastanın sağında durulup sağ elle yapılır. Büyüklüğü, kıvamı, ağrılı olup olmadığı belirlenmelidir (normalde yumuşak kıvamlı, pürüzsüz yüzeyli, ince (keskin) kenarlı) • Yenidoğanlarda karaciğer sağ kosta kenarını 3.5 cm, daha büyük çocuklarda ise 2 cm’e kadar geçebilir. Bu sınırların ötesindeki büyüklük hepatomegali olarak değerlendirilmelidir • Dalak palpasyonu da sağ elle yapılır. Sertliği, üzerinin düz veya ağrılı olup olmadığı ve varsa üzerindeki oluşumlar belirlenir. • Dalak yenidoğanların %15’inde ve sağlıklı çocukların ise %10’unda kosta altında 1-2 cm ele gelir. Patolojik olarak büyümüş dalak genellikle sert ve düzensiz yüzeylidir (normalde ağrısız, yumuşak ve pürüzsüzdür) PERKÜSYON • Batında kitle, sıvı, distansiyon ve organ büyüklüğünü belirlemek amacıyla yapılır. • Sol el ayası karın cildine tamamiyle temas ettirilip, sağ el orta parmağı ile sol el orta parmağına vuruş yapılır. Vuruşlar hafif olmalıdır. • Perküsyon ksifoidden batına doğru ışınsal tarzda yapılır. • Normalde barsak gazları nedeniyle timpan ses alınır. • Batında asit olduğu zaman açıklığı yukarı bakan matite alınırken açıklığı aşağı bakan matite over kist ve tümörlerine bağlıdır • Traube alanı : • Üstte 6. kosta (sol akciğer alt kenarı) • Lateralde sol koltuk altı çizgisi, ön • Sol inferior kosta yayı. Normalde traube alanında timpan ses alırız. Timpan ses alırsak traube açık diyoruz. Eğer traube de matit ses alırsak ya dalak ya karacaciğerin sol lobu büyümüştür ya da solda plevral sıvı vardır. • Normalde Traube alanından timpan ses alınır • Dalak büyümesinde, karaciğerin sol lobu büyümesi ve sol plevral sıvı varlığında ise matite alınır; Traube kapalıdır • Kc perküsyonuna kc.in üst sınırının belirlenmesi ile başlanır. • Absolü matite göğüs duvarı ile direkt olarak temastaki kısmı olup vertikal çizgi üzerinde 5. veya 6. interkostal aralıktan başlar. (rölatif matite 4. aralıktan alınır) • Kr akciğer hastalıklarında ve amfizemde karaciğer pitotik olup matitesi aşağıdan alınır. • Barsakların distansiyonu, ileri derecede asit veya fibrotik karaciğer gibi nedenlerde karaciğer matitesi daha yukarıdan alınır Fibrotik karaciğerde k.c küçüldüğü için matite yukarıdan alınır. Akciğer hastalıklarında ittiriyo karaciğeri matite aşağıdan alınıyor. ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI • Çocuklarda poliklinik ve acil başvurularına neden olan en sık ağrı nedeni karın ağrılarıdır. • Karın ağrısı akut ve kronik karın ağrısı diye ikiye ayrılır. • Kronik karın ağrısı 2 haftadan daha uzun süre devam eden devamlı veya tekrarlayıcı nitelikteki karın ağrısıdır. Konjenital gelişime göre mide bölmesinde karın ağrıları apigastrik bölgeye daha çok yansır. İnce bağırsaklar umbulical bölgeye,kalın barsaklardaki ağrı daha çok hipogastirik bölgeye yansır. ÇOCUKLARDA AKUT KARIN AĞRISI Çocuklarda en sık fonksiyonel nedenli ağrıları görüyoruz. Organik nedenli daha çok akut gastroenterit ve kronik kabızlığı bağlı karın ağrıları görüyoruz. • Akut gastroenterit veya kronik kabızlık sıklıkla akut karın ağrısına neden olabilmekle beraber burada esas amaç akut apandisit, invajinasyon, volvulus gibi acil tanısal değerlendirme ve bazen cerrahi tedavi gerektiren hastalıkların hızlı şekilde farkedilmesidir. Ağrının başlangıç zamanı, ağrının yeri, şiddeti, karakteri, ağrıyı azaltan ve arttıran nedenler ve eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Örneğin dışkılama ile azalan karın ağrısı kolonla ilgili bir patolojiyi, kusma ile azalan karın ağrısı ise üst sindirim sistemi patolojilerini akla getirmelidir ÇOCUKLARDA KRONİK KARIN AĞRISI • Kronik karın ağrısı okul çağı çocuklarının %1015’inde görülür ve hastaneye en sık başvuru nedenleri arasındadır. • Kronik karın ağrılarının %70-90 nedeni fonksiyonel, %10-30’u organik nedenlidir. FONKSİYONEL KARIN AĞRISI • 2 aydan uzun süredir devam eden, haftada en az 1 veya daha sık tekrarlayan ya da devamlılık gösteren yaygın karın ağrısı olarak tanımlanır. • Ağrı karnın tümünde hissedilir. • İBH’dan farklı olarak ağrı, dışkılama sayı/sıklığı ile ilişkili değildir ve dışkılama ile ağrı azalmaz. • Patogenezde visseral aşırı duyarlılığın rol oynadığı düşünülmekte olup birçok ruhsal hastalıkla beraberlik gösterir İbh=inflamatuar bağırsak hastalıkları Psikojenik durumlardada araştırıyoruz bişey bulamıyoruz bunada fonksiyonel diyomuşuz. KABIZLIK • Pratik olarak seyrek ve ağrılı dışkılama olarak tarif edilir • Çocuklarda kabızlık sıklığı %2 ile %15 arasında değişmektedir. • Hastaların öyküsünde bazen kanamanın eşlik ettiği ağrılı dışkılama sonrası karın ağrısında azalma tipiktir. • Kabız olan çocuklarda mesane boynuna bası ve staz nedeniyle idrar yolu enfeksiyonu da sık Kabızlığı sert dışkılama mı diye sormamız lazım.(2 gün 3 günde olurlar. bir değilde sert olması önemli) Kabızlık nedeniyle anal fissür(çatlak) oluyo ve kanlı olabiliyor. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonun önemli nedenide kronik kabızlıktır. • Çocuklarda kabızlık nedenleri genellikle fonksiyoneldir • Yanlış tuvalet eğitimi, • sıvı besinden katı besinlere geçişte çiğneme sorunları nedeniyle posalı gıdaların az tüketilmesi, • yetersiz sıvı tüketimi, • daha büyük çocuklarda kreş/okuldaki tuvaleti(okul tuvaleti pis diye) kullanmayarak dışkı tutma sonucu gelişebilir. • Ancak kabızlıkta organik nedenler de etiyolojide yeralabilir: • Hipotiroidi başta gelmek üzere • anatomik malformasyonlar (anterior yerleşimli anüs, anal stenoz, pelvik kitle, Hirschprung hastalığı), • metabolik hastalıklar (hipokalemi, hiperkalsemi, kistik fibroz, Çölyak hastalığı), • nörolojik hastalıklar ve kas hastalıkları açısından hastalar değerlendirilmelidir. • GİS motilitesinde kronik kullanılan ilaçlar da kabızlık nedeni olabilirler. T4 ve tsh a bakarak hipotroidimi değilmi bakarız. KRONİK KARIN AĞRISINDA ORGANİK NEDEN DÜŞÜNDÜREN BULGULAR • • • • • • • • • • • • • Disfaji veya mide yanması Uykudan uyandıran karın ağrısı Kronik ishal Tekrarlayan kusma İdrar yapmada zorluk Kilo kaybı Perianal hastalık Büyüme geriliği Sebebi bilinmeyen ateş FM’de karında kitle, defans, hepatomegali, splenomegali olması GIS kan kaybı bulguları (bariz kan ya da GGK pozitifliği) Ailede İBH, Çölyak hastalığı, peptik ülser ve diğer karın patolojileri olması Artrit Ggk=gaytada gizli kan PARAZİTOZLAR Pişmemiş sucuk yemek,kıymayla(etli)çiğ köfte ve toprak yemekte parazitozların önemli nedeni • Gelişmekte olan ülkelerde karın ağrısının en sık nedenlerinden birisidir. • Asemptomatik olabileceği gibi iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, gelişme geriliği, beslenme yetersizlikleri , malabzorbsiyon, ateş gibi tablolarla başvurabilirler