Rekürren Varislerin Etiyolojisi ve Tedavisi – Suat DOĞANCI

Rekürren Variköz Venlerin
Etiyolojisi ve Tedavisi
Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCI
GATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara
VI. Ulusal Fleboloji Kongresi, 13-15 Ocak 2012, İstanbul
Tanım

Rekürren variköz venler, daha önce venöz
yetmezlik nedeniyle ameliyat edilmiş bir
alt ekstremitede yeniden variköz venlerin
ortaya çıkması olarak tanımlanır.
Yaygınlık
Görülme oranı 2 yılda %6.6-%37 iken 5 yılda bu
oran %51’lere kadar yükselir.
 Çalışmaların çoğunda konvansiyonel cerrahi
sonrası 2 yıllık bir sürede cerrah ve hasta
tarafından tespit edilmiş rekürrens oranı %20-37
aralığındadır.




Jiang ve ark.’ları yüksek ligasyon ve BSV’i stripping
uygulanmış hastalarda %43 oranında rezidü BSV
olduğunu bildirmişlerdir.
Benzer şekilde bu seride pekçok hastada BSV yapıldığı
belirtilmesine rağmen, BSV’lerin yerinde olduğu tespit
edilmiştir.
Bu hastaların bazılarının duplike BSV’si olma ihtimali olsa
da bu durum yazıda belirtilmemiştir.



Fischer 34 yıllık bir takip çalışmasında 125
ekstremitenin 75’inde (%60) US ile SFB’de reflü tespit
etmiştir.
1236 hastalık daha büyük bir seride Allegra 5 yıllık
rekürrens oranlarını %25 olarak tespit etmiştir.
Önemli olan bir diğer nokta ise rekürren variköz
venlere yönelik girişimlerin toplam venöz girişimlerin
%20’sini oluşturmasıdır.
Rekürrens Nedenleri

Rekürrens nedenleri temelde 3 başlık altında toplanabilir
1. Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar.
 Yetersiz/Eksik cerrahi
 Reflü kaynağının doğru tespit edilememesi
2. Kasıkta neovaskülarizasyon
3. Altta yatan hastalığın ilerlemesi

Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
SFB/SPB’nin tam izole edilememesi
Duplike safen varlığı
Yan dalların tam bağlanaması ??
Bırakılan güdük uzunluğu ??
VSM’nin tam çıkarılamaması
İşlem öncesi yetersiz değerlendirme

Neovaskülarizasyon
◦ Önceki ameliyattan kalan SFB güdüğü çevresinde
yeni damarların oluşumuRezidü
olarakGüdük
tanımlanmaktadır.
Neovaskülarizasyon
◦ Gerçekten
gibi küçük
Tam olmayan
duvaryeni
yapısıdamar olabileceği
Üç tabakalı duvar
vardır
venlerin
ile dekapakçıklar
olabilir. vardır
Kapakçık
ve sinirhareketlenmesi
lifleri yoktur Venöz
Lümen
yapısı değişiktir
İntramural
sinir lifleri vardır
◦ Bırakılmış
olabilen yan dallar
ile karıştırılabilir.
Çok kanallıdır
Tek kanallıdır
 Bunların ayrımı ancak histolojik
olarak mümkündür.
Rekürrens Tipleri
Yetmezlik
Bulunan SFB±
Neovaskülarizasyon
Aksiyal ven
>10 cm
BSV/AABSV
Pakeler
Yetmezlik
Bulunan
Perforan
Aksiyal ven
>10 cm
Rezidü BSV
Pakeler
Önceden
Bağlanmış SFB
Pelvik venden
reflü
Aksiyal ven
>10 cm
Rezidü BSV
Pakeler
Yetmezlik
Bulunan
SBB±Neov
askülarizas
yon
Aksiyal ven
(Çıkarılmamış VSP
Pakeler
Yetmezlik
Bulunan SFB±
Neovaskülarizasyon
Pakeler
Yetmezlik
Bulunan
Perforan
Pelvik
venden
reflü
Pakeler
Pakeler
Yetmezlik
Bulunan
SBB±Neov
askülarizas
yon
Pakeler
Tedavi Öncesi Değerlendirme

Rekürren varisleri olan bir hasta yapılacak tedaviye karar
verebilmek için hastanın bacağı Doppler US ile çok detaylı
olarak incelenmelidir.
◦ Primer US’den daha zor ve zaman alıcıdır.

Dikkat edilmesi gereken noktalar:
◦
◦
◦
◦
SFB/SPB güdüğünün durumu
Bunlar ile iştirakli rezidü/rekürren ven varlığı
Yeni reflü olup olmadığı
Duplike/rezidü/rekürren aksiyel ven varlığı ve bunların
bileşkeler ile iştiraki (pre-,post-op kıyas)
◦ Yetmezlik bulunan perforan venlerin varlığı ve bunların aksiyel
venler ile iştiraki
◦ AAVSM varlığı ve reflü varlığı vb.
◦ Perineal/Mediyal uyluk varikoziteleri pelvik reflüyü
düşündürürse transvajinal US gerekebilir.
Tedavi Seçenekleri
Konvansiyonel açık cerrahi ile SFB ligasyonu
 Flebektomi
 Skleroterapi
 SEPS
 Endovenöz tedavi yöntemleri

◦
◦
◦
◦
Trunkal venler,
Perforan venler,
AAVSM
Rezidü/Rekürren venler

Rekürren variköz venlerde cerrahi tedavi her ne
kadar standart tedavi olarak düşünülse de; primer
cerrahi ile karşılaştırıldığında;
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Skar dokusuna bağlı anatomi değişmiştir
Diseksiyonu zordur (özellikle popliteal bölge)
Daha geniş kesiler gerekebilir
Teknik olarak zordur
Zaman alıcıdır
Daha büyük komplikasyonlarla birlikte olabilir.




İyatrojenik yaralanmalar
Hematom
Enfeksiyon
Parestezi
Literatür Verileri
Pittaluga rekürren varikoziteli 423 bacakta sadece
flebektomi uygulamış ve 3 yıllık takip sonunda
sadece flebektomi yapılanlar ile flebektomi ve
yeniden güdük ligasyonu uygulananlar arasında
inguinal reflüden kurtulma (%90.8 ve %92.9) ve
yeniden tekrarlamama (%90.8 ve %91.9) oranları
çok farklı bulunmamıştır.
 Bu rakamlara göre artmış komplikasyonlara
neden olabilecek kasık operasyonlarından
kaçınılabileceği belirtilmiştir.


Groenendael rekürren varükoziteler için
cerrahi (149 bacak) ve EVLA’yı (67 bacak)
karşılaştırmıştır.
◦
◦
◦
◦

Yara enfeksiyonu (%8 ve %0)
Parestezi (%27 ve %13)
Hastanede kalış süresi
İşe dönüş süresi
Cerrahi grubunda
daha fazla olarak
tespit edilmiştir
25 haftalık takipte reni nüksler yönünden 2
grup arasında fark saptanmamıştır.
◦ (%29 cerrahi, %19 EVLA, p=.511)
EVLA + Miniflebektomi
uygulanmıştır.
Mediyan 18 ay (1-38) takip
süresinde klinik rekürrens
veya rekanalizasyon tespit
edilmemiştir!
1 yıllık takipte
rekanalizasyon
bulgusuna
rastlanmamıştır!
Kendi Tecrübemiz
Şubat 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasında
geçirilmiş variköz ven cerrahisi sonrasında
rekürren ve rezidü variköz venleri bulunan 49
hastanın 61 ekstremitesine tedavi uygulandı.
 İşlem öncesinde hastaların:

◦ Doppler haritalamaları yapıldı.
◦ CEAP klasifikasyonları belirlendi.
◦ Venöz klinik ciddiyet skorları hesaplandı.

EVLA işlemine uygunluk için en az 10 cm’lik
trunkal ven olan hastalar tedaviye alındı.
EVLA ile Tedavi Edilen Rekürren Varikozite Tipleri
Rekürrens Tipleri
Ekstremite (Hasta) %
Yetersiz cerrahi+Rekürren BSV/AABSV
23 (19)
%46.9
İnkompetan Perforan+Rezidü BSV/Aksiyal
ven
19 (16)
%38.7
Rekürren BSV±Neovaskülarizasyon
11 (8)
%22.4
Pelvik venden reflü+Rezidü BSV/Aksiyal ven
8 (6)
%16.3
Operatif Veriler
Parametreler
Ortalama tedavi edilen ven uzunluğu (cm)
Kullanılan enerji gücü (W)
LEED (joule/cm)
Ortalama toplam enerji miktarı/bacak (J)
Ortalama tedavi edilen ven çapı (mm)
Ortalama tümesan anestezik miktarı /bacak (ml)
Ortalama işlem süresi/bacak (dk)
(EVLA+Miniflebektomi)
Erken postoperatif kapanma oranı (%)
19,3±8,2
10-12
60-70
1351±574
7.6±2.4
201±66,3
35,4±9,4
100
Postoperatif Takip Verileri
Ortalama Takip Süresi: 13.2±4.8 ay
Parametreler
Ekimoz (n)
Cilt nekrozu (n)
Yanık (n)
Geçici Parestezi (n)
Derin ven trombozu (n)
Pulmoner Emboli (n)
Takip süresinde kapanma oranı (%)
3
0
0
2
0
0
100
Venöz Klinik Ciddiyet Skoru (VCSS)
Yok=0
Hafif=1
Orta=2
Ciddi=3
Ağrı
Yok
Bazen, aktiviteyi
kısıtlamayan/ağrı kesici
ihtiyacı yok
Günlük orta dereceli
aktivite kısıtlaması, bazen
ağrı kesici
Günlük ciddi dereceli
aktivite kısıtlaması,
düzenli ağrı kesici
Variköz Venler
Yok
Dağınık bir kaç
Çok sayıda, BSV, uyluk ve
baldırda sınırlı
Yaygın, uyluk ve baldır, BSV
ve KSV dağılımı
Venöz ödem
Yok
Sadece akşamları bilek
şişmesi
Bilek üstü öğleden sonra
ödem
Elevasyonu gerektiren
bilek üstü sabah ödemi
Cilt pigmentasyonu
Yok
Yaygın ancak bir alanda
sınırlı ve eski (kahve)
Tüm tozluk bölgesinde
yaygın, yeni (mor)
Daha yaygın dağılım, yeni
pigmentasyon
Enflamasyon
Yok
Hafif selülit, ülser
çevresinde sınırlı
Orta selülit, alt üçte bir
bölümü tutar
Ciddi selülit, daha yaygın
tutulum
Endurasyon
Yok
Fokal, malleol çevresi
Medial veya lateral,
bacağın üçte biriniden az
Bacak alt bölümünün
tamamı
Aktif ülser sayısı
0
1
2
>2
Aktif ülser süresi
Yok
<3 ay
>3 ay - <1 yıl
>1 yıl iyileşmedi
Aktif ülser çapı
Yok
<2
2-6
>6
Kompresyon tedavisi
Kullanılmadı/
Hasta uymadı
Aralıklı çorap kullanımı
Çoğu günlerde çorap
giyiyor
Tam uyum
çorap+elevasyon
VCSS Değişimi
Preop
Postop 3. ay
P değeri
Ağrı
1.9±0.75
0.23±0.43
<0.001
Variköz Venler
2.0±0.69
0
<0.001
Venöz ödem
1.6±0.67
0.27±0.45
<0.001
Cilt pigmentasyonu
1.57±0.81
0.63±0.49
=0.001
Enflamasyon
0.7±0.7
0.11±0.32
<0.001
Endurasyon
0
0
Aktif ülser sayısı
0
0
Aktif ülser süresi
0
0
Aktif ülser çapı
0
0
1.6±0.89
1.41±0.79
Kompresyon tedavisi
=0.124

Endovenöz Lazer Tedavisinin Avantajları
◦ Kasık açmaya gerek yoktur.
◦ Her zaman köpük skleroterapi/miniflebektomi
gibi yöntemler ile kombine edilebilir.
◦ Rezidü bir vene ulaşmak için büyük kesilere
gerek yoktur.
◦ Kanüle edilebilecek ven varsa, tedavi etmek
kolaydır.
Cevaplanması Gerekenler???
Distal kanülasyon bölgesi neresi olmalıdır?
 İnkompetan perforan venlerin durumu?
 Birinci EVLA işlemine göre zor mudur?

Sonuç



Bu işlemler için venöz hemodinamiklerin doppler
US ile haritalandırılması tedavinin stratejisi/sonucu
üzerinde doğrudan etkilidir.
Uygun şartlarda ve doğru planlama ile yapıldığında
rezidü/rekürren venlerin endovenöz tedavisi primer
cerrahiden farklı olmayıp etkin ve güvenilir bir
yöntemdir.
Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardır.