AV Greft

Kronik Böbrek Yetmezliği’nde
Damar Erişim Yolları ve
AV Fistül
Mustafa Kemal Demirağ
TÜRKİYE DİYALİZ BİLGİ SİSTEMİ
Diyaliz Hasta
Sayısı
Diyaliz Kurum
Sayısı
Diyaliz Cihaz
Sayısı
Sağlık Bakanlıği
15.374
421
4386
Özel
36.219
371
9619
Üniversite
4.491
60
1093
TOPLAM
56.084
852
15.098
TÜRKİYE ORGAN VE DOKU BİLGİ SİSTEMİ
Karaciğer
Akciğer
İnce
Barsak
Kalp
Kapağı
Böbrek
Kalp
Pankreas
Kornea
2013
2.229
45
964
24
0
1
3
2.022
2012
2.906
61
1.002
25
5
5
6
1.850
2011
2.982
96
906
5
2
1
27
1
2011 ÖNCESİ
1.097
0
21
0
0
0
2
0
TOPLAM:
9.214
202
2.893
54
7
7
38
3.873
İdeal Hemodiyaliz Yolu
•
En az 200 mL/dk debi sağlayabilmeli (ideal: 300ml/dk)
•
Kolayca kanüle edilebilir olmalı
•
Acil bir durumda implantasyon sonrasında hemen
hemodiyaliz uygulanabilmeli
•
Tekrarlayan kanülasyonlara uygun olmalı (Haftada 3-4
defa)
•
Uzun süre dayanabilir olmalı
•
Düşük komplikasyon riski olmalı
Hemodiyaliz Yeri Seçiminde Strateji
• Akut
• Semi-akut
• Uzun Dönem
Akut Girişim
• Acil Diyaliz girişimi gerektiren hastalarda
maksimum 3 hf süreyle.
• Double-Lumen Kateter (noncuffed veya
cuffed )
• Femoral, Jugüler veya Subklavyan ven
Medcomp 400XL
Quinton Permacath
Akut Girişim
• Sağ internal Jugüler ven (ilk tercih)
• Femoral pozisyonda max 5 gün
• İpsilateral tarafa uzun dönemde fistül
planlanıyorsa subklavyan girişimden kaçın
(Stenoz ve/veya Tromboz)
Semi-Akut Girişim
• Hemodiyaliz ihtiyacı ≥ 3hafta
• Cuffed, Tunnelled, Double Lumen Catheter
• Otolog fistül matürasyonu sırasında
• Tüm diğer diyaliz yöntemleri başarısızsa
(Kalıcı Diyaliz Kateteri olarak)
Semi-Akut Girişim
Tercih edilen girişim yeri:
• Sağ İnternal Jugüler ven
(Kavo-atriyal bileşkeye direkt ulaşım)
• Sol İnternal Jugüler ven
(Tromboz, Stenoz, yetersiz akım riski)
• Floroskopi altında implantasyon
• 6-12 ay patensi*
• Girişime ait komplikasyonlar: Hemotoraks,
Pnömotoraks, Tamponad, Damar yaralanması
Am J Kidney Dis 1996;28:379-86
Pre-operatif Hazırlık
•
•
•
•
Anamnez:
• Santral girişimler,
• Pacemaker, ICD mevcudiyeti,
• Endokardit
• Travma (Kol, Boyun, Göğüs)
• Geçirilmiş Operasyonlar (Kol, Boyun, Göğüs)
• Radyoterapi, Kemoterapi
Fizik muayene:
• Ödem
• Girişim bölgesinde enfeksiyon
• Kollateral ven Gelişimi
• Mevcut kateterler
Ultrasonografi/Doppler
Venografi
Uzun Dönem
• Otolog AV Fistül
• AV Greft
• Kalıcı Diyaliz Kateterleri
Otolog AV Fistül
• İlk uygulama 1966 yılında Brescio-Cimino*
• Yüksek patensi (4 yıllık %75)**
• Matürasyonu süresi min:6-8 hf
• Düşük enfeksiyon riski
• Yüksek hasta konforu
• N Eng J Med 1966;275:1089-92
• Rutherfort
Otolog AV Fistül
•
Snuffbox AV Fistül: Radial yan dal-Sefalik ven
•
Radio Sefalik: Radial arter-Sefalik ven
•
Ulnar Sefalik: Ulnar arter-Sefalik ven
•
Brakio Sefalik: Brakial arter-Sefalik ven
•
Brakio Bazilik: Brakial arter Bazilik ven
•
Brakio Antekübital: Brakial arter Antekübital ven
•
Alt ekstremite: Post Tibial arter-safen ven
AV Fistül Prensipleri
• İlk tercih üst ekstremite non-dominant kol
• Mümkün olan en distalden başlanır
• 6 ay öncesinde ven koruma
• Diyalizden 3 ay önce açılması
(matürasyon)
Otolog AV Fistülde Pre-operatif Hazırlık
Anamnez:
• Diabetes mellitus, Periferik Arter hastalığı, Ciddi Konjestif
kalp Yetmezliği, ileri yaş, kadın cinsiyet, Obezite
• Santral girişimler,
• Pacemaker, ICD mevcudiyeti
• Travma (Kol, Boyun, Göğüs)
• Radyoterapi, Kemoterapi
Fizik muayene:
•
•
•
•
•
•
Ödem
Girişim bölgesinde enfeksiyon
Kollateral ven Gelişimi
Mevcut kateterler
Arteriyel muayene:Allen testi
Venöz muayene
Pre-operatif Vasküler Doppler USG
Fizik Muayene
Supin pozisyonda
Non-dominant kol önce
ven mapping ile başlanır
(min ven lümen çapı 2,5 mm)
arterler
(min Çap 2 mm)
VEIN MAPPING
Venlerin Görünümü
Dirseğin Proksimalinde Tansiyon aletinin
manşonu 70-80 mmHg şişirilir.
Önkol distal kısmından kübital fossaya doğru
sefalik ven izlenir
Anatomi, boyut ve üst kol sefalik ven uygunluğu
değerlendirilir
Bazilik ven bilekten brakial veya aksillar vendeki
bileşkesine kadar izlenir
Bu yöntem santral venler için uygun değil
VEIN MAPPING
Tüm venlerin major aksesuar
dallarıyla birlikte devamlılığı,
intramural, intralüminal trombüs
veya stenoz yönünden incelenir.
Venlerin değişik kısımlarında duvar
kalınlıkları ve lümen çapları ölçülür.
Turnike açılarak lümen çapları ve
distansibilite ölçülür.
A
50 mmHg
2 minutes
B
IID (%)= [Bx100/A] -100
Snuffbox AV Fistül
• En distaldeki fistül
• İlk tercih?
• Yetersiz akım
olabilir
Radio Sefalik AV Fistül
•
•
•
•
En sık kullanılan anostomoz
Venöz anevrizma riski az
Steal riski az
Yüksek hasta konforu
Ulnar Sefalik AV Fistül
• Ulnar arter radiale göre derin seyirlidir
• Sık tercih edilmez
Brakio Sefalik AV Fistül
•
•
•
•
•
Arter anostomozu küçük olmalı
Yüksek akım hızı
Matürasyon kabiliyeti yüksek
Yüksek anevrizma gelişme oranı
Yüksek steal riski
Brakio Bazilik AV Fistül
• Sefalik ven kullanılamadığı
durumlarda
• Tek veya iki aşamalı
yüzeyelleştirme
AV Fistül Komplikasyonları
• Fistülün olgunlaşmaması
• Proksimal venöz bacakta darlık (48%).
• Tromboz (9%)
• Anevrizma (7%)
• Kalp yetmezliği
• Arterial Steal Sendromu ve takip eden iskemi (%1.6) ağrı,
güçsüzlük, parestezi, kas atrofisi ve tedavi edilmezse gangren.
• Fistül distalinde Venöz Hipertansiyon: Distal dokuda ödem,
hiperpigmentasyon, deride endurasyon ve ülserasyon.
Steal
Steal Tedavisi
• Venin uzunlamasına eksize edilerek daraltılması (a)
• W/ Mattress veya devamlı dikişle venin plikasyonu (b,c)
• PTFE Band ile venin daraltılması (d)
• 4 mm PTFE greft interpozisyonu
Steal Tedavisi
DRIL Procedure
Distal Revascularization-interval Ligation
Anevrizma
Venöz Hipertansyon
Venöz Fistül Komplikasyonlarının Tedavisi
AV Greft
• Proksimal seviyedeki greftler yüksek akım hızı
ve düşük tromboz insidansına sahiptir.
• Kanülasyon için geniş alan
• Kanülasyon kolaylığı
• Kısa matürasyon süresi (2 hf yeterli)
AV Greft
•Tamemen enfeksiyona dirençli greft yoktur.
•PTFE Greftler ilk tercihtir
•Elde yüksek iskemi insidansı
•Endotelial Hiperplaziye sekonder yüksek stenoz riski.
•1 yıllık dayanıklılık %65-75
GORE® Hybrid Vascular Graft
GORE® Hybrid Vascular Graft
GORE® Hybrid Vascular Graft
The nitinol reinforced section should be
introduced into the vessel by at least 2.5 cm
Radial
Deployment