PowerPoint Sunusu - Hacettepe Üniversitesi

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM:
TANIM, EPİDEMİYOLOJİ ve
RİSK FAKTÖRLERİ
Dr. Yahya Büyükaşık
Hacettepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hematoloji Bölümü

Pulmoner tromboembolisi olan hastaların en az
% 70 kadarında (çoğunlukla asemptomatik olan)
alt ekstremite derin ven trombozları saptanabilmektedir...
Proksimal derin ven trombozlu hastalarda
(örneğin femoral ven trombozu olanlarda) % 10 ihtimalle
semptomatik, % 50 ihtimalle de sessiz pulmoner emboliler
belirlenebilir...
PTE ve DVT aynı hastalığın
değişik klinik yansımalarıdır.
Bu hastalık
“venöz tromboembolizm”
olarak adlandırılabilir....
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN YILLIK İNSİDANSI
= ~ 200/100 000
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN YILLIK İNSİDANSI
= ~ 100/100 000
HER 100 KİŞİDEN 2-5 KADARI ÖMÜRLERİ BOYUNCA EN
AZ BİR KEZ VENÖZ TROMBOEMBOLİ ATAĞI GEÇİRİRLER.
x
FAKTÖR X
DOKU FAKTÖRÜ
+
FAKTÖR VIIa
x
FAKTÖR IX
FAKTÖR Xa
+
FAKTÖR V
FAKTÖR IXa
+
FAKTÖR VIII
x
PROTROMBİN
x
x
TROMBİN
FİBRİNOJEN
x
FİBRİN
TROMBOMODULİN
Pıhtılaşma sistemi
Doğal
Sağlam Normal
endotel kan akımı antikoagülanlar
Fibrinoliz
Pıhtılaşma sistemi
Sağlam Normal
endotel kan akımı
Doğal
antikoagülanlar
Fibrinoliz
Doğal
Sağlam Normalantikoagülanlar
endotel kan akımı
Fibrinoliz
Pıhtılaşma sistemi Gebelik





ATEROSKLEROZ
ORTOPEDİK CERRAHİ
VASKÜLİT
HİPERHOMOSİSTEİNEMİ
İLERİ YAŞ
ENDOTEL HASARI/DİSFONKSİYONU
TROMBOZ
ANORMAL KAN AKIMI
 STAZ (İMMOBİLİZASYON)
 TÜRBÜLAN AKIM
HİPERKOAGÜLABİLİTE












FAKTÖR V LEIDEN
PROTROMBİN 20210 A
PROTEİN C EKSİKLİĞİ
PROTEİN S EKSİKLİĞİ
AT III EKSİKLİĞİ
ARTMIŞ FAKTÖR VIII
KANSER
APA SENDROMU
ORAL KONTRASEPTİFLER
GEBELİK ve LOHUSALIK
CERRAHİ
AĞIR TRAVMA
HEREDİTER TROMBOFİLİ
KİMDE DÜŞÜNÜLMELİDİR ?
• Atipik Lokalizasyonda Ven
Trombozu
• Tekrarlayan Ven Trombozu
• Genç Hastada Ven Trombozu
• Aile Öyküsünün Pozitif Olması
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMLİ HASTALARDA FAKTÖR V LEİDEN ve
PROTROMBİN 20210A MUTASYONLARININ PREVELANSLARI
(Gürgey A ve ark. Am J Hematol 2001;67:107)
Hasta
Sayısı
Heterozigot
FVL
Homozigot
FVL
PTG20210A
FVL +
PTG20210A
DVT a
63
20
3
3b
4
DVT+PTE
8
3
1
3
1
DVT+PTE + Serebral
5
1
1c
-
1
PTE
11
4
-
1
-
Sinovenöz
4
1
-
-
-
Portal Ven
25
3
1
1
-
Mezenterik Ven
4
-
-
1
-
Budd-Chiari
4
-
-
-
-
Renal Ven+Rekürren
AV Fistül Tıkanması
2
1
-
-
-
126
38 (% 26.2)
7 (% 4.8)
10 (7.1)
6 (% 4.8)
Tromboz yeri
TOTAL
4 hastada ayrıca yüzeyel ven trombozu da vardı
c Bu hastada ayrıca miyokard infarktüsü de vardı
a
b
1 hastada ayrıca portal ven trombozu da vardı
TFPI
AT III
FAKTÖR X
DOKU FAKTÖRÜ
+
FAKTÖR VIIa
FAKTÖR IX
FAKTÖR IXa
+
FAKTÖR VIII
-
FAKTÖR Xa
+
FAKTÖR V -
-
PROTROMBİN
TROMBİN
FİBRİNOJEN
TROMBİN
-FİBRİN
Aktive
Protein C
TROMBOMODULİN
Protein C
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN İNSİDANSININ
SAPTANMASINDAKİ ZORLUKLAR
44 ila 145/100 000 arasında değişik yıllık insidans
rakamları rapor edilmiştir. Bu uyumsuz sonuçların
muhtemel nedenleri:
1.
2.
3.
4.
Tanıdaki zorluklar
Otopsi yapılmaması ya da otopside belirlenen vakaların
insidans rakamlarına dahil edilmemesi
Yalnızca hastanede yatan hastaların incelenmesi
Yanlızca yaşlı populasyonun incelenmesi
Semptomları olmadığı halde, kalça cerrahisi yapılan
hastaların yaklaşık yarısında venografi ile derin ven
trombozu saptanabilmektedir: Venöz tromboembolizmin
insidansı aslında tahmin edilenden çok daha fazla
olabilir mi ??
OLMSTED BÖLGESİ EPİDEMİYOLOJİK
ÇALIŞMASI (Archives of Internal Medicine
1998;158:585)
• 100 000 nüfuslu bir bölgede 25 yılı kapsayan
(1966-1990) retrospektif bir çalışma
• VTE için yıllık insidans = 117/100 000
• Bu insidans inme insidansına eşittir
• % 44 PTE, % 42 DVT, % 14 DVT + PTE
• İnsidans 1966-1980 arası dönemde azalmış,
takiben sabit kalmıştır
YILLIK İNSİDANS/100,000
1400
1200
1000
800
Bayan
Erkek
600
400
200
0
0-14
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
85+
YAŞ GURUBU
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİ TAKİBEN SAĞKALIM *
(Thromb Haemost 2001; 86: 452-63)
100
90
80
70
60
50
Bütün VTE
40
Bütün PTE ± DVT
30
20
10
0
0
7
14
30
90
1 Yıl
2 Yıl
5 Yıl
8 Yıl
* Otopsi ile Saptanan Vakalar 0. Günde Ölüm Olarak Değerlendirilmiştir.
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMDEN KORUNMA
STRATEJİLERİ GELİŞTİRİRKEN GÖZ ÖNÜNDE
TUTULMASI GEREKEN HUSUSLAR
Değişik
Herediter
Trombofili Durumlarında
Trombozsuz Sağkalım
VENÖZ
TROMBOEMBOLİZM’DE
NÜKS
Hastalık
multifaktöriyeldir
Hastalık
multifaktöriyeldir
Durumlarda
Atağını Geçirme Riski
(Thromb
Haemost
2001;İlk
86:Tromboz
452-63)
••• Muhtelif
Hastalık
Hastalık multifaktöriyeldir
multifaktöriyeldir
Risk
Yıllık
insidans (%)
Faktör
V
populasyon
taraması
FaktörV
VLeiden
Leideniçin
içinrutin
rutin
populasyon
taraması
%
••• 100
Faktör
Leiden
için
rutin
populasyon
taraması
Normal
_
0.08
önerilmemektedir;
ancak
ailesinde
faktör
V Leiden
90
önerilmemektedir;
ancak
ailesinde
faktör
VLeiden
Leiden
önerilmemektedir;
ancak
ailesinde
faktör
V
Hiperhomosisteinemi
2.5x
0.2
80
belirlenen
kişilerin
bu
yönden
incelenmesi
uygun
olur.
belirlenen
kişilerin
bu
yönden
incelenmesi
uygun
belirlenen
kişilerin bu yönden
uygun
Protrombin
gen
2.8x incelenmesi0.22
70
• mutatasyonu
Venöz
tromboembolizm kronik ve tekrarlayan bir
olur.
60
olur.
Oral
kontraseptifler
4x
0.3
hastalıktır.
VTE geçiren kişilerin
sekonder proflaksileri
50
• Faktör
VenözV tromboembolizm
kronik
ve tekrarlayan
bir
Leiden
7x
0.6
40
planlanırken
altta yatan risk faktörlerinin şiddeti göz
heterozigotluğu
hastalıktır.
VTE
geçiren
kişilerin
sekonder
30
önünde
tutulmalıdır.
Oral
kontraseptif
+
35x
3
20
proflaksileri
Faktör
V Leidenplanlanırken altta yatan risk
• Faktör
Özellikle
Ortopedik Cerrahi80x
ve Beyin Cerrahisi
Üniteleri
10
V
Leiden
5
10
faktörlerinin şiddeti göz önünde tutulmalıdır.
ile 0Yoğun Bakım
homozigotluğu
olmalıdır.0
7
Ünitelerinin proflaksi stratejileri
30
90
180
1
Yıl
2
Yıl
5
Yıl
10
Yıl
CERRAHİ HASTALARINDA VENÖZ TROMBOZEMBOLİZM için RİSK SINIFLAMASI
ve ÖNLEME STRATEJİLERİ (AACP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,
Chest 108; 4 Suppl: 312S)
Düşük Risk
(< 40 yaş,
klinik risk
faktörü yok,
komplike
olmayan
cerrahi)
Orta Risk
(> 40 yaş,
klinik risk
faktörü yok,
majör cerrahi)
Yüksek Risk
(> 40 yaş, ek
risk
faktörleri ya
da MI var,
majör
cerrahi)
Çok Yüksek Risk (>
40 yaş, VTE öyküsü
ya da kanser ya da
ortopedik cerrahi ya
da kalça cerrahisi ya
da kalça kırığı ya da
SVO ya da spinal
kord yaralanması
var, majör cerrahi)
Popliteal ven
trombozu, %
2
10-20
20-40
40-80
Proksimal ven
trombozu, %
0,4
2-4
4-8
10-20
Klinik PE
0,2
1-2
2-4
4-10
Fatal PE
0,002
0,1-0,4
0,4-1
1-5
Önleme
stratejisi
Gereksiz
Elastik çorap,
UFH (x2), IPC
UFH (x3),
LMWH, IPC
LMWH, oral
antikoagülan, IPC (+
UFH ya da LMWH),
doz ayarlı heparin
Tromboz
Genel Cerrahide VTE için Risk Sınıflaması
Risk
Düzeyi
Cerrahi İşlem
1
Kanser Cerrahisi Dışı Cerrahi: Basit
apendektomi, ingiunal ya da krural herni,
özefagus cerrahisi, parietal cerrahi, proktolojik
cerrahi, kolesistektomi, hiatus hernisi, boyun
cerrahisi, yumuşak doku cerrahisi
Komplike apendektomi, inflamatuvar barsak
hastalığı cerrahisi
2
3
Kanser Cerrahisi: Safra kesesi ve yolları, mide,
özefagus, pankreas, ince barsak, kolon, rektum,
splenektomi, adrenal bez (+ hiperkortikoidizm)
Hastanın Özelliklerine Göre Risk Sınıflaması
Risk Düzeyi
Cerrahinin Riski
+ Hastanın Riski
1
1
2
3
2
2
3
1
3
Risk faktörü yok
2
Yaş > 40*!, oral kontrasepsiyon, dekompanse
kardiyopati, > 4 günlük yatalaklık, varis, preop
infeksiyon, postpartum (1 ay), obezite*
Kanser*, VTE öyküsü, alt ekstremite paralizisi,
miyeloproliferatif hastalık, herediter trombofili,
antifosfolipid sendrom
3
*Proflaksiye rağmen nötralize edilemeyen risk faktörleri
! Tek başına ise risk olarak kabul edilmez
Orta
1
Hasta Özelliği
1
= Total VTE Riski
Düşük
Yüksek
2
3
Kaynak: Semin Hematol
2000; 37 (Suppl 5): 10-14