Ödemli Hastaya Yaklaşım
advertisement
İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof.Dr.Adnan Levent YALDIRAN Ödemli Hastaya Klinik Yaklaşım • Vücutta genel veya lokal olarak ortaya çıkan şişliklerdir. • Oluş Mekanizmaları – Damar içi hidrostatik basınç artışı – Kolloid onkotik basınç azalması – Kapiller permeabilite artışı • Ödemin arandığı yerler; her iki malleoler bölgeler ve pretibial bölgelerdir. Uzun süre yatan hastalarda sakral bölgede aranır. • Ödemin özel şekilleri; bufissür ve anazarkadır. • Ödem genel ve lokal olmak üzere ikiye ayrılır. • Genel ödemi olan hastada iki olasılık söz konusudur. – Juguler ven basıncı artmıştır – Juguler ven basıncı normaldir. • Juguler ven basıncı artışı (tarifi) • Juguler ven basıncı artmış ise teleradyografi çekilir. (teleradyografinin tanımı) • Teleradyografide kalp göğüs oranı (kardiotorasik indeks) 0,50’ den büyük ise kardiomegali söz konusudur. • Kalp göğüs oranı 0,50’den büyük ise ; – Miyokard hipertrofisi veya – Perikard boşluğunda sıvı toplanması olabilir (perikardit) • Perikardit kliniği.(Göğüs ağrısının özelliği ve yayılışı) • Kalp yetersizliği klinik belirtileri. • Ayırdedici laboratuvar tanı metodları • Kalp Göğüs oranı normal ise; -Pulmoner hipertansiyon (klinik belirti ve bulgular) -Perikard konstrüksiyonu (klinik belirti ve bulgular) • Pulmoner hipertansiyonlu hastada EKG ve radyolojik bulgular • Juguler ven basıncı normal olan genel ödemleri mevcut olan bir hastada – İdrarda protein çıkışına – Serum protein düzeyine bakılır. • Serum albümin düzeyi normal idrarda protein yok ise protein kaybı ve protein sentezine ait bir problem yok demektir. • Böyle bir durumda tiroid fonksiyon testleri istenir • Tiroid fonksiyon testleri normal ise iki olasılık vardır. -Droglara bağlı ödem (örneğin hipertansiyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar ayaklarda ödeme neden olabilir) -İdiopatik ödem • Tiroid fonksiyon testlerinde T3 ve T4 düzeyleri azalmış TSH artmış ise – Hipotiroidi söz konusudur. • Serum albümini normal – Proteinüri (3,5 g/dl < 24 saat ) – Patolojik idrar sedimenti – Üre ve kreatinin düzeylerinde hafif artış renal patoloji yönündedir. – Kesin tanı için görüntüleme eşliğinde renal biopsi yapılır. • Juguler ven basıncı normal – Serum albümini azalmış – 3,5 g/dl’nin üzerinde proteinüri (masif proteinüri) ve idrar sedimentinde oval yağ cisimcikleri söz konusu ise nefrotik sendrom tanısı konur. • Nefrotik sendroma yol açabilecek hastalıklar için renal biopsi yapılarak etyoloji kesinleştirilir. Juguler ven basıncı normal Serum albümini azalmış ancak idrarda patolojik bulgu yok. Bu durumda idrarla protein kaybından çok karaciğerde protein sentezinin azalması veya gastrointestinal yoldan protein kaybı akla gelir. • Karaciğer fonksiyon testleri incelenir. Eğer karaciğere ait patoloji var ise bu testlerde sapmalar gözlenir. • Karaciğer görüntüleme metodları (USG, Tomografi, MR, Portal ven doppler tetkiki vs..) uygulanır. • Gerektiğinde karaciğer biopsisi yapılır. • Juguler ven basıncı normal ve karaciğer fonksiyon testlerinde bir anormallik yok ise – Malnutrisyon veya – Protein kaybettiren enteropatiler akla gelmelidir. Bu son iki durumda anamnez bilgileri değerlidir. • Lokal Ödem • Simetrik olmayan vücudun bir bölgesinde lokal olarak ortaya çıkan ödem şeklidir. • Üst veya alt ekstremitelerde olabilir. • Göğsün üst kısmında, boyunda, yüzde ödemi olan bir kişide akla V.Cava Superior Sendromu gelmelidir. • Akciğer ve Bronş karsinomlarına bağlı olarak ortaya çıkar kesin tanı için sırasıyla akciğer grafisi, BT ve MRI gibi görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Uygun şartlar mevcut ise biopsi yapılır. • Üst ekstremiteler de lokal ödem söz konusu ise venöz obstrüksiyon veya lenfatik obstrüksiyon düşünülür. • Alt ekstremitelerde tek taraflı olarak ödem yapan sebepler arasında – Derin ven trombozu, venöz yetersizlik, lenfatik obstrüksiyon, ekstrensek kompresyon sayılır. • Derin ven trombozunda baldır adaleleri bölgesinde ağrı ve lokal ödem vardır, kızarıklık görülür. Hasta yürümekte zorluk çeker. Uzun süre yatağa bağlı olan hastalarda yaşlı kişilerde, batın ameliyatı geçirenlerde, hamilelikten sonra, varisleri olan kişilerde ortaya çıkabilir. • Bu şikayetleri olan kişilerde fizik muayenede yatar durumda iken ayağa dorsifleksiyon yaptırılırsa tromboz bölgesinde ağrı ortaya çıkar. Derin ven trombozu olan kişilerde o bölge ellenmemelidir.Doppler USG ile tanı kesinleştirilir.
