Üriner Kandida Enfeksiyonları

Üriner Kandida Enfeksiyonları
Uzm Dr Meltem Avcı
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Sunum Planı
• Epidemiyoloji
- İnsidans
- Kandida türlerinin dağılımı
- Predispozan faktörler
- Mortalite
• Patogenez
• Tanı
• Tedavi
İdrar örneklerinde kandida saptanması
İdrar örneği alımı sırasında
oluşan kontaminasyon?
Mesane ve perine
kolonizasyonu?
Böbrek ve toplayıcı
sistem enfeksiyonu?
Yaygın kandidiyazis?
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Achkar JM, Fries BC. Clin Microbiol Rev 2010; 23(2): 253-73
Aktaş F. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008; 12: 191-7
EPİDEMİYOLOJİ
Uygun alınmış idrar örneklerinde
kandida üremesi
•
•
•
Sağlıklı erişkinlerde --> %1
Genel hastanelerde --> %5
Üçüncü basamak hastanelerde --> %10
- Sıklıkla üriner kateterli hastalarda
Guze LB, Haley LD. Yale J Biol Med 1958, 30: 292-305
Rivett AG, et al. Urol Res 1986; 14: 183-6
Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları
ABD
Hastane geneli
YBÜ
(% )
(%)
Escherichia coli
26
18
Enterococci
16
13
Pseudomonas
aeruginosa
12
11
Klebsiella ve
Enterobacter
12
13
Candida spp.
9
25
Patojen
Jarvis WR, Martone WJ. J Antimicrob Chemother 1992;29:19-24
Üriner kandida enfeksiyonları
ABD – YBÜ
- 1986-1989 dönemi --> %22
- 1992-1997 dönemi --> %40
- 2004 yılında
Tahmini kandidüri insidansı:
~ 25000 olgu / yıl
Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-92
Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(8): 510-5
Shay AC, Miller LG. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(11): 894-5
Kandidüri
Fransa - YBÜ
• Prospektif çalışma,14 merkez, 24 YBÜ
• Ortalama kandidüri insidansı:
- 27.4 / 1000 başvuru
- 2.8 / 1000 hasta günü
- Yanık ünitesini insidansı diğer YBÜ’ne göre üç kat fazla
- Yatış ile kandidüri gelişmesi arasındaki ortalama süre 17.2 ± 1.1 gün
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Kateter ilişkili ÜSE
Türkiye - YBÜ
• 2002-2005 yılları, 12 merkez, 13 YBÜ
• Kİ – ÜSE insidansı:
- 8.9 / 100 başvuru
- 8.3 / 1000 kateter günü
• Kİ-ÜSE’nın % 44.9’unda
etken kandida türleri
Predispozan faktörler:
- Uzun süreli kateterizasyon
- Geniş spektrumlu antibiyotikler
Üriner sistem enfeksiyonları
Gazi Üniversitesi - YBÜ
2006 – 2007 yılı
• En
Yıllar
2006
2007
Kİ-ÜSE hızı
9.09
7.30
sık etken kandida türleri (% 48.7)
• Predispozan faktörler:
- Üriner kateter ve geniş spektrumlu antibiyotik
Dizbay, et al. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 140-5
Kandida türlerinin dağılımı (%)
ABD - Avrupa
İzolat
sayısı
C. albicans
C. glabrata
C. tropicalis
C.parapsilosis
Kauffman CA
ABD
861
51.8
15.6
7.9
4.1
Safdar N
ABD
Alveraz-Lerma F
İspanya
276
35
53
1
4
389
68.4
8.2
3.6
Bougnoux ME
Fransa
262
67
22
3
7
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000;30:14–8
Safdar N, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1413–21
Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2003; 29: 1069-76
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Kandida türlerinin dağılımı (%)
Türkiye
İzolat
sayısı
C. albicans
C. glabrata C. tropicalis
Akdeniz Ü.
100
18
20
Osmangazi
Ü.
50
44
64
26
8
Mersin Ü.
223
31.4
18.8
37.2
C.parapsilosis
4
8.1
Ozhak-Baysan B, et al. Med Mycol 2011 [Epub ahead of print]
Nayman Alpat S, et al. Mikrobiyol Bul 2011; 45(2): 318-24
Şahin HE, et al. FLORA 2011; 16 (2): 77-81
Predispozan faktörler - 1
• Üriner kateter
• YBÜ’nde bulunma
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Uzun süreli hastanede yatış
• Diabetes mellitus
• Uç yaşlar
• Kadın cinsiyet
Sobel JD, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S433-36
Achkar JM, Fries BC. Clin Microbiol Rev 2010; 23(2): 253-73
Predispozan faktörler - 2
• Mesane disfonksiyonu ve taşları
• Üriner staz
• Nefrolitiyazis
• Renal transplantasyon sonrası erken dönem
• Üriner sistem instrumentasyonu
• Üriner sistemde konjenital ve yapısal bozukluk
• Birlikte bakteriüri bulunması
• Abdominal cerrahi
• Nötropeni
Toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı
kandidüri
TK
n=125
0rtalama yaş
Kadın
Yatağa bağımlı
Hamile
Antibiyotik
Üriner kateter
Renal yetmezlik
Diyabet
46 (16–97)
102 (82)
37 (47)
23 (23)
58 (46)
19 (15)
14 (11)
36 (29)
HK
n=79
72 (12–96)
52 (66)
23 (19)
1(2)
58 (73)
26 (33)
22 (28)
35 (44)
p
<0.001
<0.01
0.001
0.001
0.001
0.003
0.002
0.02
Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(4):301-5
C. albicans ve C. glabrata
risk faktörleri
Risk faktörü
C. albicans
C. glabrata
Kadın
+
+
YBÜ
Antibiyotik
Penisilin
Vankomisin
Kinolon
+
+
+
+
_
+
Flukonazol
Diyabet
_
_
+
+
Hepatobiliyer ve
kardiyovasküler hastalık
+
_
Harris AD, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 926-28
C. albicans vs C. glabrata
risk faktörleri
Risk faktörü
Kadın
YBÜ
Üriner kateter ve
üreteral stent
Antibiyotik
Diyabet
C. albicans
+
C. glabrata
+
+
+
+
+
• Risk
+ faktörleri benzer
+
- C. glabrata için flukonazol ve kinolon kullanımı
+
+
Nörojenik mesane
+
+
Malnütrisyon
+
+
risk faktörü olarak saptanmamış
Safdar N, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1413–21
Mortalite
• Kandidürili
yoğun bakım hastalarında kaba
mortalite oranı yüksek ( % 26 – 38)
• Kandidüri tanısı ile ölüm arasında geçen
ortalama süre 20.0 ± 25.4 gün
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Altta yatan birçok ciddi hastalık
Genel konsensus
Atfedilen mortalite oldukça düşük
Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med 2008; 34(2): 292-299
Paul N, et al. J Infect 2007; 55: 450-5
Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2003; 29:1069–1076
PATOGENEZ
Virülans faktörleri
• Aderens mekanizmaları
• Genetik farklılık
• Fenotipik değişim
• Dimorfizm
• Aspartat proteinaz ve fosfolipaz gibi
hidrolitik enzimler
• Biyofilm formasyonu
• İmmun cevaptan kaçınma
Üriner sisteme
kolonizasyon
ve invazyon
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S437-51
Üriner sisteme ulaşım
• Asendan yol (daha
sık)
• Hematojen yol
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S437-51
Asendan enfeksiyon
Hangi durumlarda?
• Üriner sistem obstrüksiyonu
• Üriner sisteme instrumentasyon
• Diabetes mellitus
yoksa
• Antimikrobiyal tedavi Obstrüksiyon
asendan enfeksiyon
• Derin immunsupresyon genellikle kandidemi ile
• Birlikte bakteriüri varlığı sonuçlanmaz !
Hematojen enfeksiyon
• Sıklıkla kandidemi için risk faktörü taşıyan olgularda
• Patogenez ile ilgili hayvan deneylerinden elde edilen
bilgiler
- Enfeksiyon şiddeti ile inokulum miktarı ilişkili
- Letal inokulum değerlerinde multipl abseler, böbrek
yetmezliği ve sepsis
- Subletal inokulumda renal pelviste ve toplayıcı sistemde
mantar topları
- Fare renal tübülleri
C. albicans inokulasyonu
sonrası ilk 12 saat içinde
tübül merkezinde hifal
organizmalar
A - tavşan böbreği
C. albicans inokulasyonu
sonrası 4. gün
B - Yaygın
kandidiyazisli
hasta böbreği
Hematojenik renal kandidiyazis
Nötropenik yaygın kandidiyazisli hasta
TANI
Kandidüri hastada
klinik değerlendirme
• Kontaminasyon
• Kolonizasyon
• Asemptomatik hasta
• Semptomatik hasta
• Kritik hasta
?
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Kandidüri hastada
klinik değerlendirme
• İdrar örneklerinde saptanan mayaların
çoğunluğu kontaminan
Mantıklı ilk adım --> Varlıklarını doğrula !
Kontaminasyon
Kolonizasyon / enfeksiyon ayrımı
Uygun alınmış yeni idrar kültürü
Kandida üremesi yok
Kontaminasyon
İleri tanısal işlemler uygulanılmaz
Yeni uygun alınmış idrar kültürü
• Temiz orta akım idrar
örneği
İletişim zorluğu
yaşanan hastalara
kateter takılabilir
• Üriner kateteri olan hastalarda önce kateteri
değiştir ve kültür örneğini yeni kateterden al
Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımı
• Öykü verebilen hastalarda ayrım mümkün
• ÜSE semptomları % 4 -14 hastada
• Kandidürili hastaların çoğunluğu asemptomatik
Yoğun bakım hastası
İnflamatuvar yanıt yok
Üriner kateterli hasta
Nötropenik hasta
veya
şikayetlerini dile
getiremezler !
Semptomatik kandidüri
•
•
•
•
•
Sistit
Piyelonefrit
Prostatit
Epididimiorşit
Mantar topları
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Semptomatik kandidüri
• Sistit
- Disüri
- Acil idrar yapma isteği
- Suprapubik hassasiyet
- Nadiren ateş
• Piyelonefrit
- Ateş
- Titreme
- Yan ağrısı ve/veya
- Alt üriner sistem
semptomları
Prostatit
• Nadir
• Alt abdomen bölgesinde rahatsızlık
• Perine ya da simfizis pubis arkasında baskı
• Anorektal hissizlik
• Seksüel disfonksiyon
• Nadiren apsenin eşlik ettiği akut prostatit ya da
amfizamatöz prostatit
Epididimiorşit
• Nadir
• Akut ya da kronik
• Olguların tümünde büyümüş, hassas testisler
ve / veya skrotal kitleler
• En sık saptanan risk faktörü kateterizasyon
Mantar topları
• Nadir
• Üriner toplayıcı sistemin herhangi bir yerinde
oluşabilirler
• Oligüri
• Strangüri
• Partikül pasajı
• Pnömatüri
Mantar topları ?
Kritik hastada kandidüri
• Kandidemili olguların % 46-80’ine kandidüri
eşlik edebilir
• Ancak kandidürili hastada kandidemi gelişme
riski oldukça düşük (%1-8)
• Kritik hastada kandidüri:
- Semptomlara bakılmaksızın olası invazif
kandidiyazis göstergesi olarak kabul edilmeli
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Kritik hastada kandidüri
• Olası invazif kandidiyazis / kandidemi ?
Retina incelemesi
Kan kültürü
Deri incelemesi
Santral venöz
kateter var mı?
İdrar analizi
Piyüri
• Enfeksiyon tanısında yardımcı
bir bulgu
• Ancak kateteri olan hastada
duyarlılığı ve özgüllüğünü
oldukça düşük !
• Birlikte bakteriüri varlığında
yanıltıcı !
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
İdrar mikroskopisi
• Enfeksiyona ait ilk bulgu mikroskobide mayaların
görülmesi olabilir
• Gram boyama
Candida albicans
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. glabrata

- 4-10 µm çapında tomurcuklanan mayalar
- Bu yapılara sıklıkla hifal elemanlar eşlik eder
- 2-4 µm çapında tomurcuklanan mayalar
- Psödohif ve gerçek hif oluşturmaz
C. glabrata
Fungal silendirler
• Kandida silendirleri
renal kandidiyazis
göstergesi
• Nadiren görülen bir
bulgu
Photomicrograph of renal tubular cast containing Candida organisms forming hyphae, indicating renal involvement
İdrar kültürü
• Rutin kültür teknikleri ile
mayalar saptanabilir
- C. glabrata kanlı agarda yavaş ürer
(genellikle 48 saat ve üzeri)
• Kandida ÜSE tanısında
koloni sayımının önemi
yoktur !
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
Görüntüleme yöntemleri
• USG (başlangıç değerlendirme için)
• BT
- Piyelonefrit
- Perinefritik abse
- Dokularda oluşan gaz
- Mantar topları
BT ile daha iyi
görüntüleme
• MRG ve renal sintigrafi
- Deneyim az
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S452-56
C. krusei’nin etken olduğu sistit olgusu
Sistoskopi: Makroskopik görünüm; hiperemi ve kar fırtınası benzeri
eksüdatif reaksiyon
Macroscopic appearance of extensive cystitis caused by C. krusei as
visualized on cystoscopy. Note the extensive hyperemia, exudative reaction
resembling a 'snow storm'.
C. tropicalis mantar topları
Abdominal USG: Bilateral hidronefroz,
hidroüreter ve bilateral renal pelvis ve
üreterlerde multipl kitleler
C. tropicalis mantar topları
Abdominal MRG: Bilateral renal pelvis ve
üreterlerde multipl hipointens nodüler
lezyonlar
C. tropicalis mantar topları- bilateral üreter obstrüksiyonu
Üreteroskopi: Yumuşak beyazımsı peynir benzeri yuvarlak kitleler
TEDAVİ
IDSA 2009 Önerileri
Asemptomatik kandidüri
• Hasta enfeksiyon yayılımı açısından yüksek risk
grubunda değilse, antifungal tedavi genellikle
önerilmez (A-III)
• Predispozan faktörlerin düzeltilmesiyle sıklıkla
kandidüri kendiliğinden kaybolur (A-III)
Predizpozan faktörlerin düzeltilmesi
• Sağlıklı olan hastada predizpozan faktörleri araştır
• Serum glukoz seviyelerini düzenle
• BPH ve hafif obstrüksiyon bulguları olan hastaya α
adrenerjik bloker ver
• Antibiyotik alan hastanın mümkünse antibiyotiği kes
• Kateterli hastanın kateteri değiştir veya çıkar
-
% 20 - 40 oranında kandidüri kaybolmakta
IDSA 2009
Asemptomatik kandidüri
• Antifungal tedavi önerilen yüksek risk grubu
- Nötropenik hasta
- Düşük doğum ağırlıklı infant
- Ürolojik girişim yapılacak hasta
IDSA 2009
Asemptomatik kandidüri
• Nötropenik hasta ve yenidoğan
yaygın kandidiyazis gibi tedavi edilmeli (B-III)
IDSA 2009
Asemptomatik kandidüri
• Ürolojik girişim yapılacak hasta (BIII)
Flukonazol --> 200-400 mg /gün veya
AmB-d --> 0.3 -0.6 mg/kg/gün
Girişimden önce ve sonra birkaç gün
IDSA 2009
Asemptomatik kandidüri
• Predizpozan faktörleri olan hastada ürolojik
bozukluk, renal apse ya da mantar toplarını
araştırmak için görüntüleme yöntemlerine
başvurulmalı (B-III)
IDSA
Sistit tedavisi
• Flukonazol duyarlı suşlar
Flukonazol 200 mg (3 mg/kg)/gün 2 hafta
(AIII)
• Flukonazol dirençli suşlar (B III)
AmB-d 0.3-0.6 mg/gün 1-7 gün veya
Flusitozin 4 x 25 mg/kg/gün oral 7-10 gün
• AmB-d ile mesane irrigasyonu sadece C. glabrata, C. krusei gibi
flukonazol dirençli suşların etken olduğu refrakter sistit
olgularında yararlı olabilir (B III)
IDSA
Piyelonefrit tedavisi
• Flukonazol duyarlı suşlar
Flukonazol 200 – 400 mg (3-6 mg/kg) /gün
2 hafta (BIII)
• Flukonazol dirençli suşlar (B III)
AmB-d 0.5 – 0.7 mg/gün 1-7 gün ve/veya
Flusitozin 4 x 25 mg/kg/gün oral 2 hafta
IDSA
Piyelonefrit tedavisi
• Piyelonefritle birlikte yaygın kandidiyazis
şüphesi olan hastalar kandidemi gibi tedavi
edilmeli
IDSA
Mantar topları tedavisi
• Cerrahi girişim (yeni doğan hariç) (BIII)
• Antifungal tedavi
- Flukonazol 200-400 mg/gün (BIII)
- AmB-d B 0.5-0.7 mg/gün
±
(BIII)
Flusitozin 25 mg/kg/gün 4x1
IDSA
Mantar topları tedavisi
• Eğer perkütan bir cihazla toplayıcı sisteme ulaşım
sağlanabiliyorsa;
Sistemik tedavi + mesane irrigasyonu (BIII)
( AmB-d 50 mg/L steril su)
• Tedavi süresi (BIII)
Semptomlar kaybolmalı
İdrar kültürü negatif olmalı
Prostatit ve epididimiorşit tedavisi
• Tedavi yaklaşımı vaka sunumları ve randomize
olmayan klinik çalışmalara göre
• Cerrahi girişim + Antifungal tedavi
• Flukonazol veya AmB
• Ancak ilk seçenek
Flukonazol 400 mg/gün oral 4 hafta
Doz ve süre halen sorun !
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S457-66
Kritik hastada
kandidüri tedavisi
• Semptomlara bakılmaksızın kandidemi
tedavisi uygulanmalı !
Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 2011; 52: S457-66
BAMÇAG KANDİDÜRİ ANKETİ, 2009
ANKET SONUÇLARI
(n= 429)
İnfeksiyon
Hst. ve Kl.
Mikrobiyoloji
Uzmanları
n= 91 (%)
Diğer uzmanlar
n=338 (%)
p değeri
Ortalama yaş
38.2 ± 8.27
33.6 ± 8.38
Ortalama uzmanlık süresi
7.46 ± 7.85
4.21 ± 7.43
0.000
Kılavuz izlem oranı
66 (72.5)
60 (17.8)
0.000002
İkinci idrar kültürü isteme
Kültür sonucunu beklemeden tedavi
Kültür sonucuna göre tedavi
78 (83.5)
25 (32.9)
51 (67)
137 (40.5)
24 (17.5)
113 (82.5)
0.00
0.0106
57 (75)
102(74.4)
0.9298
İkinci idrar kültürü pozitif asemptomatik
yüksek riskli hastada tedavi başlama
68 (89.4)
93 (67.8)
0.0004
Başka fungal odak arama
68 (89.4)
111 (81)
0.1066
29 (38)
47 (62)
42 (30.6)
95 (69.4)
0.2659
Kateter değişimi
Nötropenili hastada antifungal tedavi seçimi
Flukonazol
Diğer
Nötropenik olmayan hastada antifungal
tedavi seçimi
Flukonazol
Diğer
0.031
74 (97.3)
2 (2.7)
122 (89.1)
15 (10.9)
Avkan-Oguz V, et al. European Congress of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases, Poster number: P1735 Helsinki – Finland, 2009
Sonuç
• Tıp alanında oluşan hızlı gelişmelere parelel
olarak kandidüri ve üriner kandida enfeksiyon
sıklığında artış gözlenmektedir
• Kandidürili hastada amacımız, etkenin enfeksiyon
etkeni olup olmadığını saptamak olmalıdır
• Asemptomatik kandidürili hastalarda
kontaminasyonu ekarte etmek için uygun alınmış
ikinci idrar kültürü istenmelidir
Sonuç
• Predispozan faktörler düzeltilmelidir
• Asemptomatik kandidürili hastada antifungal
tedavi sadece yüksek riskli hastalara verilmelidir
• Kritik hastada olası invazif kandidiyazis açısından
odak aranmalı ve bu grup hastada semptomlara
bakılmaksızın kandidemi tedavisi uygulanmalıdır
Teşekkür Ederim