mikobakterilerin mikrobiyolojisi ve hastalık oluşturma mekanizmaları

MİKOBAKTERİLERİN
MİKROBİYOLOJİSİ VE HASTALIK
OLUŞTURMA MEKANİZMALARI
Prof.Dr.Zeynep SÜMER
Mikobakteriler
 Gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde ciddi
morbidite ve mortalite nedeni
 Günümüze kadar 70’den fazla mikobakteri türü
tanımlanmıştır.
 Bunların çoğu insanlarda hastalığa sebep olmaktadır.
 Bu tür bolluğuna rağmen birkaç tür veya grup insanlarda
ciddi hastalıklara yol açmaktadır.
 Bunlar M.tuberculosis, M.leprae, M.avium kompleksi,
M.kansasii, M.fortuitum, M.cheloniae ve
M.abscessus’tur.
 2000 yılı-dünya nüfusunun 1/3’ünün (1.9 milyar
insan) M.tuberculosis ile infekte.
 Bu sayının 8 milyonu yeni olgular, 16 milyonu
daha önceden var olan hastalar.
 1.9 milyonu ise o yıl içinde bu hastalıktan ölen
sayısı.
 En yüksek hastalık insidansı güneydoğu Asya,
Afrika’nın sub-Sahara bölgesi ve doğu Avrupa’da
saptanmakta.
Mycobacterium genusu
0.2-0.6x1-10 m boyutlarında
Hareketsiz
Sporsuz
Asidorezistan boyanma gösteren
Yavaş üreme özelliği (t1/2: 12-24 saat)
Aerobik basillerdir.
Hücre duvar yapısı
 Kompleks, lipidden zengin
 Hidrofobik yapı
 Birçok dezenfaktana ve yaygın kullanılan
laboratuvar boyalarına karşı bakterileri direnç
 ARB boyanma özelliği
 Yavaş üreme özellikleri
 Yaygın kullanılan antibakteriyel antibiyotiklere
direnç
 Antijenite
 Clumping veya kord faktörü oluşumu gibi
karakteristik özelliklerin oluşmasından
sorumludur.
 Hücre duvar yapısı yavaş üreme özelliklerine
katkıda bulunur.
 Yavaş üreyen mikroorganizmalar M.tuberculosis,
M.avium-intracellulare, M.avium kompleksi,
M.kansasii) 3-8 hafta inkübasyon
 Hızlı üreyen mikroorganizmalar (, M.fortuitum,
M.chelonae, M.abscessus) 7günden az sürede
ürerler.
 Lepranın etkeni olan M.leprae ise hücre
olmayan besiyerlerinde üretilememiştir.
Mikobakteriler
 İlk izolasyonda çoğu tür 37 o C’de iyi ürer.
Ancak optimal ısı bazı türlerde (M.ulcerans, M.marinum)
30-32 o C,
Bazılarında (M.xenopi) 42 o C ’dir.
 Koloni morfoloji türler arasında büyük değişiklik gösterir.
S tipinde (M.avium-intracellulare),
R tipinde (M.tuberculosis)
ikisinin arasında (M.kansasii) veya
filamentöz yapıda (M.xenopi) olabilir.
 Mikobakterilerin L formları da vardır ( Much granülleri).
Mycobacterium genusundaki bakterilerin
sınıflandırılması
Aside direnç durumları,
60 ila 90 karbon içeren mikolik asitlerin
varlığı
DNA’larındaki yüksek (%61-71)
guanozin+sitozin (G+C) içeriği
Hücre duvar yapısı
 Gram pozitif bakteri hücre duvarı yapısıdır
 En içte sitoplazmik membran,üzerinde de kalın bir peptidoglikan
tabaka
 Dış membran yoktur.
 Peptidoglikan iskelet polisakkaritlerle (arabinogalaktan) kovalent
bağlarla bağlanmıştır.
 Peptidoglikan tabakada N-asetilglukozamin ve N-asetil muramik
asit,
 Arabinogalaktan tabakada ise D-arabinoz, D-galaktoz ve mikolik asit
bulunur.
 Bu polisakkaritlerin terminal uçları yüksek moleküler
ağırlıklı mikolik asitlerle esterifiye olmuştur.
 Bu tabakanın üzerinde polipeptitler ve serbest lipidler,
glikolipidler ve peptidoglikolipitler içeren yüksek miktarda
antijenik mikolik asitlerin oluşturduğu hidrofobik bir
tabaka yer alır.
 Yağ asitleri hücre duvar kalınlığından ve büyük oranda
aside dirençli boyanma özelliğinden sorumludur.
 Bu lipidler hücre duvarının kuru ağırlığının %60’nı
oluşturmaktadır.
 Serbest lipidlerden biri olan Wax D, immunoadjuvan
aktiviteye sahiptir.
 Kord faktör (6’-6’ dimikolat trehaloz) bakterinin tweenalbumin besiyerinde 37oC’de 10-15 gün içinde çalı
demetine benzer görünüm almasından sorumludur.
 Mikosidler ise M.leprae’de olduğu gibi basilin etrafını
kapsül gibi sarar.
 Dış tabakadaki peptid zincirleri hücre duvar ağırlığının
%15’ini oluşturur.
 Hücresel immün cevabı stimule ettikleri için biyolojik
olarak öneme sahiptir.
 Purified Protein Derivatives= PPD M.tuberculosis’le
teması ölçmek için deri testi olarak kullanılmaktadır.
 Diğer mikobakterilerden hazırlanmış benzer maddeler de
türe-spesifik test yapmak için kullanılmaktadır.
Runyon Sınıflaması
Fotokromojenler
Sınıf I
Skotokromojenler
Sınıf II
M.kansasii
M.marinum
M.simiae
M.scrofulaceum
M.szulgai
M.gordonae
M.flavescens
Nonkromojenikler
Sınıf III
Çabuk üreyenler
Sınıf IV
M.avium-intracellure
M.xenopi
M.ulcerans
M.gastri
M.terrae
M.malmoense
M.fortuitum
M.chelonea
M.smegmatis
DİRENÇLİLİK
 Kuruluğa ve kimyasal dezenfaktanlara sporsuz çoğu
bakteriden daha dirençlidir.
 Kültür ortamında canlılık ve infektivitelerini 12 yıl korur.
 Direkt gün ışığına maruz kalınca 2 saat içinde ölürken,
balgam içinde 20-30 saat dayanabilir.
 Tozların içinde 10 gün, toprak ve suda 5 ay, kurutulmuş
halde 6-8 ay veya üzerinde yaşayabilir.
DİRENÇLİLİK
Ancak ısı ve neme karşı çok hassastır.
Sütün pastörizasyonu bakteriden
kurtulmak için yeterlidir.
 Malaşit yeşiline diğer birçok bakteriden
daha dirençli olduğundan izolasyon
besiyerine bu maddenin eklenmesi ile
diğer bakterilerin üremesi inhibe edilir.
ANTİJENİK YAPI
 Antijenik yapı?
 M.tuberculosis’in yapısında yer alan protein, lipid ve
polisakkaridlerin tümü immünojeniktir.
 Old Tuberkulin(OT),
 PPD(saflaştırılmış protein derivesi)
 Saflaştırılmış antijenler (65kD antijeni, TB 23, TB 68 vs)
anahtar immünojen
VİRÜLANS VE PATOJENİTE
 Virülansta rol oynayan kesin bir faktör ?.
Çalışmalarda bazı faktörlerin sorumlu olabileceği
öne sürülmüştür:
Polisakkaritler (arabinogalaktan ve arabinomannan)
Fosfatidil inositol mannosid (PIM)
Wax-D
Muramidilpeptit(MDP)
6’-6’ dimikolat trehaloz (Kord faktörü)
Sülfatidler
Fosfatidler
Kord faktörü:
 Küme oluşturma kabiliyeti kazandırır.
 Alternatif kompleman yolunu aktive eder.
 PNL göçünü inhibe eder.
 Granülom oluşumunda rol oynar.
 Anti-tümör özelliği vardır.
 Konak hücre mitokondri membranına tutunarak solunum
ve oksidatif fosforilasyonda hasar yapar.
Tüberküloz insanlarda görülen klasik
mikobakteri hastalığıdır.
Tüberküloz kompleksi:
M.tuberculosis
M.bovis
M.africanum
M.microti
Patojenite
 Aerozol haline gelmiş infeksiyöz partiküllerin inhalasyonu
 Bu partiküller terminal hava yollarına ulaşır.
 Bu bölgelerde bakteriler aktive olmamış alveolar
makrofajlara geçerler.
 Fagosite edilmiş basil fagozomun asidifikasyonu ve bunu
takip edecek olan fagozom-lizozom füzyonunu inhibe
ederek serbest bir şekilde replikasyona başlar.
 Replikasyonun fagozomda mı yoksa sitoplazmada mı
olduğu henüz bilinmemektedir.
 İnfekte fagositik hücreler daha sonra parçalanır.
 Bunu makrofajlar tarafından fagositoz, mikobakteriyel
replikasyon ve hücre lizis siklusları takip eder.
 Hücresel artıklar ve konak kemotaktik faktörleri
(örneğin, C5a) - makrofajlar ve lenfositler
 Bu odağın histolojik özelliği birleşmiş
makrofajların oluşturmuş olduğu çok çekirdekli
dev hücreler (Langhans hücreleri) oluşumudur.
 Primer Kompleks (Ranke kompleksi) :
Parenkim dokuda bulunan odak (Ghon odağı)
hiler lenfadenopati ve
ikisi arasında bulunan lenfanjit
 İnfekte makrofajlar kan dolaşımına ve diğer
dokulara (kemik iliği, dalak, böbrek, santral sinir
sistemi) yayılabileceği gibi lokal lenf nodlarına
da yayılabilirler.
 Akciğer apeksine yerleşerek Simon odaklarını
 Beyin meninkslerine yerleşerek Rich odaklarını
 Büyük damarların intimasına yerleşerek Weigert
odaklarını oluşturabilir.
 hücresel immünitesi aktive hale geçer.
 Mikobakterilerin intrasellüler replikasyonu Th hücrelerini
ve Ts hücrelerini stimüle eder.
 Th hücrelerin aktivasyonu antikor üretimine yol açar,
fakat etkisiz, çünkü bakteriler intrasellüler yerleşimle
kendilerini korurlar.
 T hücreleri ayrıca makrofajları aktive eden interferon-
ve diğer sitokinler salgılar.
 Aktive makrofajlar bakteri içlerine alıp öldürebilirler.
 Ts hücreleri de replike olan mikobakterileri içeren
fagositik hücreleri lizise uğratabilir.
 Makrofajlar stimüle olduğu zaman ortamda küçük bir
antijenik yük mevcut ise, basiller minimal doku hasarı ile
yok edilirler.
 Eğer ortamda çok fazla basil varsa, hücresel immün
cevap doku nekrozu ile sonuçlanır.
 Bu olaylar sırasında çok sayıda konak faktörü devreye
girer:sitokin toksisitesi, kompleman kaskadının lokal
aktivasyonu, iskemi ve makrofaj kökenli hidrolitik
enzimler ile reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.
 Bu doku hasarı ile ilişkili bilinen hiçbir mikobakteriyel
toksin veya enzim bulunamamıştır.
konak faktörü
sitokin toksisitesi,
 kompleman kaskadının lokal aktivasyonu,
 iskemi
 makrofaj kökenli hidrolitik enzimler
 reaktif oksijen ara ürünlerine maruziyettir.
 Basillerin yok edilmesinde infeksiyon odağının büyüklüğü
 Aktive makrofajların lokalize kümeleri (granulomalar)
basillerin yayılımlarını önler.
 Bu makrofajlar küçük granulomların (3mm’den küçük)
içine penetre olabilir ve içindeki tüm basilleri
öldürebilirler.
 Ama daha büyük nekrotik veya kazeöz granulomlar
fibrinle enkapsüle hale gelir. Bu da basilleri makrofajların
öldürmesinden korur.
 Basiller bu durumda uyur halde kalabilir ve yıllar sonra
reaktive olabilir.
 Bu M.tuberculosis’le karşılaşmış hastalarda hayatın ileri
dönemlerine kadar hastalık gelişebilme ihtimalinin
sebebidir.
EPİDEMİYOLOJİ
 Çeşitli deney hayvanlarında tüberküloz
oluşturuluyor olsa bile insanlar tek doğal
rezervuardır.
 Hastalık infekte aerozollerin inhalasyonu yolu ile
yakın kişiden kişiye temas ile bulaşır.
 Büyük partiküller mukozal yüzeylerde yakalanır
ve respiratuar sistemin silier aktivitesi ile atılır.
Fakat 1-3 tuberküloz basili içeren küçük
partiküller alveolar boşluklara ulaşıp infeksiyon
yapabilirler.
KLİNİK
 Her organı tutabilse de en sık rastlanılan formu akciğer
tutulumudur.
 Başlangıç pulmoner odak akciğerlerin orta veya alt
loblarıdır. (havalanma fazlalığı, aerobik yapı).
 Hastaların çoğunda karşılaşmadan 3-6 hafta sonrasında
bakteri replikasyonu sona erer.
 Basille karşılaşan hastaların ort. %5’i 2 yıl içinde aktif
hastalığa yakalanır.
 Diğer bir %5-10’u ise hayatlarının ilerleyen kısımlarından
birinde aktif hastalıkla karşılaşmaktadır.
Progresyon
 İnfeksiyöz doz ve hastanın immün sistemine bağlıdır.
 Mesela HIV ile infekte hastaların ort. % 10’ununda 1 yıl
içinde aktif hastalık gelişir.
 HIV ile infekte olmayanlarda ise bu oran tüm yaşamları
boyunca %10’dur.
 HIV ile infekte hastalarda hastalık diğer fırsatçı
hastalıklardan önce gelişir, iki kat daha fazla ekstrapulmoner bölgeleri tutar ve ölümle sonuçlanması daha
fazladır.
Klinik
 Hastalığın klinik bulguları ve semptomları infeksiyon
bölgesine bağlıdır.
 Primer hastalık sıklıkla alt solunum yollarına sınırlı
kalır(çocuk>).
 Hastalık başlangıçta sessizdir.
 Tipik olarak non-spesifik şikayetleri
 Balgam az miktarda veya kanlı ve pürülan olabilir.
 Hemoptizi ile birlikte balgam üretimi doku yıkımı ile
ilişkilidir (mesela kaviter hastalık).
 Tabloya pnömoni, abse formasyonu ve kavitasyon eşlik
edebilir
Klinik tanı
pulmoner hastalığın
(1)radyografik görüntülenmesi,
(2)pozitif PPD testi ve
(3) mikobakterilerin mikroskopi ve kültür ile
laboratuvarda tespiti ile desteklenir.
Milier tüberküloz
 Kazeöz odaktan basillerin kana karışması ile çeşitli
organlarda sayısız küçük lezyon oluşur.
 Bu hastalarda pulmoner hastalıkla ilgili hiçbir kanıt
olmayabilir.
 Daha çok 0-4 yaş arası çocuklar.
 Çeşitli organ tutulumları (menenjit, böbrek tbc,vs)
 Reinfeksiyon tbc ise endojen veya eksojen şekilde ileri
yaşlarda görülür. Daha sinsi seyir gösterir.
BAKTERİYOFAJLAR
 Mikobakterileri infekte edip hücrenin lizizine neden olan
bakteriyofajlar (H37 Rv fajı,…).
 Non-litik lizojeni/ pseudolizojeni
 Bunun sonucunda koloni morfolojisi, üreme hızı,
enzimatik aktivite ve antijenik yapı gibi bazı özellikler
değişebilmektedir.
 Faj tiplendirme tanımlamadan çok epidemiyolojik
çalışmalarda
 M.tuberculosis suşlarından izole edilen bakteriyofajlar
Tip A,B ve C ve I
 Bu tipler farklı coğrafik bölgelerde dominans gösterir.
M.leprae
Patogenez ve immünite
 Lepra (Hansen Hastalığı) M.leprae oluşturur.
 Zayıf gram(+), kuvvetli ARB
 Hücre duvarı lipidden zengin.
 Bu hastalıktaki klinik tutulumlar hastanın immün
sistem reaksiyonuna bağlıdır.
 Virülansta hücre içi üreyebilme yeteneği
önemlidir.
 Klinik olarak tüberkuloid lepra, lepramatöz lepra
ve intermediate lepra şekilleri vardır.
Tüberküloid Lepra
 Güçlü hücresel immün
reaksiyon
 Zayıf humoral antikor
 İnfekte dokularda çok sayıda
lenfosit ve granulomlar,
Langhans hücresi, az sayıda
basil,
Lepramatöz lepra
 Defektif bir hücresel cevap
 Güçlü bir antikor cevabı
 Dermal makrofajlarda ve
periferik sinirlerin Schwann
hücrelerinde bol miktarda
basil, en infeksiyöz form
 az lenfosit, köpüksü makrofaj
+
 Az sayıda
eritematöz/hipopigmente alan  Çok sayıda eritematöz makül,
papül,nodül
Tüberküloid Lepra
Lepramatöz lepra
 Tam duyu kaybı ile giden
periferik sinir hasarı
 Yaygın doku hasarı(nazal
kıkırdak, kemik, kulak)
 Yama tarzı duyu kaybı ile
giden diffüz sinir tutulumu
 Sinirlerde genişleme
 Lepromin testi +
 Normal Ig düzeyleri
 Eritema nodosum leprosum
yok
 Lepromin testi –
 Hipergamaglobulinemi
 Eritema nodosum leprosum
sıklıkla
Tanı
 Suni besiyerlerinde (hücre içermeyen) henüz
üretilememiştir.
Klinik ile uyumlu ise
 Tüberküloid formda spesifik deri testi ile
 Lepramatöz formda ARB boyama ile konur.
Epidemiyoloji
 Dünyada 6 milyondan fazla lepra vakası (Asya ve
Afrika’da >) bildirilmiştir.
 Armadillolar doğal olarak infektedirler (ABD).
 Hastalık kişiler arası yakın temas ile bulaşır.
 En önemli geçiş yolu tam olarak ?
 İnfeksiyöz aerozoller yolu ile veya respiratuar
sekresyonlarla ve yara eksudaları ile deri teması yolu
 Lepramatöz leprada hastaların nazal sekresyonlarında
bol miktarda M.leprae bulunur.
Mycobacterium avium kompleksi
 Su ve toprakta yaygın
 M.avium, M.intracellulare, M.avium-intracellulare.
 AIDS’ten önce geçici bir kolonizasyon
 Hastalık- daha çok pulmoner fonksiyonları bozuk
hastalarda ( KOAH, kronik bronşit, daha önceden
geçirilmiş pulmoner hasar) gözlenirdi .
 Kliniği pulmoner tüberküloza benzerdi.
 Ama AIDS’in yaygınlaşması ile bu kompleks bu hasta
grubunda sık karşılaşılan mikobakteriyel bir hastalık
olmuştur.
 Aids’li hastalarda tipik olarak dissemine formda
 Özellikle immün sistemi çökmüş, CD4+ hücre sayısı
mm3’de 10 hücrenin altında olanlarda yaygındır.
 Basillerin alınımı daha çok kontamine su veya gıda yolu
ile olurken, aerozol inhalasyonunun daha minör bir
öneme sahiptir.
 Tanı mikroskopi ve kültür
 Klinik tutulumlar daha çok bol miktarda çoğalan
mikroorganizmanın kitle oluşturarak normal organ
fonksiyonunu bozması ile oluşur.
 İnsandan insana geçiş gösterilememiştir
Diğer yavaş üreyen mikobakteriler
 “tüberküloz dışı mikobakteriler” (MOTT) bakterileri
 İnsanlarda hastalık oluşturabilirler.
 Yeni tanısal testler geliştikçe yeni türler de bildirilmeye
devam edecektir.
 AIDS, malignensiler, organ transplantasyonları ve immün
supresif ilaç kullanımları, relatif olarak düşük virülansa
sahip bu organizmalara karşı duyarlı olan bir hasta grubu
oluşturmuştur
 Bazı mikobakteriler akciğer tüberkülozuna benzer
hastalık oluştururlar (M.bovis, M.kansasii).
 Lenfatik dokularda lokalize infeksiyonlar
(M.scrofulaceum).
 Daha düşük sıcaklıklarda üreyen bir grup ise primer
olarak deri infeksiyonları (M.ulcerans, M.marinum,
M.haemophilum) oluşturur.
 AIDS’li hastalarda ise dissemine formda tutulumlar
yukarıdakilere ek olarak daha az sıklıkta rastlanılan diğer
türlerle de oluşabilir (M.genavense, M.simiae).
 Bu mikobakterilerin çoğu su,toprak ve infekte
hayvanlardan izole edilmektedir.
 Klinik örneklerde bunların izolasyonu hastanın sindirimi
sonucu geçici bir kolonizasyon olarak yorumlanır.
 M.tuberculosis ile ilişkili olan M.bovis ve diğer birkaç
mikobakteri haricindeki mikobakterilerde kişiden kişiye
geçiş olmamaktadır.
Hızlı üreyen mikobakteriler
 En yaygın izolatlar M.fortuitum, M.chelonae ve
M.abcessus’dur.
 Hızlı ve yavaş üreyen mikobakterilerin ayırımı önemlidir.
Çünkü :
 Hızlı üreyen grup relatif olarak daha az virülans
potansiyeline sahiptir,
 Klasik mikobakteriyel boyalarla düzensiz olarak
boyanırlar
 Konvansiyonel antibiyotiklere diğer mikobakteriyel
tedavide kullanılan ilaçlara göre daha duyarlıdırlar.
 Hızlı üreyen mikobakteriler nadiren dissemine hastalık.
 Travma yada iatrojenik yolla oluşturdukları derin doku
infeksiyonları ile ilişkilidir (i.v kateter infeksiyonları,
kontamine yara bakımı, kalp kapağı, peritonyel diyaliz
veya bronkoskopi gibi prostetik cihazlarla ilişkili
infeksiyonlar).
 Bu mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonların insidansı
invaziv işlemlerin artması ve immünkomprimize
hastalarda yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak
artmaktadır.
Mikobakterilerin Laboratuvar Tanısı
 Deri testi
 Mikroskopi
 Kültür yöntemleri
 Tanımlanmasında morfolojik özellikler, biyokimyasal
reaksiyonlar, hücre duvar lipidlerinin analizi, nükleik asit
probları, nükleik asit sekanslama yöntemleri
Tüberkülin Deri Testi (PPD)
 Bu test M.tuberculosis’e karşı oluşmuş geç tip aşırı
duyarlılık reaksiyonunu göstermek için yapılan
intradermal bir deri testidir.
 Bu test hastalığın kontrolünde, ayırıcı tanısında,
olguların ortaya çıkarılmasında ve hücresel immünitenin
değerlendirilmesinde kullanılır.
 Daha önce basille karşılaşmış kişilere intradermal olarak
tüberkülin verilmesi, enjeksiyon yerinde , bir endurasyon
(sertlik) oluşmasına yol açar.
 Endurasyonun çapı ve şiddeti injekte edilen tüberkülin
miktarına ve şahsın duyarlılığına bağlı olarak değişir
 Duyarlılığın derecesi endurasyonun çapı ölçülerek tayin
edilebilir.
 Ancak ciltte oluşan reaksiyonun büyüklüğü ile hastalık
derecesi arasında bir korelasyon yoktur.
 Endurasyonsuz eritemin bir anlamı yoktur.
Mantoux Testi
 Tüberkülin testinin yapılmasında standart yöntem.
 Önerilen tüberkülin antijeni, hücre duvarının PPD’sidir
(Pürified Protein Derivatives).
 Test ön kolun ön yüzünün temizlenmiş derisi içine
PPD’nin uygun konsantrasyonun 0.1cc verilmesi ile
yapılır.
 Deri içine enjekte edildiğinde 6-10 mm çapında soluk
renkte bir kabarcık oluşur.
 Ayırıcı tanıda ve toplum taramalarında kullanılan
standart tüberkülin dozu 5 TU(Tüberkülin Ünitesi)’dir.
 Test 48-72 saat sonra okunur.
Negatif reaksiyon (0-4mm arası
endurasyon):
 Anerjiye neden olabilecek durumların
bulunmadığı kişide tüberkülin duyarlılığın
bulunmadığını gösterir.
Şüpheli reaksiyon (5-9mm arasındaki
endurasyon):
 BCG aşısı yapılanlarda, M.tuberculosis infeksiyonunda,
tüberküloz dışı mikobakteri türleri ile meydana gelen
infeksiyonlarda oluşabilir.
 Atipik mikobakterilere ait antijenler ile deri testleri
yapılabilir.
 Eğer bunlar yoksa standat PPD ile diğer koldan
tekrarlanmalı ve booster olayı kontrol edilmelidir.
Booster etkisi
 Tüberküloz infeksiyonu bulunmayan bir kişiye defalarca
deri testi uygulanması, duyarlılığı pozitife dönüştürmez.
 Fakat homolog veya heterolog mikobakteri antijenlerine
karşı düşük derecede duyarlılığı olan kişilerde tüberkülin
testinin tekrarlanması, reaksiyonda kuvvetlendirici bir etki
(booster) yapabilir.
 Bu olay herhangi bir yaşta gözlenebilmesine rağmen
daha çok 55 yaş üstünde görülür.
 O nedenle bu kişilere yapılan ilk tüberkülin testi negatif, 1
hafta-1 yıl içinde yapılan ikinci test pozitif olarak bulunur.
Pozitif reaksiyon (10mm ve üstü
endurasyon):
 Bu kişinin M.tuberculosis ile karşılaştığını gösterir,
 Fakat aktif tüberkülozun kanıtı değildir.
 Duyarlılık M.tuberculosis ile ilk karşılaşmadan 2-10 hafta
sonra meydana gelir.
 Duyarlılık bir defa kazanılınca devamlı kalma
eğilimindedir.
 Çeşitli nedenlerle yanlış negatif ve yanlış pozitif
reaksiyonlar gözlenebilir
 Bir toplumda tüberküloz infeksiyon insidansı azaldıkça,
PPD’nin teşhisteki değeri artar.
 Türkiye’de sistematik olarak BCG aşısı.
 Ülkemizdeki tüberkülin pozitifliklerinin bir kısmı BCG’nin
kazandırdığı hipersensibiliteye bağlı
 BCG’ye bağlı tüberkülin pozitifliği genellikle 7-14 mm
olmakta ve zaman geçtikçe reaksiyonun şiddeti
azalmaktadır.
 M.tuberculosis infeksiyonu bakımından BCG’li
çocuklarda 15mm ve üstündeki endurasyonlar
anlamlıdır.
PPD testi
 Yenidoğan ve gebelere uygulanabilir. Ancak
yenidoğanlarda genelde yanıt alınmaz. Tuberkülinin
teratojenik etkisi yoktur.
 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce PPD ile
kontrol edilmelidir.
 Aşıya bağlı en sık komplikasyon aksiler lenfadenittir.
 BCG aşısı immün sistemi bozuk olanlara, radyoterapi
veya kemoterapi, steroid tedavisi alanlara, ateşli
çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu olanlara ve geniş
yanıklı kişilere yapılmamalıdır.
Lepromin deri testi
 İnaktif M.leprae’dan hazırlanır.
 Tüberkuloid lepranın klinik tanısında değerli bir
yöntemdir.
 Antijenin intradermal uygulanmasından 3-4 hafta içinde
papüler endurasyon gelişir.
 Lepramatöz leprada hastalar anerjik olduklarından bu
formda kullanılmaz.
Mikroskopi
 ARB boyama (Erlich Ziehl Neelsen(EZN) veya Kinyoun
metodu) tanıda en hızlı yöntemdir.
 EZN: örnekler karbol fuksin(4-5’).
asit-alkol solüsyonu ile 2 dak dekolorizasyon
 Tekrar su ile yıkanıp zıt bir boyada (Löfflerin metilen
mavisi) 1-2 dak.
 Havada kurutulup, incelenir.
Mikroskopi
 Bu yöntemde ARB bakteriler mavi zeminde parlak
kırmızı, çalı demeti şeklinde görülürler.
 Eski kültürlerde veya kronik hasta örneklerinde ise
düzensiz boyamalar, boncuk dizisi veya tesbih tanesi gibi
görülebilirler.
 Fluorasan auramin-rodamin boyaları (florokrom boyama
metodu) ile de boyanabilir. Florokrom boyama yöntemi
daha duyarlıdır.
Mikobakteriler dışında ARB boyanma
özelliği gösteren diğer bakteriler:









Nocardia türleri,
Legionella micdadei,
Rhodococcus spp,
Tsukamurella,
Gordona,
Cryptosporidium ookistleri,
Echinococcus protosklokslerinin dikenleri,
Isospora ve Microsporidia türleri
Bakteri sporları
Nükleik Asit Probları
 Örnekte az sayıda basil olabileceğinden çeşitli
ampilifikasyon metotları kullanılarak (PCR, LCR vs)
çoğaltıldıktan sonra,
 Spesifik mikobakteriyel nükleik asit sekansları ile
mikobakteri tanımlanması yapılır.
 Duyarlılığı relatif olarak düşüktür.
Kültür
 Akciğer tüberkülozunda 3 gün arka arkaya sabah
balgamı
 Yavaş üreme olması ve insanlarda normalde kolonize
olan hızlı-üreyen bakterilerin tabloyu değiştirmesi
olasılığı in vitro üremeyi etkilemektedir.
 Negatif diyebilmek için katı besiyerlerinde 6-8 hafta
beklenmelidir.
 Yumurtalı-bazlı besiyerleri (Löwenstein-Jensen besiyeri )
 Agar-bazlı besiyerleri (Middlebrook) ile 3-4 haftada
üreme sağlanabilirken,
 Özel olarak formülize edilmiş sıvı besiyerleri ile bu süre
10-14 güne indirilmiştir.
 Yumurtalı besiyerlerinde 2-3 haftada pigmentsiz, ekmek
kırıntısı şeklinde üstü ve kenarları girintili, çıkıntılı,
kuru,sert, kirli beyaz veya deve tüyü renginde 1-2mm
çaplı koloniler oluşturur.
 İçinde gliserin bulunduran sıvı besiyerlerinde ise zar
oluşturarak ürer.
 Mide yıkama suyu, idrar, çeşitli vücut sıvıları (abse,
plevra, periton mayi), BOS,
 GIS tbc’sinde dışkı örneklerinden(rutin değil) de kültür
yapılabilir.
 BOS 1 gün oda ısısında bekletilirse fibrin ağı oluşur.
Basillerin fibrin ağında görülme ihtimali daha fazladır.
Homojenizasyon, dekontaminasyon ve
yoğunlaştırma
 Normalde steril olmayan örneklerin kültür işlemlerinden
önce bu işlemlere tabii tutulmalıdır.
 Amaç, örneklerde bulunan tbc basillerinin eşit dağılımını
sağlamak,
 Onlara zarar vermeden diğer bakterileri öldürmek
 Aside dirençli bakterileri yoğunlaştırmaktır.
 Balgamda %4NaOH, idrar ve diğer örneklerde %4 sülfirik
asit veya asetil sistein ve NAOH karışımı
kullanılmaktadır.
 Uzamış dekontaminasyon mikobakterilere de zarar
verebileceğinden normalde steril sayılan örnekler için bu
işlem uygulanmaz
Kesin tanımlama
 Birçok teknik ile bu yapılabilir.
 Biyokimyasal testler: tanımlamada kullanılan standart bir
yöntemdir, fakat 3 hafta veya üzerinde süre gerektirir.
 M.tbc’de niasin testi pozitif, katalaz negatiftir. M.bovis
ise TZH’ye duyarlı tek türdür.
 Bactec TB ve benzeri sitemler:tanı 8 saat-18 gün
aralığına kadar indirilebilinmiştir. Burada 14C ile
işaretlenmiş sıvı besiyerlerinde basillerin C ve enerji
kaynağı olarak bu substratı kullanmaları, oluşan CO2
veya gaz basıncının ölçülmesi esas alınır.
 Ayrıca karakteristik hücre duvar lipidlerinin incelenmesi
için kromatografik inceleme yapılabilir (TBSA BOS için
özgül, fakat balgamda uygun değil).
 Adenozin deaminaz(ADA) ve lizozim testi gibi
nonspesifik testler de tanıya yardımcı olması açısından
kullanılmaktadır.
 Fakat türe-spesifik moleküler problar en kullanışlı yoldur.
Seroloji:
 Oluşmuş antikorların tanısal değeri yoktur.
 Klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin gösterilmesi
daha anlamlıdır
 ( PPD, Ag 5, Ag 60, TB 72 vs).
KORUNMA VE KONTROL
 Gelişmekte olan ülkelerde halk sağlığını tehdit eden
önemli bir hastalık olarak önemini korumaktadır.
 Hastalığın erken tanı ve tedavisi kontrolde önemli rol
oynar.
 Ancak daha da önemlisi bireylerin aşılanmasıdır.
BCG aşısı
 Günümüzde kullanılan aşılar M.bovis BCG suşunun
Sauton besiyerinde 12-14 günlük kültüründe oluşan
zardan hazırlanmaktadır.
 Aşının en önemli yararı milier tbc ve tbc menenjit gibi
ağır komplikasyon riskini en aza indirgemesidir.
 En büyük dezavantajı ise tanıda kullanılan PPD testini
pozitifleştirip testin değerini azaltmasıdır.
BCG aşısı
 Canlı attenüe bakteriyel bir aşıdır.
 Isı ve ışığa duyarlıdır.
 Etkinliği için daima buzdolabında saklanmalı ve gün
ışığından korunmalıdır.
 2 aylıktan büyük çocuklar aşılanmadan önce 5 TU PPD
ile kontrol edilmeli, negatif ise aşılanmalıdır.
 BCG polio ve DBT aşılarıyla birlikte yapılabilir.
 En sık komplikasyonu aksiller lenfadenittir. Çoğu kez
kendiliğinden iyileşir.
 BCG aşısı immün sistem bozukluğunda, radyoterapi
alanlara, antimetabolit,alkalizan ajan ve steroid tedavisi
alanlara, ateşli çocuklara, gebelere, deri infeksiyonu
olanlara ve geniş yanıklı kişilere yapılmamalıdır.
TEDAVİ
 Kompleks ve uzun bir tedavidir.
 1.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:
 İzoniasid (INH), Rifampisin (RIF), Etambutol (EMB),
Pirazinamid (PZA) ve Streptomisin (STM)’dir.
 EMB dışındakiler bakterisidal etkilidir.
 İki veya daha çoğu bir arada kullanılır. Birbiri ile kombine
edildiklerinde etkinlikleri artar.
 Bu grup ilaçların toksisiteleri daha azdır.
 Haftada 2-3 günlük tedaviler şeklinde (İntermittant
tedavi) kullanılabilirler.
 Klinik tabloya göre tedavi süresi 9 -18 ay arasında
değişir.
2.seçenek anti-tüberküloz ilaçlar:
 Sikloserin (CS), ethionamid (ETH), kanamisin,
kapreomisin, paraaminosalisilik asit (PAS) ve
tiasetazon’dur.
 Bunlar daha toksik, daha az tolere edilebilen ve daha az
etkili ilaçlardır.
 Dirençli olgularda kullanılmak üzere sona saklanırlar.
 PAS dışındakiler intermitant tedavide yer almaz.