6. PPD-BCG ve kemoprofilaksi ko

Solunum 3: 27-30, 200
PPD, BCG VE KEMOPROF‹LAKS‹
KONUSUNDA HEK‹MLER‹M‹Z‹N
GÖRÜfiLER‹
personelinde kemoprofilaksi kullanımını öneren
hekimlerin sayısı 44 (%33,8) iken, önermeyenler 63
(%48,5) idi. Sonuç olarak hekimlerimizin BCG’nin
yararına inandıkları, ancak kemoprofilaksi konusunda
görüülerinin ortak olmadıùı belirlendi.
Anahtar kelimeler:PPD, BCG, kemoprofilaksi
Füsun SOYSAL*
Gülfidan ARAS**
Figen KADAKAL*
Nazan BAYRAM***
Erdo¤an ÇET‹NKAYA*
U¤ur ÇIKRIKCIO⁄LU*
SUMMARY
PHSYICIAN'S OPINIONS ON TUBERCULIN SKIN
TEST (PPD), BCG VACCINE AND
CHEMOPROPHYLAXY
ÖZET
Tuberculosis is a major health problem that has a raising
insidence in Turkey like troughout the world. In the
prevention of tuberculosis , the detection of the
household associates and the prophylactic treatment
of the highrisk groups has an importance besides early
diagnosis and treatment. The role of the preventive
BCG vaccine and chemoprophylaxy is controversial.In
order to define the opinions of the physicians on BCG
vaccine , tuberculin skin test and chemoprophylaxy; a
questionnare consists 37 questions was applied to 30
physicians from different specifications. infectious
diseases specialists, 36 family physicians, 26
pnemologists,26 paediatricians , 3 internist from several
training hospitals were recruited.27 (%97.7)of the
physicians have considered BCG vaccine application
as a must. 00 (76.9%)of the physicians have been
believing the diagnostic value of the tuberculin skin
test. The number of physicians defined
chemoprophylaxy as necessary was 77(59.2%). 4
physician did not express their opinions about
chemoprophylaxy, but 25 (9.2%) of them preferred
Isoniacid (H) + Riphampicin (R).There are 03
physicians who believed the use of chemoprophylaxy
for the hosehold associates. The number of the
physicians recommended chemoprophylaxy in steroid
management patients was 76 (58.5%). 44 of the
physicians advised chemoprophylaxy in health care
workers while 63 of them did not. ún the conclusion ,it
is defined that physicians believed the use of BCG
vaccine but had different opinions on chemoprophylaxy
Key words: Tuberculin skin test (PPD), BCG Vaccine,
Chemoprophylaxy
Tüberkülozun önlenmesinde, erken tanı ve tedavinin
yanı sıra, temaslıları belirlemek ve yüksek risk grubu
olarak tanımlanan bireylerde profilaksi uygulamak da
büyük önem taüır. Koruyucu olarak BCG ve
kemoprofilaksinin yararı halen tartıümalıdır. Bu nedenle
hekimlerimizin BCG, PPD, kemoprofilaksi konusundaki
görüülerini belirlemek amacıyla deùiüik uzmanlık
dallarından 30 hekime 37 sorudan oluüan bir anket
uygulandı. Hekimlerin tümü eùitim hastanelerinde olmak
üzere, ’i enfeksiyon hastalıkları, 36’sı aile hekimliùi,
26’sı göùüs hastalıkları, 26’sı çocuk hastalıkları, 3’i iç
hastalıkları kliniklerinde çalıümakta idi. 27 hekim
(%97,7) BCG uygulamasının gerekli olduùunu
düüünüyordu. PPD’nin tanıdaki yararına inanan hekim
sayısı 00 (%76,9) idi. Kemoprofilaksinin gerekli
olduùunu belirten hekim sayısı 77 (%59,2) idi. 4 hekim
(%3,6) bu konuda görüü belirtmemiüti. Kemoprofilaksi
için hekimlerin 84’ü (%64,6) isoniazid (H) kullanımını
önerirken, 25’i (%9,2) isoniazid+rifampisin (R)
öneriyordu. Ev içi temaslılarda kemoprofilaksi
kullanılması gerektiùini düüünen 03 hekim (%79,2)
vardı. Steroid tedavisi alan olgularda kemoprofilaksi
öneren hekim sayısı ise 76 (%58,5) idi. Saùlık
*
Yedikule Göùüs Hastalıkları ve Göùüs Cerrahisi
Eùitim ve Araütırma Hastanesi
** Iùdır Devlet Hastanesi
*** Gaziantep Tıp Fakültesi
Yaz›flma Adresi:
Dr. Figen Kadakal Yedikule Göùüs Hastalıkları ve Göùüs
Cerrahisi Eùitim ve Araütırma Hastanesi Zeytinburnu
úSTANBUL
Bu çalıüma 997 ERS Berlin Kongresi’nde sunulmuütur.
G‹R‹fi
Dünya Saùlık Örgütü’nün tahminlerine göre, her yıl 3
milyon kiüi tüberkülozdan ölmekte, yılda 0-2 milyon
27
F SOYSAL ve ark.
kiüide ise yeni enfeksiyon meydana gelmektedir.
Ülkemizde 982 yılında enfeksiyon oranının %25
civarında olduùu, yani 5 milyon kiüinin doùal yolla
enfekte olduùu bildirilmektedir. Bunların her yıl
%0,2’sinde klinik hastalık tablosu geliümektedir. Bu,
her yıl yaklaüık 30.000 yeni tüberküloz olgusu demektir
().
Epidemiyolojik çalıümalar için en önemli araç olan
tüberkülin deri testi klinisyenler tarafından geniü ölçüde
kullanılmaktadır. Bu test tüberküloz enfeksiyon
insidansının belirlenmesinde çok önemli bir testtir. Ancak
BCG aüısının kullanıldıùı yerlerde bu önemi
kaybolmaktadır (2).
Tüberküloz profilaksisi için dünya çapında iki yöntem
kullanılmaktadır: BCG ile aüılama ve isoniazid ile
kemoprofilaksi. BCG ile aüılama, Dünya Saùlık
Örgütü’nün bebeklere yönelik aüılama programının bir
parçasıdır ve tüberküloz enfeksiyon riskinin %0,’den
fazla olduùu ülkelerde, uygulanması rutin olarak
önerilmektedir. Dünyada 8 ülkede resmi olarak
uygulanmaktadır (3,4). Türkiye’de BCG aüısı , ilk olarak
948’de uygulanmaya baülanmıütır. 953 yılında
baülatılan rutin aüılama programı ile 970’li yıllara kadar
toplumun %63’ü aüılı hale getirilmiütir (5,6,7).
Kemoprofilaksinin yararları ve hastalıùın insidansını
azaltmaktaki etkinliùini bildiren çok sayıda yayın
olmasına karüın, günümüzde halen yaygın olarak
kullanılmamaktadır. Tüberkülin (+) hastalara uygulanan
kemoprofilaksi ile aktif hastalık riskinde %90’lara varan
azalma bildiren çalıümalar mevcuttur (8).
Ülkemizde tüberküloz hastalarının tedaviye
uyumsuzluùu, tedavinin uzun süreli olması ve çok ilaca
dirençli basil ile enfekte tüberküloz olgularının giderek
artması nedeniyle, koruyucu hekimlik hizmetlerinin ön
planda olması ve bu konuda özellikle hekimlerimizin
bilinçlendirilmesi gerektiùini düüünüyoruz. Bu
düüünceden hareketle tüberkülin testi, tüberkülozda
profilaksi için uygulanan BCG ve kemoprofilaksi
konusunda hekimlerimizin görüülerini belirlemek
amacıyla bir anket çalıüması yapmayı ve sonuçlarını
bildirmeyi uygun gördük.
hastalıkları, 36’sı aile hekimliùi ve 26’sı göùüs hastalıkları
kliniklerinde çalıümakta idi.
BULGULAR
BCG uygulanmasının yararı konusunda, 27 hekim
(%97,7) olumlu görüü bildirirken, 3 hekim (%2,3) olumsuz
görüü bildirdi. Bu konudaki görüülerin, uzmanlık dallarına
göre daùılımı tablo ’de özetlenmiütir.
Tablo I: BCG uygulanmasının yararlıùı konusunda
hekimlerimizin görüüleri
BCG
Yararl›
Yarars›z
Uygulamas›
Say›
%
Say›
%
Göùüs Hastalıkları
25
96.2
3.8
3
00
-
-
25
96.2
3.8
00
-
-
35
97.2
2.8
27
97.7
3
2.3
(n=26)
úç Hastalıkları
(n=3)
Çocuk Hastalıkları
(n=26)
Enfeksiyon Hastalıkları
(n=)
Aile Hekimliùi
(n=36)
Toplam
(n=30)
PPD’nin tanıdaki deùerine inanan hekim sayısı 00
(%76,9) iken, deùerine inanmayanların sayısı 24 (%8,5)
idi. 6 hekim (%4,6) bu soruyu yanıtsız bırakmıütı. Bu
konudaki düüüncelerin uzmanlık dallarına göre daùılımı
tablo 2’de özetlenmiütir.
Tablo II: PPD’nin tanıdaki deùeri konusunda
hekimlerimizin görüüleri
PPD’nin
Önemli
Önemsiz
Yan›ts›z
Tan›daki de¤eri
Say›
%
Göùüs Hastalıkları
6
6.5
7
.5
3
.5
23
74.2
8
25.8
-
-
25
96.2
3.8
-
-
0
90.9
9.
-
-
26
72.2
7
9.5
3
8.3
00
76.9
24
8.5
6
4.6
Say›
%
Say›
%
(n=26)
úç Hastalıkları
GEREÇLER VE YÖNTEM
(n=3)
BCG ve PPD ile ilgili 2 soru ve kemoprofilaksi ile ilgili
25 soru olmak üzere toplam 37 soru içeren bir anket
formu hazırlandı. Soruların ’i hekimlerin konu
hakkındaki görüülerini yazabileceùi nitelikte idi, kalanlar
ise açık uçlu sorulardı. Deùiüik eùitim hastanelerinde
çalıüan 30 hekime bu anket uygulandı. Hekimlerin ’i
enfeksiyon hastalıkları, 26’sı çocuk hastalıkları, 3’i iç
(n=26)
Çocuk Hastalıkları
Enfeksiyon Hastalıkları
(n=)
Aile Hekimliùi
(n=36)
Toplam
(n=30)
28
PPD- BCG konusunda hekimlerimizin görüüleri
koruyuculuùun %50 olduùunu, 59’u (%45) %75
olduùunu, 5’i (%3.9) %00 olduùunu düüünüyordu.
9’u (%4.6) ise bu konuda görüü belirtmemiüti.
PPD okunmasında en önemli kriter konusundaki soruyu
30 hekimin 9’u (%9.5) endurasyon boyutu olarak
yanıtladı. PPD’nin okunma zamanı konusundaki soruyu
ise 20 hekim (%92.3) 48-72 saat olarak yanıtladı.
PPD’nin uygulanma üekli konusundaki soruya ise 5
hekim (%88,5) intradermal, 5 hekim (%,5) subkutan
olarak yanıt verdi.
Kemoprofilaksi konusunda, hekimlerin 77’si (%59.2)
yararlı olduùuna inanırken, 2’si (%9.2) yararlı olmadıùını
düüünüyordu ve 4 hekim (%3,6) bu soruyu yanıtsız
bırakmıütı.
Hekimlerimizin 03’ü (%79,2) tüberkülozlu hasta ile ev
içi temasta bulunanlara kemoprofilaksi verilmesi
gerektiùini düüünürken, 27’si (%20,8) gerek olmadıùını
düüünüyordu.
úmmün sistemi baskılanmıü hastalarda kemoprofilaksi
gerekliliùine 59 hekim (%45,4) inanırken, 70 hekim
(%53,8) inanmıyordu ve hekim (%0,8) soruyu yanıtsız
bırakmıütı.
Steroid tedavisi esnasında kemoprofilaksi gerektiùine
inanan hekimlerin sayısı 76 (%58,5), inanmayanların
ise 54 (%4,5) idi.
Saùlık personelinde kemoprofilaksi kullanımını öneren
hekimlerin sayısı 44 (%33,8) iken, önermeyenlerin
sayısı 63 (%48,5) idi. 23 hekim (%7,7) bu konuda
görüü belirtmedi.
Hekimlerimizin kemoprofilakside önerdiùi ilaçlar ve
kombinasyonlar tablo 5’te gösterilmiütir.
BCG rapeli yapılmasının gerekliliùi konusundaki görüüler
deùerlendirildiùinde hekimlerimizin 7’si (%90) rapelin
gerekli olduùunu, 3’ü (%0) gerekli olmadıùını
düüünüyordu. Bu düüüncelerin uzmanlık dallarına
daùılımı tablo 3’te özetlenmiütir.
Tablo III: BCG rapelinin gerekliliùi konusunda
hekimlerimizin görüüleri
Rapel
Gerekli
Gereksiz
Gereklili¤i
Say›
%
Say›
%
Göùüs Hastalıkları
24
92.3
2
7.7
29
93.5
2
6.5
25
96.2
3.8
9
8.8
2
8.2
30
83.5
6
6.5
7
90
3
0
(n=26)
úç Hastalıkları
(n=3)
Çocuk Hastalıkları
(n=26)
Enfeksiyon Hastalıkları
(n=)
Aile Hekimliùi
(n=36)
Toplam
(n=30)
BCG rapeli yapılırken PPD kontrolünün gerekli olduùunu
belirten hekimlerimizin sayısı 0 (%84,6) iken, gerekli
olmadıùını belirtenlerin sayısı 20 (%5,4) idi (Tablo
4).
Tablo IV: BCG rapeli yapılırken PPD kontrolünün
gerekliliùi konusunda hekimlerimizin görüüleri
Gerekli
Rapel öncesi
Tablo V: Hekimlerimizin kemoprofilakside önerdiùi
ilaçlar
Gereksiz
PPD kontrolü
Say›
%
Say›
%
Göùüs Hastalıkları
22
84.6
4
5.4
(n=26)
úç Hastalıkları
23
74.2
8
25.8
22
84.6
4
5.4
00
-
-
32
88.9
4
.
(n=3)
Çocuk Hastalıkları
(n=26)
Enfeksiyon Hastalıkları
‹laç
Say›
%
INH
84
64.6
INH +RúF
25
9.2
RúF
3
2.3
EMB
0.8
INH +EMB
0.8
Yanıtsız
6
2.3
(n=)
Aile Hekimliùi
TARTIfiMA
(n=36)
Toplam
0
84.6
20
5.4
Tüberkülozun büyük bir sorun olmaya devam ettiùi,
geliümekte olan ülkelerde BCG’nin özellikle yeni doùan
ve çocukluk döneminde yapılması önerilmektedir (9).
Anket çalıümamızın sonucunda hekimlerimizde BCG’nin
gerekli ve yararlı olduùu konusunda görüü birlikteliùi
(n=30)
BCG’nin koruyuculuùu hakkındaki görüüleri
deùerlendirildiùinde 30 hekimin 47’si (%36,2)
29
F SOYSAL ve ark.
KAYNAKLAR
saptandı. Ayrıca hekimlerimizin çoùu (%90) BCG rapelinin
de gerekli olduùunu düüünüyordu. Gülmez ve
arkadaülarının çalıümasında da BCG’nin yararı konusunda
benzer sonuçlar elde edilmiütir. BCG rapeli konusunda
ise görüü birliùi saptanmamıütır (0).
BCG’nin koruyuculuùu konusunda %0-80 arasında deùiüen
oranlar bildirilmektedir (). Ülkemizde Levent ve
arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada aüının koruyucu
etkinliùi en az bir skarı olanlarda %6,06, en az iki skarı
olanlarda %6,25, en az üç skarı olanlarda ise %5,
oranında bulunmuü olup, yinelenen aüılamanın da yeterince
koruyucu olmadıùı sonucuna varılmıütır (2). Anket
uyguladıùımız hekimler arasında BCG koruyuculuùunun
yüzdesi hakkında ortak bir görüü olmadıùı saptanmıütır.
Hekimlerimizin 9’u (%4,6) bu konuda görüü belirtmezken,
görüü belirtenler %39 ile %00 arasında deùiüen
koruyuculuk oranları belirtmiülerdir.
PPD’nin tanıdaki yararı konusunda hekimlerimizin çoùu
olumlu görüü bildirmiütir. Ayrıca PPD deùerlendirmesinde
esas alınması gereken kriter ve uygulanma üekli
konusundaki soruların yanıtları büyük oranda doùru idi.
Gülmez ve arkadaülarının çalıümasında da benzer sonuçlar
elde edilmiütir (0).
ARB(+) akciùer tüberkülozlu olguların, ev içi temaslılarında
enfeksiyon geliüme oranı %65’tir. Ev içi temasta tüberküloz
hastalıùı geliüme oranı ise her yıl %2-4’tür (3). Ev içi
temasta izlenecek yol, aktif hastalık dıülandıktan sonra,
PPD(+)liùi durumunda yaüa bakılmaksızın
kemoprofilaksidir. Kemoprofilaksi ile %35’e varan risk
azalmasını gösteren yayınlar mevcuttur (4). Ülkemiz
koüullarında ise basil çıkaran hasta ile yakın iliükisi olanlara
tüberkülin testine bakılmaksızın isoniazid tedavisi
uygulanmasının daha uygun olacaùı belirtilmektedir (5).
Kemoprofilaksinin yaygın olarak kullanılmamasının nedeni,
hasta olmayan bireylerin alacakları tedaviye uyum zorluùu
ve ilaçların toksik etkileridir. Bu toksik etkiler 35 yaüın
üzerinde giderek artmaktadır. Çalıümamızda
kemoprofilaksinin yararlı olduùu görüüünü bildiren
hekimlerimizin sayısı 77 (%59,2) idi. Ev içi temaslılara
kemoprofilaksi verilmesi gerektiùini düüünen hekim sayısı
ise 03 (%79,2) idi. Steroid ve immunsupresif tedavi alan
olgularda ise kemoprofilaksi konusunda hekimlerimiz
arasında bir görüü birlikteliùi yoktu. Uçan ve arkadaülarının
çalıümasında, ev içi temaslılara kemoprofilaksi uygulamayı
uygun bulan hekim oranı düüük bulunmuütur (3).
Anket sonuçlarımıza göre hekimlerimizin PPD, BCG ve
kemoprofilaksi konusundaki düüünce ve yaklaüımları umut
vericidir. Bu konuda Verem Savaü Dispanseri hekimlerinin
çoùunlukta olduùu, çok merkezli ve daha geniü grupları
içeren çalıümalara ve tüberküloz ile ilgili uygulamalar
içeren ortak görüüler belirlemeye ihtiyaç olduùunu
düüünmekteyiz.
.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
0.
.
2.
3.
4.
5.
30
Çaùlar T, Eski Ocak M. Tüberküloz epidemiyolojisi.
Klinik Geliüim 998; : 589-592.
Alataü F. Tüberkülin deri testi. In: Özdemir N(ed).
Tüberküloz Kitabı. Eskiüehir :Anadolu Solunum
Derneùi,997:57-70.
Milstien J. Tuberculosis WHO /EPI/GEN 993;5:
-2.
Tala EO, Tala Heikkila MM. Pros and cons of BCG
vaccination in countries with low incidence of
tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol 994;
5:497-499.
Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Kocabaü
A(ed). Tüberküloz Kliniùi ve Kontrolü. Ankara:
Emel Matbaası, 99:40-437.
Öger O, Karagöz T. Tüberküloz Epidemiyolojisi
ve Ülkemizdeki Durum. ústanbul: Erol Ofset, 992:
67-80.
Yücel M. Tüberkülozda koruma. Tüberküloz ve
Toraks 986;34:224-236.
Terebee SH. Controlled chemoprophlaxis trials in
tuberculosis . A general review . Adv Tuberc Res
970;7:28-06.
Filho VW, De Castilho EA, Rodrigues LC, et al.
Effectiveness of BCG vaccination against tuberculous
meningitis: A case control study in Sao Paulo,
Brazil. WHO Bulletin OMS 990; 68: 69-74
Gülmez ú, Demir R, Özesmi M. Hekimlerimizin
PPD ve BCG konusundaki görüüleri. Solunum
990;5:79-86.
Bordow RA, Moser KM. Manual of clinical problems
in pulmonary medicine. In: Kalafer ME(ed).
Tuberculosis: Epidemiology and prophylaxis. New
York:992: 45-5.
Levent E, Ekim N, Nadirler F. Genç eriükinlerde
akciùer tüberkülozuna karüı BCG aüısının koruyucu
etkinliùi . Tüberküloz ve Toraks 999; 47: 8999.
Uçan ES, Altınıüık G, Akpınar O, Altınıüık M, Kılınç
O. Tüberkülozun endemik olduùu Türkiye’de Ege
Bölgesi Hekimlerinin tüberküloz savaüına bakıüları.
Solunum 996; 20: 77-90.
Horwitz O, Magnus K. Epidemiologic evaluation
of chemoprophylaxis against tuberculosis. Twelve
years follow up of a community-wide controlled
trial with special reference to sampling method.
Am J Epidemiol 974; 99: 333-342.
Öcal A, Mutlu Z, Çakan A ve ark. Aile içi yakın
temas ve tüberküloz. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz
ve Göùüs Hastalıkları Kongre Kitabı 996:24-244.