Gebelikte Antibiyotikler / Kolonizasyon

Soru-Yan›t / Questions and Answers
82
Gebelikte Antibiyotikler / KolonizasyonKontaminasyon ve Klinik De¤erlendirmesi
Antibiotics in Pregnancy / Colonization-Contamination and Clinical Evaluation
Mustafa Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Bursa, Türkiye
Soru: Zaman zaman özellikle küçük bebe¤i
olan anneler gebelikte ald›klar› antibiyotiklerin
bebeklerini etkileyip etkilemedi¤i konusunda
soru soruyorlar. Bu konuda k›sa bilgi verebilir
misiniz?
Dr. Aysel Zengin, Bursa
Yan›t: Dr. Mustafa Hac›mustafao¤lu
Gebe plasentas›ndan, aminoglikozidler, ampisilin ve di¤er penisilinler, metisilin, nitrofurontoin,
tetrasiklin, sulfonamidler nispeten fazla geçer.
Bunlar aras›nda tetrasiklin kloramfenikol ve sulfonamidler fetus ve yenido¤an için risk oluflturabilir.
Sefalosporinler ve eritromisin gebelikte genellikle
güvenle kullan›labilir. Klindamisin,dikloksasilin,
nafsilin, oksasilin genellikle fetus ve yenido¤an
bebek için risk oluflturmazlar. Gebe tüberkülozunda, e¤er tedavi gerekiyorsa etambutol, rifampisin, INH (piridoksinle birlikte) verilebilir, gerekiyorsa pirazinamid eklenebilir, streptomisin rutinde verilmemelidir.
Gebelikte kullan›lan ilaçlar fetal risk oluflturma
durumuna göre gruplara ayr›lm›flt›r. Bunlar aras›nda kategori A; en güvenli, kategori X; mutlak
kontrendike olarak kabul edilir (Tablo 2). Antibiyotikler genellikle kategori B-D aras›nda yer al›r ve
tetrasiklin ve aminoglikozidler en riskli olanlar›
oluflturur.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy
and lactation. Fourth edition. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1994.
Moellering RC. Principles of anti infective therapy. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and
practice of infectious diseases, Fourth edition, New
York: Churchill Livingstone, 1995, pp. 205-6.
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. Guide to antimicrobial therapy. 28 th edition. Vienna: Sanford Guide;
1998.
American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker
CJ, Long SS, McMillan JA, eds. 2006 Red Book: Report
of the committee on Infectious Diseases. 27 th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;
2006.
Tablo 1. Gebelikte ilaç; fetal risk faktörleri
Kategori A; ‹nsanlarda kontrollü çal›flmalarda 1. trimestrde fetal risk yok, geç trimestrde risk kan›t› yok.
Kategori B; Hayvan çal›flmalar›nda risk yok ve insanlarda kontrollü çal›flma yok veya hayvan fetuslar›ndaki yan etkiler
kontrollü çal›flmalarda insanlarda gösterilememifl.
Kategori C; Hayvan fetusuna yan etkisi var ve insanlarda kontrollü çal›flma yok veya; insan ve hayvanlarda yeterli çal›flma
yok.
Kategori D; Human fetal risk pozitif kan›tlar› var, ciddi hastal›k varsa yarar/risk durumuna göre verilebilir.
Kategori X; Fetal risk çal›flmalarda gösterilmifl veya kan›tlar› var, kesin kontrendike.
Yaz›flma Adresi
Correspondence Address
Dr. Mustafa
Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi
T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤›
ve Hastal›klar› Anabilim
Dal›, Çocuk Enfeksiyon
Hastal›klar› Bilim Dal›
16059 Görükle, Bursa,
Türkiye
Tel.: +90 224 442 87 29
Faks: +90 224 442 87 49
E-posta:
[email protected]
Tablo 2. Gebelikte antibiyotik ve baz› ilaç fetal riskleri
Kategori A;
Kategori B; Asetaminofen, ibufen, amph.B, nistatin, ciclopiroks, karbenisilin, penisilinler, eritromisin, ETB, sefalosporinler, linkomisin, klinda, kloksasilin, amoks/amp., Amoks/klav, metronidazol, nitrofurantoin, nalidiklik asit, lindan, laktuloz
Kategori C; Aspirin, asiklovir-amantadin gibi antiviraller, di¤er antifungaller, di¤er aminoglikozidler, mebendazol, anti
malaryeller, mannitol, INH, PAS, PRZ, RMP, bizmut, kloramfenikol, siprofloksasin, klorokin, furosemid, mandelik asit,
kaolin-pektin, difenhidramin, immünglobulinler, digoksin, KS
Kategori D; Kortizon, streptomisin, tobramisin, kanamisin, tetrasiklinler, iyotlu preparatlar
Kategori X; ‹yot gliserol, ribavirin, estradiol
Mustafa Hac›mustafao¤lu
Soru-Yan›t
Çocuk Enf Derg 2007; 1: 82-3
J Pediatr Inf 2007; 1: 82-3
Soru: Kontaminasyon ve kolonizasyon klinik anlam›
ve de¤erlendirmesini pratikte nas›l yapmal›y›z?
Dr. Mehmet A¤›n, Bursa
Yan›t: Dr. Mustafa Hac›mustafao¤lu
Kontaminasyon normalde steril olmas› beklenen bir
vücut örne¤inden (kan, BOS, periton s›v›s›, plevra s›v›s› gibi) bakteri üremesidir. Ancak kontaminasyon oluflturan bu
bakteri enfeksiyona neden olmaz. Bakterinin izolasyonu
genellikle kültür örne¤i al›nmas› s›ras›nda steril tekni¤e
uyulmamas›ndan kaynaklan›r. Hastada aktif enfeksiyon
bulgular› yoktur veya hastada mevcut olan enfeksiyon bulgular› üretilen kontaminan bakteri ile iliflkili de¤ildir. Ancak
üreyen etkenin kontaminasyon mu , gerçek bakteriyel enfeksiyon oldu¤u karar›n›n verilmesi bazen zor olabilir. Özellikle yeni do¤an, immün yetmezlikli veya nötropenik olgularda, enfeksiyonu düflündürecek klinik bulgular olsa bile
nonspesifik olabilir. Bu durumda baz› ek laboratuar tetkikleri (hemogram, CRP, periferik yayma vs.) veya üreyen
bakterinin tipi kontaminasyon/gerçek enfeksiyon ayr›m›n›
de¤erlendirmede yol gösterebilir. Genellikle; grup A streptokok, grup B streptokok, Streptococcus pneumoniae,
gram negatif bakteriler, funguslar, Staphylococcus aureus,
Neisseria meningitidis üremesi durumunda, bu üreme genellikle gerçek enfeksiyon etkeni olarak kabul edilir. Koagülaz negatif stafilokok, corynebacterium türleri, bacillus
türleri her zaman olmamakla birlikte bazen gerçek enfeksiyon etkeni olabilir. Bu gibi durumlarda hastan›n klink ve laboratuar bulgular› dikkatlice de¤erlendirilir. Bu olgulardan
yeni antibiyotik vermeden tekrar ve steril tekni¤e özen göstererek çift kol kan kültürü almak yarar sa¤lar. Baz› durumlarda özellikle hasta riskli bir hasta ise, ve e¤er klinik ve
bakteriyel bulgular bu tip ajanlara ba¤l› bir enfeksiyonunu
desteklerse tedaviye bafllan›r. Ancak tedavi öncesi al›nan
tercihen çift kol kontrol kültür sonuçlar›na ve bafllang›ç tedavi yan›tlar›na göre tedavinin devam›na veya kesilmesine
karar verilir.
Kolonizasyon, normalde steril olmas› beklenmeyen vücut bölgelerinde (deri yüzeyi, nazofarenks, trakeostomi
tüpler, yaralar›n kenar› veya yara kabuklar›n›n üzeri gibi)
bakteri veya fungus üremesidir. Bu yüzeyler d›fl ortam mikroorganizmalar› ile yak›n iliflkilidir ve üreyen etken invaziv
enfeksiyon etkeni olmayabilir. S›kl›kla da de¤ildir. De¤iflik
örneklerde üreyen kolonize olmufl mikroorganizmalar risk
faktörleri ve hastane floras›na göre de¤iflebilir. Kolonize olmufl mikroorganizmalar aktif enfeksiyon etkeni de¤ildir.
Ancak baz› durumlarda özellikle kolonize olan bölgenin bü-
83
tünlü¤ünün bozulmas› durumunda potansiyel bir aktif enfeksiyon ajan aday› olabilirler. Steril olmayan bir bölgeden
pozitif kültür gelmesi durumunda (kontaminasyon) bunun
gerçek enfeksiyon etkeni olup olmayaca¤› dikkatlice araflt›r›lmal›d›r. Endotrakeal tüp üremelerinde söz konusu hastada, özellikle solunum cihaz›na ba¤l› hastalarda ventilatör
iliflkili pnömoni bulgular› titizlikle araflt›r›lmal›d›r. Ventilatör
iliflkili pnömoni tan›s›nda klinik CDC kriterleri dikkate al›n›r.
Hastan›n vital bulgular›nda bozulma, oksijenlenmede bozulma, akci¤er grafisinde yeni bir infiltrat geliflmesi veya
eski infiltratlar›n a¤›rlaflmas›, hastada yeni geliflen öksürük,
h›r›lt›, balgam ç›karma, trakeal purulan sekresyon, küçük
bebeklerde takipne gibi klinik bulgular›n yan› s›ra aktif sistemik enfeksiyonu destekleyen atefl, lökositoz, CRP yüksekli¤i, trakeal aspirat gram boyamas›nda düflük epitel
hücresi, fazla lökosit/ polimorf nüveli lökosit, lökositlerin
içinde bakteri görülmesi ventilatör iliflkili pnömoniyi destekleyen bulgulard›r. Trakeal aspiratta x100 büyütmede (küçük kuru büyütme); <10 epitel hücresi, >25 lökosit/ polimorf nüveli lökosit varl›¤› üst solunum yollar›yla bulaflmam›fl yani gerçek alt solunum yolu kaynakl› örne¤i destekler,
ve bu örnekte bakteri varl›¤› tan›da daha de¤erlidir. Böyle
bir örnekte her immersiyon alan›nda (x1000) >10 gram pozitif bakteri varl›¤› gram pozitif (örne¤in pnömokokal) bakteriyel pnömoniyi destekler. Ayr›ca gram boyamada >%2
fagositik hücrede hücre içi bakteri gözlenmesi bakteriyel
pnömoniyi destekleyen bir bulgu olarak dikkate al›nabilir.
Bu gibi durumlarda özellikle yüksek say›da koloni oluflturan
üreme durumunda bu üreme gerçek enfeksiyon etkeni olarak dikkate al›nabilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Janner D. A clinical guide to pediatric infectious diseases. Phildelphia, LWW, 2005: pp. 1-14.
Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan SL (eds.). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia, Saunders, 2004.
American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2006:
Long SS, Pickering LK, Prober CG. Pediatric Infectious Diseases.
Philadelphia, Churchil Livingstone, 1997.
Akal›n H. Hastane kökenli pnömoni. Yo¤un bak›m enfeksiyonlar› kitab›nda Köksal ‹, Çakar n, Arman d (editörler), Ankara, bilimsel T›p
Yay›nevi, 2005, s. 233-55.
Donowitz GR, Mandell GL. Acute pneumonia. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases.
6th ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. pp. 81945.