EGE GLOKOM

EGE GLOKOM
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Glokom Birimince Hazırlanmıştır
Sayı:1, Nisan 2006
Sayın meslektaşlarımız,
İlk sayısını sunduğumuz bu
broşür ile hepinizin ilgisini
uyandıracağını tahmin ettiğimiz
konulara değinmeye çalıştık.
Prof Dr. Kutay Andaç
Doç Dr. Halil Ateş
İçindekiler
Glokomun Tıbbi Tedavi
Felsefesi
Dr. Halil Ateş
Lokal Uygulanan Göz İlaçlarının
Sistemik Yan Etki
Mekanizmaları
Dr. Fatih Aslan
Geçici Görme Bozuklukları
Dr. Suzan Güven
İletişim
[email protected]
Glokomun tıbbi tedavi felsefesi
Tedavi kelimesini biz Arapça’ dan almışız, kelimenin kökeni ise bir
Farsça kelime olan “dev”, kötülük tanrısı, şeytan, cin anlamlarındadır.
Dev’in karşıtı “deva” iyi olma, canlı olma anlamında kullanılmaktadır.
Ama glokom tedavi edilebilir bir hastalık mıdır? Belki “ durdurma “
kelimesi daha uygun olabilirdi konumuzun başlığına.
Konuya girmeden hemen belirtelim aşağıdaki yazıda altın standartlar
manzumesi okumayacaksınız. Hayatta karşılaştığınız hastalar, çalışma
gruplarını oluşturan 100’er kişilik aralarında istatistiki anlamlı farklar
bulunmayan aynı yaşta, aynı göz içi basıncı değerinde ve aynı görme
alanı defektlerine sahip insanlar değiller. Kimisi zengin, kimisi demans,
kimisi açık tenli, kimisi hipertansif, farklı farklı insanlar. Yani biz bir
konfeksiyon atölyesi işletmiyoruz, biz bir ev terzisiyiz. Kambur olana
başka kalıp, göbekli olana başka desen elbise yapmalıyız.
Peki standartlar ve yapılmış bunca çalışma ne işimize yarayacak? Paul
Kaufman’ın bir cümlesini sizlerle paylaşmak isterim yazının bu yerinde; “
Kanıta dayalı tıp, kuralları katı bir şekilde takip etmemiz anlamına
gelmez; kendi klinik uygulamalarımızı kullanır, hastaya özgü duruma
bakarız. Önemli olan karar vermemizi yönlendirecek elle tutulur bilgi ve
somut veriler istememizdir.”
Bir ilacı seçerken izlenmesi gereken yol şu olabilir: önce tanımızı doğru
koymalıyız. Konumuz glokom olduğuna göre hasta gerçekten glokom mu
bunun hiçbir şüpheye yer bırakmayacak şekilde kanıtlanması gereklidir.
Sonra da tipi belirlenmelidir. Seçilen birinci ilaç, diğer ilaçların o hasta
için daha yararlı olduğunu düşünmediğimiz için seçilmiş olmalıdır. Cümle
karmaşık gelmiş olabilir; elimize beş tane bilye alalım, en iyi bilye için
kötüleri önce tek tek çıkartalım son kalan bilye en iyi bilyedir. Birinci
ilacın seçiminde bu elemeyi yapmadan bir tercih yaparsak yazının
başında belirttiğimiz konfeksiyoncu, şabloncu doktor olabiliriz. Diyelim ki
birinci ilaçta yanıldık. Bu durumda ne yapmalıyız? Birinci ilaca ilave bir
ilaç daha mı, yoksa başka bir ilaç mı? Burada doğru cevap baştaki
seçimde elediğimiz en iyi ikinci ilacın tek olarak verilmesi olmalıdır.
Ancak bu aşamada ilaçların maksimum etkinliklerinin bilinmesi de
gerekmektedir. Ortalama bir ilacın düşürebileceği basınç miktarı ilk
basıncın %30’u kadar olmaktadır. Örneğin hedef basıncınız 20 mmHg
ise tek ilaç ile 28mmHg olan basıncı istenilen seviyeye düşürebilirsiniz.
Bunun üstündeki basınç değerlerinde, umduğunuz basınç düşüşünü
sağladığınız birinci ilaca bir ikinci ilaç daha ilave edilmesi gerekmektedir.
Bu ilaç hangi ilaç olmalıdır?
Buradaki ana kriteriniz yine birinci ilaçtır. Çünkü asıl etkinlik yine ondadır,
onun hoşlandığı, etkisine güç katacak, etkinliğini azaltmayacak bir ikinci
ilacı aramalıyız. Bu seçimde başta belirttiğimiz o hastanın özgün
kriterlerini de yine göz önünde bulundurmamız gerekmektedir.
Sonuç; işimiz zor, hastayı bıktırmadan, sistemik ve lokal
komplikasyonlara yol açmadan bir ömür boyu gördürmemiz gerekiyor.
Çünkü o hep bize aynı soruyu soracak; “ daha iyi görebilecek miyim ? “.
Dr. Halil Ateş
Lokal Uygulanan Göz İlaçlarının Sistemik Yan Etki Mekanizmaları
Göze uygulanan damlaların sadece %1-5’inin göze aktif olarak penetre olduğu saptanmıştır. Bu aynı
zamanda ilacın %80’in sistemik dolaşıma geçtiğini ifade etmektedir. Birçok topikal göz ilacının bu kadar düşük
biyoyararlanımının olması, ilaçların göze penetrasyonunun karmaşık bir yol izlemesinden kaynaklanmaktadır
(Şekil-1). Bu yüzden ilaçlar yüksek konsantrasyonda etkin madde içermekte, bu da sistemik yan etkileri daha da
artırmaktadır. Bir damla ilacın hacmi yaklaşık 50µL dir. Alt göz kapağı kenarındaki göz yaşı menüsküsünün hacmi
ise yaklaşık 30µL dir. Bu damlatılan ilacın %40’nın (20µL) hiç kornea ile temas etmediğini ve lakrimal yol aracılığı
ile oldukça fazla miktarda damarsal yapı gösteren nasal mukozaya oradan da sistemik dolaşıma geçtiğini ifade
etmektedir. Göze giriş şansı bulan ilaçların en fazla kullandıkları kapı ise korneadır (%80). Kornea epitel hücre
membranlarının lipofilik yapısından ötürü daha çok non-iyonize moleküllerin geçişine izin verirken, stroma
nispeten sudan yoğun bir ortam olmasından dolayı daha çok iyonize moleküllerin geçişine izin vermektedir. İlacın
korneadan geçişinde etkin molekülün iyonize ve non-iyonize formlarının dengesine bağlıdır. İlaç molekülleri aynı
zamanda konjonktivadaki lenfatik kanallar arcılığıyla da absorbe edilebilmektedir. Bu yol sağlıklı gözlerde çok aktif
değilken, inflamasyon veya herhangi bir nedenle konjonktval hiperemi gelişmiş gözlerde önem kazanmaktadır.
Sklera yapısından dolayı hidrofilik moleküllere, korneadan daha fazla geçiş şansı vermesine rağmen kendisini
çevreleyen konjonktiva bu geçişi oldukça sınırlamaktadır. Göz ilaçlarının biyoyaralanımı esas olarak etkin
molekülün özelliklerine ve uygulama sırasında gözün durumundan etkilenmektedir. Damların çoğu süspansiyon
formunda olmakla birlikte bir kısmı da solüsyon formunda hazırlanmaktadır. Süspansiyon şeklindeki ilaçların
içeriğindeki solid ilaç içeriği korneal sinir uçlarını uyarmakta, solüsyonların ise etkin molekülün iyonize formda
hazırlanması nedeniyle kornea epitelinden geçişi sınırlanmaktadır. Oftalmik jeller ilacın kornea ile temas süresini
uzatarak ilacın biyoyararlanımını artırmaktadır. Kısaca ilaçların korneadan geçişini belirleyen önemli faktörler;
etkin molekülün konsantrasyonu, kornea ile temas süresi ve absorbsiyon hızı, molekül ağırlığı, elektrokimyasal
özelliği, göz yaşı film tabakasındaki proteinlere bağlanma oranı ve göz yaşının buharlaşma hızı şeklindedir.
Şekil-1
İlacın korneada metabolize olması da biyoyararlanımı oldukça etkilemektedir. Prodrog şeklinde uygulanan ilaçlar
epitelden ve stroma dan geçişi kolaylaştıracak özellikler gösterir. Dipivefrin, epinefrin esteri olup epinefrinden 600
kat daha fazla lipofilik özellik gösterir. Epiteli geçen ilaç korneal esterazlar tarafından hidrolize edilerek epinefrin
açığa çıkar. Bu şekilde saf epinefrin uygulamasından 17 kat daha fazla biyoyararlanım elde edilir. Ayrıca
kardiyovasküler yan etkilerde sınırlandırılmış olur. Kornea epitelinin yapısında değişim ve stromal ödem ilaç
kinetiğini değiştirerek penetrasyonu artırır. Ayrıca inflamatuar durumlarda konjonktival hiperemi ile ilacın lenfatik
emilimi artmakla birlikte eğer varsa ön kamarada protein artışı da ilacın proteine bağlı formunu artırmakta dolayısı
ile ilaç yarılanma ömrünü uzatmaktadır.
Önceden bahsedildiği gibi ilacın sistemik dolaşıma geçmesindeki ana yol göz yaşı drenaj sisteminden
olmaktadır. Damlanın yaklaşık 20µL’lik fazla kısmı hemen drenaj sistemi ile nasal mukozaya ulaşmakta ve
buradaki kapillerler aracılığıyla absorbe edilmektedir. Bu şekilde ilaç karaciğer eliminasyonundan da kaçmış olur.
Birden fazla ilaç kullanan hastalar eğer ikinci ilacı birincinin hemen peşine damlatırlarsa yine sistemik emilimi
2
artırırlar. Konjonktival yol sistemik emilimin diğer bir parçasıdır. Korneanın yüzey alanı 1cm iken konjonktivanın
2
yüzey alanı yaklaşık 17 cm ’dir. İlaç bu yüzeyden pasif olarak geçmektedir. Bu pasif hareketin esas belirleyicisi
ilacın biyokimyasal özellikleridir. Ayrıca ön kamaraya giren ilaç, humör aköz drenaj yolu ile episkleral dolaşıma
veya iris ve silyer cisim yolu ile uveaya geçerek sistemik dolaşıma katılır. Sabah-akşam damlatılan β-bloker
damlaların genellikle her iki göze damlatıldığında göz önüne alınırsa bu tür ilaçların oral alınması gibi sistemik βreseptörler üzerinde etkisi olduğu bildirilmektedir. β-bloker ajanlar oral olarak alındığında yaklaşık %90’ı
karaciğerde metabolize olmaktadır. β2-reseptör subtipinin blokasyonu nedeniyle ortaya çıkabilecek bronkospazm
reaksiyonu genellikle ilacın ilk uygulamasından 30 dakika sonra izlendiğinden hastalara ilk ilaç uygulamasının
gözetim altında yapılması önerilmektedir.
Göz damlalarının sistemik emilimini azaltmakta birkaç basit kural bulunmaktadır. İki damla arasında 5
dakika beklemek, inferior lakrimal punktum lokalizasyonuna baskı uygulamak (Şekil-2) ilacın sistemik emilimini
azaltır. Punktum basısı ayrıca ilacın kornea yüzeyi ile olan temas süresini de uzattığından ilaç biyoyaralanımınıda
artırır. Damla volümünün yaklaşık 10µL’ye indirilmesi de fazla olan ve lakrimal kanala geçen miktarı azaltmada
etkilidir. Bu basit yöntemlerin yanı sıra bazı farmakolojik yöntemlerde bu amaca yönelik geliştirilmiştir. Epinefrin
öncüsü olan Dipivefrin ile oküler emilim artırılırken, Klonidin derivesi olan Aproklonid’in ile ilacın kan-beyin
bariyerinden geçişi dolayısı ile santral etkileri minimalize edilmeye çalışılmaktadır. İlacın kornea temas süresini
uzatmaya yönelik üretilen göz jelleri aynı zamanda etkin molekülün düşük konsantrasyonda içermesiyle yan
etkileri azaltır.
Öte yandan çocuklar topikal ilaç uygulaması sonucu izlenen sistemik yan etkilere, dozun kilo ayarlı
olmaması, karaciğer ve diğer organların ilaç metabolize etme kapasitesinin tam olarak gelişmemesi, kan-beyin
bariyerinin henüz immatür olması nedeniyle daha açıktırlar.
Şekil-2
GEBELİKTE TOPİKAL İLAÇ KULLANIMI
“ Doktor ben hamileyim, bu ilacı kullanmamda sakınca var mı? ”
Bu soru sadece göz hekimlerinin değil, diğer branşlardaki hekimlerinde yanıtlamakta oldukça zorlandığı birkaç
sorudan biridir. Gebelikte ilaç kullanımı konusundaki bilgilerimiz, hamilelerde ilaçların etkilerine yönelik prospektif
klinik çalışma yapmak etik olmayacağı için sınırlıdır. Bu konudaki bilgilerimiz sadece hayvan çalışmalarına ve olgu
bildirimlerine dayanmaktadır. Esas olarak glokom ilaçları olmak üzere bizim klinik pratiğimizde kullandığımız
ilaçların gebeler üzerindeki olası etkileri aşağıda sıralanacaktır.
Anti-enfeksiyöz ilaçlar: Topikal Kloramfenikol kullanımı ile aplastik anemi, “gray baby” sendromu başta olmak
üzere çeşitli yan etkiler bildirilmiştir. Bu ilacın gebelerde kullanımına dair otörler çeşitli fikirler öne sürmektedir.
Bazıları ilacın kullanımını doğum öncesi kesilmesi şartıyla tamamen güvenli bulurlar. Olgu kontrollü bir
çalışmada, gebeliğin erken döneminde oral olarak alınan ilacın minimal teratojenik etkisinin olduğunu
belirtilmektedir. Kinolon türevleri, Gentamisin ve Eritromisin gibi ilaçların konjenital anomali veya fetüs ölümlerini
artırdığına dair kesin kanıt yoktur. Asiklovirin gebede kullanımı güvenli kabul edilir. Toxoplazmoz tedavisinde
gebede primetamin-sulfadiyazin kombinasyonu yerine Spiramisin önerilmektedir.
Anti-allerjikler: Oftalmik antihistaminiklerin kullanımıyla herhangi bir teratojenik etki henüz bildirilmemiştir. Bu grup
ilaçların gebede kullanımı güvenli kabul edilmektedir.
Anti-enflamatuarlar: Siklosporin A’nın potansiyel yan etkileri; fetal büyüme geriliği, prematürite ve çeşitli konjenital
malformasyonlardır. Gebede antienflamatuar kullanılırsa bahsedilen yan etkiler açısından çok sıkı takip
edilmelidir.
Kortikosteroidler: Geniş tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda gebelikte sistemik steroid kullanımı ile non-sendromik
orofasyal yarıklarla ilişki bulunmuştur. Ayrıca çeşitli kalp anomalileri ve nöral tüp tapanma defektleride bildirilmiştir.
Ancak şuana kadar oftalmik steroidlerin kullanımı ile ilişkili tertojenite bildirilmemiştir.
Anti-glokomatözler: β-adrenerjik aktivite fetal kalp atım hızını ayarlamaktadır. Literatürde annenin timolol kullanımı
ile fetal kardiyak aritmi ve 18 aylık bir bebekte apne epizodlarını bildiren yayınlar bulunmaktadır. Genel olarak βbloker ilaçların özellikle ilk trimestr olmak üzere gebelikte kullanımından kaçınılması gerektiği bildirilmektedir.
Çünkü bu dönem teratojenite riskinin en fazla olduğu dönemdir. Fetüsde ilaç yarılanma ömrü de değişmektedir.
Amnion membranına sekrete edilebilen aktif metabolitler tekrar ağız yoluyla sistemik dolaşıma katılmaktadır.
Erişkinde timolol yarılanma ömrü 4-5 saat iken fetüste bu 4-6 kat uzayabilmektedir. Maternal asetozolamid
kullanımı ile fetal renal tubüler asidoz gelişebilmektedir. Ayrıca bir vakada neonatal teratoma bildirilmiştir.
Prostaglandinler fetüs fizyolojisinde çeşitli damarsal yapıların açıklığının devamlılığının sağlanmasının yanı sıra
doğumun başlaması, serviks uterinin doğuma hazırlanması gibi bir çok etkiye sahiptir. Bazı yazarlar
prostaglandinleri gebelerde kesin olarak kullanmamak gerekir derken bazıları da gözde kullandığımız ilaçların
bahsedilen etkileri oluşturmak için yetersiz dozda olduğunu belirtmektedir. En azından teorik olarak bu grup ilacın
kullanımında düşük veya erken doğum riski bulunmaktadır. FDA halihazırda var olan klinik deneyimlere göre
ilaçları olası teratojenik etkilerin ciddiyeti açısından 5 kategori içerisinde A’dan X’ye doğru sınıflandırmıştır. A
kategorisine beyaz rengi uygun bulursak , X kategorisine siyah renk uygundur. Ülkemizde Sağlık bakanlığı da ilaç
prospektüslerine ilacın bulunduğu gebelik kategorisinin, uyarılar bölümüne eklenmesini şart koşmaktadır. Ancak,
maalesef, prospektüslerin yenilenme süreçleri çok yavaş işlediğinden, ülkemizde piyasada satılan ilaçların
birçoğunun prospektüslerinde bu bilgi yazılı değildir. Gebelikte kullanılan glokom ajanlarının çoğu FDA’nın
teratojenite risk sınıflandırmasına göre C sınıfında bulunmaktadır. Sadece Birimonidin B sınıfındadır. Bütün bu
medikal tedavi ajanlarının güvenilirliğinin tam olarak belirlenememiş olmasından ötürü endişeli gebelerde ve
gebelik öncesi sınırda giden vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak cerrahinin de lokal anestezik
gerektirmesi, post-operatif medikasyon, supin pozisyonunda yatma, gastroözafagial reflu gibi bazı sakıncaları
bulunmaktadır. Antimetabolit kullanımı kontrendikedir. Cerrahi yerine bazı otörler laser (ALT) tedavisi
önermektedir. Laserin “out-patient” bir prosedür olması, sadece topikal anestezi gerektirmesi, oturur pozisyonda
uygulanabilir olması, hızlı rehabilitasyon ve post-operatif ilaç kullanımını daha az ve daha kısa sürmesi gibi
avantajları bulunmaktadır. Öte yandan bazı yazarlar glokomun kronik bir hastalık olduğunu, gebelik ve laktasyon
döneminde hastanın ilaçsız takip edilebileceğini öne sürmektedir. Kesin olan gebeye ilaç başlanmadan önce çok
açık bir şekilde ilaçların güvenirliğinden bahsetmek gerektiğidir. Çoğu gebe kutsal annelik duygularıyla bebeğin
durumunu riske atmaktansa kendi sağlıklarını riske atmayı tercih etmektedir.
Dr. Fatih Aslan
ANTİ-GLOKOMATÖZ İLAÇLARIN SİSTEMİK YAN ETKİLERİ
β-BLOKERLER
Santral sinir sistemi etkileri (timolole bağlı yan etkilerin %32’i):
Depresyon, Anksiyete, Konfüzyon, Halsizlik, Halüsinasyon, Dizartri
Kardiyak ve vasküler etkiler ( timolole bağlı yan etkilerin %30’u):
Bradikardi, Aritmi, Kalp yetmezliği, Senkop, Hipotansiyon
Respiratuar etkiler (timolole bağlı yan etkilerin %15’i):
Dispne, Hava yolu obstrüksiyonu, Pulmoner yetmezlik
Dermatolojik etkiler (timolole bağlı yan etkilerin %6’sı):
Makulopapüler döküntü, Alopesi, Ürtiker
Gastrointestinal etkiler (timolole bağlı yan etkilerin %3’ü):
Diyare, Bulantı, Spazm
Diğer:
Raynaud sendromu, İmpotans, Libido azlığı
Artropati, Lipid profilinde bozulma (HDL’de azalma)
Hipoglisemi semptomlarının gizlenmesi
Myasteni gravis ve psöriasis ataklarında sıklaşma
İlaçların ani kesilmesi ile hipertiroidizmde alevlenme
ADRENERJİK İLAÇLAR
Ağız ve burun kuruluğu
Yorgunluk, sedasyon
Başağrısı
Sistemik hipertansiyon ve taşiaritmi
<1 infantlarda bradikardi, hipotermi, apne
MAO inhibitörleriyle etkileşim
TOPİKAL KAİ
Ağızda metalik tat
GİS irritasyonu
Başağrısı, Vertigo, Parestezi
Allerjik reaksiyonlar (Ürtiker, Nötropeni, Kemik iliği baskılanması)
HİPOTANSİF YAĞLAR ( PROSTOGLANDİN ANALOGLARI)
Başağrısı, Migren
Herpes simpleks ve Varicella zoster infeksiyonlarında alevlenme
Ağız kuruluğu, Metalik tat, Cilt reaksiyonu
Steroid bağımlı astmada alevlenme
Geçici Görme Bozuklukları
Geçici görme bozukluğu hikayesi ile hastaların oftalmoloğa başvurması sık görülen bir durumdur. Geçici
görme bozukluğu blefarit gibi benign bir olaydan kaynaklanabileceği gibi intermittant iskemik olayların da habercisi
olabilir. Bu nedenle doğru değerlendirme ve uygun tedavinin seçimi, dikkatli alınmış anamnez ve klinik muayene
ile doğrudan ilişkilidir.
Hastanın yaşı
İskemik kaynaklı geçici görme bozuklukları 45 yaş üzerinde daha sık görülürken, benign migren orjinli
geçici görme bozuklukları daha genç yaşlarda görülmektedir. Bununla birlikte ileri yaşlarda bazen migren görsel
semptomlara yol açabilir. Ayrıca bazı genç hastalarda migren episodları patolojik zemine sahip olabilir ve bu
durum iskemik olaylar için artmış riskin bir göstergesidir. Bu nedenle hastanın yaşı geçici görme bozukluğunda
sadece genel bir yol gösterici olmalıdır.
Monokülere karşı binoküler olaylar
Hastalar sıklıkla binoküler hemianopik görme bozukluklarını, monoküler episodlar ile karıştırırlar.
Amaurosis fugax monoküler olarak meydana gelen ve oklüziv karotis hastalığı ile ilişkili bir olaydır.
Bilateral görsel iskemik ataklar nadiren görülür ve anterior karotid dolaşımının diffüz yetmezliği ile ilişkilidir.
Binoküler görsel iskemik ataklar sıklıkla vertebro-basiller dolaşım bozukluğu sonucu gelişir.
Klinisyenin anterior dolaşım bozukluğundan kaynaklanan monoküler olayları, posterior dolaşım
bozukluğu ile ilişkili bilateral hemianopik olaylardan ayrıt edebilmesi uygun tedavinin planlanmasında önemlidir.
Hastalar atak sırasında her bir gözünü ayrı ayrı kapatarak kendi kendilerini muayene etmeler konusunda
bilgilendirilmelidir. Bu durum bir sonraki muayenede bize önemli bilgiler sağlayacaktır.
Geçici görme bozukluğunun süresi ve meydana gelme sıklılığı
Amarozis fugax ve geçici görsel iskemik atakların her ikisi tekrarlayıcı özellik taşırlar. Bununla birlikte
tekrarlayıcı monoküler görsel olaylar sıklıkla trombotik kaynaklıdırlar ve trombüs kaynağı araştırılmalıdır. Atak
sıklığının giderek artması bizi her an oluşabilecek serebral infarkt konusunda uyarmalıdır.
Amaurosis fugax ve geçici görsel iskemik atakların tipik özellikleri, ağrısız olmaları ve 2-30 dakika
arasında sürdükten sonra saniyeler içinde kendiliğinden düzelmeleridir. Bununla birlikte 1-3 saniye kadar kısa
episodlar ile seyreden ve karanlıkta göz hareketler ile oluşan geçici görme bozuklukları vitreus traksiyon fenomeni
ile ilişkilidir. Ortostatik değişiklikler ile ilişkili geçici görme bozuklukları sadece birkaç saniye devam ederler ve disk
ödemi ile ilgilidirler.
Görme bozuklukların doğası
Hastadan atak sırasında oluşan görme bozukluğunu tanımlaması istenmelidir. Bunun için örneğin flaş
şeklinde ışıklar, dalgalı çizgiler görüp görmediği sorulabilir. İskemik olaylarda hastalar genellikle bulanık, sisli,
puslu görme, göz kararması veya gözünün önüne perde inmesi gibi negatif fenomenler tanımlarlar. Bununla
birlikte bazı kişiler parlayan veya zig zag şeklinde ışıklar gibi pozitif görsel semptomlar da tanımlayabilirler.
Migren atağı sırasında sıklıkla pozitif semptomlar vardır ve bu semptomlara baş ağrısı eşlik eder. Bunlar sıklıkla
40 yaşın altında, iskemik risk faktörleri taşımayan ve ailesel migren hikayesi olan kişilerdir.
Her hastaya görsel semptomların göz kırpma veya ovalama ile değişip değişmediği sorulmalıdır. Bu
durumda gözyaşı film düzensizlikleri veya blefarit bu semptomların kaynağını oluşturur.
Bazı hastalar uç bakışlarda gelişen tekrarlayıcı geçici görme bozukluklarından yakınabilirler. Bu kişiler
santral retinal artere bası yapan orbital apikal lezyon araştırılmalıdır. Bu senaryoda esas rolü görüntüleme
yöntemleri oynar.
Egzersizler tarafından indüklenen görsel olaylar demializan hastalıklar ile ilişkili olabilirler (Uhthoff’s
fenomeni). Bu vakalarda, özellikle de başka nörolojik olaylar eşlik ediyorsa kranial MRG istenmelidir.
Saniyeler süren sebebi açıklanamayan geçici görme bozuklukları sıklıkla optik sinir ödeminde görülür.
Bunlar ortostatik değişiklikler ile ilişkili olma eğilimindedirler. Bu hastalara nörolojik görüntüleme yapılmalıdır.
İlişkili semptomlar
Hastalar görme bozukluğu ile ilişkili olabilecek görsel olamayan semptomlar açısından da
sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda kafa derisinde hassasiyet, çenede kladikasyo, baş ağrısı, ateş, kilo kaybı gibi
temporal arterit ile ilişkili olabilecek semptomların sorgulanması önem taşır. Amaurosis fugax, yakında gelişmesi
muhtemel arteritik anterior iskemik optik nöropatinin uyarıcısı olabilir.
Uzun süreli baş ağrısı hikayesi olan genç hastalarda migren akla gelmelidir. Buna karşın hemiparezi,
konuşma kaybı gibi nörolojik semptomları bulunan, iskemik nörovasküler risk kategorisinde olan hastalarda
tromboembolik kaynak araştırılmalıdır.
Geçici görme bozukluğu nadiren görme korteksinin parsiyel tutulumu sonucu gelişebilir. Bu olay göz
kayması, nistagmus, göz kapağı miyokimisi, tonik-klonik olaylar ve bilinç kaybı ile birlikte görülebilir.
Medikal anamnez
Her hastaya kullandığı ilaçlar, sahip olduğu hastalıklar, geçirdiği operasyonlar sorulmalı ve kayıt
edilmelidir. HT, DM, MI, SVO, sigara içimi, kolesterol yüksekliği, periferik vasüler hastalık gibi iskemik olaylar için
risk oluşturan faktörler sorgulanmalıdır. Amaurosis fugax; hipotansiyon, anemi, polisistemi, trombositemi,
Wegener granülomatozisi, antifosfolipid sendromu ve diğer koagülopatilerde görülebilir.
1.
BASAMAK
Hastadan açık ve ayrıntılı bir anamnez alınmalı. Görsel semptomların süresi, doğası, monoküler veya
binoküler oldukları öğrenilmeli. Hasta görsel semptomlara eşlik eden diğer bulgular açısından
sorgulanmalı.
Geçici Görme Kaybı Olan Hastanın Muayenesi
Ön segment muayenesi büyük önem taşır. Kapak kenarları, gözyaşı film tabakası, kornea ve ön kamara
dikkatlice muayene edilmelidir. Uzun süre devam eden, tekrarlayıcı monoküler görme kaybı, katarakt
ekstraksiyonuna bağlı büyük insizyon veya pozisyonu uygun olmayan ön kamara inraoküler lensi ile ilişkili
mikrohifemaya bağlı görülebilir. Bu nedenle psödofakik hastalarda, uzun süre devam eden monoküler geçici
görme kayıplarında gonioskopik muayenenin yapılması ve posterior kornea/ön kamarada gizli hifemanın
araştırılması zorunludur.
Geçici görme kaybı yapan nedenlerden bir tanesi de, tekrarlayan açı kapanması glokom ataklarıdır. Bazı
hastalar kapalı periferik iridotomiye sahip olabilirler ve iriste uygun açıklığın oluşturulması için laser iridotominin
tekrarlanması gerekebilir. Tanının tam olarak konulması için ayrıntılı gonioskopik muayene şarttır.
Geçici görme kaybı hikayesi olan hastaların çoğu normal görme keskinliğine sahiptirler, atak dışında çok
azının görmesinde sabit kayıp görülür. Perimetri, görme alanındaki daimi defektlerin büyüklüğünü saptamamıza
yardım eder. Perimetri yapıldıktan sonra hasta dilate edilerek detaylı fundus muayenesi yapılmalıdır.
Optik disk ödemi, hastada kısa süreli görsel değişikliklere neden olabilir. Bu semptomlar unilateral optik
ödemde arteritik ve non-arteritik anterior iskemik nöropatiden önce görülebilirken, bilateral disk ödeminde
intrakranial basınç artışının habercisi olabilir.
2. BASAMAK
Geçici görme bozukluğuna neden olabilen blefarit, gözyaşı filminin kalite bozukluğu, mikrohifema gibi
hastalıklarının dışlanması için dikkatli ön segment muayenesi yapılmalı.
İskemik görsel hadiseler, genellikle intravasküler retinal emboliler veya retinal infarktlar ile ilişkilidir. Kolesterol
embolilileri küçük, sarı, kırılgan cisimcikler olup bifürkasyonlarda yerleşme eğilimindedirler (Hollenhorst plagueŞekil-1). Karotid arterler ve aortik ark bu embolilerin kaynağını oluşturur. Platelet-fibrin embolileri küçüktür ve
retinal damar distalinde beyaz spotlar şeklinde görülürler. Kalsiyum embolileri, kalp kapakları veya kalsifiye
ateromlardan kaynaklanan büyük, beyaz, kırılgan olmayan partiküllerdir.
Şekil-1 Arter bifürkasyonlarında kolesterol embolileri
Oküler iskemik sendromda venöz staz retinopatisi, konjonktival hiperemi, iris neovaskülarizasyonu,
hümör aközde hücre ve flare, katarakt, hipotoni, neovasüler glokom gibi daha ciddi oküler iskemik bulgular
vardır.
Geçici Görme Bozukluğunda Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oküler yüzey hastalıkları (keratit, blefarit, sicca)
Açı kapanması glokomu
Spontan psödofakik hifema
Amaurosis fugax (retinal mikroembolizasyon veya hipoperfüzyon)
Papil ödem ve kafa içi basınç artışı
Migren (retinal, kortikal)
Optik sinirin hiyalin cisimcikleri
Hipotansiyon (ortostatik, aritmi)
Optik diskin konjenital hipoplazisi
Anemi
Arterit
Polisistemi/trombositemi
Koagülopatiler
İskemik Geçici Görme Bozukluğunda Hastanın Değerlendirilmesi
Hikaye ve klinik muayene iskemik doğada görme bozukluğunu düşündürüyorsa nörovasküler araştırma
yapılmalıdır. Geçici görme bozukluğu monoküler ise invaziv olmayan yöntemler ile karotis dolaşımı
değerlendirilmelidir. Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans anjiografi karotis
dolaşımının değerlendirilmesinde kullanılan güncel tekniklerdir.
Kardiak kaynaklı emboli şüphesinde ekokardiografi endikasyonu vardır. İntrakardiak trombüsün
saptanmasında transözofagial ekokardiografi daha sensitiftir.
Tam kan sayımı, özellikle amaurosis fugax episodlarında ortostatik komponenti düşündüren anamnez
veren hastalarda aneminin dışlanması için önemlidir. Temporal arteriti düşündüren semptomları olan, 60 yaş
üzerindeki hastalarda, sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein bakısı unutulmamalıdır.
Binoküler görme şikayetleri olan hastalarda görsel yolları etkileyen patolojik olayların saptanmasında
kranial MRG ve BT önem taşır.
İskemik risk faktörleri ve altta yatan patolojilerin saptanması için hasta, iç hastalıkları hekimine
yönlendirilmelidir. Amaurozis fugaxta Hollenhorst plaklarının fundus muayenesi sırasında görülmesi bu
hastanın 7 yıl içinde miyokard infarktüsü için %50 risk taşıdığının göstergesidir.
3. BASAMAK
Anterior dolaşım bozukluğu genellikle monoküler semptomlara (amaurozis fugaxa) neden olduğundan,
monoküler görme bozukluğu tanımlayan hastalara karotis doppler US istenmeli. Binoküler geçici görme
bozukluğu posterior dolaşım bozukluğuna işaret ettiğinden, bu hastalardan BT, MRG istenmeli.
Kardiyak kaynaklı embolileri ekarte etmek için hasta kardiyoloğa, iskemik risk faktörlerini saptamak için
de iç hastalıkları hekimine refere edilmeli.
İskemik Geçici Görme Kaybında Hasta Tedavisi
AMAUROSİS FUGAX
Amaurozis fugaxlı hastaların spesifik tedavilerini belirlemek ve prognozlarını tam olarak saptamak oldukça
güçtür.
Amaurozis fugaxlı, karotid stenozu olan hastalar, cerrahi (karotid endartektomi) veya medikal olarak tedavi
edilirler. Yapılan çalışmalar sonucunda %70 ve üzerinde karotid stenozu bulunan hastalarda stroke önlemede
endartektominin yararlı olacağı saptanmıştır. Karotis stenozu %50-69 oranında olan hastalarda, %70-90 oranında
stenozu bulunanlara göre stroke insidansının önlenmesinde daha az yararlı olsa da endartektominin faydalı
olacağı belirlenmiştir.
Medikal tedavi ile internal karotid arteri tam tıkalı olan hastalarda, ciddi oklüzyonu olanlara göre stroke
oranı daha düşüktür. Bunun nedeni tam oklüzyonlu hastalardaki iyi kolleteral gelişimidir. Bu nedenle karotid
endartektomi tama yakın veya tam oklüzyonu bulunan hastalarda endike değildir.
Endartektominin, %7 oranında 30 gün içinde stroke geçirme ve ölüm gibi operatif riskleri bulunmaktadır.
Bu nedenle düşük risk olarak kabul edilen hasta grubunda medikal tedavi tercih edilmelidir. Yüksek risk faktörleri
erkek cinsiyet, 75 üzerinde yaş, %90-99 arasında karotid stenozu, irregüler plak, hemisferik semptomlar, 6 aydan
daha fazla bir süre tekrarlayıcı olayların varlığı, kolleteral oklüzyonu, birden fazla komorbit faktörün bulunmasıdır.
Karotid stenozu %50’ den az olan hastalarda medikal tedavi seçilmelidir. Aspirin, ticlopidine, clopidogrel
ve dipiramidol gibi antiagregan ajanların tek başına veya kombine kullanımları stroke önlemede etkindir.
Aterosklerotik hastalarda, aspirin kullanımının stroke insidansı azalttığı gösterilmiştir. Stroke önlemede önerilen
günlük aspirin dozu 30-1300 mg’ dır. Çoğu klinisyen 325 mg den daha düşük dozda günlük aspirin alımını tercih
etmektedir.
Ticlopidinin stroke riskini azaltmada aspirine göre %20 oranında daha etkindir ve günlük dozu aspirinden
2.5 kat daha azdır. Ticlopidine %1 oranında ciddi nötropeniye ve trombotik trombositopeniye yol açmaktadır. Aynı
gruptan olan Clopidogrel de aspirine göre stroke önlemede daha etkin bulunmuştur ancak ticlopidine göre etkisi
hafifçe daha azdır. İskemik olayları önlemede dipyridamolün düşük doz aspirin (25 mg) ile additive etkisi vardır.
İlaç
Stroke
önleme oranı
Aspirin
%16
Ticlopidine
%33
Clopidogrel
%33 hafifçe ↓
Dipiramidol/Aspirin
%37
Geçici Görsel İskemik Ataklar
Vertebrobasiler dolaşım yetmezliğine bağlı binoküler geçici görsel iskemik atakları olan hastalara
antitrombotik tedavi başlanmalıdır. Bu hastalar karotid cerrahiye uygun adaylar değildirler. Warfarin tedavisinin
antiagregan ajanlara göre üstünlüğü konusunda tartışmalar vardır. Ancak literatürde intrakraniyal aterosklerozlu
hastalarda stroke riskini azatlamada birinin diğerine göre üstünlüğü tanımlanmamıştır.
Kardiyojenik Embolik Sendromlar
Atrial fibrilasyonlu, kapak bozuklukları veya hipokinetik sol ventriküllü hastalarda mural trombüs ve
akabinde embolik fenomen oluşma insidansı artmıştır. Embolinin kardiyojenik kaynaklı olduğu, monoküler veya
binoküler geçici görme bozukluğu olan hastalar heparinize edilmeli ve warfarin ile idame tedavileri yapılmalıdır.
4. BASAMAK
Anterior dolaşım bozukluğuna bağlı amaurozis fugaxı olan ve carotid stenozu %70’ den az olan
hastalara antiagregan tedavi önerilir. Karotis endartektomi, ipsilateral ileri düzeyde karotid stenozu
olanlarda endikedir. Kardiyak kaynaklı embolilere bağlı geçici görme bozukluğu olan hastalara warfarin
tedavisine başlanmalı.
Sonuç: Geçici görme bozukluğu ile oftalmoloğa baş vuran hastaların belirli tanı ve tedavileri vardır.
Tedavi tanı ile doğrudan ilişkili olduğundan, oftalmolog hastayı uygun bir şekilde değerlendirip doğru tanıyı
koymalıdır. Amaurozis fugax veya geçici görsel iskemik atak tanımlayan kişilerde iskemik risk faktörleri
saptanmalıdır. Daha ileri boyuttaki iskemik olayları önlemek için gerekli tetkikler istenmeli, gerektiğinde
antiagregan tedaviye başlanmalı ve hasta iç hastalıkları uzmanına yönlendirilmelidir.
Dr. Suzan Güven