05 olgu

Bidder T›p Bilimleri Dergisi
2009 • Y›l: 1 • Say›: 3 • 23-26
OKÜLER ‹SKEM‹K SENDROMA SEKONDER
GEL‹fiEN NEOVASKÜLER GLOKOMUN
TEDAV‹S‹NDE BEVAC‹ZUMAB ENJEKS‹YONU
BEVACIZUMAB INJECTION IN MANAGEMENT OF
NEOVASCULAR GLAUCOMA SECONDARY TO OCULAR
ISCHEMIC SYNDROME
Dr. Zafer Onaran1 • Dr. Kemal Örnek1 • Dr. Pelin Y›lmazbafl1
OLGU SUNUMU
CASE REPORT
ÖZET
ABSTRACT
Oküler iskemik sendrom genellikle ileri yafltaki aterosklerotik hastalarda göz küresinin kronik iskemisi sonucu görülen bir hastal›kt›r. Bu çal›flmada 67 yafl›ndaki hastada karotid arter t›kan›kl›¤›na ba¤l› geliflen
oküler iskemik sendromu ve geliflen neovasküler glokomun tedavisinde panretinal fotokoagülasyona ek olarak uygulanan göz içi Bevacizumab enjeksiyonu sunulmaktad›r. Bu tedavinin avantaj› bir vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibitörü olan Bevacizumab’›n neovasküler
glokomda cerrahi müdahaleye gerek kalmaks›z›n göz içi bas›nc›n›n
düflmesine olanak sa¤lamas›d›r.
Ocular ischemic syndrome is a disease that occur secondary to chronic
ischemia of the globe usually in elderly atherosclerotic patients. Here
we report a 67 years old patient who developed ocular ischemic
syndrome due to carotid artery occlusion and the treatment of neovascular glaucoma with intraocular Bevacizumab injection in addition to
panretinal photocoagulation. The advantage of this therapy includes
intraocular pressure lowering effect of Bevacizumab -a vascular endothelial growth factor inhibitor- in neovascular glaucoma without a surgical intervention.
Anahtar kelimeler: Oküler iskemik sendrom, neovasküler glokom, Bevacizumab, panretinal fotokoagülasyon
Key words: Ocular ischemic syndrome, neovascular glaucoma, Bevacizumab, panretinal photocoagulation
G‹R‹fi
Bu yaz›da tek tarafl› a¤r›l› görme kayb› ile baflvuran hastada O‹S tan›s› ve geliflen neovasküler glokomun tedavisi
tart›fl›lm›flt›r.
Oküler iskemik sendrom (O‹S) s›kl›kla ileri yaflta ciddi görme kayb› ile baflvuran hastalarda rubeozis iridis, venöz staz
retinopatisi, periferik retinal kanamalar, arka segment neovaskülarizasyonu ve artm›fl göz içi bas›nc› bulgular›n›n saptanmas› durumunda akla gelen bir tan›d›r (1). fiüphelenilen
olgularda ayn› taraf karotid arter sisteminde kan ak›m›n›
engelleyen ciddi darl›k veya t›kan›kl›¤›n ortaya konmas› tan›n›n desteklenmesi aç›s›ndan önemlidir. Efllik eden göz
bulgular›n›n ön ve arka segmenti içeren genifl bir yelpazede
bulunmas› tan› güçlü¤üne ve gecikmelere yol açabilmektedir. O‹S’nin ciddi ve s›k bir komplikasyonu olan neovasküler glokomun tedavisinde yaflanan güçlükleri aflmak için günümüzde yeni yöntemler gündeme gelmektedir.
OLGU SUNUMU
Sa¤ gözde görme kayb› ile baflvuran 67 yafl›nda erkek hastan›n hikayesinden görme azalmas›n›n 2 ay önce bafllad›¤› ve
k›sa sürede görmenin tamamen kapand›¤› ö¤renildi. Hasta
ayr›ca sa¤ gözde efllik eden k›zar›kl›k ve a¤r›dan flikayetçiydi. Sistemik sorgulamas›nda kronik obstruktif akci¤er hastal›¤› ve hipertansiyon hastas› oldu¤u saptand›. Yap›lan oftalmolojik muayenede görme keskinlikleri sa¤ gözde ›fl›k
hissi negatif, sol gözde ise 0.1 düzeyinde idi. Ön segment
muayenesinde sa¤ gözde pterjium, kornea yüzey düzensiz-
‹letiflim:
Dr. Zafer Onaran
Coflkun Sokak 142/3 Yenimahalle / Ankara
Tel: 0312 344 87 92 • e-mail: [email protected]
1Kr›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›
23
24
Bidder T›p Bilimleri Dergisi
Resim 1— Tedavi öncesi sa¤ gözün ön segment foto¤raf›. A- Konjonktival hiperemi, kornea yüzey düzensizli¤i, arka sinefli ve katarakt dikkati çekiyor. B- ‹ridokorneal aç›ya paralel seyreden belirgin neovaskülarizasyon.
li¤i ve ödemi, konjonktival hiperemi, rubeozis iridis, saat 6
hizas›nda arka sinefli ve kortikonükleer katarakt mevcuttu
(Resim 1). Sol gözde ise pterjium ve kortikonükleer katarakt haricinde patoloji saptanmad›. Göz içi bas›nçlar› sa¤da
46 mmHg solda 14 mmHg ölçüldü. Dilate fundus muayenesinde sa¤da koryoretinal atrofi, total optik atrofi, arter
kalibrasyonunda incelme, venlerde ise dolgunluk saptand›.
Sol göz fundus muayenesinde koryoretinal atrofi mevcuttu.
Fundus floresein anjiografide sa¤ gözde kol koroid zaman›n›n belirgin olarak uzad›¤› (50 sn), periferik retinada yayg›n
iskemik alanlar ve yer yer retinal hemorajiler oldu¤u görüldü. Karotis renkli Doppler ultrasonografide sa¤ eksternal
karotid arterde %85 darl›k, internal karotid arter de ise tam
t›kan›kl›k rapor edildi. Sol karotid arter sisteminde ise %50
darl›k mevcut idi. Mevcut bulgularla hastaya karotid arter
t›kan›kl›¤›na ba¤l› O‹S ve neovasküler glokom tan›s› konuldu. Topikal uygulanan travoprost (1x1), dorzolamide-timolol fix kombinasyonuna (2x1) ek olarak oral asetazolamid (3x250mg) tedavisi ile göz içi bas›nc›nda yeterli düflüfl
sa¤lanamad›. Gerek pupillan›n dilatasyonu yeterli olmad›¤›ndan gerekse katarakttan dolay› fundus yeterince net görülemedi¤inden ancak 1000 at›m panretinal fotokoagülasyon yap›labildi. ‹ris neovaskülarizasyonunda gerileme ve istenen göz içi bas›nç düflüflü sa¤lanamad›¤›ndan katarakt
ekstraksiyonu sonras› fotokoagülasyonun tamamlanmas›
kararlaflt›r›ld›. Katarakt cerrahisi öncesi intravitreal vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibitörü olan bevacizumab
(1.25mg) enjeksiyonu yap›ld›. Enjeksiyondan 10 gün sonra
iris neovaskülarizasyonunda gerileme ile birlikte göz içi bas›nc›n›n medikal tedaviyle birlikte 25 mmHg düzeyine düfltü¤ü görüldü. Katarakt cerrahisi sonras› 1500 at›m panretinal fotokoagülasyon daha yap›larak tüm iskemik retina ab-
late edildi. Tedavinin birinci ay›nda rubeozis iridiste belirgin gerileme görülürken göz içi bas›nc› kontrol alt›na al›narak 18 mmHg olarak ölçüldü (Resim 2). Hastan›n a¤r› flikayeti de kalmad›. Hastaya mevcut damar t›kan›kl›¤›n›n muhtemel komplikasyonlar› anlat›larak ileri tetkik ve tedavi için
kalp ve damar cerrahisi bölümüne baflvurmas› önerildi. 6
ayl›k takipte göz içi bas›nç yüksekli¤i saptanmad›.
TARTIfiMA
Karotid arter aterosklerotik hastal›¤› dünyada ölüm nedenleri aras›nda üçüncü s›rada yer alan felçlerin yar›s›ndan sorumlu tutulmaktad›r. Yine s›kl›kla karotid arterin ciddi darl›¤› veya t›kan›kl›¤› zemininde geliflen O‹S göz küresinin
Resim 2— Tedavi sonras› birinci ayda afakik olan sa¤ göz ön
segmenti sakin olarak izleniyor
2009 • Cilt: 1 • Say›: 3 • 23-26
kronik iskemisi sonucu ortaya ç›kan ve kendisini farkl› klinik tablolarla gösteren bir durumdur. Yafll› popülasyonda
s›k görülen diabetik retinopati ve retinal ven t›kan›kl›klar›
gibi hastal›klarla benzer bulgular› olmas› nedeniyle tan›da
güçlük ve gecikmeler ortaya ç›kabilmektedir. Genellikle h›zl› ilerleyen bir durum olmas› nedeniyle ve hastal›¤›n kesin
tan›s› kondu¤u s›rada iskeminin sebep oldu¤u oküler hasar
geri dönüflümsüz oldu¤undan O‹S kal›c› görme kay›plar› ile
sonuçlanabilmektedir.
Orbitan›n dolay›s›yla da göz küresinin kan ak›m› esas
olarak internal karotid arterin ilk dal› olan oftalmik arter taraf›ndan sa¤lanmaktad›r (2). External karotid arterin ise infraorbital arter ve orta meningeal arterin orbital dal› ile orbitan›n kanlanmas›na olan katk›s› s›n›rl›d›r. (2). Tarif edilen karotid arter sisteminde meydana gelecek darl›k veya t›kan›kl›k sonucunda yeterli kollateral damar a¤› geliflmedi¤i
taktirde göz küresi kronik iskemi riski ile karfl› karfl›ya kalmaktad›r. Ciddi karotis arter darl›¤› veya t›kan›kl›¤› olan kiflilerin ancak %5’inde oküler iskemik sendrom geliflmesi ek
risk faktörlerinin varl›¤› ve kollateral dolafl›m›n önleyici etkisi ile aç›klanmaktad›r (3).
O‹S’de hastalar›n en s›k yak›nmas› görme kayb› ve a¤r›d›r. Görme kayb› s›kl›kla haftalar içerisinde geliflmekte olup
bazen de günler içinde geliflen hatta aniden ortaya ç›kan
görme kayb› ile de baflvurabilirler. A¤r› hastalar›n %40’›nda
mevcut olan bir flikayettir. En s›k nedeni iris neovaskülarizasyonuna ba¤l› geliflen göz içi bas›nç yüksekli¤idir. Göz içi
bas›nçlar› normal olan hastalarda görülen a¤r› ise iskemik
a¤r› olarak de¤erlendirilmektedir.
‹skemiye yan›t olarak arka segmentte periferde mikroanevrizmalar ve retinal hemorajiler ile birlikte genifllemifl
retinal venler erken bulgular olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Retinal hemorajiler küçük arteriollerde iskeminin damar
endotelinde neden oldu¤u hasara ba¤l› olarak geliflir. ‹skeminin ön segmente ilerlemesi ço¤u olguda görülmektedir.
Rubeozis iridis, iris atrofisi, ön kamarada hücre ve flare,
korneada descement k›r›fl›kl›klar› O‹S’de ön segment tutulumunun s›k görülen bulgular›d›r. Bu bulgular›n geliflmesinde ön segmentteki iskemiye ek olarak arka segment iskemisi nedeniyle iskemik retinadan salg›lanan mediatörlerin
de rolü vard›r. Hastal›¤›n ileri dönemlerinde makula ödemi,
optik sinir ve retina neovaskülarizasyonu görülebilmekte siliyer enjeksiyon, kornea ödemi, neovasküler glokom geliflebilmektedir. Son dönemde ise a¤r›l›, k›rm›z› ve görmeyen
bir göz olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Fundus floresein anjiografinin hastal›¤›n tan›s›nda
önemli yeri vard›r. Koroid dolumunda gecikme ve yamal›
boyanma ile retinal arteriovenöz geçifl zaman›nda uzama
O‹S için tipik bulgulard›r. Ay›r›c› tan›da yer alan diabetik
retinopati ve retinal ven t›kan›kl›klar› da bu flekilde ekarte
edilebilir. Karotid arter sisteminin görüntülenmesinde ilk
seçenek invaziv olmayan bir yöntem olan Doppler ultrasonografi olmal›d›r. Manyetik rezonans veya bilgisayarl› tomografi anjiografi ise cerrahiyi gerektirebilecek düzeyde
25
darl›k tespit edilen olgularda ikinci aflamada yap›labilecek
minimal invaziv tetkiklerdir.
O‹S tedavisinde temel olan oküler kan ak›m›n›n tekrar
sa¤lanmas› gibi görünmekle birlikte ço¤u ileri vakada istenilen sonuç elde edilememektedir. Etyolojide yer alan karotid arter t›kan›kl›¤›n›n karotid endarterektomi ile tedavisinin bafllang›ç görmesi iyi olan hastalarda mevcut görmenin
korunmas›, ön segment neovaskülarizasyonunda gerileme
ve az say›da hastada görme art›fl› sa¤layabilece¤ini belirten
çal›flmalar mevcuttur (4-6). Rubin ve ark.’›n O‹S nedeniyle
karotid endarterektomi yap›lan 18 hastal›k serisinde görme
keskinli¤inin 6 hastada artarken 11 hastada de¤iflmedi¤i, iskemik bulgular›n 14 gözde geriledi¤i 4 gözde ise tamamen
kayboldu¤u rapor edilmifltir (7). Sivalingam ise 52 hastal›k
karotid endaretektomi serisinde 1. y›lda hastalar›n sadece
%7 sinde görme art›fl› saptam›fl ve uygulaman›n baflar›s›z
oldu¤u sonucuna varm›flt›r (6). Mevcut az say›da yay›nlanm›fl çal›flmadan dolay› oküler iskemik sendrom tedavisinde
karotid endarterektomi tart›flmal›d›r. Ancak oküler iskemik
sendrom tedavisi yan› s›ra muhtemel serebrovasküler patolojileri önlemesi gibi bir etkisi oldu¤undan her zaman de¤erlendirilmesi gereken bir tedavi seçene¤idir.
Oküler iskemik sendrom tedavisinde bir di¤er önemli
basamak artm›fl olan göz içi bas›nc›n›n düflürülmesidir ki
oküler perfüzyonun art›r›lmas›, anterior iskemik optik nöropati gibi vasküler oküler patolojilerin engellenmesi ve
neovasküler glokoma ba¤l› a¤r›n›n giderilmesi gibi etkileri
olmaktad›r. Medikal tedavide topikal beta bloker, karbonik
anhidraz inhibitörleri ile göz içi bas›nc› düflürülüp, sikloplejikler ile siliyer a¤r› ve arka sinefliler önlenebilir, steroidler
ile inflamasyon azalt›labilir. Klasik tedavi seçenekleri aras›nda bulunan panretinal fotokoagülasyon, siklodestrüksiyon ve drenaj cerrahisine son y›llarda uygulanmaya bafllanan vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEBF) inhibitörlerinin göz içi enjeksiyonlar›n›n eklenmesi ile tedavide
önemli bir aflama kaydedilmifltir. VEBF’e karfl› rekombinan
bir monoklonal antikor olarak gelifltirilen Bevacizumab
baflta koroid neovaskülarizasyonlar› olmak üzere oftalmolojide genifl kullan›m alan› bulmufltur (8). S›n›rl› say›da çal›flmada O‹S’de geliflen neovasküler glokomun tedavisinde
bevacizumab enjeksiyonunu ile baflar›l› sonuçlar al›nd›¤›
bildirilmifltir (9-10). Ancak yeterli ve kal›c› bir etki için panretinal fotokoagülasyonun tedaviye eklenerek VEBF salg›lanmas›n›n önlenmesi ve k›s›r döngünün k›r›lmas› gereklili¤i kabul gören bir görüfltür. Olgumuzda da fundus floresein anjiografide retinal iskemi tespit edildi¤inden panretinal fotokoagülasyon ile iskemik retinadan anjioproliferatif
mediatörlerin sal›nmas›n›n engellenmesi amaçlanm›flt›r.
Sonuç olarak O‹S prognozu iyi olmayan, neovasküler
glokom gibi tedavisi zor komplikasyonlarla seyreden, ciddi
görme kay›plar› ile sonuçlanabilen bir hastal›kt›r. Neovasküler glokom tedavisinde yeni bir ajan olan VEBF inhibitörlerinin göz içi enjeksiyonu ile hastalar›n bir k›sm› glokom cerrahisine gerek kalmadan tedavi edilebilirler. Ayr›ca
26
Bidder T›p Bilimleri Dergisi
mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan serebrovasküler patolojiler ve iskemik kalp hastal›¤› gibi hastal›klar›n önlenmesi yönünden oküler iskemik sendrom tan›s›n›n konarak
karotid arter t›kan›kl›¤›n›n ortaya ç›kar›lmas› oftalmologlara düflen önemli bir görevdir.
6.
7.
KAYNAKLAR
1. Brown GC. Retinal vascular disease. In : Tasman W, Jeager EA,
eds.The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology.
Pliladephia: Lippincott-Raven; 1996:175-8
2. Hayreh SS. Orbital vascular anatomy. Eye 2006;20:1130–44
3. Kearns TP. Ophthalmology and the carotid artery. Am J Ophthalmol 1979 ;88:714-22
4. Ros MA, Magargal LE, Hedges TR Jr, Simeone FA. Ocular ischemic syndrome: long-term ocular complications. Ann Ophthalmol 1987;19:270-2.
5. Johnston ME, Gonder JR, Canny CL. Successful treatment of
the ocular ischemic syndrome with panretinal photocoagulati-
8.
9.
10.
on and cerebrovascular surgery. Can J Ophthalmol
1988;23:114-9.
Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE. The ocular ischemic
syndrome. III. Visual prognosis and the effect of treatment. Int
Ophthalmol 1991;15:15-20.
Rubin JR, McIntyre KM, Lukens MC, Plecha EJ, Bernhard
VM. Carotid endarterectomy for chronic retinal ischemia.
Surg Gynecol Obstet 1990;171:497-501
Zhang SX, Ma JX. Ocular neovascularization: Implication of
endogenous angiogenic inhibitors and potential therapy. Prog
Retin Eye Res 2007;26:1-37.
Amselem L, Montero J, Diaz-Llopis M, Pulido JS, Bakri SJ, Palomares P, Garcia-Delpech S. Intravitreal bevacizumab (Avastin) injection in ocular ischemic syndrome. Am J Ophthalmol
2007;144:122-4.
Lee SJ, Lee JJ, Kim SY, Kim SD.Intravitreal bevacizumab
(Avastin) treatment of neovascular glaucoma in ocular ischemic syndrome. Korean J Ophthalmol 2009;23:132-4.