Konjenital Hipotiroidi

Tiroid Hastalıkları ve
Konjenital Hipotiroidi
Prof. Dr. Filiz Bakar
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yenidoğan Bilim Dalı
Olgu sunumu



19 aylık erkek hasta intestinal obstrüksiyon ve kronik konstipasyon
öyküsü ile başvurdu. Gebelik ve doğumun sorunsuz olduğu, 2-3
haftalıktan itibaren zayıf sesli ağlama, beslenme bozukluğu, aralıklı
abdominal distansiyon ve konstipasyon yakınmalarının olduğu, 5 aylık
iken intestinal obstrüksiyon nedeni ile ileostomi açıldığı, ameliyattan
sonra büyümesinin geri olduğu, kronik konstipasyonunun devam ettiği
öğrenildi. Halen yardımsız oturması ve emeklemesi yoktu. 2. derece
akrabalarında guatr rapor edilmişti.
Fizik incelemede; ağırlık 5.5 kg (2 aylık için 50. p), boy: 58.8 cm (2 aylık
için 50. p), baş çevresi 43 cm (5 aylık için 50. p) idi. Ön ve arka
fontaneller geniş, sütürler açıktı. Saçlar ince, seyrek, burun kökü basık,
geniş, bilateral göz kapakları ödemli idi, diş yoktu. Geniş insizyonel
hernisi vardı. Ekstremiteler kuru, el ve ayak sırtı ödemli idi. Kaba sesli
ağlaması vardı, derin tendon refleksleri alınmıyordu. Kemik yaşı 3 ay ile
uyumlu idi.
T4 düzeyi saptanamayacak düzeyde, TSH: 646 µU/mL (normal, 0.55.0) idi.
A 19-month-old male infant who has coarse facial features and growth failure
Pediatrics in Review 2003;24:16-22
Copyright ©2003 American Academy of Pediatrics



Tiroid disfonksiyonu belirtileri doğumda
nadirdir.
Başlangıç belirti ve semptomları sıklıkla hafif
veya tanısal değildir.
Yenidoğanda tiroid fizyolojisini anlamak ve
tiroid fonksiyonlarını değerlendirmek bu
hastalıkların tanı ve tedavisinde önemlidir.
Fetal ve yenidoğan tiroidi









Fetal T4 ve TSH terme kadar tedrici olarak artar.
Maternal T4’ün 1/3’ü plasentayı geçer.
Hipotiroid annenin fetusu nörolojik hasar yönünden risk
altındadır.
Hipotiroid fetus anneden geçen hormonla parsiyel olarak
korunur.
Doğumdan sonra dakikalar içinde akut TSH salımı olur.
30-90 dk pik düzeylere ulaşır (60-80 µU/mL)
3-5. günlerde 5 µU/mL altına iner.
TSH piki ile beraber tiroksin (T4), serbest T4 ve T3 düzeyleri
hızla artarak 24. saatte pik düzeylere ulaşır.
Prematüre bebeklerde de benzer değişklikler oluşur ancak
mutlak değerler daha düşüktür.
Tiroid hormonlarının fizyolojik
işlevleri






Büyüme ve nörolojik gelişim çok önemli
Oksijen tüketimini artırır
Protein sentezini stimüle eder
Büyüme ve farklılaşmayı artırır
Karbohidrat, lipid ve vitamin metabolizmasını
etkiler
Termogenezi sağlar.
Tiroid fonksiyonunun
değerlendirilmesi







T4 konsantrasyonu
Serbest T4
TSH
T3 konsantrasyonu
Tiroglobulin
TRH stimülasyon testi
Tiroid görüntüleme


Tiroid sintigrafisi
Tiroid usg
Konjenital hipotiroidi
Tanım

Tiroid hormonunun yetersiz üretimi veya tiroid
hormon reseptör aktivitesinde azalma sonucu
oluşur.
İnsidans




1:3500-4500
%15 herediter, %85 sporadik
Kızlarda daha sık, 2:1
Down sendromunda insidans belirgin yüksek
(1: 140)
Etyololojik sınıflandırma




Primer hipotiroidi
 Gelişimsel defektler: ektopik tiroid, tiroid hipoplazisi, agenezi
 Doğuştan tiroid hormon sentez bozuklukları
 İyot eksikliği (endemik kretinizm)
 Maternal antikorlar (tirotropin reseptör bloke edici Ak)
 Maternal medikasyonlar: radyoaktif iyot, propiltiyourasil,
metimazol, amiodarone
Sekonder hipotiroidi
 TSH eksikliği
Tersiyer hipotiroidi
 TRH eksikliği
Hipopitüiter hipotiroidi




Tiroid disgenezisi, %85
Tiroksin sentez bozuklukları, %10
Maternal tirotropin reseptör bloke edici Ak,
%5
Tiroid disgenezisi olgularının %98’i sporadik,
%2’si familyal
Tiroksin sentez defektleri

Otozomal resesif geçişlidir.




İyot transport defekti
Tiroid peroksidaz defekti, en sık
Tiroglobulin sentez defekti
Deiyodinasyon defektleri
Klinik prezentasyon


Sıklıkla doğumda belirti yoktur
Erken bulgular


Doğumda
 Uzamış gestasyon
 Gebelik haftasına göre iri bebek
 Geniş fontaneller
 Respiratuar distres sendromu
2 haftalık
 Hipotoni
 Letarji
 Hipotermi
 Uzamış sarılık
 Beslenme zorluğu

Geç bulgular

Klasik bulgular 6 haftadan sonra ortaya çıkar
 Konstipasyon
 Umblikal herni
 Şiş göz kapakları
 Kalın telli saç
 Büyük dil
 Miksödem
 Kalın sesli ağlama
 Vücut ısısı sıklıkla 35 C altında, nabız yavaş, ekstremiteler
soğuk
 Konuşma gecikmesi ile beraber işitme bozukluğu
 Fiziksel ve mental gerilik
Tanı





Tarama çok önemli
İdeal tarama zamanı 2-6 günler
Düşük T4 (<7 µg/dL) ve yüksek TSH (>40 µU/mL)
konjenital hipotiroidiyi destekler
Sınırda TSH düzeyleri (20-40 µU/mL)
tekrarlanmalıdır
Tiroid sintigrafisi


Tutulum yok → tiroid agenezisi, iyot yakalama defekti,
tirotropin reseptör bloke edici Ak
Tutulum var → tiroksin sentez defekti
Tedavi



Sodyum L-tiroksin 10-15 mcg/kg/gün
Hedef T4 konsantrasyonunu üst limitte (10-16
µg/dL) ve TSH <10 µU/mL düzeyinde tutmak
İzlem


Tedaviden sonraki 2. ve 4. hafta
İlk yıl içinde 1-2 ayda bir
Neonatal tirotoksikoz


Aşırı tiroid hormon aktivitesi ile seyreden
hipermetabolik bir durumdur.
Nedenler:



Graves hastalığı olan anneden TSH stimüle edici
antikorların transplasental geçişi (en sık)
TSH reseptöründe aktive edici mutasyonlardan
kaynaklanan otoimmün olmayan hipertiroidi
İnsidans


Gebelikte maternal tirotoksikoz: 1-2/1000 gebelik
Otoimmün neonatal tirotoksikoz: 1/70 tirotoksik gebelik
Klinik prezentasyon



3. trimesterde fetal taşikardi
Belirtiler doğumdan hemen sonra başlar,
ancak anne antitiroid ilaç alıyorsa 2-10 gün
gecikebilir.
İrritabilite, taşikardi, taşipne, tremor, düşük
tartı alımı, trombositopeni, aritmi, guatr
Tanı

Öykü


Fizik inceleme


Annede Graves hastalığı
Guatr
Laboratuar

T4 ↑, ST4 ↑, T3 ↑, TSH ↓
Tedavi

Hafif


Orta




Lugol solusyonu, 8 satte bir 1 damla
Propiltiyourasil, 5-10 mg/kg/gün, 3 dozda
Metimazol, 0.5-1 mg/kg/gün, 3 dozda
Ağır


Yakın izlem, tedavi nadiren gerekir
Yukardakilere ek olarak prednizon, propranolol, dijital
Non-otoimmün hipertiroidi

Tiroid bez ablasyonu veya totale yakın tiroidektomi
Prognoz


Genellikle 2-4 ay içinde spontan düzelme
Erken tanı ve tedavi edilmezse %15 mortalite
Yenidoğanda geçici tiroid
fonksiyon bozuklukları

Hasta ötiroid sendromu




Ağır seyirli tiroid dışı hastalıklarda görülür
Sıklıkla preterm bebeklerde, özellikle RDS
Düşük T3, düşük veya normal T4, normal TSH
Tedavi gerekli değil, hastalık düzelince tiroid
fonksiyonları da normale döner.
Yenidoğanda geçici tiroid
fonksiyon bozuklukları

Geçici hipotiroksinemi




Preterm bebeklerde >%50
Hipotalamik-pitüiter aksın immatüritesine
bağlanıyor
Düşük T4 ve ST4, normal TSH, TRH stimülasyon
testine normal yanıt
Tedavi gerekli değil. 4-8 haftada kendiliğinden
düzelir.
Sonuç





Konjenital hipotiroidi tarama testleri ile erken
saptanabilen, önlenebilir bir hastalıktır.
Tiroid hormonu erken postnatal dönemde normal
serebral gelişim için çok önemlidir.
İrreversibl beyin hasarının önlenmesi için etkin
tedavi hemen başlatılmalıdır.
Neonatal tirotoksikoz nadir olmakla beraber, erken
saptanıp tedavi başlanmadığı takdirde letal olabilir.
Özellikle pretermlerde geçici tiroid fonksiyon
bozuklukları olabilir.