Perikardit ve kardiak tamponat

PERİKARDİT ve KALP
TAMPONADI
Akdeniz Üniversitesi
Dr. Günay Yıldız
21.10.2014
PERİKARDİT
ANATOMİ
• Perikardiyum epikardiyumu
saran seroz veya gevşek bir
fıbroz membranla(visseral
perikard) kalbi cevreleyen
yoğun kollajen bir keseden
(paryetal perikard) oluşur.
•
Visseral ve paryetal perikard
yaprakları arasında normalde
50 ml’ye kadar sıvı bulunur.
• Katmanları serozal yuzeyler
olduğu icin ve diğer yapılara
yakınlığından dolayı bircok
hastalıkta tutulabilir.
PERİKARDİT
PATOFİZYOLOJİ
•
Perikarditte inflamatuar cevap olarak seröz, pürülan veya yoğun fibrinöz
madde oluşabilir.
• Viral perikarditte
– seröz
– düşük volümlü
– spontan resolüsyon
• Neoplastik, tbc ve pürülan perikariditte
– geniş
– eksüdatif ve hemorajik
•
250 ml ye kadar olan kademeli artışlar önemli klinik olarak bulgu vermez
PERİKARDİT
PATOFİZYOLOJİ
•
%60 hastada perikardial efüzyon görülmeyebilir.
• Ancak hızlı gelişen perikardial efüzyon sağ kalbin
diastolik doluşunu engelleyerek ölüme neden olur.
•
Perikardite bağlı tamponad tbc, neoplastik ve pürülan
perikarditlerde daha sık gözlenir (%60), viralde %14
kadardır.
PERİKARDİT
NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
idiyopatik
İnfeksiyoz
-Viral (Coxackie virus, Echovirus, HIV)
- Bakteriyel (ozellikle stafilokoklar, Streptococcus pneumoniae, s hemolitik
streptokoklar(akut romatizmal ateş), Mycobacterium tuberculosis)
-Fungal (ozellikle Histoplasma capsulatum)
Malignite (losemi, lenfoma, metastatik meme ve akciğer kanseri, melanom)
ilac ilişkili (prokainamid, hidralazin)
Sistemik romatolojik hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrlt,
skleroderma,pollarteritls nodoza, dermatomiyozlt)
Radyasyon ilişkili
Postmiyokardiyal infarktus (Dressier sendromu)
Uremi
Miksodem
PERİKARDİT
KLİNİK
•
Ateş
•
Kırgınlık
•
Miyalji
•
Disfaji
•
Göğüs ağrısı (en sık)
-prekordial yada retrosternal yerleşimli (en sık)
-uzanınca artan, öne eğilince azalan
-keskin
PERİKARDİT
KLİNİK
•
Perikardial sürtünme sesi
– en iyi oturur pozisyonda öne eğilince sternum solunda duyulur
– yüksek spesifite, düşük sensivite
– geçici olabilir, tekrarlayan oskültasyon önemlidir.
•
Tamponad gelişirse:
– Taşikardi
– Takipne
– Boyun ven dolgunluğu
– Hipotansiyon
– Pulsus paradoksus
PERİKARDİT
TANI
• EKG
• Radyolojik değerlendirme
(EKO,akciğer grafisi,BT,MR)
• Yardımcı testler
PERİKARDİT
• TANI
EKG
PERİKARDİT
TANI
EKG
• EKG’de en güvenilir ayırt edici bulgu ST
segment elevasyonunun T dalga amplitüdüne
oranı 0,25 in üzerinde olmasıdır.
• AMI ile aradaki fark;
Perikarditte q dalgaları ve resiprokal değişiklikler
yoktur.
PERİKARDİT
PERİKARDİT
PERİKARDİT
PERİKARDİT
TANI
RADYOLOJİK TETKİK
• Akciğer grafisi sınırlı değere sahiptir.
• Akciğer grafisinde kalp golgesi akut perikarditte ve bazen kardiyak
tamponatda normaldir.
• BT’nin perikardiyal efuzyonu tanımadaki duyarlılığı
ekokardiyografiye benzerdir.
• BT ve MR tanıdan emin olunmayan durumlarda kullanışlıdır.
PERİKARDİT
TANI- EKO
• Akut perikardit ve perikardiyal efüzyonun
tanınması, doğrulanması ve takibi için
seçilecek yöntemdir.
• Klinik olarak hasta perikardit olsa bile EKO
normal olabilir.
PERİKARDİT
PERİKARDİT
PERİKARDİT
PERİKARDİT
TANI-YARDIMCI TESTLER
PERİKARDİT
TANI
•
Perikarditlerin çoğu idiopatiktir.
•
İlk değerlendirmede öykü ve fizik muayene önemlidir,şüphe durumunda
TKS, sedimentasyon, troponin, biyokimya, EKG, Akc grafisi ve EKO
yapılmalıdır.
•
Perikardiyosentez kardiak tamponad veya pürülan perikarditten
şüpheleniliyorsa önerilmektedir.
•
Torasentez plevral efüzyonu olan hastalarda önerilmektedir.
– Plevralsıvı adenozin deaminaz, sitoloji ve miykobakter açısından değerlendirilmeli
•
Perikardiosentez inefektif veya tamponad tekrarlıyorsa subksifoid
perikardial drenaj, histoloji ve kültür için biyopsi önerilmektedir.
PERİKARDİT
TEDAVİ
• Tedavinin amacı;
- Ağrıyı kesmek,
- Rekürrens, tamponad, kronik restriktif
perikardit gibi komplikasyonları önlemek.
PERİKARDİT
TEDAVİ
• Perikardit tedavisi nedene bağlıdır .
• İdiyopatik ve viral kokenli perikarditlerin coğu benign
seyirli olup 1-2 haftada sonlanır. Semptomlar 1-3 hafta
uygulanan NSAID’lere iyi yanıt verir.
• Yatış coğunlukla gerekmez.
•
Semptomlar direncli olmadığı, tekrarlamadığı ve yeni
semptomlar ortaya cıkmadığı surece takip ve
ekokardiyografi gerekmez.
.
PERİKARDİT
TEDAVİ
PERİKARDİT
TEDAVİ
• Nadir yan etkileri, koroner arter kan akımı
uzerine olumlu etkileri ve geniş doz aralığı
nedeniyle ibuprofen tercih edilebilir.
PERİKARDİT
YATIŞ ENDİKASYONLARI
•
Kotu prognoz belirtecleri şunları icerir:
-Ateş>38 °C,
-Haftalar icinde subakut başlangıc,
-İmmunsupresyon,
-Oral antikoagulan kullanımı,
-Eşlik eden miyokardit (yukselmiş kardiyak belirtecler ve KKY semptomları)
-Geniş perikardiyal efuzyon(nonekojen alan>20 mm) .
•
Bu risk faktorlerini taşıyan ve akciğer grafisinde kalp golgesi genişlemiş
olan hastalar efuzyonun yaygınlığını ve kardiyak disfonksiyonu
değerlendirmek uzere erken ekokardiyografi icin yatırılmalıdır.
PERİKARDİT
KARDİAK TAMPONAD
PATOFİZYOLOJİ
•
Perikardiyal kese icerisindeki sıvı miktarındaki artış intraperikardiyal basınc
artışıyla sonuclanır.
•
Perikardiyal hacim-basınc eğrisinin ilk kısmı düzdür.Paryetal perikard
esnekliğinin sınırlarına ulaştığında eğri dik bir hal alır . Sıvı birikmeye devam
ederse intraperikardiyal basınc sağ kalp boşluklarının normal dolum
basınclarından daha fazla bir düzeye yükselir. Bu da ventrikuler dolumu
kısıtlar ve kardiyak tamponadla sonuclanır.
•
Tamponad :
-sıvının toplanma hızı,
-perikardın kompliyansı
-intravaskuler volum
tarafından belirlenir.
KARDİAK TAMPONAD
TAMPONAD NEDENLERİ
TRAVMATİK NEDENLERİ
NON TRAVMATİK NEDENLER
•
Metastatik kanser %40
•
Ateşli silah yaralanmaları
•
Akut idiyopatik perikardit %15
•
Kesici delici alet yaralanması
•
Üremi %10
•
Künt travmalar
•
Bakteriyel veya tüberkuloz perikarditi %10
•
Kronik idiyopatik perikardit %10
•
Hemoraji (antikoagulan) %5
•
Diğer (SLE, radyasyon sonrası,
miksodem, vs) %10
KARDİAK TAMPONAD
KLİNİK
• Semptomlar nonspesifiktir.
• Altta yatan hastalığa bağlı (ornek: üremi,
tüberküloz perikarditi) eşlik eden semptomlar
görülebilir.
• Hastalar genellikle istirahatte ve egzersizle
dispneden yakınırlar.
KARDİAK TAMPONAD
FİZİK MUAYNE
•
•
•
•
•
•
Pulsus paradoksus >10 mmHg (%82),
Taşikardi (%77),
Jugüler venoz dolgunluk(%76),
Azalmış kalp sesleri (%28)
Hipotansiyon (%26)
Hepatik venöz konjesyon ve sağ üst kadran
hassasiyeti,
• Apikal vuru belirsiz veya hafiftir,
KARDİAK TAMPONAD
FİZİK MUAYNE
• BECK TRİADI
- düşük kan basıncı
- jugüler venoz dolgunlukta artış
- azalmış kalp sesleri
•
Beck triadı bileşenleri ve pulsus paradoksus
kombinasyonunda, perikardiyal efüzyonu
araştırmak için yatakbaşı US ile
görüntüleme hemen yapılmalıdır.
KARDİAK TAMPONAD
FİZİK MUAYNE
• Dar nabız basıncı ile birlikte düşük sistolik arteryel kan basıncı
• Pulsus paradoksus olabilir.( Kalp ritmi düzenliyken inspirasyonda
periferik nabızda atımların belirgin düşmesiyle paradoksal arteryel
nabız varlığından söz edilir)
• Supin pozisyonda inspirasyon sırasında sistolik kan basıncında >
10mmHg düşüş görülür. 25 mmHg’nm üzerinde bir değer gercek
tamponadı kısıtlı kardiyak dolumdan ayırır..
KARDİAK TAMPONAD
TANI
EKG
• EKG’de sıklıkla düşük voltajlı QRS kompleksleri (<0.7mV)
• Epikardiyum inflamasyonuna bağlı ST segment elevasyonu
• PR segment depresyonu görülür.
• Elektriksel alternans (solunum siklusundan bağımsız olarak P ve R
dalga amplitüdlerinin her atımda değişmesi) klasik fakat nadir
bulgudur.
KARDİAK TAMPONAD
KARDİAK TAMPONAD
KARDİAK TAMPONAD
TANI
PAAG
• Normal ya da genişlemiş
kalp gölgesi
• Lateral göğüs grafısinde
çift luceny belirtisi
(epikardiyal yağ
tabakasını)
KARDİAK TAMPONAD
TANI
EKO
•
Tercih edilen tanısal test ekokardiyografidir.
•
Tanımlanmış tipik ekokardiyografi bulguları:
Geniş perikardiyal sıvıya ek olarak:
-sağ atriyum kompresyonu,
-sağ ventrikulun diyastolik kollapsı(EN KARAKTERİSTİK)
-trikuspit ve mitral akım hızlarında anormal solunumsal değişkenlik
-inspiratuar kollaps olmaksızın dilate vena cava inferior olarak sayılabilir.
KARDİAK TAMPONAD
KARDİAK TAMPONAD
TEDAVİ
Kesin tedavi ve spesifik tanı icin perikardiyosentez gereklidir.
•
Geçici bir çözüm olarak 500-1000 mİ normal salin bolusu ile volum ekspansiyonu
intravaskuler volumu arttırıp sağ kalp dolumunu rahatlatılır,
ve kardiyak output ve arteriyel basıncı yukseltilebilir.
•
Hemodinamik instabilite varsa acil serviste acil perikardiyosentez endikasyonu vardır.
•
En uygunu kardiyak perforasyon ve koroner arter laserasyonunu önlemek icin
kardiyak kateterizasyon laboratuarında ekokardiyografı kılavuzluğuyla yapmaktır.
•
Ayrıca surekli sıvı drenajını sağlamak ve tekrar toplanmasını önlemek
icin pigtail kateter yerleştirilebilir.
KARDİAK TAMPONAD
TEDAVİ
PERİKARDİYOSENTEZ
1. Genel önlemler alınır.
2. Gerekli malzemeleri sağlanır.
3. Hastaya uygun pozisyon verilir.
4. US’la efüzyonun en yoğun olduğu yer belirlenir ( tansdusere en
yakın/cilt ve en fazla biriktiği yer).
5. İğne yönünün seçimi
6. Steril hazırlık.
7. Lokal anestetik enjeksiyonu
8. US hazırlığı.
9. Perikardial iğne girişimi.
10. Sıvı toplanması
11.Kateter çıkarılması
KARDİAK TAMPONAD
• PERİKARDİYOSENTEZ
KARDİAK TAMPONAD
• PERİKARDİYOSENTEZ
KARDİAK TAMPONAD
•
•
•
•
EKO:
mobildir,
nispeten ucuzdur,
hızlıdır,
komplikasyon oranlarını azaltır.
KARDİAK TAMPONAD
PERİKARDİYOSENTEZ
• Aort diseksiyonunu mutlak kontrendikasyon???
• Göreceli kontrendikasyonlar ise;
-düzeltilmemiş koagulopati,
-antikoagulan tedavi,
-trombositopeni
-posterior yerleşimli kücük efüzyonlar
KARDİAK TAMPONAD
PERİKARDİYOSENTEZ
KOMPLİKASYONLARI
• Karaciğer, akciğer, diyafram ve GİS gibi komşu yapılara
zarar verme
• Ventrikul perferasyonu
• Miyokard hasarı
• Koroner arter/ven laserasyonunu
• Aritmi
• Nörovasküler diğer yaralanmalar
• TİNTİNALLİ…