Perikard Anatomisi

PERİKARD HASTALIKLARI
Prof. Dr. Ufuk ALPAGUT
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Öğretim Üyesi
Perikard Anatomisi

Mezotelyal kökenli iki tabakası vardır.






İçte visseral (epikard)
Dısta parietal perikard.
İkisinin arasında bir miktar (15-20 ml) sıvı bulunur.
Parietal perikard büyük damarların etrafını sardıktan
sonra visseral perikardla birleşir.
Kalbin hareketlerini kısıtlayan bir kese oluşturan
perikard mediastende, 2-6. kostaların hizasında,
sternum gövdesinin arkasında yer alır.
Kan perikarda aortun küçük dalları, IMA ve
muskulofrenik arterlerle taşınmaktadır. Sempatik ve
parasempatik uyarıya sahiptir.
The heart and pericardium. 1. Superior vena cava. 2. Aorta.
3. Pulmonary artery. 4. Left atrium. 5. Right atrium. 6. Parietal
pericardium. 7. Heart covered by the visceral pericardium.
1. Heart
2. Fibrous pericardium
3. Parietal layer of serous pericardium
4. Visceral layer of serous pericardium
5. Pericardial space
6. Pleural cavity and lung
Normal pericardium. (A, B)
Transverse HASTE images at
two levels demonstrating
normal low signal intensity line
measuring <4 mm,
corresponding to normal
pericardium (arrows).
Perikard
Fonksiyonları



Kalbi korur ve kayganlığını sağlar
Atrium ve ventriküller üzerinde
hemodinamik etkiye sahiptir
Büyük damarların proksimal kısımları
perikardiyal kese içerisinde yerleşir
Perikardın
Konjenital
Defektleri

Perikardın konjenital defektleri otopsi olgularının
1/10000’inde rastlanır.






Sol parsiyel defektleri (%70)
Sağ parsiyel defektleri (%17)
Total bilateral perikard yokluğu (nadirdir ve genellikle
asemptomatiktir)
Olguların % 30’unda ilave konjenital anomali
Homolateral kalp yerleşimi ya da artmış kalp
mobilitesi travmatik aort diseksiyonu riskini artırır.
Parsiyel sol defektlerde herniasyon ve strangülasyon
oluşabilir ve buna bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes
darlığı ve ani ölüm gelişebilir.
Partial absence of the Pericardium
Complete absence of pericardium.
Perikardiyal Hastalıklar
Perikardın inflamasyonu
PERİKARDİT
İnflamasyon olmaksızın sıvı
birikmesi
Perikard Efüzyonu
Konstriktif Perikardit
Perikardial sıvı toplanması
İntraperikardial basınç
Ventrikül doluşu engellenir
Ventriküler diyastol sonu
Atrial
Venöz basınçlar
Atım hacmi ve kalp debisi düşer
Kompansasyon mekanizmaları
Taşikardi, sistemik
vazokonstriksiyon
Sıvının toplanma hızı
Sıvının miktarı
Miyokardın durumu
Perikardın kompliansı
KARDİYAK TAMPONAD
Sistolik KB düşer
Periferik vazokonstriksiyon
Diyastolik KB yükselir
Nabız basıncı daralır
Pulsus paradoksus
Sistemik venöz basınç artar
BVD, hepatomegali
Pulsus paradoksus
İnspiriumda sistolik kan basıncının
10 mmHg’den fazla düşmesi
Etiyoloji
İnfeksiyonlar
Viral (Coxsackievirus, Echovirus, Adenovirus)
Bakteriyel (S. aureus, H. İnfluenza, Tbc)
Protozoal
Fungal
İdiopatik (Büyük çoğunluğu
ARA
JRA, SLE, Kawasaki
FMF
Üremi
viral)
İlaçlar
Maligniteler
Travma
Hipotiroidi
Postperikardiyotomi sendromu
Klinik Bulgular
-Göğüs ağrısı
Yatınca, inspiriumda ve öksürükle artar
Omuza, boyuna yayılabilir
-Ateş, taşikardi, solunum sıkıntısı
-Prekordial aktivite azalmış
-Perikardiyal frotman
-Kalp sesleri derinden
-Üfürüm yok (ARA dışında)
-Tamponad bulguları
Plöretik göğüs ağrısı ayırıcı tanı
Perikardit
İskemi

Retrosternal sol omuz kola

üzerine
yayılır


Baskı yanma tarzında

Keskin plöretik sıkıcı ezici

Solunum hareketleriyle ağrı
Toraks hareketlerinden
artar
etkilenmez


Saatler ve günler

Eforla ilgisiz

Öne eğilmekle ağrı azalır sırt üst
Anjina 1-15 dk, ASA 30-60 dk

SAP ağrı eforla artar

Postürden etkilenmez
Prekordiyum, sol trapezius
artar
Tanısal Testler
Telekardiyografi
Kardiyomegali
Akc konjesyonu yok
Plevral effüzyon
EKG
Voltaj supresyonu
ST yükselmesi
24 hafta sonra T (-)
Elektrik alternans
Several stages of pericarditis. Stage I: ST elevation in all leads; PTa depression (depression
between the end of the P wave and the beginning of the QRS complex). Stage II:
Pseudonormalization (transition). Stage III: inverted T waves. Stage IV: normalization
Bazen birkaç gün içinde ama genelde 2 haftada ST elevasyonu düzelir ve T negatifleşmesi izlenir
(MI’deki R kaybı, monofazik ST elevasyonu, ventriküler kompleksler veya resiprokal değişiklikler akut
perikarditlerde görülmez.
Kronik perikarditlerde ise T düzleşmesi veya negatifliği, voltaj düşüklüğü ve sıklıkla AF gibi aritmi
bulguları olabilmektedir.
Elektriksel alternans
Tanısal Testler
Ekokardiyografi
Perikardial sıvı
Sıvının cinsi
Tamponad bulguları
Perikardial
kalınlaşma
Tanısal Testler
Perikardiyosentez
 Tanısal ve tedavi amaçlı
 Tamponadda acil perikardiyosentez
hayat kurtarıcı
 Sıvının niteliği (Transuda, eksuda)





Hücre sayısı, tipi, sitolojik inceleme
Protein, LDH, şeker
Trigliserid
ADA (Tbc)
Kültür, PCR
Akut Perikardit

Etyolojiden bağımsız olarak kuru, fibrinöz veya effüzyonludur.




Majör semptomlar



Ateş,
Malazi
Myalji.
Retrosternal veya sol prekordiyal ağrı (trapezyusa yayılım gösterir,
plöritik veya iskemik ağrıyı taklit edebilir ve postürle değişir)
Nefes darlığı.
Perikardiyal sürtünme sesi geçici, monofazik, bifazik veya
trifazik olabilir. Plevral effüzyon görülebilir. Kalp hızı genellikle
düzenli ve hızlıdır. Mikro voltaj ve elektriksel alternans,
effüzyonun drenajı sonrası kaybolur. Ekokardiyografi, effüzyonu,
birlikte mevcut olan hastalığı ve parakardial hastalıkları teşhis
etmede esastır
Chest x ray of the pericardium showing
trapped air (arrows) and effusion level
(arrowheads).
Viral Perikardit






Perikarditin en sık sebebi
Coxsackie, echovirus
Olguların % 40-75’inde 1-2 hft içinde
geçirilmiş ÜSYE öyküsü
Ateş, göğüs ağrısı
Pürülan perikardite göre daha az
toksik ve daha düşük ateşli
Akut perikarditin Fİ bulguları
Tamponad çok nadir
Viral Perikardit
 Nadiren perikardiyosentez gerekir
 Sıvı serohemorajik nitelikte
 Lenfosit egemen
 Viral kültür, PCR
 Gnl 3-4 hft içinde kendiliğinden iyileşme
 Tedavi semptomatik
 1 hft yatak istirahati
 Aspirin (50-75 mg/kg), Indomethacin
 Konstriksiyon çok nadir
 % 20-30 tekrarlama
Pürülan (Bakteriyel) Perikardit







Çocuklarda özl bebeklerde sık
Bebeklerdeki akut perikarditin en sık sebebidir
En sık etken S. aureus, 2. sırada H. influenza
Büyük çoğunluğu hematojen ya da komşuluk
yoluyla yayılım sonucu (Pnömoni, ampiyem,
osteomyelit, menenjit)
İleri derecede hasta, septik görünümlü
Ateş, takipne, dispne, taşikardi, göğüs ağrısı
Tamponadla sık karşılaşılır
Tbc Perikardit

Nadiren primer odaktır
Sıklıkla trakeobronşial ağaçtan ve mediastinal,
hiler lenf bezlerinden yayılım
Başlangıç sinsidir; ateş, gece terlemesi, solunum
sıkıntısı, göğüs ağrısı görülebilir
Bazı hastalar konstriktif perikardit aşamasında
sağ kalp yetersizliği bulguları ile tanı alırlar
ppd sıklıkla (+), perikardiyal sıvıda basil nadiren
saptanır
ADA > 50 U/L’dir

Tanıda biyopsi (perikardiyektomi)





Tbc Perikardit


INH, Rifampisin, Pyrazinamid, 9-18 ay
Konstriksiyonu engellemek için 1-2 ay
kortikosteroid tedavi verilebilir.

% 35 hastada konstriksiyon

Konstriksiyon varsa perikardiyektomi
Akut Perikarditlerde Medikal
Tedavi



Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar en önemli
tedavi yöntemidir. Yaşlı hastalarda
koronerlerde flow azalmasına neden
olabileceğinden Indometazinden
kaçınılmalıdır.
Ibuprofen 6-8 saatte bir 300-800 mg
(effüzyon kaybolana kadar).
Tedaviye kolşisin (0.5 mg/gün) eklenmesinin
ya da yalnız başına kullanılmasının da ilk atak
esnasında ve rekürrenslerin önlenmesinde
etkili olacağı gösterilmiştir.
Perikardiyosentez



Kardiyak tamponadda yaşam kurtarıcı bir işlemdir ve
ekokardiyografide 20 mm.nin üzerinde (diastolde)
efüzyonda endikedir.
Aort diseksiyonu majör kontrendikasyondur.
Düzeltilmemiş koagülopati, antikoagülan tedavi,
trombositopeni (<50 000), küçük-posterior ve loküle
effüzyonlar relatif kontrendikasyonlardır.
Travmatik hemoperikardiyumda ve pürülan
perikarditte cerrahi drenaj tavsiye edilen yöntemdir.
Perikardiyosentez, EKG monitörizasyonu ile ve
tercihen floroskopi kılavuzluğunda yapılır.
Perikardiyosentez
Ekokardiyografi kılavuzluğunda perikardiyosentez
A)
B)
C)
Subksifoid perikardiyal
pencere
subkutan doku koterle
açılır ve linea alba ayrılır;
Çevre dokular
serbestlestirilir,
perikardiyal doku ortaya
konur;
Burada açılan
pencereden bir tüp
inserte edilir ve katlar
kapatılır
Thoracoscopic Pericardial Window
Port placement
Access to posterior pericardium.
Retraction of pericardium by Allis clamp.
Perikardiyosentez
Komplikasyonları




Perikardiyosentezin en ciddi komplikasyonları
miyokard ve koroner damarların laserasyon ve
perforasyonudur.
Bundan baska hava embolisi, pnömotoraks,
aritmi (genellikle vazovagal bradikardi) ve
peritoneal kavite ve abdominal organ girişimi
de oluşabilir.
İnternal mamaryan arter fistülleri, akut
pulmoner ödem ve pürülan perikardit de
nadiren rapor edilmiştir.
Komplikasyon oranı %1.3-1.6 civarındadır.
Kronik Perikardit




Kronik perikardit (>3 ay), effüzif (inflamatuar ya da
kalp yetmezliğindeki hidroperikardiyum), adhesiv
veya konstriktif formları içerir.
Semptomlar genellikle hafiftir (göğüs ağrısı,
palpitasyon, halsizlik) ve kardiyak kompresyonun
veya perikardiyal inflamasyonun derecesi ile ilişkilidir.
Kür edilebilir sebeplerin teşhisi (tüberküloz,
toksoplazmozis, miksödem, otoimmün ve sistemik
hastalık) başarılıyla tedavi edilmesini sağlar.
Semptomatik tedavi ve perikardiyosentez
endikasyonları akut perikarditteki gibidir. Sık ve
semptomatik rekürrensler için balon perikardiyotomi
ya da perikardiyektomi yapılmalıdır.
Konstriktif Perikardit



Fibrotik, kalın ve yapışıklıklar gösteren perikardın
kalbin diyastolik doluşunu engellemesi, myokard
perfüzyonu azalır, atrofik değişiklikler görülebilir
Çocuklarda nadir görülür
Nedenleri:
İdiopatik
Tbc
Pürülan, viral perikardit
Hemoperikardium
Mediastinal radyasyon
Maligniteler
Travma
Changing aetiologies
Mike Poullis
Konstriktif Perikardit








Efor intoleransı, halsizlik
BVD, hepatomegali, ödem, asit (sistemik
venöz konjesyon)
Perikardial knock patognomonik
Tele: kalp büyüklüğü normal, kalsifikasyon,
plevral sıvı, VCS genişlemesi
EKG: düşük voltaj
EKO, CT, MRI
Restriktif KMP’den ayırımı yapılmalıdır.
Tedavi: Perikardiyektomi
Bulgular










Juguler venöz basınç artışı
Sinuzal taşikardi
Apikal vuru palpe edilmez
Erken diyastolik perikardiyal knock (S3 veya yetmezlik
üfürümü yok)
Kussmaul bulgusu
Hepatospleneomegali
Asit
Alt ekstremite ödemi
Pulsus parodoksus (1/3 olguda)
Parmaklarda çomaklaşma
Bulgular
EKG
AF, düşük voltaj, nonspesifik T dalgası
değişiklikleri, LA genişlemesi ait bulgular
Telekardiyografi
Normal veya küçük kalp temiz akciğer
Perikardiyal kalsifikasyon (%40-50)
LA genişlemesi

Bulgular
CT/MR
Perikardiyal kalsifikasyon ve
kalınlık>3mm
EKO
Atriyal genişleme, normal/küçük
ventrikül, perikardiyal kalınlaşma
Kateterizayon


RA, RV enddiyastolik basınç, PKWP,
yükselir aralarındaki ortalama basınç <5
mmHG
Erken diyastolik doluş bağlı karekök
işareti
•Right and left ventricular tracings show an early diastolic "dip-and-plateau "
Mike Poullis


Elevated RV diastolic pressure, dip-and-plateau waveform ("square
root sign"), large P waves (arrow)
Postoperative decreased RV diastolic pressure normalization of dipand-plateau & P-wave
Mike Poullis
Tedavi


Medikal
hafif semptomlular diüretik tedavisine
iyi cevap verebilir
Cerrahi
Periakardiyektomi
Kalp Tamponadı ile
Konstriktif Perikarditin
Kıyaslanması
Tamponad
Kontriktif Perikardit
Pulsus Paradoksus
Mevcuttur
Yok
Kussmaul işareti
Yok
Olabilir
Perikardiyal vuru
Yok
Olabilir
Juguler Venöz
Basınç
x inişi büyük
y inişi küçük veya
x inişi normal
y inişi büyük
yok
CARDIAC COMPRESSION: CLINICAL COMPARISON OF TAMPONADE VERSUS CONSTRICTION
Tamponade
Constriction
Pericardial calcification
Absent
Common
Kussmaul’s sign
Absent
Common
Jugular pulse tracing
Xy or XY
XY or xY
Paradoxic pulse (>10mmHg)
Present
Rare
Abnormal S3 ("knock")
Absent
Common
Cardiac Cath Square Root Sign
Absent
Present
Atrial Fibrillation
Rare
Common
Restriktif KMP






FM: kusmaull bulgusu +/Apikal vuru +++
S3, S4 yetmezlik üfürümü +
EKG düşük voltaj
psödöinfarkt, AF ileti
bozuklukları
Perikardiyal kalsifikasyon yok
CT/MR perikard normal
Konstriktif perikardit







kusmaull bulgusu +/Apikal vuruPerikardiyal knock
Yetmezlik üfürümü yok
Düşük voltaj <%50
Perikardiyal kalsifikasyon
olabilir
CT/MR perikardiyal
kalsifikasyon, kalınlaşma
Rekürren Perikardit
1) İntermittent tip (tedavi olmaksızın semptomsuz intervaller),
2) Sürekli tip (antienflamatuar tedavinin kesilmesi bir relaps
sağlar)


Kolşisin tedavisi ile rekürrenslerin çok azaltıldığı
bildirilmiştir.
Perikardiyektomi, sadece sık ve medikal tedaviye
cevapsız ciddi semptomlu rekürrenslerde endikedir.
Perikardiyektomi öncesi hasta birkaç hafta sterodsiz
rejim almalıdır. Muhtemelen perikardın inkomplet
rezeksiyonuna bağlı postperikardiyotomi rekürrensleri
gözlenmiştir
Renal Yetmezliğe Bağlı Perikardit

Hastaların %20’sinden fazlasında büyük perikardiyal effüzyonlar
oluşturan yaygın bir perikardiyal hastalık sebebidir. İki formu
mevcuttur;
1. Üremik perikardit: diyaliz öncesi ileri renal yetmezlikli hastaların %610’unda ortaya çıkar. Visseral veya parietal perikardın inflamasyonu
sonucu oluşur ve azoteminin derecesi ile iliskilidir (BUN > 60 mg/dl).
2. Diyalize bağlı perikardit: sürekli hemodiyalizdeki hastaların
%13’ünden fazlasında ve sıklıkla kronik periton diyalizi uygulanan
hastalarda yetersiz diyaliz ve/veya sıvı yüklenmesine bağlı olarak gelişir.






Patolojik muayenede kalınlaşmış perikardiyal membranlar arasında
adhezyonlar (bread and butter görünümü).
Klinik olarak ateş ve plöritik göğüs ağrısı görülebilmesine rağmen bir
çok hasta da asemptomatiktir.
Perikardiyal srütünme sesi büyük effüzyonlarda bile bulunabilir.
Eritropoetin rezistansına bağlı anemi.
EKG’de diğer akut perikarditlerdekine benzer tipik ST/T dalga
elevasyonları gözlenmez..
Hemoperikardiyumu önlemek için heparinsiz hemodiyaliz
kullanılmalıdır.
Otoreaktif Perikardit ve Sistemik Otoimmün
Hastalıklarda Perikardiyal Tutulum


Otoreaktif perikardit tanısı şu kriterlerle konur;
1. Perikardiyal sıvıda artmıs lemfosit ve mononükleer hücreler >5000/mm3- (otoreaktif lemfositik) veya kalp kası dokusuna
karsı antikor mevcudiyeti (antisarkolemmal)
2. Epikardiyal/endokardiyal biyopside inflamasyon ( ≥14
hücre/mm2)
3. Perikardiyal effüzyon ve biyopsilerle aktif viral enfeksiyonun
dışlanması,
4. Tüberküloz, borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae ve
diğer bakteriyel enfeksiyonların PCR ve/veya kültürle ekarte
edilmesi,
5. Perikardiyal effüzyon ve biopsi örneklerinde neoplastik
infiltrasyon
6. Sistemik metabolik bozukluklar ve üreminin dışlanması,.
Romatoid artrit, SLE, progresif sistemik skleroz, vaskülitler,
polimyozit/dermatomyozitler, mikst konnektif doku hastalıkları,
seronegatif spondioartropatiler, Behçet sendromu, wegener
granülomatozu, ve sarkoidoz gibi sistemik otoimmün
hastalıklarda da perikardit meydana gelir. Altta yatan hastalığın
yoğun tedavisi ve semptomatik tedavi uygulanır.
Postperikardiyotomi Sendromu



Kardiyak veya perikardiyal injury veya her ikisi sonrası
günler-aylar içerisinde gelişir. Postmyokardiyal
infarktüs sendromuna benzer. Postmyokardiyal
infarktüs sendromundan farklı olarak postkardiyak
injury sendromu muhtemelen daha yoğun antijenik
materyal salınımına bağlı olarak daha büyük bir kalp
karşıtı antikor provoke eder (antisarkolemmal ve
antifibriler).
Ameliyat sırasında aminokaproik asit alan hastalarda
daha sıktır.
Redo cerrahi ve perikardiyektomi nadiren gereklidir.
Postperikardiyotomi sendromunun primer önlenme
yolu perioperatif periyotta kısa süreli steroid veya
kolşisin kullanmaktır.
Hastanın taburcu olduktan 3 hafta sonraki grafisi
Postinfarktüs Perikardit
1.
2.
İkiye ayrılabilir; erken form (pericarditis epistenocardiac) ve geç
form (dressler’ syndrome).
Epiastenocardiac perikardit transmural MI’larının % 5-20 sinde direkt
eksüdasyonla meydana gelir fakat klinik olarak nadiren tanınır.
Dressler sendromu, postkardiyak injury sendromuna benzer
semptom ve manifestasyonlarla MI’ın klinik baslangıcından bir haftabirkaç ay sonra ortaya çıkar. Transmural MI gerekli değildir ve
epistenocardiac perikarditin bir uzantısı olarak görülür. İnsidansı
%0.5 – 5 arasındadır ve trombolitik tedavi sonrası bile hala düşüktür.
Acil cerrahi tedavi hayat kurtarıcıdır. Bununla birlikte sayet acil
cerrahi mümkün değilse veya kontrendike ise subakut tamponadda
perikardiyosentez ve intraperikardiyal fibringlue verilmesi alternatif
bir tedavidir. Gözlem, ayırıcı tanı ve tedavi için hospitalizasyon
zorunludur. Ibuprofen (koroner akımı artırır) seçkin ajandır. 4x650
mg aspirin 2-5 gün verilebilir.
Travmatik Perikardiyal Effüzyon ve Aort
Disseksiyonunda Hemoperikardiyum







Kaza veya iyatrojenik yaralanma
Perkütan mitral valvüloplastide (özellikle
transseptal geçiş esnasında veya sonrasında)
PCI sırasında
Sağ ventriküler endomiyokardiyal biyopsi (Sol
ventrikül endomyokardiyal biyopsi esnasında
nadirdir)
Pil elektrodları
Künt göğüs travması
Assendan aort diseksiyonu
Neoplastik Perikardit

Perikardın primer tümörleri metastatik olanlardan 40 kat azdır. Mezotelyoma
en yaygın primer tümördür. En yaygın sekonder malign tümörler akciğer
kanseri, meme kanseri, malign melanom, lemfoma ve lösemilerdir. Kalp
tamponadının tedavisi perikardiyosentezdir. Tamponadsız süpheli neoplastik
effüzyonda su adımlar önerilir;
1.
2.
3.



sistemik antineoplastik tedavi,
teshis ve tedavi amaçlı perikardiyosentez,
intraperikardiyal sitostatik/sklerozan ajan verilmesi
Perikardiyal drenaj yüksek rekürrens oranından dolayı büyük effüzyonlu tüm
olgularda önerilir.
Sklerozan, sitotoksik ajanların veya immunomodülatörlerin verilmesi
rekürrensin önlenmesinde faydalı olabilir.
Lemfoma, lösemi gibi radyosensitif tümörlerde malign effüzyon kontrolünde
radyoterapi çok efektiftir fakat myokardit ve perikardite sebep olabileceği de
unutulmamalıdır. Perikardiyosentez yapılamadığında subksifoid
perikardiyotomi yapılabilir. Pleuroperikardiyotomi ile malign perikardiyal
sıvının plevral boşluğa drenajı sağlanabilir fakat diğer yöntemler üstünlüğü
yoktur. Perikardiyektomi nadiren endikedir.
Nadir Perikardiyal Hastalık
Formları





Fungal perikardit: Aslen immünkompromize
hastalarda ya da endemik kazanılmış fungal
infeksiyonların seyrinde görülür. Teşhis, perikard sıvı
veya dokusunun boyama ve kültürü ile konur.
Antifungal ilaçlarla tedavi edilir. Ek olarak sterodi ve
NSAID destek olabilir. Hemodinamik bozulma
oluştuğunda perikardiyosentez uygulanır,
konstrüksiyon gelistiğinde ise perikardiyektomi
endikasyonu vardır.
Radyasyon perikarditi:
Şiloperikardiyum: genellikle travma sonucu torasik
duktusun perikardiyal keseye irtibatı sonucu oluşur.
İlaç ve toksin ilişkili perikarditler:
Tiroid bozukluklarındaki perikarditler:
hipotiroidizmli hastaların %5-30’unda effüzyon
oluşabilir.