Hastamız 3. çocuk: Kız, 5 yaşında, sağ, sağlıklı Ailede sürekli hastalık

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
26 Temmuz 2013
Dr. Nihal Akçay
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
A.B.D Sabah Toplantısı
Olgu Sunumu
Dr. Nihal Akçay
26/07/2013
Hasta
 9 yaş 3 aylık, erkek
 Şikayeti:Göğüs Ağrısı,Ateş Yüksekliği
Hikayesi
Daha önce bilinen hastalığı olmayan hastanın
4 gün önce istirahat halindeyken başlayan,
yayılım göstermeyen,
baskı tarzında,
nefes almayla artan ağrısı olmuş.
Ağrı kesici aldıktan 2 saat sonra ağrısı geçmiş.
Hasta düz yatınca nefes darlığı gelişiyormuş..
 3 gün ağrısı tekrarlamayan hastanın bize başvurduğu gün
aynı şekilde göğüs ağrısıyla birlikte ateş yüksekliği (39 C)
olmuş.
 Aferin verdikten sonra ağrısı azalan hastanın bu ağrısının
tekrarlaması ve uzun süre geçmemesi üzerine Alikahya
D.H.’e başvurmuşlar.
 Orada yapılan tetkiklerinde Karaciğer enzimleri ve AFR
yüksek saptanması üzerine tarafızmıza yönlendirilmiş.
Özgeçmiş
 Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor
kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir
patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı,
kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu,
döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.
 Natal: Ordu’da, miadında, normal vajinal yolla, 2500gr olarak doğmuş.
 Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.İkter, siyanoz öyküsü yok.YBÜ
yatışı öyküsü yok.
 Büyüme-gelişme: Yaşıtlarına uygun olarak gelişmiş.
 Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam
 Hasta 2 ay önce ateş ve karın ağrısı şikayeti ile başvurduğu dış
merkezde apandisit tanısıyla opere edilmiş.
Soygeçmiş
 Anne: 32 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı,
sağ-sağlıklı
 Baba: 34 yaşında, ilkokul mezunu, işsiz, 3 ay
önce mide CA tanısı konmuş. KT alıyor.
 Anne ve baba arasında akrabalık var.(teyze
çocukları)
 1. çocuk: Abortus
 2. çocuk: Hastamız
 3. çocuk: Kız, 5 yaşında, sağ, sağlıklı

 Ailede sürekli hastalık :Yok
Fizik Muayene






Ateş: 37,5 °C
Nabız: 138/dk
Solunum sayısı: 28/dk
Tansiyon: 90/60 mmHg
Boy: 122cm (3-10p)
Kilo: 26 kg (10-25p)
Fizik Muayane
 Genel durum: Orta-iyi, aktif
 Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura,
pigmentasyon bozukluğu yok. Soluk görünümlü.
 Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok.
 Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar
ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
 Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı,
akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal
 Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. 1/6 sistolik üfürüm ve
frotmanı mevcut. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı
5. interkostal aralıkta.
 Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks
deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle akciğer sesleri kaba ve
sekresyon ralleri var, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.
 Gastrointestinal sistem: Batında yaygın
hassasiyeti mevcut. Barsak sesleri aktif.
Hepatomegali? ve splenomegali yok. Traube alanı
açık.
 Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok.
Testisler bilateral skrotumda. Sünnetli
 Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere,
oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif.
Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri
doğal.
 Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.
Deformite yok.
Laboratuvar







WBC: 17.400/mm3
ANS: 14.000/mm3
Hgb: 9.6 g/dL
PLT: 490.000/mm3
CRP: 17.16
Sed.: 89
PY: %12 Çomak,
%64 parçalı, %24
lenfosit
BUN: 7 mg/dl
Kreatinin: 0.57 mg/dl
AST: 257 U/L
ALT: 166 U/L
Alb: 3,01 g/dL
Na: 134 mEq/L
K: 4.06mEq/L
Ca: 8.9 mg/dL
İS:temiz
TİT:dansite:1020
pH:6.5, kan, şeker,
lökosit negatif.




Karaciğer enzimleri yüksek olan hastanın
PT:19,5
İNR:1,75
APTT:40,3 saptandı.
Patolojik Bulgular
1. İstirahat halindeyken başlayan, yayılım
göstermeyen, baskı tarzında, nefes
almayla artan göğüs ağrısı ve ateş.
2. FM bulguları.
3. Karaciğer enzimleri ve AFR yüksekliği
4. Hgb:9,6 gr/dl
5. İNR:1,75
6. KTİ:0.56
7. 2 ay önce geçirilmiş apandisit ameliyatı
8. Anne ve baba akrabalığı:+
Ön Tanınız?????????
?????????????????????
?????????????????????
????????????????????
 Dış merkezde yapılan Ekosunda
perikardiyal efüzyon ve sağ ventrikül içinde
hiperekojen kitle saptanan hasta tarafımıza
tanı ve tetkik amaçlı sevk edilmiş.
EKO
 Hastamıza bize başvurusundaki ekosunda:
 Sol ventrikül komşuluğunda 6,3 mm, sağ
ventrikül komşuluğunda 9,5 mm fibrin
bantlar içeren, septalı perikardiyal efüzyon
tespit edildi.
 Hastaya antiinflamatuar dozda ibuprofen
başlanması planlandı.
 Daha sonra tedavisine kolşisinde eklendi.
 Hastanın kardiyak markerları normal
saptandı.
 Hastanın ateş yüksekliğinin olması
nedeniyle Ç. Enfeksiyon B.D’na danışıldı.
Hastadan 3 tane kan kültürü alınması ve
hastaya ampisilin ve sulbaktam tedavisi
başlanması planlandı.
 Hastanın batında yaygın hassasiyeti olması
nedeniyle ADBG çekildi. Hasta Ç. Cerrahisi
A.B.D. na danışıldı. Hastaya lavman
yapılması, lavman sonrası rahatlamazsa
batın ultrasyonu çekilmesi planlandı.
 Hasta batın ultrasyonu çekildi. Sağda 1 cm
plevral üfüzyon ve normal sınırlarda batın
ultrasyonu bulguları saptandı.
 Hastanın İNR’sinin uzun olması nedeniyle K
vitamini yapıldı. 6 saat sonra bakılan
kontrolde İNR’nin 1.35’ e gerilediği gürüldü.
Bir doz daha K vitamini yapılan hastanın
sonraki kontrollerinde İNR’si normal seyretti.
 Hastadan hepatit markerları ve viral seroloji
gönderildi.
 Hasta Ç. Onkoloji B.D’na danışıldı. Hastanın
PY’da atipik hücre görülmedi, plevral
efüzyonu olan hastanın toraks tomografisi
planlandı.
 Ç. Romatoloji bölümüne danışıldı, ateş
takibi ve atak tekrarının beklenmesi
planlandı.
BT SONUÇ
Bilateral akciğer bazalde yer yer konsolide
alan asineri infiltrasyon, buzlu cam dansitesi,
peribronşial kalınlaşma ve fibrotik sekel
değişiklikler.
Anterior mediasten, retrokaval, subkarinal,
bilateral hiler bölgede LAP'lar .
Bilateral plevral ve perikardiyal effüzyon.
 Hasta Ç. Göğüs hastalıkları B.D’na
danışıldı. Hastanın antibiyoterapisine
klatriomisin eklenmesi ve plevral sıvıdan
örnekleme yapılması planlandı. PPD
yapılması ve açlık mide suyu gönderilmesi
planlandı.
 Girişimsel Radyoloji bölümü tarafından
hastadan anestezi eşliğinde plevral sıvı
örneklemesi yapıldı.
Plevral sıvıdan gram boyama, hücre sayımı,
anaerop ve aerop kültür, mikobakteri kültürü,
mantar kültürü, tbc PCR, dansite, protein,
LDH, albümin, kolesterol ve sitoloji için örnek
gönderildi.
PY’ları yapıldı. Ç. Onkoloji bölümü tarafından
lenfosit hakimiyetinde hücreler olarak
değerlendirildi.








Parametre
Transüda Eksüda
Dansite ?
<1016 >1016
Protein :2.1
<3 gr/dL >3 gr/dL
PS/S protein:0.35 <0.5
>0.5
Albümin grdyn:1.58 <1.2
>1.2
LDH :87
<200
>200
PS/S LDH :0.3
<0.6
>0.6
Kolesterol :22
<60
>60 mg/dL
PS/S kolesterol:0.23 <0.3
>0.3
 Hücre sayımında mm3’de 140 hücre sayıldı.
 Gram boyamada lökosit görüldü, bakteri
görülmedi.
 Hastanın 3 kez alınan açlık mide suyunda
ARB negatif saptandı.
 PPD’si negatif saptandı.
 Dış merkeze ADA ve kuantiferon
gönderilmesi planlanan hastanın maddi
durumu nedeniyle gönderilemedi.
 Hastanın gönderilen hiçbir kültüründe üreme
olmadı.
 Ç. Kardiyoloji bölümü tarafından günlük
EKO’su yapıldı ve efüzyonunda azalma
saptandı.
 Hastanın gönderilen viral markerlarında
 Parovirüs İgM + saptandı.
 Kandan ve plevral sıvıdan parvovirüs PCR
gönderildi.,
SON AKCİĞER FİLMİ
Perikardiyal Hastalıklar
Perikardın inflamasyonu
PERİKARDİT
İnflamasyon olmaksızın sıvı birikmesi
Perikard Efüzyonu
Konstriktif Perikardit
Perikardial sıvı toplanması
İntraperikardial basınç artar
Ventrikül doluşu engellenir
 Sıvının toplanma hızı
Sıvının miktarı
Miyokardın durumu
Perikardın kompliansı
Ventriküler diyastol sonu
Atrial
Venöz basınçlar artar.
Atım hacmi ve kalp debisi düşer
Kompansasyon mekanizmaları
Taşikardi, sistemik vazokonstriksiyon
ETYOLOJİ
İnfeksiyonlar
Viral (Coxsackievirus, Echovirus, Adenovirus)
Bakteriyel (S. aureus, H. İnfluenza, Tbc)
Protozoal
Fungal
İdiopatik (Büyük çoğunluğu viral)
ARA
JRA, SLE, Kawasaki
FMF
Üremi
İlaçlar
Maligniteler
Travma
Hipotiroidi
Klinik Bulgular
Göğüs ağrısı
Yatınca, inspiriumda ve öksürükle
artar
Omuza, boyuna yayılabilir
Ateş, taşikardi, solunum sıkıntısı
Prekordial aktivite azalmış
Perikardiyal frotman
Kalp sesleri derinden
Üfürüm yok (ARA dışında)
Tamponad bulguları
Tanısal Testler
Telekardiyografi
Kardiyomegali
Akc konjesyonu yok
Plevral effüzyon
EKG
Voltaj supresyonu
ST yükselmesi
2-4 hafta sonra T (-)
Elektrik alternans
Elektriksel alternans
Tanısal Testler
Ekokardiyografi
Perikardial sıvı
Sıvının cinsi
Tamponad bulguları
Perikardial kalınlaşma
Tanısal Testler
Perikardiyosentez
 Tanısal ve tedavi amaçlı
 Tamponadda acil perikardiyosentez hayat
kurtarıcı
 Sıvının niteliği (Transuda, eksuda)
Hücre sayısı, tipi, sitolojik inceleme
Protein, LDH, şeker
Trigliserid
ADA (Tbc)
Kültür, PCR
Viral Perikardit
Perikarditin en sık sebebi
Coxsackie, echovirus
 Olguların % 40-75’inde 1-2 hft içinde
geçirilmiş ÜSYE öyküsü
 Ateş, göğüs ağrısı
 Pürülan perikardite göre daha az
toksik ve daha düşük ateşli
 Akut perikarditin Fİ bulguları
 Tamponad çok nadir

Viral Perikardit
 Nadiren perikardiyosentez gerekir
Sıvı serohemorajik nitelikte
Lenfosit egemen
Viral kültür, PCR
 Gnl 3-4 hft içinde kendiliğinden iyileşme
 Tedavi semptomatik
 1 hft yatak istirahati
 Aspirin (50-75 mg/kg), Indomethacin
 Konstriksiyon çok nadir
 % 20-30 tekrarlama
Pürülan (Bakteriyel)
Perikardit







Çocuklarda özellikle bebeklerde sık
Bebeklerdeki akut perikarditin en sık sebebidir
En sık etken S. aureus, 2. sırada H. influenza
Büyük çoğunluğu hematojen ya da komşuluk
yoluyla yayılım sonucu (Pnömoni, ampiyem,
osteomyelit, menenjit)
İleri derecede hasta, septik görünümlü
Ateş, takipne, dispne, taşikardi, göğüs ağrısı
Tamponadla sık karşılaşılır
Pürülan (Bakteriyel)
Perikardit
 Cerrahi ve antibiyotik öncesi mortalite % 100
 Yalnızca antibiyotik % 60-80 mortalite
 Antibiyotik + drenaj ile mortalite < % 20
Drenaj: Tüp drenaj, perikardiyal pencere
 Penisilinaz dirençli penisilin (Nafcillin, Methicillin)
+ 3. jenerasyon sefalosporin
 MRSA varsa Vancomycin
 Tedavi en az 3-4 hafta
 Konstriksiyon görülebilir (H. influenza)
Tbc Perikardit







Nadiren primer odaktır
Sıklıkla trakeobronşial ağaçtan ve mediastinal, hiler
lenf bezlerinden yayılım
Başlangıç sinsidir; ateş, gece terlemesi, solunum
sıkıntısı, göğüs ağrısı görülebilir
Bazı hastalar konstriktif perikardit aşamasında sağ
kalp yetersizliği bulguları ile tanı alırlar
PPD sıklıkla (+), perikardiyal sıvıda basil nadiren
saptanır
ADA > 50 U/L’dir
Tanıda biyopsi (perikardiyektomi)
Tbc Perikardit

INH, Rifampisin, Pyrazinamid, 9-18 ay

Konstriksiyonu engellemek için 1-2 ay
kortikosteroid tedavi verilebilir.

% 35 hastada konstriksiyon

Konstriksiyon varsa perikardiyektomi
Konstriktif Perikardit



Fibrotik, kalın ve yapışıklıklar gösteren perikardın
kalbin diyastolik doluşunu engellemesi, myokard
perfüzyonu azalır, atrofik değişiklikler görülebilir
Çocuklarda nadir görülür
Nedenleri:
İdiopatik
Tbc
Pürülan, viral perikardit
Hemoperikardium
Mediastinal radyasyon
Maligniteler
Travma
Konstriktif Perikardit








Efor intoleransı, halsizlik
BVD, hepatomegali, ödem, asit (sistemik venöz
konjesyon)
Perikardial knock patognomonik
Tele: kalp büyüklüğü normal, kalsifikasyon, plevral
sıvı, VCS genişlemesi
EKG: düşük voltaj
EKO, CT, MRI
Restriktif KMP’den ayırımı yapılmalıdır.
Tedavi: Perikardiyektomi
Perikarditin Diğer Sebepleri
 ARA: % 5-10
Birlikte mutlaka endokardit var
Steroid tedavisi ile hızlı düzelme
 JRA: % 10 hastada semptomatik, % 50 hastada
EKO ile efüzyon
Sistemik tip JRA
 SLE: % 25-50 hastada
 Kawasaki: Akut dönemde 1/3 hastada
 FMF: Nadir (< % 1) görülür
Perikarditin Diğer Sebepleri
 Üremi: % 10
 İlaçlar
Lupus-like syndrome yapan ilaçlar
INH, hydralazine, procainamid
 Maligniteler
 Primer (teratoma, mesotelyoma) nadir
 Sıklıkla metastatik
 Tamponad sık
 Hipotiroidi: Down sendromlularda sık
 Mediastinal radyasyon: Akut ya da konstriktif
 Travma: Künt ya da delici