Düzenli Düzensiz Seyirli Dar QRS Kompleksli

Düzenli Düzensiz Seyirli Dar QRS
Kompleksli Taşikardi Olgusu
Prof.Dr. Sedat KÖSE*, Yrd.Doç.Dr. Nusret AÇIKGÖZ**, Dr. Hasan Kutsi KABUL*
*GATA Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
**İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Malatya, Türkiye
ÖZET
Otuz iki yaşında kadın hasta çarpıntı atakları yakınması ile başvurdu. Atriyal fibrillasyon tanısı ile verilen
ilaç tedavisinden fayda görmemişti. EKG’de düzensiz RR aralıkları gösteren dar QRS taşikardi mevcuttu.
Tanınız nedir?
A NAHTAR K ELİMELER
Taşikardi, ablasyon, dar QRS
A case with Narrow QRS Tachycardia and Regularly
Irregular RR Intervals
ABSTRACT
Thirty-two year old woman presented with complaints palpitation attacks. She had not getany benefit from
medical treatment given for atrial fibrillation. ECG revealed a narrow QRS tachycardia with irregular RR
intervals. What is your diagnosis?
K EYWORDS
Tachycardia, ablation, narrow QRS
İLETİŞİM ADRESİ
Prof.Dr. Sedat KÖSE
GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Düzenli Düzensiz Seyirli Dar QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu
Giriş
O
tuz iki yaşında bayan hastanın yedi yıldır
çarpıntı yakınması mevcuttu. Çarpıntılarının başlangıçta ayda 2-3 kez olduğunu son zamanlarda hemen hemen her gün olduğunu aniden başlayıp bittiğini ve yaklaşık bir saat kadar
devam ettiğini ilaç olarak metoprolol veya isoptin kullandığını, ancak fayda görmediğini ifade
ediyordu. Soy geçmişinde özellik yoktu.
Fizik muayenesinde kan basıncı 110/70
mmHg, nabız 80 atım/dk olarak saptandı. Kardiyak muayenesinde kalp sesleri ritmik, ek ses ve
üfürüm yoktu. Diğer sistem muayenesi normaldi. Tam kan sayımı ve diğer rutin biyokimyasal
tetkiklerde anormallik saptanmadı. EKG’de R-R
aralıkları düzensiz seyir gösteren dar QRS’li taşikardi mevcuttu (Şekil 1). Hasta paroksismal atrial
fibrilasyon (PAF) düşünülerek pulmoner ven izolasyonu için merkezimize sevkedildi. Hastanın ta-
51
şikardisi düzensiz seyir göstermekle birlikte kendi içinde düzenli seyir gösteren iki farklı R-R intervali mevcuttu. Düzenli düzensiz seyir gösteren
bu taşikardi için tanınız nedir?
Tanınız Nedir?
Hastanın medikal tedaviye rağmen çarpıntı yakınmasının olması ve düzenli düzensiz taşikardinin nedeni olarak supraventriküler taşikardi düşünülerek elektrofizyolojik çalışması
(EPS) planlandı. Mevcut antiaritmik ilaçlar bir
hafta öncesinden kesilip, 8 saatlik açlık dönemi
sonrası EPS laboratuvarına alındı.
Çalışmada “Prucka” elektrofizyoloji sistemi, “ Medtronic” stimülatör ve “Atakr” RF jeneratörü kullanıldı. Femoral ven yoluyla multipolar elektrod kateterler yüksek sağ atriyum ve
His demeti bölgesine yerleştirildi. Bazal kayıtlarda AH (atriyo-His) intervali 73 msn, HV (His-
ŞEKİL 1
Hastanın taşikardi sırasındaki EKG’si.
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
52
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ventriküler) intervali 40 milisaniye olarak saptandı ve bu değerler normal sınırlardaydı (Şekil 2).
Programlı atriyal stimülasyonla AV (atriyoventriküler) nodda ikili yol fizyolojisinin varlığı gösterildi ve AH intervalinde ani uzama ile başlayan
tipik (yavaş-hızlı) atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT) indüklendi. Taşikardinin siklus uzunlukları değişkenlik göstermekteydi ve bu siklusların uzunlukları sırasıyla 444 ve
511 msn idi. Taşikardi sırasındaki bu bulgu yüzey
EKG ile benzerlik göstermekteydi. İndüklenen
taşikardinin en erken atriyal aktivasyon paterninin His demeti bölgesinde olması ile birlikte atriyal ve ventriküler aktivitelerin eş zamanlı oluşu
tipik AVNRT için tanısal bulgulardandı (Şekil 3).
Hastada bu bulgularla AVNRT tanısı konularak RF kateter ablasyon işlemine geçildi. Ablasyon için 4 mm uçlu çok yönlü Medtronic Marinr
radyofrekans ablasyon kateteri kullanıldı. Yavaş
yol ablasyonunda elektrogram kılavuzlu anatomik yaklaşım olarak bilinen integre yaklaşım kul-
lanıldı. Yavaş yol iletisinin ortadan kalktığı bölge yaklaşık olarak M1 bölgesindeydi. İşlem sırasında ‘junctional’ vurular izlendi ve sinüse döndü.
Kateter ablasyon sonrası ikili yol fizyolojisi ortadan kalktı ve herhangi bir taşikardi indüklenmedi
Düzensiz seyir gösteren dar QRS taşikardilerin ayırıcı tanısında AVNRT dışında PAF, AT
ve ortodromik AVRT düşünülmesi gereken diğer durumlardır. AT düzensiz bir taşikardiye neden olabilir ancak taşikardi sırasında farklı VA
intervalleri mevcuttur. Olgumuzda VA intervalleri sabitti ve V-V intervallerinde olan değişiklere A-A intervallerindeki değişiklikler eşlik etmekteydi. Bu durum AT’yi dışlayan bir bulguydu. Bizim olgumuzda His refrakterken verilen
ventriküler ekstrastimulusların atrial potansiyeli erkene almamasıyla da (advancement sağlamaması) retrograd gizli aksesuar yolu kullanan ortodromik AVRT tanısı dışlanmış olundu.
AVNRT klinikte en sık karşılaşılan taşikardi
türü olup hastaneye başvuran paroksismal supra-
ŞEKİL 2
Hastanın bazal intrakardiyak kaydı.
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
Düzenli Düzensiz Seyirli Dar QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu
53
ventriküler taşikardili (PSVT) hastaların yaklaşık %60’ını oluşturmaktadır. Hastalığın sıklıkla
genç yaş grubunda olması ve altta yatan organik
kalp hastalığın olmaması nedeniyle iyi seyir gösterir. Kadınlarda daha sıktır. Klinikte ani başlayıp biten kalp atımlarının düzenli seyrettiği çarpıntı en sık görülür (1-3). Kateter ablasyon tedavisi işlem başarısının yüksek olması ve işlem güvenirliği nedeniyle ilk seçenek haline gelmiştir.
Literatürde düzensiz seyir gösteren AVNRT
olguları mevcuttur (4-5). Bu olgularda düzensizliğin nedeni multiple AV nodal yol olduğu
ileri sürülmektedir. Multiple nodal yol sıklığı
% 40’lara varan bir oranda bildirilmektedir (6).
Multiple AV nodal yol olmasına karşın başarılı yavaş yol ablasyonu taşikardiyi sonlandırmada etkili olduğu gösterilmiştir. Bizim olgumuzda da yavaş yol ablasyonu ile taşikardi başarılı
şekilde sonlandırılmıştır.
Sonuç olarak, AVNRT klinik olarak iyi tolere edilen düzenli bir aritmi olmasına rağmen
bizim olgumuzda olduğu gibi düzensiz bir seyir gösterebilir.
K AYNAKLAR
4. Amasyali B, Kose S, Celik T. Atrioventricular nodal
re-entrant tachycardia with QRS voltage and cycle length
alternation and aberrant conduction due to two distinct
antegrade slow pathways. Europace 2006;8:134–7.
1. Miles WM, Zipes DP. Atrioventricular reentry and its
variants: Mechanisms, clinical features and management.
In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology:
from cell to bedside. Philadelphia: W.B. Saunders Company
2000;488-504.
2. Akhtar M. Atrioventricular nodal re-entrant tachycardia.
Med Clin North Am 1984;68:819-30.
3. Fogel RI, Prystowsky EN. Atrioventricular Nodal
Reentry. In Podrid P, Kowey PR, editors. Cardiac
Arrhytmia: Mechanism, Diagnosis and Treatment.
Baltimore: Williams&Wilkins; 1995;828-46.
5. Tournoux F, Pavin D, Solnon A, Mabo P. A ‘Regularly
Irregular’ tachycardia: what is the diagnosis? Europace
2008;10:1445-6.
6. Heinroth KM, Kattenbeck K, Stabenow I, Trappe HJ,
Weismu¨ller P. Multiple AV nodal pathways in patients
with AV nodal reentrant tachycardia—more common than
expected? Europace 2002;4:375–82.
ŞEKİL 3
Taşikardinin intrakardiyak kaydı.
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010