Düșük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda Tașikardi

Düșük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda
Tașikardi Atakları: ICD İmplantasyonu mu,
Ablasyon Uygulaması mı?
Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Uygar Çağdaș YÜKSEL**, Dr. Bekim JATA*
*Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
**Sarıkamıș Asker Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kars, Türkiye
ÖZET
Radyofrekans kateter ablasyon yöntemi ile başarıyla tedavi edilebilen aksesuar yol taşikardileri ileri yaşlarda da ayırıcı tanıda yer almalıdır. Bu yaş grubunda daha çok iskemik kalp hastalağına bağlı olarak gözlenen
geniş QRS dalgaları antegrad iletili aksesuar yol tanısınını daha da güçleştirmektedir. Bu olgu sunumumuzda iskemik kalp hastalığı ve sol dal bloğu benzeri morfolojide QRS kompleksli EKG’si olan bir hastada Wolff
Parkinson White sendromu tanısının elektrofizyolojik çalışma ile ortaya çıkarılışını sunuyoruz.
A NAHTAR K ELİMELER
Wolff Parkinson White sendromu, iskemik kalp hastalığı, sol dal bloğu
Tachycardia Episodes in a Patient With Low Ejection
Fraction: ICD Implantation or Ablation Therapy?
ABSTRACT
Accessory atrioventricular pathway tachycardias can be succesfully treated with radiofrequency catheter
ablation and should be kept in mind in the differential diagnosis even in the elderly. In the elder population
wide QRS complexes are frequently associated with ischemic heart disease and an accessory pathway with
antegrade conduction can be barely kept in mind in such patients. In this report we are presenting a case with
ischemic heart disease and wide QRS complexes on the ECG whom diagnosed with Wolff Parkinson White
syndrome via electrophysiologic testing at the end.
K EYWORDS
Wolff Parkinson White Syndrome, ischemic heart disease, left bundle branch block
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Sedat KÖSE
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
176
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Olgu Sunumu
Tanınız Nedir?
Elli üç yaşındaki erkek hasta son üç yıldır
artan çarpıntı yakınmasıyla aritmi polikliniğimize müracaat etti. Hastanın 9 yıl önce geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) ve hemen
akabinde yapılmış koroner arter bypass greft
(KABG) operasyonu öyküsü mevcuttu. Hastanın elektrokardiyografisi sinüs ritminde olmakla birlikte sol dal bloğu örneği (QRS süresi :150 msn.) şeklindeydi. Yapılan ekokardiyografide ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) %40 olduğu ve 2. derece mitral
yetersizliğinin bulunduğu izlendi. Sol atriyum
42 mm olup hafif geniş olarak değerlendirildi.
Hastaya daha önce uygulanan holter teknikleri tanısal açıdan spesifik bir aritmiyi dokümante edemediğinden ve özgeçmişi nedeniyle fatal ventriküler aritmi riski yüksek olan hastaya
elektrofizyolojik çalışma planlandı.
Hasta 8 saatlik açlıktan sonra elektrofizyoloji laboratuarına alındı. Hastanın laboratuarda alınan istirahat EKG’si Şekil 1’de gösterilmiştir. Bazal EKG sinüs ritminde olup sol dal
bloğu örneğinde geniş QRS kompleksleri izlenmektedir. Çeşitli siklus uzunluklarındaki atriyal ekstra stimuluslarla uygulanan programlı
atriyal stimulasyonu içeren standart elektrofizyolojik çalışma esnasında hastada 1:1 VA iletili
dar QRS kompleksli taşikardi (taşikardi siklus
uzunluğu:370 msn) geliştiği gözlendi (Şekil 2).
Taşikardi esnasındaki HV intervali 60 msn. olarak ölçülmüştür. HRA kayıtlarındaki kısa VA
intervali (60 msn.) öncelikle atriyoventriküler
nodal reentran taşikardiyi (AVNRT) düşündürmekle birlikte, his bölgesine ilerletilen ablasyon
kateterinden elde edilen kayıtlar bu bölgedeki
atriyal aktivasyonun HRA’daki aktivasyondan
ŞEKİL 1
Olgunun istirahat esnasındaki EKG’sinde sol dal bloğu morfolojisinde geniş QRS kompleksleri gözlenmektedir.
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda Taşikardi Atakları: ICD İmplantasyonu mu, Ablasyon Uygulaması mı?
177
ŞEKİL 2
Taşikardi esnasında alınmış EPS kaydı. Ablasyon kateteri His pozisyonunda olup atriyal aktivasyon HRA’da daha erkendir.
30 msn sonra gerçekleştiğini göstermektedir
ki (Hıs VA intervali :90 msn) bu da AVNRT’yi
dışlamakta ve kaydın sağ atriyuma yerleşik aksesuar yola bağlı ortodromik iletili bir atriyoventriküler reentran taşikardiye (AVRT) ait olduğunu göstermektedir. Gerçekten de olgunun
taşikardi sonlandıktan sonraki bazal HV intervalinin 0 oluşu manifest bir aksesuar yol varlığını ortaya koyuyordu. Sinüs ritminde sağ anterior tiriküspid anülüs bölgesine uygulanan radyofrekans (RF) ablasyon neticesinde aksesuar
yol iletimi ortadan kalkmıştır (Şekil 3). Alınan
istirahat EKG’sinde QRS morfolojisindeki sol
dal bloğu örneği ortadan kalkmış olup bu da ilk
değerlendirdiğimiz EKG’nin aslında bir Wolff
Parkinson White Sendromu EKG’si olduğunu
göstermektedir (Şekil 4). İşlem sonrası proğ-
ramlı atriyal ve ventriküler uyarılarla herhangi
bir taşikardi indüklenememiştir.
Tartışma
İskemik kalp hastalığı bulunan, MI geçirmiş ve buna bağlı sol ventrikül performansı bozulmuş hastalarda fatal ventriküler aritmi gelişme riski yüksektir. Bu nedenle bu tip hastalarda eğer invaziv olmayan yöntemlerle aritmiye tanı konulamıyorsa invaziv elektrofizyolojik
çalışma yapılması yerinde bir yaklaşımdır. Biz
de sunduğumuz bu olguyu olası bir ventriküler
aritmiyi dokümante edebiliriz ümidiyle laboratuara almıştık.
Yüzey EKG’sinde WPW örneğiyle karşılaşma insidansı çeşitli çalışmalarda %0.15-0.25
arasında bildirilmiştir (1,2). Bu hastalarda sempCİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
178
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
tomatik taşikardi gelişme oranı %1-1.8 arasında değişmektedir. 40 yaşına kadar asemptomatik seyretmiş olgularda bundan sonra semptom
gelişmesi olasılığı oldukça enderdir (3). Hatta
ileri yaşla birlikte EKG’deki WPW örneği dahi
ortadan kalkabilir. Bu nedenle ileri yaşta gözlenen geniş QRS komplekslerinde ayırıcı tanıda Wolff Parkinson White sendromu, özellikle de bu geniş morfolojiyi açıklayabilecek iskemik kalp hastalığı gibi yapısal hastalıkların varlığında, pek akla gelmez.
WPW sendromu nadiren de olsa ani ölüme sebep olabilir. Bazı büyük serilerde bildirilen yıllık
ani ölüm oranları %0-0.39 arasında değişmektedir (4,5). Asemptomatik olgularda ani ölüm hemen hiç bildirilmemiş olmakla birlikte son yapılan bir çalışmada 5 yıl boyunca takip edilen 162
asemptomatik hastanın üçünde ani ölüm gerçekleşmiş ve her üç hastada da ölüm öncesinde atiyal fibrilasyon (AF) atağı dokümante edilmiştir
(5). Altta yatan kardiyak hastalığı olan semptomatik WPW hastalarında ani ölüm oranlarının
daha yüksek olacağı aşikardır.
Bu olguda sunduğumuz hastada iskemik
kalp hastalığının bulunması ve LVEF’nin baskılanmış olması nedeniyle aritmi yakınmasıyla
birlikte geldiğinde gereksiz bir ICD uygulaması yapılabilirdi. RF kateter ablasyon tedavisinin
yaşlı hastalarda supraventriküler aritmi tedavisinde güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir
(6). RF ablasyon ile başarıyla tedavi edilebilecek böyle bir hastalığa ICD gibi pahalı bir tedaviyi uygulamak hem gereksiz olacaktır, hem
de yaşadığı taşikardi ataklarıyla birlikte maruz
kalacağı defibrilasyonlar nedeniyle de hastanın
yaşam konforunu oldukça bozacaktır. Bu nedenle düşük EF’li iskemik kalp hastalarında fatal ventriküler aritmi araştırırken ayırıcı tanıda
tedavisi çok daha kolay olan supraventriküler
taşikardiler asla ihmal edilmemelidir.
ŞEKİL 3
Radyofrekans kateter ablasyonu ile delta dalgasının yok oluşu.
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda Taşikardi Atakları: ICD İmplantasyonu mu, Ablasyon Uygulaması mı?
179
ŞEKİL 4
Radyofrekans kateter ablasyonu sonrası alınan istirahat EKG’si.
K AYNAKLAR
1.
Chung, K-Y, Walsh, TJ, Massie, E. Wolff-ParkinsonWhite syndrome. Am Heart J 1965; 69:116.
2.
Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA,
Cuddy TE. The natural history of electrocardiographic
preexcitation in men. The Manitoba Follow-up Study. Ann
Intern Med 1992;116:456-60.
3.
Munger TM, Packer DL, Hammill SC, et al. A population study of the natural history of Wolff-Parkinson-White
syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953-1989.
Circulation 199387:866-73.
4.
Fitzsimmons PJ, McWhirter PD, Peterson DW, Kruyer
WB. The natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in 228 military aviators: a long-term follow-up of
22 years. Am Heart J 2001;142:530-6
5.
Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, et al. Usefulness of
invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of
arrhythmic events in asymptomatic patients with WolffParkinson-White pattern: results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003
15;41:239-44.
6.
Epstein LM, Chiesa N, Wong MN, et al. Radiofrequency
catheter ablation in the treatment of supraventricular
tachycardia in the elderly. J Am Coll Cardiol 1994;23:135662.
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008