Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yetmezliği ve Tedavisi

Hemodiyaliz Hastalarında
Kalp Yetersizliği ve Tedavisi
Dilek URAL, Prof Dr
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD
Hemodiyaliz ve KY Sıklığı:
HEMO Çalışması
n= 1846 diyaliz hastası
100
80
80
64
60
40
39
39,5
İskemik
KH
Konjestif
KY
30,5
20
0
Herhangi
bir KH
Aritmi
Diğer
Cheung AK, et al. Kidney Int 2004;65: 2380–2389
Hemodiyaliz ve KY Sıklığı
50
37
40
30
39,5
36
31
20
10
0
Harnett, 1995
Median sağkalım 36 aya
karşı 60 ay
Foley, 1994
HEMO, 2004
US Renal Data
System, 2001
Stack AG, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:992–1000.
Hemodiyaliz Hastalarında KY
 Hemodiyaliz Hastalarında KY
Tanısı
Hemodiyaliz Hastalarında KY
Tedavisi
Hemodiyaliz Hastalarında KY
 Hemodiyaliz Hastalarında KY
Tanısı
KY Sınıflaması – Fonksiyonel
Kapasite
ACC/AHA KY Evresi1
NYHA Fonksiyonel Sınıfı2
A KY riski olan, ancak yapısal veya klinik
bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH)
B Yapısal kalp hastalığı olan ancak
semptomları olmayan hastalar
I Asemptomatik
II Orta egzersizde semptomatik
C Yapısal kalp hastalığı ve yakınmaları
olan hastalar
III Hafif egzersizde semptomatik
D Girişim gerektiren dirençli kalp
yetersizliği olan hastalar
1Hunt
IV İstirahatte semptomatik
SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the
dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.
2New
York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7.
ESC 2005 - KY Tanısında Algoritma
Şüpheli LV disfonksiyonu
bulguları
Şüpheli KY semptom ve
bulguları
Kalp hastalığı varlığını EKG,
telegrafi ve BNP ile araştırın.
Testler normal
Testler anormal
KY veya LV disfonksiyonu
olasılığı az
Ekokardiyografi yaptırın.
Testler normal
Testler anormal
KY tipi, nedeni, ciddiyeti ve
presipitan faktörleri araştırın
KY veya LV
disfonksiyonu olasılığı az
Ek tanı yöntemleri
(anjiyografi vb.) yaptırın.
Swedberg K, et al. 2005 ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu. Eur Heart J 2005.
doi:10.1093/eurheartj/ehj2005
Kalp Yetersizliği Tanısı
 Klinik değerlendirme
 EKG, telegrafi
 Ekokardiyografi
 Brain natriüretik peptid
---------------------------------------
Ek Tetkikler: Koroner anjiyografi,
kardiyak MR, vb.
Swedberg K, et al. 2005 ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu. Eur Heart J 2005.
doi:10.1093/eurheartj/ehj2005
Ekokardiyografi
Hemodiyaliz ve Brain
Natriüretik Peptid (BNP)
800
723
600
400
255
200
100
0
Normal
Hemodiyaliz
Periton Diyalizi
Taskapan MC, ve ark. Ren Fail 2007;29:221–5
Hemodiyaliz ve N-terminal proBNP
n = 138 asemptomatik kronik hemodiyaliz hastası
11988
12000
9000
6000
3247
3000
0
125
Normal
Hipervolemi (-)
Hipervolemi (+)
Sommerer C, et al. Eur J Clin Invest 2007;37:350-6.
Hemodiyaliz, Kalp Yetersizliği
ve BNP
Mallamaci F, ve ark. Kidney Int 2001;59:1559-66.
Hemodiyaliz, Kalp Yetersizliği
ve BNP’nin Kestirim Değerleri
1000
785
800
600
390
400
200
200
100
0
Normal
Braunwald,
2005
Goto, 2002
Matayoshi,
2008
Sommerer C, et al. Eur J Clin Invest 2007;37:350-6.
Hemodiyaliz Hastasında Tanı
Hemodiyaliz Hastalarında KY
 Hemodiyaliz Hastalarında KY
Tanısı
Hemodiyaliz Hastalarında KY
Tedavisi
KY Sınıflaması – Fonksiyonel
Kapasite
ACC/AHA KY Evresi1
NYHA Fonksiyonel Sınıfı2
A KY riski olan, ancak yapısal veya klinik
bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH)
B Yapısal kalp hastalığı olan ancak
semptomları olmayan hastalar
I Asemptomatik
II Orta egzersizde semptomatik
C Yapısal kalp hastalığı ve yakınmaları
olan hastalar
III Hafif egzersizde semptomatik
D Girişim gerektiren dirençli kalp
yetersizliği olan hastalar
1Hunt
IV İstirahatte semptomatik
SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the
dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.
2New
York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7.
KY Sınıflaması – Fonksiyonel
Kapasite
ACC/AHA KY Evresi1
NYHA Fonksiyonel Sınıfı2
A KY riski olan, ancak yapısal veya klinik
bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH)
B Yapısal kalp hastalığı olan ancak
semptomları olmayan hastalar
I Asemptomatik
II Orta egzersizde semptomatik
C Yapısal kalp hastalığı ve yakınmaları
olan hastalar
III Hafif egzersizde semptomatik
D Girişim gerektiren dirençli kalp
yetersizliği olan hastalar
1Hunt
IV İstirahatte semptomatik
SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the
dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.
2New
York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7.
Uygun tedavi edilme oranı
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
%25-35
Kalp Yetersizlikli Diyaliz
Hastalarında Tedavideki Sorunlar
 Randomize klinik çalışmaların olmaması
 Hekimlerin ilaçların yan etkilerinden
(hipotansiyon, hiperkalemi) korkması
 Diyaliz ile kalp yetersizliği
semptomlarının kısmen düzeltilebilmesi
 Polifarmasinin yarattığı kaygılar
Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
ACE-I ve KY Mortalitesi
Çalışma
ACE-I
Kontrol
RR (95% CI)
Kronik KKY
CONSENSUS I
39%
54%
0.56 (0.34–0.91)
SOLVD (Tedavi)
35%
40%
0.82 (0.70–0.97)
SOLVD (Koruma)
15%
16%
0.92 (0.79–1.08)
SAVE
20%
25%
0.81 (0.68–0.97)
AIRE
17%
23%
0.73 (0.60–0.89)
TRACE
35%
42%
0.78 (0.67–0.91)
MI Sonrası
SMILE
Ortalama RR
6.5%
8.3%
0.78 (0.52–1.12)
23%
Garg R, ve ark. JAMA. 1995;273:1450–1456.
Kalp Yetersizliği Olmayan Diyaliz
Hastalarında ACE-I/ARB
12
Kandesartan
Kontrol
8
4
0
Kalp
yetersizliği
Kararsız AP
Ani ölüm
Ciddi aritmi
n = 80; kandesartan 4-8 mg/gün
Takahashi A, ve ark. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2507–12.
Kalp ve böbrek yetersizliği olan
hastalarda ACE-I/ARB kullanımı
Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.
eGFR, ACE-I/ARB Kullanımı ve
30 Günlük Mortalite
30-günlük mortalite
24
20
(%)
16
12
8
4
0
>90 ml/dk
60-89
ml/dk
30-59
ml/dk
ACE/ARB (+)
15-30
ml/dk
<15 ml/dk
ACE/ARB (-)
Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.
Diyaliz, ACE-I/ARB Kullanımı ve
Mortalite
30-günlük mortalite
1-yıllık mortalite
48
40
(%)
32
24
16
8
0
Diyaliz
Hastası
Diyalize
Girmeyen
Hastalar
ACE/ARB (+)
Diyaliz
Hastası
Diyalize
Girmeyen
Hastalar
ACE/ARB (-)
Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.
Kalp Yetersizlikli Diyaliz
Hastalarında RAS Blokajı
Olası Avantajları
 Morbidite ve
mortalitede azalma
Dezavantajları
 Randomize klinik veya
ekokardiyografik
çalışmaların olmaması
 Sol ventrikül
hipertrofisinde
gerileme
 Yan etkiler
(hipotansiyon,
hiperkalemi)
 Bazı çalışmalarda
EPO’ya direnç
Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.
Kalp Yetersizlikli Diyaliz
Hastalarında Doz Ayarlaması
Kaptopril
%50 
Enalapril
%50 
Lizinopril
%50 
Ramipril
%75 
Benazepril
%75 
Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp 2170.
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
20
MERIT-HF
Placebo
n=2001
Percent of patients
15
Metoprolol XL
10
n=1990
5
Risk reduction: 34%
P=0.0062
0
0
3
6
Months
9
12
15
18
21
COPERNICUS
100
% Survival
90
Carvedilol
80
Placebo
70
35%  in risk
P=.00013 (unadjusted)
P=.0014 (adjusted)
60
0
0
3
6
9
12
Months
15
18
21
Kalp Yetersizlikli Diyaliz
Hastalarında Karvedilol - RKÇ
Mortalite (2. yıl)
80
60
Ejeksiyon Fraksiyonu (%)
40
73,2
Karvedilol
Karvedilol
67,9
Kontrol
30
51,7
36
35
Kontrol
26
26
27
26
20
40
29,3
20
10
Toplam
Kardiyovasküler
Başlangıç
Fonksiyonel Kapasite (NYHA III/IV)
40
110
36
30
1. yıl
Sol Ventrikül Diyastol Sonu Hacmi
(ml/m2)
Karvedilol
Karvedilol
Kontrol
6. ay
30
30
Kontrol
100
27
20
17
90
15
80
10
Başlangıç
6. ay
1. yıl
Başlangıç
6. ay
1. yıl
n = 114; 12 ay izlem; karvedilol 2 X 3.125-25 mg/gün
Cice G, ve ark. J Am Coll Cardiol 2001;37:407–11.
Diyaliz ve Betablokerler
Hastane yatışında betabloker kullanımı
56
(%)
52
48
44
40
>90
ml/dk
60-89
ml/dk
30-59
ml/dk
15-30
ml/dk
<15
ml/dk
Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.
Kalp Yetersizlikli Diyaliz
Hastalarında Betabloker Tedavi
Avantajları
 Morbidite ve
olasılıkla mortalitede
azalma
 Sol ventrikül
hacminde gerileme
ve sistolik
işlevlerinde düzelme
Dezavantajları
 Yan etkiler
(hipotansiyon,
bradikardi)
 Hiperkalemi
(nonselektif BB ?)
Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.
Kalp Yetersizlikli Diyaliz
Hastalarında Doz Ayarlaması
Atenolol
%75 
Sotalol
%75 
Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp 2170.
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
Digoksin ve Mortalite
50
Mortalite
(%)
40
30
placebo
Digoxin
20
10
0
Aylar
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Digitalis Investigation Group, N Engl J Med 1997;336:525-33
Kalp Yetersizliğinde Digoksinin Yeri
 Asemptomatik LV sistolik fonksiyon
bozukluğunda atriyal fibrilasyon
olmadıkça yeri yoktur.
 Semptomatik LV sistolik fonksiyon
bozukluğunda 4. ilaç olarak verilebilir.
 Semptomatik düzelme sağlayabilir ama
mortaliteye etkisi yoktur.
Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure
in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.
Diyaliz ve Digoksin
Digoksin
%75 
Milrinone
%75 
Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp 2170.
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
Kalp Yetersizliği ve Aldosteron
1.00
EPHESUS
RALES
0.95
22
0.90
20
0.80
0.75
30%
0.70
Spironolactone*
Relative
Risk
reduction
P<.001
0.65
0.60
Cumulative Incidence (%)
Probability of Survival
0.85
18
16
14
15%
12
Relative
Risk
reduction
P=.008
10
8
6
0.55
Placebo
P<.001
RR=0.85 (95% CI, 0.750.96)
P=.008
4
2
0.50
0
0.45
0
0.00
0
3
6
9
12
15 18 21
24
27 30
33 36
3
6
9
12
15
18
21
24
Months Since Randomization
27
30
33
36
Diyaliz Hastalarında Spironolakton
Doz = 25
mg/gün
8 hasta ACE-I kullanıyor
Hussain S ve ark. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2364-8.
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
Kardiyak Resenkronizasyon
Tedavisi
Kalp Yetersizliği (Sınıf I)
 Optimal tedaviye
rağmen NYHA III-IV,
 LVEF <35%,
 LV diyastol sonu çapı
>55 mm
 Geniş QRS kompleksi
(>120 ms)
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.
Eur Heart J 2007 doi:10.1093/eurheartj/ehm305
Kalp Yetersizliği Tedavisi
CARE-HF
Cleland J. ve ark. N Engl J Med 2005;352:1539-1549
KRT ve Böbrek Fonksiyonları
Fung JW. ve ark. Int J Cardiol 2007;122:10-6.
Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:2007-19
Enhanced External Counterpulsation
- EECP
Intra-Aortik Balon Pompası
External Counterpulsation
EECP
Cerrahi Yaklaşımlar
Thomas Eakins “The Agnew Clinic”1889
KY’de Düzeltici Cerrahi

Sol ventrikül boyutunu küçülterek kalp debisini artıran cerrahi girişimler
(‘‘La Place surgery’’):
– Miyo-splint
– CorCap veya Acorn cihazı
– Batista operasyonu
– Sol ventriküler anevrizmektomi
– Mitral kapak tamiri

Yetersiz kalbi kuvvetlendirmeye yönelik cerrahi girişimler:
Mekanik:
– Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT)
– Ventriküler destek cihazları (sol, sağ, çift ve total suni kalp)
Biyolojik:
– Dinamik kardiyak miyoplasti
– Kalp nakli
– Hücre nakli
– Gen tedavisi
– Doğal yolakların uyarılması
Large S. Heart 2007;93;392-402.
“LaPlace Surgery”
Miyo-splint
I
IIa
IIb
III
CorCap
I
IIa
IIb
Batista Operasyonu
III
I
IIa
IIb
III
Large S. Heart 2007;93;392-402.
Kalbi Yeniden Güçlendirici Cerrahi
I
IIa
IIb
III
I
IIa
IIb
III
Ani Ölüm Nasıl Tedavi Edilir?
ICD ve Kalp Yetersizliği Mortalitesi
Tedaviler
Relative Risk
Azalması
Mortalite
2 yıl
ACE-I
23%
27%
Β-Blockerler
35%
12%
Aldosteron
Antagonistleri
30%
19%
ICD
31%
8.5%
ICD Endikasyonu – Sınıf I
 MI sonrası >40 gün geçmiş, EF
<0.30 olan ve 1 yıllık sağkalım
olasılığı yüksek hastalarda ICD
takılması önerilir.
(Kanıt Düzeyi: B)
LV Disfonksiyonunda ICD
Endikasyonu
2004
ACC/AHA
STEMI
2005
ACC/AHA
HF
2005
ESC
HF
2006
ACC/AHA/ESC
VA/SCD
IIA
I
I
I
EF 30-35%, NYHA II/III
-
IIA
I
I
EF 30-40%, NSVT, +EP
I
-
-
I
EF≤30%, NYHA I
-
IIA
-
IIA
EF 30-35%, NYHA I
-
-
-
IIA
EF≤30%, NYHA II/III
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias.
Eur Heart J 2006; 27:2099-2140. doi:10.1093/eurheartj/ehl199
eGFR, ICD Kullanımı ve 4-yıllık
Mortalite
n = 46;
30 ay izlem
n = 507;
4 yıl izlem
(%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
>90
ml/dk
60-89
ml/dk
30-59
ml/dk
15-30
ml/dk
<15
ml/dk
Diyaliz
(-)
Diyaliz
(+)
Turakhia MP, ve ark. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:377–84.
Hreybe H, ve ark. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:1091–95.
Terry Pucket “Light at the End of the Tunnel”
Sonuç
 Kalp yetersizliği olan diyaliz hastalarında kanıta
dayalı tedavi yaklaşımı henüz yoktur.
 Ancak aksi ispatlanana kadar diğer hastalarda
yararı kanıtlanmış ilaçların kullanılması
gereklidir.
 ACE-I/ARB ve betablokerler tedavinin mutlaka
denenmesi gereken ilaçlarıdır.
 Alternatif yaklaşımlar hekimin yararlı olacağına
inandığı hastalara uygulanmalıdır.
The two Fridas – Frida Kahlo 1939
Teşekkürler…
The Broken Column, 1944