Solid Organ Transplantasyonlarında Değerlendirme ve Danışmanlık

Panel: Solid Organ Transplantasyonlarında Değerlendirme ve Danışmanlık
Oturum Başkanları: Ayşe Metin, Deniz Çağdaş Ayvaz
Toplantı Günü: 11 Ekim 2016, Salı
Saat: 11:20 -12:20; Salon III
TRANSPLANTASYON ÖNCESİ İMMÜNOLOJİK DEĞERLENDİRME
Doç.Dr. Şükrü Nail Güner.
Necmettin Erbakan Üniversitesi Çocuk immünoloji ve Alerji Bilim Dalı
Organ nakli, kadavradan veya canlıdan alınan sağlam bir organın tamamının veya bir parçasının
alıcının fonksiyon görmeyen organı yerine koymak amacıyla bir vücuttan diğerine nakledilmesidir. .
Organ naklinin gelişiminde Landsteiner K ve Miller CP, 1901 yılında insanda aglütininlere göre kan
gruplarını sınıflandırılması, Alexil Carrel 1912 yılında vasküler anastomoz teknikleri üzerine yaptığı
çalışmalar ve 1937’de insanlarda ilk histokompatibilite antijenini tanımlaması önemli basamaklardır
ve sonuçta 1954 yılında Joseph Murray ikiz kardeşler arasında ilk başarılı böbrek naklini
gerçekleştirmişlerdir. 1960’larda azotioprinin transplantasyonda kullanılmaya başlaması ve farklı
immün süpresif ajanlarla kombinasyonlar organ naklinin gelişmesinde önemli basamaklardandır.
HLA, sınıf I ve II olmak üzere iki gruba ayrılır. Sınıf I’i HLA A,B ve C alt grubu oluşturur ve tüm
çekirdekli hücreler taşır. Sınıf II’yi ise HLA DR, DP ve DQ oluşturur ve sadece B lenfosit, makrofaj ve
dentritik hücreler gibi antijen sunan hücreler taşır. Doku reddine neden olan en önemli etken HLA
uygunsuzluğu sonucu oluşan antikor bağımlı rejeksiyondur. Non-HLA nedeniyle ortaya çıkan doku
reddi çok daha azdır. T ve B lenfositler doku reddine neden olan önemli immün sistem elemanlarıdır.
T hücre sadece sınıf I antijenleri bulundururken, B lenfositler her iki sınıf antijenleri de bulundururlar.
Transplantasyon öncesi immünolojik değerlendirme sınırlı sayıdaki organı en hızlı şekilde alıcıya
ulaştırmak ve nakil sonrası sağ kalımı ve hastalıksız dönemi en iyi şekilde sağlamak açsından oldukça
önemlidir. Sağlık Bakanlığı 2015 yılı verilerine göre yaklaşık 30bin kişi organ beklemekte ve her yıl bu
listeye 6-7 bin kişi eklenmektedir Özellikle canlıdan elde edilen organlarla yapılan nakillerin yüksek
olduğu ülkemizde, uygun alıcıların belirlenmesi oldukça önem kazanmaktadır.
Nakil sonrası organ sağlığındaki en kritik nokta, verici ve alıcının doğru eşleştirilmesidir. Nakil öncesi
kan grubu, human lökosit antijen (HLA) uyumu, lenfosit çapraz karşılaştırma testi (LÇK) (crossmatch)
ve anti-HLA antikor oranındaki düşüklük organın uzun ömürlü olmasını sağlayacaktır. Günümüzde
uygun olmayan kan grupları ve HLA eşlemelerinde nakil öncesi verilen immünsüpresif ve
immünomodülatör tedaviler ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Ancak halen uygun
olmayan T ve B hücre LÇK, yüksek anti-HLA antikor titreleri önemli sorun olmaya devam etmektedir.
Major kan grubu antijenleri (ABO),
Böbrek naklinde en iyi sonuçlar, donör-spesifik HLA antikoru (DSA) yokluğunda ve ABO kan grubu
uyumu varlığında elde edilmektedir. Günümüzde organ nakli bekleyen hasta sayısının oldukça fazla
olması ve yetersiz organ bağışı nedeniyle organ bekleme süresi oldukça uzundur. Özellikle kan grubu
O ve anti-HLA antikor yüzdesi yüksek olan hastalar için durum oldukça sıkıntılıdır. Kan grubu uyumu
olmayan nakillerde, greft damarlarının endoteliyal yüzeyindeki kan grubu antijenlerinin alıcının doğal
antikorları tarafından tanınması sonucunda kompleman ve koagülasyon döngüsünü aktive olarak
greftte hızla gelişen tromboz ve iskemi sonrası greft kaybına neden olan hiperakut reaksiyonlar
görülür.
ABO uyumsuz yapılacak nakillerde verici böbrek fonksiyonlarının normal olması; alıcının ise kanser,
kardiyovasküler sitem hastalığı ve kronik enfeksiyöz hastalıkları gibi risk faktörünün bulunmaması
gerekmektedir. Geçmişte, alıcı verici arasında kan grubu majör ABO uyumsuzluğu ve kompleman
bağımlı sitotoksite (KBS) varlığı belirlendiğinde nakil yapmak kontraendikeydi. Günümüzde, HLA ve
majör ABO kan grubu uygunsuzluğunda bile; plazmaferez ve immünoadsorban ajanlarla antikorların
ortamdan uzaklaştırılması, intravenöz immünoglobulin ile mevcut antikorların bağlanması, anti-CD20
ile (ritüksimab) tedavisi veya splenektomi ile B lenfosit sayısının azaltılması, bortezomib ile antikor
oluşmasının engellemesi, ekulizumab ile kompleman aktivitesinin önlenmesi ve etkili immünsüpresif
tedaviler (metilprednisolon, takrolimus ve mikofenolat) ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Buradaki
hedef anti A ve anti-B antikor titrelerini 1/8 altına indirmektir.
Lenfosit Çapraz Karşılaştırma Testi (Crossmatch)
Solid organ nakil öncesi alıcı serumu ile vericinin lenfositlerinin karşılaştırıldığı testtir. Lenfosit Çapraz
Karşılaştırma (LÇK) testleri vericiye özgül anti-HLA antijeni içeren serum üzerine alıcı lenfositlerinin
ilavesi ile ortaya çıkan sitotoksite testidir. Sitotoksik reaksiyon varlığına pozitiflik denir ve vericiye
özgül antikora sahip olduğunu gösterir. Serolojik (KBS), ELISA ve akım sitometri yöntemleri (ASY)
kullanılarak yapılır. Testin duyarlılığının artışı klinik olarak anlamsız olabilecek düzeyde düşük
antikorların pozitif sonuç vermesi ile başarılı olabilecek bir naklin uygulamasını engellerken, daha
kaba testler ise hiperakut reaksiyonlara neden olmasa bile akut hızlanmış rejeksiyonun görülmesine
neden olabilecektir.
KBS testi ilk kez Terasaki ve ark. tarafından 1960 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Vericiden izole
edilen lenfositler ile alıcının serumu birleştirir ve üzerine kompleman ilave edilir. Eğer DSA mevcut ise
verici hücrelerine bağlanarak kompleman sistemi aktive olarak lenfositlerin lizisine neden olur.
Mikroskop altında ölü ve canlı hücreleri belirlenerek skor verilir. En düşük skor 0 ve en yüksek skor 8
olarak belirlenir. İki pozitif skor %20 lizis olduğunu gösterir ve pozitiflik sınırını oluşturu. Sekiz puan ise
oldukça yüksek riske sahip olduğunu gösterir. Kompleman titrasyonları yapılarak ve antihuman
globülin ilave edilerek daha özgül sonuç verilmesi mümkündür. Antikor düzeyi komplemanı aktive
Akım sitometrik yöntem ile LÇK kısaca, verici lenfositi üzerine alıcı serumunun eklenmesi ve floresan
içeren antikorlar ile inkübe edildikten sonra oluşan reaksiyonun tespit edilmesidir. Eğer DSA serumda
mevcutsa verici lenfositine bağlanacak ve bu da akım sitometri ile tespit edilecektir. Akım sitometrik
yöntem, KBS’e göre daha spesifiktir. Diğer taraftan KBS ile negatif sonuç alınması, DSA titresinin
düşüklüğüne veya komplemanı aktive edemediğine işaret eder. Pozitif T-hücre AST HLA sınıf I karşı
pozitiflik olduğunu, negatif T-Hücre ve pozitif B-Hücre LÇK testi ise sadece HLA sınıf II karşı DSA
olduğunu gösterir.
Sanal Çapraz Karşılaştırma Testleri
Anti-HLA varlığının tespitinde kullanılan yöntemlerdendir. Teorik olarak daha önce hiç kan
transfüzyonu ve organ nakli yapılmamış kişilerde, doğum yapmamış bayanlarda HLA’ya karşı antikor
gelişimi beklenmez. Ancak Klebsielle Pneumonia, Shigella ve Yersinia gibi bazı ajanlarla enfekte olmuş
kişilerde de anti-HLA antikorların varlığı tespit edilmiştir. LÇK ve KBS testleri negatif olsa bile anti-HLA
varlığı ciddi greft kaybına neden olacaktır. Burada en çok kullanılan yöntem Luminex’tir. Bu yöntemle
her iki HLA sınıf antijenlere karşı gelişmiş antikorlar belirlenebilir. Ticari olarak pazarlanan yöntemde
HLA antijenleri içeren sentetik mikrosferlerle kaplı yataklara alıcı serumu eklenerek oluşan reaksiyon
lazer okuyucu tarafından titre edilir. Bu testin önemli bir avantajı, non-HLA antijenler sonucu oluşacak
yanlış pozitif sonuçları ortadan kaldırmasıdır.
Sonuç olarak; transplant immünolojisindeki gelişmeler, alıcı verici arasındaki uyumun daha objektif
yöntemlerle tespit edilmesine, oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilmesine, uzun ve sağlıklı
greft ömrünün sağlanmasına katkıda bulunacaktır.