Paediatric Septic Shock
advertisement
Pediatrik Septik Şok Yoğun Bakımda Tedavi Dr. Agop ÇITAK Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Yoğun Bakım BD Septik Şokta Ölüm • Erken döndemde ölüm nedeni Refrakter şok en sık ölüm nedeni Ölümlerin %25 i sepsis tanısı konulduktan sonraki ilk 24 saat içinde • Geç dönemdeki ölüm Çoklu organ yetmezliği, nörolojik, solunumsal yetmezlik Septik Şokta Ölüm Nedenler; a) Tanıda gecikme b) Yetersiz sıvı tedavisi, c) İnotrop tedavisinin gecikmesi d) Antibiyotik tedavisinin gecikmesi e) İnfeksiyon kaynağının kontrolünün yetersizliği Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun fark edilmesi, O dk 5 dk 15 dk Yüksek akımda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraossöz damar yolunu aç % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver toplam 60mls/kg a kadar verilebilir Hipoglisemi ve Hipokalsemiyi düzelt- Antibiyotik Başla Sıvıya Cevaplı ÇYBÜ izle Sıvıya Cevapsız Monitorizasyon • • • • • • • • Nabız oksimetresi Sürekli EKG Kan basıncı Vücut ısısı İdrar çıkışı Glukoz Iyonize Ca Laktat 15 dk Sıvıya Dirençli Şeptik Şok Periferik iv/IO adrenalin başla 0.05-0.3 μg/kg/dk Atropin/ketamin iv/IO/im Santral Venöz Kateter/Entübasyon Soğuk Şokta Adrenalin 0.05-0.3 μg/kg/dk Sıcak şokta santral yoldan noradrenalin 0.05 μg/kg/dk dozu ile başlanır 60 dk Katekolamine Dirençli Septik Şok Monitorizasyon • • • • • • • • Nabız oksimetresi Sürekli EKG Kan basıncı Vücut ısısı İdrar çıkışı Glukoz Iyonize Ca Laktat • • • • PICCO ScvO2 CI FTD Entübasyon Entübasyon + Ventilasyon •Artmış solunum işi, hipoventilasyon, bilinç değişimi klinik bulguları •Solunum işi için kalp debisinin % 40’ı kullanılır •Entübasyon öncesi ve sırasında sıvı ve inotrop başlanır •Önerilen: Ketamine, atropine ve kısa etki süreli kas gevşetici Tedavide Hedefler • Normal bilinç seviyesi • KDZ ≤ 2 sn • Normal Nabız kalitesi • Periferik ve santral nabız kalitesi arasında fark yok • Sıcak ekstremite • İdrar miktarı > 1 ml/kg/saat • Yaşa uygun KB Tedavide Hedefler Hemodinamik parametreler MAP CVP 8-12 mmHg MAP-CVP (55+1.5x yaş (yıl)) CI 3.3-6.0 L/dk/m2 Oksijenizasyon SaO2 > % 92 Hg >8-10 g/dl SvcO2 > % 70 Laktat < 2.2 mEq/L Organ disfonksiyonunu düzeltilmesi İdrar miktarı > 1 ml/kg/saat GKS düzelmesi Katekolamine Dirençli Şok Adrenal yetmezlik riski varsa– hidrokortizon ver Adrenal yetmezlik riski yok– hidrokortizon verme Adrenal yetersizlik ? • MSS anomalisi Katekolamine dirençli şok • Kr. steroid kullanımı veya yüksek doz • Purpura fulminans katekolamine ihtiyaç Bazal Kortizol düzeyi 10-18 g/dl duyulması ACTH testi: 9 g/dl Hidrokortizon 2-4 mg/kg 50-100 mg/m2/gün Katekolamine Dirençli Şok Adrenal yetmezlik riski varsa– hidrokortizon ver Adrenal yetmezlik riski yok– hidrokortizon verme Doppler US, PİCCO (Pulse Index Contour Continuous Cardiac Output, FATD (Femoral arter termodilüsyon) metodları ile sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör tedavisi yönetilir Normal MAP-CVP SvcO2>70% sağla CI 3.3-6.0 L/dk/m2 MAP-CVP Perfüzyon Basıncı Perfüzyon Basıncı= MAP - CVP PB = 65 Perfüzyon Basıncı Perfüzyon Basıncı= MAP - CVP PB = 30 Oksijen sunumu Oksijen ihtiyacı Kalp Debisi (CO) Arter Oksijen İçeriği ScvO2 ≥% 70 Oksijenizasyon Önyük Kalp Atım Hacmi (SV) Kalp Tepe Atımı (KTA) Ardyük Kasılma Hemoglobin CI (Kardiyak İndeks) • Çocuklarda vücut kütlesi değişken olduğu için CO’un vücut kütlesine göre düzenlenmesi gerekir • (Kardiyak Index) CI= CO / Vücut Yüzeyi • CI: 3.3-6.0 L/dk/m2 Septik Şok Intravasküler volüm azalması Doku hipoperfüzyonu Yetersiz oksijen (glukoz) sunumu Mitokondriyal disfonksiyon ŞOK = ATP eksikliği Çoğul Organ Yetersizliği Sıvıya refrakter-Katekolamine Dirençli Septik Şok KD , SVD Soğuk şok (% 58) KD , SVD Soğuk şok (% 22) KD , SVD Sıcak şok (% 20) Myokard fonk Myokard fonk. Damar tonusu Ceneviva, Pediatrics 1998 Dirençli Septik Şok Katetere Bağlı Septik Şok (n:16) Toplum Kaynaklı Septik Şok(n:14) 15 Sıcak Şok 1 Soğuk Şok 2 Sıcak Şok 12 Soğuk Şok KD , SVD KD N/ , SVD KD , SVD KD N/ , SVD Brierley J, Pediatrics 2008 Katekolamine Dirençli Şok Adrenal yetmezlik riski varsa– hidrokortizon ver Adrenalin alırken Soğuk Şok Kan Basıncı Normal SVC < %70/Hgb > 10g/dL Milrinon infüzyonuna başla. CI < 3.3 L/dk/m2, SVRI yüksek ve/veya cilt dolaşımı kötü ise vasodilator ekle Başarısız ise Levozimendan düşün Adrenal yetmezlik riski yok– hidrokortizon verme Adrenalin alırken Soğuk Şok Kan Basıncı Düşük SVC < %70/Hgb > 10g/dL Noradrenalin alırken Sıcak Şok Kan Basıncı Düşük SVC > %70 Diyastolik basıncı normale getirmek için Adrenaline Noradrenalin eklenir. CI < 3.3 L/dk/m2 ise dobutamin, levozimendan veya milrinon ekle Övolemik ise Vasopresin, Terlipresin veya Anjiotensin eklenir. CI < 3.3 L/dk/m2 ise Adrenalin, Dobutamin, levozimendan eklenir DAMAR YATAĞI İNOTROP VAZOPRESÖR 10/25/2017 25 İnotrop İlaçlar İnotroplar Dobutamin Dopamin Adrenalin FDI Amrinon Milrinon Enoksimon Levozimendan Vazopresör İlaçlar Vazopresörler Dopamin Noradrenalin Adrenalin Vazopresin/Terlipresin Reseptör Lokasyon Etki α1 • Damar düz kas • Vazokonstriksiyon • Miyokard • Aritmi β1 • pozitif Inotropizm • Miyokard • pozitif Kronotropizm Reseptör Lokasyon V1 Damar düz kas • İskelet • Mezenterik • koroner Etki • Vazokontriksiyon • Miyokard • pozitif inotropizm • pozitif kronotropizm Damar düz kas • Vazodilatasyon PDE- III Inodilatasyon Damar düz kas D1 • RENAL • MEZENTRIK • KORONER • Vazodilatasyon Adrenerjik İlaçların Hemodinamik Etkilerii İlaçlar Kasılma Kalp Tepe Atımı Vazokonstriksiyon Kalp Debisi (CO) Dopamin ++ + Doza bağlı + Adrenalin +++ ++ Doza bağlı + Dobutamin ++ + 0 ++ Noradrenalin ++ Yok veya Azalır +++ ++ Farmakokinetik • • • • İnotrop ve vazopresörlerin yarı ömrü 1-2 dk Maksimum konsantrasyona 10 dk.ulaşır. Titrasyon yapılması gerekir. Böbrek ve karaciğer hastalığından etkilenmezler Düşük Dose (<0.05-0.1 mcg/kg/min) β1 belirgin ↑HR ↓ Sistol süresi ↑ Miyokard kasılması Periferik . arterioler dil. ↑/↓ Renal Kan Akımı ↑ Renin sekresyonu ↑/↓ Splanknik Kan Akımı ↑ Glukoz Hipokalemi Adrenalin Yüksek Dose (> 0.1 μg/kg/min) α1 etki belirgin Vazokonstriksiyon ↓ Renal Kan Akımı ↓ Splankik Kan Akımı ↑ Glukoz Dopaminin Doza Bağlı Etkileri <3 mcg 3 - 10 mcg > 10 mcg Orta ↑ CO ↑ Kasılma ↑ KTA ↑ Renal Kan Akımı KTA ve SVR minimal değişiklik Vazokonstriksiyon ↓Proksimal Tub. Na Absorbsiyonu ↑ Renal KA ↑ Splanknik KA ↑ Splanknik KA ↑/ ↓ Renal KA ↓/↑ Splanknik KA Milrinon Minimal ↑ KTA ↑ CO Diyastolic Relaksasyon Minimal ↑ O2 ihtiyacı ↓ SVR ↓ PVR Levozimendan • İntraselüler kalsiyum konsantrasyonunu arttırmadan, kalp kasının kalsiyum duyarlılığını arttırarak kalp kontraktilitesini artırır. • • • • Troponin C’ye spesifik olarak bağlanır ve kalsiyum troponin C kompleksini stabilize eder. Aktin ve miyozin bağlantısını güçlendirerek kasılma gücünü, artimi riski olmadan artırır . Diğer inotropik ajanlardan farklı olarak diyastolik fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur. ATP bağımlı potasyum kanalları üzerine de etki ederek antiiskemik etki ve pulmoner ve sistemik damarlarda dilatör etki gösterir. ŞOK (Hipovolemik, Distribütif, Kardiyojenik) Hipotansiyon Kalp Fonksiyonları Normal Noradrenalin Kalp Fonksiyonları Bozuk Kalp Fonksiyonları Bozuk Normal Kan Basıncı Artmış Kan Basıncı Dobut+Noradre Adrenalin Dopamin. Milrinon Dobutamin Dobut+Nitropr Milrinon Milrinon İnotrop/Vazopresör Dobutamin Dopamin Adrenalin Noradrenalin Milrinone Levozimendan 2.5-5 mcg/kg her 10 dk.da bir artır. CI veya SaO2 (max 20 mcg/kg/dk) 5 mcg/kg her 10 dk.da bir artır CI veya OAB (max 20 mcg/kg/dk) 0.02-0.05 mcg/kg her 10 dk.da bir artır CI veya OAB (max 1 mcg/kg/dk) 0.1 mcg/kg her 10 dk.da bir artır OAB (max 1 mcg/kg/dk) 0,375-0,75 mcg/kg/dk infüzyon 0,1-0,2 mcg/kg/dk infüzyon İnotropik, Vazopressör Tedavi Hipovolemi varlığında etkisizler İkinci bir damar yolundan başlanmalıdır – Dopamin – Dobutamin – Adrenalin – Noradrenalin Katekolamine Dirençli Şok Adrenal yetmezlik riski varsa– hidrokortizon ver Adrenalin alırken Soğuk Şok Kan Basıncı Normal SVC < % 70/Hgb > 10g/dL Milrinon infüzyonuna başla. CI < 3.3 L/dk/m2, SVRI yüksek ve/veya cilt dolaşımı kötü ise vasodilator ekle Başarısız ise Levozimendan düşün Adrenal yetmezlik riski yok– hidrokortizon verme Adrenalin alırken Soğuk Şok Kan Basıncı Düşük SVC < %70/Hgb > 10g/dL Diyastolik basıncı normale getirmek için Adrenaline Noradrenalin eklenir. CI < 3.3 L/dk/m2 ise dobutamin, levozimendan veya milrinon ekle Noradrenalin alırken Kan Basıncı Düşük Sıcak Şok SVC > % 70 Övolemik ise Vasopresin, Terlipresin veya Anjiotensin eklenir. CI < 3.3 L/dk/m2 ise Adrenalin, Dobutamin, levozimendan eklenir Persistan Katekolamine Dirençli Şok Perikard effüzyonu ve pnömotoraks açısından değerlendir İntraabdominal basıncı < 12 mmHg ECMO 6 st 24 st. Destek Tedavisi Mekanik Ventilasyon Düşük TV, düşük PIP Kan şekeri kontrolü 180 mg/dl ? Sedasyon/analjezi Ketamin/midazolam/fentanil Stres ülseri GIS kanama riski, H2 blokeri Renal replasman CVVH Kan ürünleri Optimal Hg IVIG Ağır sepsis DVT profilaksi Puberte
