2. vaka Aort koarktasyonu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi
Olgu Sunumu
3 Aralık 2013 Salı
Dr. Didem Durak
Yenidoğan Olgu Sunumu
03.12.13
VAKA 1

7 günlük kız hasta
VAKA 1

Huzursuzluk ve morarma şikayeti ile dış
merkeze başvuran hasta tarafımıza
yönlendirildi.
VAKA 1

G1P1Y1 23 yaşındaki sağlıklı anneden normal yolla 40
GH'da APGAR 9/10 ile doğmuş.

Prenatal takibinde patoloji görülmemiş.

2 gün önce rutin kontrollerinde üfürümü olduğu
söylenmiş, Ç.Kardiyoloji polikinlik kontrolü önerilmiş.

Hastanın postnatal 7. güne kadar bir şikayeti olmamış.
Emmesi iyiymiş. Bugün sabahtan beri başlayan
emmeme, huzursuzluk ve morarma şikayeti olmuş.
VAKA 1 Fizik Muayene









Genel durumu kötü
Turgor, tonus azalmış.
Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum
zamanı:7sn
İnlemeli ve takipneik solunum
3/6 sistolik üfürüm
AFN her iki alt ekstremitede zayıf alınıyor
Hepatomegali 7 cm
Vulva ödemli
Tonus azalmış. Deformite yok.
VAKA 1 Fizik Muayene








Ateş:36,2
Nabız:169/dk
Solunum
sayısı:68/dk
Tansiyon:
Sağ Kol: 95/61mmHg
Sol Kol: 104 /49mmHg
Sağ Bacak: alınamadı
Sol Bacak: alınamadı

Başçevresi:36,5cm(90p)

Boy:52 cm(75-90p)

Kilo: 3750gr(75-90p)
VAKA 2

8 günlük erkek bebek

Halsizlik, huzursuzluk ve sık nefes alma
şikayeti ile acil servise başvurdu.
VAKA 2

G1P1Y1 sağlıklı anneden miadında CS ile
3100 gr olarak doğmuş.

Doğum sonrası genel durumu iyi emmesi iyi
olan hasta 5. gün sarılık nedeniyle dış
merkeze başvurmuş.
VAKA 2

Muayenesinde üfürüm saptanması üzerine
yapılan EKO’sunda VSD ve PDA-PFO
saptanmış ve 1 ay sonra kontrole çağrılmış.

Hastanın postnatal 8. gün ani başlayan
huzursuzluk halsizlik ve soluk almasında
sıklaşma olması üzerine acile başvurmuş.
VAKA 2









Genel durumu kötü
Turgor, tonus azalmış. Cutis marmarotus
Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:5sn
İnlemeli ve takipneik solunum
2/6 sistolik üfürüm
AFN her iki alt ekstremitede alınamıyor
Hepatomegali 4 cm
Tonus azalmış. Deformite yok.
Ağrılı uyaranla ekstremitesini çekiyor, yenidoğan
refleksleri zayıf
VAKA 2









Ateş:36,8
Nabız:158/dk
Solunum
sayısı:76/dk
Tansiyon:
Sağ Kol: 93/76mmHg
Sol Kol: 62 53mmHg
Sağ Bacak: 72/35 mmHg
Sol Bacak: 57/38 mmHg

Başçevresi:34cm(75p)

Boy:50 cm(50-75p)

Kilo: 3100gr(50-75p)
VAKA 2
VAKA 1 Patolojik Bulgular










Posnatal 7. gün ani başlayan huzursuzluk, emmeme ve
morarma şikayeti
Fizik muayenede genel durumu kötü
Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:7sn
İnlemeli ve takipneik solunum
3/6 sistolik üfürüm
AFN her iki alt ekstremitede zayıf alınıyor
Hepatomegali 7 cm
Vulva ödemli
Tonus azalmış
Metabolik asidoz
VAKA 2 Patolojik Bulgular









Posnatal 8. gün ani başlayan huzursuzluk, emmeme ve
hızlı soluma şikayeti
Fizik muayenede genel durumu kötü
Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:5sn
İnlemeli ve takipneik solunum
2/6 sistolik üfürüm
AFN her iki alt ekstremitede alınmıyor
Hepatomegali 4 cm
Tonus azalmış
Metabolik asidoz

Ön tanılar?
Yenidoğanda şok tablosu


Şok, akut dolaşım yetmezliği nedeniyle
oluşan bir kompleks klinik sendromdur.
Şok tek bir organda veya bütün organları
etkileyen, doku ve organın yetersiz
perfüzyonu ile karakterizedir.
Neonatal şok nedenleri




Hipovolemik şok : Akut kan veya elektrolit kaybı
Kardiyojenik şok : Kalp yetmezliği, kardiyomyopati, aritmi,
miyokard iskemisi
Obstruktif şok : Tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad
Distributive shock : Sepsis, vazodilatorler, miyokard depresyonu,
endotel hasarı

Dissociative shock : Derin anemi, methemoglobinemi
Klinik Bulgular








Uzamış kapiller dolum zamanı
taşikardi,
kutis marmoratus,
soğuk ekstremiteler
oligüri
hipotansiyon ile birlikte şokun önemli fizik muayene bulgulardır.
Santral ve periferik vücut ısısı arasındaki fark hipovolemi ve
sepsisin bir bulgusu olabilir.
Solunum sesleri ve kalp sesleri dikkatlice dinlenmeli, periferik
nabızlar muayene edilmelidir
Duktusa bağımlı kalp hastalığından
ne zaman şüphelenelim ?
• Ani başlayan siyanoz ve / veya hayatın ilk
haftalarında kardiyovasküler kollaps
• Anormal kardiyavasküler muayene bulguları:
Örn:nabız değişiklikleri, diferansiye siyanoz,
anormal S2
• Oksijene, sıvı tedavisine yetersiz yanıt
• Telede anormal kardiyak silüet, yaşa uygun
olmayan EKG
Duktusa bağımlı kalp
hastalığından şüphelenildiğinde…
• Entübe et, damar yolunu aç, sepsisi ekarte et
ve transporta hazırla
• Prostaglandin E infüzyonuna başla 0,05-0,1
mμ /kg /dakika
• Prostaglandin verilmesiyle 15 dakika içinde
klinik düzelme başlayacaktır
Duktus bağımlı kalp hastalıkları
• Pulmoner atrezi (intakt ventriküler
septum)
• TGA
• Triküspit atrezisi
• Hipoplastik sol kalp
• Ağır koarktasyon

Vaka



Tam kan sayımı, biyokimya, CRP ve kan
kültürleri alındı.
PA AC grafileri çekildi.
Kan gazına bakıldı.
EKO
1. vaka
2. vaka
Aort koarktasyonu
( koarktasyon bölgesinde 20
mmHg sistolik gradient)
 VSD (apikal muskuler
küçük)
 Hafif MY ve TY,







Aort koarktasyonu ( kritik ve
uzun segment )
VSD küçük-orta
Duktus arteriozus açıklığırestriktif
ASD sekundum küçük
Atriyal septal anevrizma
Pulmoner hipertansiyon
Takip
1. vaka








Entübe olan hasta SIMV alındı.
Dolaşımı kötü olan hastaya 20
cc/kg'dan 2 kez SF yüklendi.
Bikarbonatlı mayisi düzenlendi.
1mg/kg'dan lasix verildi.
Hastaya 0,1 mcg/kg/dk'dan
prostovasin infüzyonu
başlandı.
dobutamin 2,5 mcg/kg/dk
dopamin 5 mcg/kg/dk'dan
başlandı.
1mg k vit yapıldı.
Ampisilin gentamisin başlandı.
2. vaka






Entübe olan hasta SIMV alındı.
Bikarbonatlı mayisi düzenlendi.
Hastaya 0,1 mcg/kg/dk'dan
prostovasin infüzyonu başlandı.
dobutamin 7,5 mcg/kg/dk
dopamin 7,5 mcg/kg/dk'dan
başlandı.
Ampisilin gentamisin başlandı.



Hipotansiyon ve şokun tedavisi, öncelikle primer
etyolojik faktör ve altta yapan sebeplerin tespit
edilmesi ile başlamalıdır.
Altta yatan nedenin saptanması
(hipovolemi,miyokard disfonksiyonu, anormal
vazoregülasyon) çoğu zaman zordur. Tüm
çabalara rağmen tedavi genellikle ampirik
yapılır.
Volüm replasmanı, vazoaktif medikasyon ve
kortikosteroidler tedavinin değişik
kombinasyonlarını oluşturur


Volüm Arttırılması:
Serum fizyolojik (SF) hipotansif pretermlerde
kan basıncını düzeltmede albümin kadar
etkilidir. Ucuz, kolay temin edilebilir ve
güvenilir olması nedeniyle tercih edilmelidir.
10-20 ml/kg, 20 dakikada bir ya da iki kez
verilebilir.

Küçük bebeklerde fazla hacim yüklenmesinin
kardiak sorunları arttırdığı, serebral
morbiditeye yol açtığı bilinmektedir. Bu
yüzden hacim genişleticiler dikkatli
verilmelidir.

İntravasküler hacim azalması veya
hipoalbüminemi söz konusu değilse; küçük
pretermlerin hacim desteğinin 10-20 ml/ kg
SF’in 15-20 dakikada bir kez verilmesi
şeklinde yapılması,tekrarlayan yüklemelerden
kaçınılması, tekrarlayan yüklemeler yerine
erken farmakolojik destek tedavisinin tercih
edilmesi uygun görülmektedir.



Farmakolojik Tedavi:
Dopamin: 5 mcg/kg/dak hızında başlanıp ihtiyaca göre
20mcg/kg/dak hızına kadar yükseltilebilir. Dopaminin
preterm infantlarda hipotansiyonun tedavisinde
dobutamine göre daha etkili olduğu gösterilmiştir
Dobutamine: 5 mcg/kg/dak hızında başlanıp ihtiyaca
göre 20mcg/kg/dak hızına kadar yükseltilebilir.
Dobutamin dirençli hipotansiyonlarda dopamin dozu 20
mcg/kg/dak hızına çıkılmasına rağmen düzelmiyorsa
ilave edilebilir




Adrenalin ve noradrenalin: Dopamine rağmen dirençli
hipotansiyonlarda, dobutaminle beraber veya yalnız adrenalin ya
da noadrenalin tedaviye eklenebilir Böyle bir tedavinin olumsuz
bir vazoaktif etkisi bildirilmemiştir. 0.05-0.5 mcg/kg/dak IV olarak
verilir.
Kortikosteroidler: Hacim genişletici ve vazopresör tedaviye
yanıt alınamayan hipotansif vakalarda kısa süreli steroid
uygulaması hipotansiyonu düzeltebilir.
Çoğu preterm hipotansif bebekte kortizol seviyesi düşüktür.
Kortikosteroidler bu infantlarda hipotansiyon tedavisinde daha
fazla kullanılır olmuştur. Steroidler kardiovasküler adrenerjik
reseptörleri de tekrar düzenleyerek etki eder
Hidrokortizon; 2.5 mg/kg IV 2 dozda ve 4 saat aralarla verilir.
Dekzametazon: 0.1-0.25 mg/kg/doz da önerilmektedir.

Eğer hipotansiyonun altta yatan nedeni belirlenmiş
ise nedene yönelik tedavi önemli ve önceliklidir.

Bunların yanısıra hipotansif bebeğin serum kalsiyum
konsantrasyonu, elektrolitleri ve kan gazı değerleri
kontrol edilmelidir.