OLGU SUNUMU

OLGU SUNUMU
Dr. Hasan Murat Akdağ
Acil Tıp A.D.
•
•
•
•
•
•
Vital Bulguları:
TA: 100/78 mmHg
Nabız: 65 atım/dk
SS: 8 soluk/dk
Ateş: 36 °C
Pulse-oks: %96
• EKG: normal
• PA-AC:
• 45 yaşında bayan hasta;
• Hikaye:
~ 1 haftadır boğaz ağrısı, kuru öksürük, burun
akıntısı, yaygın kas ağrısı, 2 gündür karında
şişlik, artmış halsizlik, şikayeti ile AS’e
başvuruyor.Yakınları gün içerisinde birkaç kez
bilinç değişikliği; yer-zaman oryantasyonunda
bozulma tarifliyor
Özgeçmişinde ~ 2 yıldır antidepresan ilaç
kullanımı mevcut.
• Fizik Muayene:
• BB: Orofarenks hafif hiperemik, PNA (+), dış
kulak yolu ve kulak zarları doğal, LAP yok, troit
doğal
• SS: Solunum seslerinde azalma, sol bazalde
sesler alınamıyor, ral- ronküs yok
• KVS: Ritmik ek ses, üfürüm yok
• Batın: Barsak sesleri hafif azalmış, batın orta
derecede distandü, asit(+), rebound-defans yok
• Laboratuar:
• Hemogram,KCFT, BFT, CRP, Elektrolitler, PT,
PTT
•
•
•
•
Hemogram: hafif sola kayma,
Glukoz: 74 mg/dl,
ALT: 24 IU/L, AST: 16IU/L,
BUN: 24 mg/dl, Cr: 0,96 mg/dl, INR: 1,1; Na :127 mEq/lt; K: 3,7
mg/dl
• GGT: normal, ALP: normal,
1
• Kan Gazı: pH: 7,32
pO2: 75 mmHg
pCO2: 55 mmHg
cHCO3: 24 mmol/lt
Laktat: 0,8 mmol/lt
• fT3: 0,8 pg/ml (N: 2,4-2,7 pg/ml)
fT4: 0,09 pg/ml (N: 7-18 pg/ml)
TSH >100 pg/ml (N: 0,2- 4.1 pg/ml)
Miksödem Koması/Krizi
Miksödem Koması/Krizi
Presipite edici faktörler
•
Enfeksiyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KKY
SVO
Soğuk maruziyeti
Travma
Sepsis
Hipoglisemi
CO2 retansiyonu
Gİ kanama
Yanıklar
İlaçlar: sedatifler, narkotikler, amiodaron, Li, beta
blokerler, diüertikler, rifampin, fenitoin,
• Nadir görülür
• Hayatı tehdit eden endokrin acillerdendir
• Geç tanı ve hızlı tedavi edilmediğinde %50 lere varan
mortalite bildirilmiş
• Erken tanı ve tedavi ile mortalitenin %25 lere gerildiği
bildirilmiş
• Genelde uzun süreli hipotroidik hastalarda
• Yaşlı bayanlarda, kış aylarında gözükür
Patofizyoloji
• Azalmış T3 aktivitesi
• Azalmış metabolik aktiviteye bağlı kor ısıda azalma
• İlaç metabolizmasında azalma; ilaç overdozları( morfin,
anestezik, sedatifler…)
• β reseptör gen ekspresyonunda azalmaya bağlı
adrenerjik cevapta bozulma:
- α hakimiyete bağlı periferik vazokonstriksiyon: diyastolik
hipertansiyon
- glukoneogenezde bozulmaya bağlı hipoglisemi
- kronotropi ve inotropide azalma: hipotansiyon, bradikardi, KKY…
2
Patofizyoloji
• Böbrekte Na-K ATPaz gen ekspersyonunda azalma;
hiponatremi
• Renal kan akımında azalma: serbest su itrahında
azalma; hiponatremide derinleşme
• Kas protein sentezinde ve kas aktivitesinde azalma;
yaygın kas ağrıları, güçsüzlük,
• Kalpte Na-K ATPaz ve kontraktil protein sentezinde
azalma; pompa aktivitesinde azalma, bradikardi
• Solunum kaslarında güçsüzlük; solunum yetmezliği,
hipoksi ve hiperkarbi; artmış A-a gradiyent
Patofizyoloji
• Su tutulumu, endotel geçirgenliğinde artış, azalmış
reabsorsiyon ve KKY ye bağlı 3. boşluklara sıvı kaçışı
• Nöronal metabolik aktivitede bozulmaya bağlı perfüzyon
bozukluğu, hipoksi ve hiperkarbi ile presipite olan bilinç
değişiklikleri, azalmış DTR
• Azalmış Gİ motilite: konstipasyon, gastrik atoni,
megakolon, ileus
Klinik
• Hipotrioidi bulgularına ek olarak:
hipotermi
hipotansiyon, şok
azalmış nabız basıncı
hiponatremi
hipoglisemi
bradikardi
bilinç değişikliği- laterji, koma, deliriyum, psikoz, nöbet…
reflekslerde relaksasyon fazında uzama
hipoventilasyon; solunum yetmezliği
gode bırakmayan periorbital, fasiyal, pretibiyal, el sırtında ödem
azalmış kalp sesleri, plevral efüzyon, konsolidasyon bulguları
Tanı
•
•
•
•
•
Klinik şüphe önemlidir
Koma olmaması tanıyı dışlamaz
Hipotroidizm, tiroit cerrahisi öyküsü
Hipotermi
Lab: anemi, hiponatremi, hipoglisemi, transaminaz, LDH
ve CPK yüksekliği, kan gazında hipoksi ve hiperkarbi
• EKG: sinüs bradikardisi, QT uzaması, düşük voltaj
kriterleri- T dalga inversiyonu veya düzleşmesi
• PA-AC: kardiyak kontürde belirginleşme, plevralperikardiyal efüzyon
• TİT, panel, kanama profili,
3
Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
Optimal tedavi için prospektif çalışma yok
Ortak tedavi prosedürü yok
Hava yolu stabilizasyonu, gerekirse invazif ventilasyon
Yakın kardiyovasküler monitorizasyon
Hipotermik hastalara pasif eksternal ısıtma
Hipoterminin hızlı düzeltilmesi kontrendike
Sedatif, narkotikler ve anestetiklerden kaçınılmalı
Tedavi
•
•
•
•
Hipogliseminin düzeltilmesi
Agresif sıvı tedavisinden kaçın
Ilımlı sıvı kısıtlaması
Semptomatik veya <120 mEq/lt
hiponatremide ve hipertonik salinle birlikte
furosemid başlanmalıdır
Tedavi
• Levotiroksin: 500-800 mcg IV yavaş puşeyi takiben hasta oral
alana kadar 50-100 mcg/gün IV; Oral alan hastaya 50-200
mcg/gün PO
• Alternatif olarak L-triiodotironin(T3 ) 25 mcg IV ya da po q8h
• Türkiye’de IV tiroit preparatı yok!!! Oral preparatlar ezilerek
verilebilir
• Tiromel® (T3) 25 mcg 100 tb
• Euthryox® 25-50-150-200 mcg tb, Tefor® 0,1mg tb
• Hipoptuitarizm ve/veya adrenal yetmezlikte levotiroksin
tedavisinin adrenal krizi presipite edebileceğinden
başlangıçta glukokortikoid başla :
• Hidrokortizon 100 mg IV q8h (Çalışılabiliyorsa bazal
kortizol düzeyi)
• Türkiye’ de hidrokortizon yok!!!
• 4 mg dekzametazon veya 1 mg/kg metilprednizolon
IV verilebilir
Kontrolsüz atriyal aritmi, KAH, yeni Mİ varlığında dikkat! daha düşük
dozlarda ve kontrollü verilmesi önerilmekte
4
• Vazopressörler genellikle etkisiz; dirençli hipotansiyon
varlığında göz önünde bulundurulmalı
• Enfeksiyon varlığında veya şüphesinde uygun/geniş
spektrumlu antibiyotik
• Uygun kültürlerin alınması
• Presipete eden faktörlerin agresif tedavisi
• Miksödem şüphesi olan her hastaya uygun
monitorizasyon ve yatış önerilmekte
5