TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE KAYIT FORMU Döküman No TH.FR.01 Yayın Tarihi 01.08.2011 Revizyon No 02 Revizyon Tarihi Kasım-2016 Sayfa No 1/4 …...../…...../20....... KAN BAĞIġÇISI ADAYININ KĠMLĠK BĠLGĠLERĠ T.C Kimlik No: Adı Soyadı Doğum Tarihi (Gün.Ay.Yıl) Doğum Yeri (Ġl) KAN BAĞIġCISI ADAYININ ĠLETĠġĠM BĠLGĠLERĠ Adres Ġl Ġlçe Mahalle Cadde Sokak Bina No ve Adı Pasta Kodu DĠĞER ĠLETĠġĠM BĠLGĠLERĠ Cep Telefonu Ev Telefonu ĠĢ Telefonu E-Posta Adresi DĠĞER KĠġĠSEL BĠLGĠLER Cinsiyetiniz Erkek Kadın Medeni Haliniz Evli Bekar Eğitim Durumunuz Yok Ġlkokul Ortaokul Lise Üniversite Mesleğiniz Kan BağıĢı GeçmiĢi Hayatımda Ġlk Kez Kan BağıĢlıyorum Daha Önce Kan BağıĢı Yaptım Bir Sonraki Kan BağıĢ Tarihim YaklaĢtığında Cep Telefonuma Kısa Mesajla Bildirilmesini Ġstiyorum Yukarıda belirtmiş olduğum kimlik, iletişim ve diğer bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. Ġmza TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE KAYIT FORMU Döküman No TH.FR.01 Yayın Tarihi 01.08.2011 Revizyon No 02 Revizyon Tarihi Kasım-2016 KAN BAĞIġÇISI SORGULAMA FORMU 1 “Kan Bağışçısı Bilgilendirilmiş Onam Formu” nu okuyup anladınız mı? 2 Kendinizi sağlıklı ve iyi hissediyor musunuz? 3 Tehlikeli bir işte mi çalışıyorsunuz? Ya da tehlikeli bir hobiniz var mıdır? 4 Daha önce yaptığınız bir kan bağışı müracaatı herhangi bir nedenle geri çevrildi mi? 5 Prostat büyümesi, sivilce, sedef hastalığı veya kellik için herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? 6 Herhangi bir enfeksiyon hastalığı için ilaç (antibiyotik, Ateş düşürücü gibi) aldınız mı? 7 Son 5 gün içinde aspirin, herhangi bir ağrı kesici veya romatizma ilacı aldınız mı? 8 Alerjik reaksiyon geçirdiniz mi, buna yönelik tedavi aldınız mı? 9 Yukarıda belirtilenler dışında başka bir ilaç kullanıyor musunuz? 10 Son 12 ay içinde diş tedavisi oldunuz mu? 11 Son 1 hafta içinde ishal (Diare) oldunuz mu? 12 Son 1 ay içinde herhangi bir aşı oldunuz mu? 13 Kronik (Müzmin) bir hastalığınız var mı? 14 Para veya uyuşturucu karşılığında cinsel ilişkiniz oldu mu? 15 Frengi (Sifiliz) veya bel soğukluğu (Gronore) nedeni ile tedavi oldunuz mu? 16 AIDS hastalığınız var mı, kendiniz de öyle bir hastalık olduğuna dair bir şüpheniz var mı? 17 AIDS hastası olduğunu bildiğiniz biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu? 18 Kan ve kan ürünü alan, diyalize giren veya hemofili hastası biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu? 19 Hiç uyuşturucu kullandınız mı? 20 İnsülin, büyüme hormonu immünglobulin, tamoksifen kulladınız mı? 21 Son 12 ay içinde ameliyat veya endoskopik muayene oldunuz mu? 22 Kalp-damar, akciğer, mide-barsak, böbrek hastalığınız var mı? 23 Bugüne kadar hiç nöbet, sara (Epilepsi) krizi veya felç geçirdiniz mi? 24 Bugüne kadar hiç kanser tanısı aldınız mı, kanser tedavisi gördünüz mü? 25 Şeker hastalığınız ya da yaygın romatizmal bir hastalığınız var mı? Sayfa No 2/4 EVET HAYIR TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE KAYIT FORMU Döküman No TH.FR.01 Yayın Tarihi 01.08.2011 Revizyon No 02 Revizyon Tarihi Kasım-2016 KAN BAĞIġÇISI SORGULAMA FORMU Sayfa No 3/4 EVET HAYIR 26 Kanamalı bir hastalık veya kan hastalığınız var mı? 27 Sıtma (malarya), Verem (Tüberküloz), Malta humması (Peunirhastalığı, Brucella) Kemik iltihabı (Osteomyelit) veya Kara humma (Kala-azar) geçirdiniz mi? 28 Hepatit (Sarılık) geçirdiniz mi, taşıyıcısı mısınız? 29 Hepatit (Sarılık) olan biriyle aynı evde yaşıyor musunuz veya cinsel ilişkiniz oldu mu? 30 Toksoplazma geçirdiniz mi? 31 Kamerun, Orta Afrika, Çad, Kango, Ekvatoryal Gine, Gabon, Nijer ya da Nijerya’da hiç Bulundunuz mu? 32 1980-1996 arasında İngiltere, Kuzey İrlanda, Galler yada İskoçya’da bulundunuz mu? 33 Son 3 yıl içinde yukarıdaki ülkeler dışında başka ülkelerde bulundunuz mu? 34 Ailenizde Deli Dana Hastalığı (Creutzfeldt-Jacob Hastalığı) olan birisi oldu mu? 35 Size dura mater (Beyin zarı) veya kornea nakli yapıldı mı? 36 Son 12 ay içinde size kan, doku veya organ nakli yapıldı mı? 37 Son 12 ay içinde bir başkasının kanı ile temasınız oldu mu? 38 Son 12 ay içinde akupuntur, botoks, dövme, hacamat, takı için cilt deldirme, saç ekimi veya Estetik müdahaleler yaptırdınız mı? 39 Son 12 ay içinde hayvan ısırığı nedeni ile kuduz aşısı oldunuz mu? 40 Son 12 ay içinde üç günden fazla tutuklu kaldınız mı veya üç günden fazla tutuklu kalan Birisiyle cinsel ilişkiniz oldu mu? 41 Erkekler için Kadınlar için 42 Son 3 ay içinde kan bağışı yaptınız mı? Son 4 ay içinde kan bağışı yaptınız mı? 43 Bugüne dek hiç erkek erkeğe cinsel ilişki de Bulundunuz mu? Son 12 ayda hamilelik geçirdiniz mi veya düşük yaptınız mı? Şuan hamile misiniz? BAĞIġÇI RIZASI; Bağışçı sorgulama formundaki soruları dikkatle okudum ve doğru olarak yanıtladım. Bağışçı bilgilendirme formunda verilen bilgiler doğrultusunda kanımı gönüllü ve karşılıksız olarak bağışlamayı ve tarama testleri yapıldıktan sonra gereksinimi olan herhangi bir hasta için kullanılmasını, tarama testlerinin herhangi birinin pozitif çıkması halinde tarafıma bildirilmesini kabul ediyorum. ADI/SOYADI : Tarih:…../…../….. Ġmza: TRANSFÜZYON MERKEZĠ BAĞIġÇI SORGULAMA VE KAYIT FORMU Döküman No TH.FR.01 Yayın Tarihi 01.08.2011 Revizyon No 02 Revizyon Tarihi Kasım-2016 Sayfa No 4/4 KAN BAĞIġCISI TIBBĠ DEĞERLENDĠRME VE FLEBOTOMĠ FORMU Kan BağıĢı Yapılan Yer Buraya Alfanümerik veya Nümerik Kod İçeren Etiket Yapıştırılacaktır Kan BağıĢı Tipi Kan Bağış Merkezi Tam Kan Bağışı Sivil Ekip Çalışması Aferez Bağışı Askeri Ekip Çalışması Tromboferez Sabit Ekip Yeri Eritroferez Transfüzyon Merkezi Plazmaferez Kan BağıĢı Öncesi Muayene Ve Ölçüm Değerleri Vücut Ağırlığı: …………. kg Nabız: ……….. /dk Vücut Isısı Kan Basıncı: ………. / ………. mmHg : …………. °C Hemoglobin : ………….. g/dl Trombosit Sayısı: …………x10° /L* Flebotomi Alanı Kontrolü Uygun Uygun Değil Kan Grubu*** A B İlaç etiketi Buraya Yapıştırtılır** O Muayene ve Ölçüm Yapan Flebotomist Kaşe ve İmza RhD Pozitif RhD Negatif * Tromboferez yapılacaksa ölçülmelidir, **Aspirin, Piroksikam veya diğer NSAI kullanımı varsa, Ġlaç Uyarı Etiketi yapıĢtırılır, ***Ön grupla yapılıyorsa, yazılmalıdır. Hakim Değerlendirmesi Kan Bağışı Yapabilir Ret Veritabanı Kontrolü Yapıldı Kan Bağışı İçin Uygun Değildir Kan BağıĢçısı Reddedildiyse, Ret Nedeni ve Süresi: Kalıcı Ret ……………………………………………………………. Geçici Ret ……………………………………………………............. Geçici Şartlı Ret Hekimin Düşünceleri: ……………………………… ……………………………………………………… Flebotomi ĠĢleminin Değerlendirilmesi Tam Kan BağıĢı Ġçin BağıĢ Süresi: <12Dk 12-15 Dk Aferez Ġçin BağıĢ Süresi: ……………Dk. >15 Dk Hekim Kaşe ve İmza İşlem Sorunsuz Tamamlandı Tam Kan BağıĢı Ġçin toplanan Kan Hacmi: 450 mL±%10 ≥300 ve <405 mL <300 mL Aferez için Hacim: Tromboferez …………………… mL Eritroferez …………………… mL Plazmaferez ……………………. mL İşlem Tamamlanamadı ĠĢlem Tamamlanamadı Ġse Nedeni: ………………………. ………………………………… ………………………………… Flebotomiyi Yapan Flebotomist Kaşe ve İmza