PDF

Özgün Araflt›rma / Original Article
550 Yatakl› Bir Araflt›rma Hastanesinin Yo¤un
Bak›m Ünitesinde 2009 Y›l› Alet ‹liflkili
Hastane Enfeksiyonlar› Sürveyans›
Surveillance of Device-associated Nosocomial Infections in an Intensive Care
Unit at a 550-Bed Research Hospital during 2009
Filiz Pehlivano¤lu, Kadriye Kart Yaflar, Yeflim Aybar Bilir, Gönül fiengöz, Necla Güngör, Özcan Nazl›can
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Abstract
Amaç: Nozokomiyal enfeksiyonlar yüksek mortalite oranlar›na
neden olan ciddi enfeksiyonlard›r. Yo¤un Bak›m Üniteleri (YBÜ)
nozokomiyal enfeksiyonlar›n en s›k görüldü¤ü birimlerdir. Bu
çal›flmada hastanemiz Anestezi ve Reanimasyon Yo¤un Bak›m
Ünitesinde 2009 y›l›nda alet iliflkili hastane enfeksiyonlar›
irdelenmifltir.
Yöntemler: Befl yüz elli yatakl› e¤itim hastanesinde YBÜ 22
yatak kapasitesi ile üçüncü basamak hizmeti vermektedir.
YBÜ’deki hastane enfeksiyonlar›, enfeksiyon hastal›klar› ve klinik
mikrobiyoloji uzmanlar› ve enfeksiyon kontrol hemflireleri
taraf›ndan laboratuvara ve hastaya dayal› aktif sürveyans yöntemi ile izlenmekte, hastalar›n tan›mlanmas›nda ‘Centers for
Diseases Control and Prevention’ kriterleri kullan›lmaktad›r.
Bulgular: YBÜ’de bir y›ll›k sürede 109 hastane enfeksiyonu ata¤›
saptanm›flt›r. Bu enfeksiyonlar›n 28’i kateter iliflkili üriner sistem
enfeksiyonu, 26’s› ventilatör iliflkili pnömoni, 55’i kan dolafl›m›
enfeksiyonudur. Santral venöz kateter kullan›m›na ba¤l› hastane
enfeksiyonu h›z› %0.45, üriner katetere ba¤l› %3.82 ve mekanik
ventilatöre ba¤l› olarak %4.33 oran›nda görülmüfltür.
Sonuç: YBÜ’de enfeksiyona neden olan bakteriler daha dirençli
oldu¤u gibi hastalar da daha sorunludur. Hastane enfeksiyonlar›n›n kontrol alt›na al›nmas›nda ve takibinde sürveyans
çal›flmalar› büyük önem tafl›maktad›r. (Haseki T›p Bülteni 2011;
49: 30-3)
Anahtar Kelimeler: Hastane enfeksiyonlar›, sürveyans, yo¤un
bak›m ünitesi
Aim: Nosocomial infections that cause high mortality rates are
most frequently observed in intensive care units (ICUs). In this
study, device-associated nosocomial infections in Anesthesia and
Reanimation Unit of our hospital during 2009 are studied.
Methods: ICU serves as a third-level treatment unit with 22 beds
out of the total 550 beds in the training hospital. Nosocomial
Infections are monitored by infectious disease and clinical
microbiology specialists and infection control nurses using
laboratory- and patient-based active surveillance method and
diagnosed according to the Centers for Diseases Control and
Prevention criteria.
Results: 109 nosocomial infection attacks were detected in ICU.
Among them, 28 were catheter-associated urinary tract infection,
26 were ventilator-associated pneumonia, and the rest 55 were
circulatory system infection. Central line-associated bloodstream
infection rate was 0.45%, urinary catheter-associated urinary tract
infection rate - 3.82%, and ventilator-associated pneumonia infection
rate was 4.33%.
Conclusion: Since bacteria causing infection in ICU are more
resistant, the condition of the patients is more severe.
Surveillance is of great importance for nosocomial infection control
and monitoring. (The Medical Bulletin of Haseki 2011; 49: 30-3)
Key Words: Nosocomial infections, surveillance, intensive care unit
mas›nda, enfeksiyon alanlar›n›n ve türlerinin belirlenmesinde, HE’nin geliflmesine yol açan faktörlerin ortaya konulmas›nda önemli veri sa¤lamaktad›r. Sürveyans verilerinin
toplanmas› ve analizi mutlak olarak enfeksiyon kontrol önlemleri ile birlikte yürütülmelidir. Bu enfeksiyonlar›n bu-
Girifl
Sürveyans, hastane enfeksiyonlar›na iliflkin verilerin elde edilebilmesinde kullan›lan bafll›ca yöntemdir. Hastane
enfeksiyonlar› (HE) sürveyans›, enfekte olgular›n saptan-
25. ANKEM Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur
(28 Nisan-02 May›s 2010, Kuzey K›br›s Türk Cumhuriyeti)
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Filiz Pehlivano¤lu
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik
Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye E posta: [email protected]
Gelifl Tarihi/Received: 03 Kas›m 2010 Kabul Tarihi/Accepted: 16 Aral›k 2010
30
Haseki T›p Bülteni,
Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r.
The Medical Bulletin of Haseki Training and Research Hospital,
published by Galenos Publishing.
Pehlivano¤lu ve ark. Alet ‹liflkili Sürveyans
günkü tan›m›nda, öncelikli olarak “sa¤l›k hizmeti ile iliflkili
enfeksiyonlar” terimi ön plana ç›kmaktad›r. Alet iliflkili hastane enfeksiyonu (A‹HE) bafll›¤› alt›nda ventilatör ile iliflkili
pnömoni (V‹P), kateter enfeksiyonlar› -kateter iliflkili kan
dolafl›m› enfeksiyonu, kateter iliflkili üriner enfeksiyonlaryer almaktad›r. YBÜ'lerde s›kl›kla baflvurulan invaziv giriflimler ve kullan›lan aletler, HE için bir kaynak olufltururlar
ve bu hastalarda geliflen enfeksiyonlar, A‹HE olarak tan›mlan›r. Yo¤un bak›mda yatan hastalar›n A‹HE aç›s›ndan sürveyans verilerinin analizi ile enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinli¤i de¤erlendirilebilir. Bu çal›flmada bir y›ll›k dönemde hastanemiz YBÜ’de yatan hastalarda geliflen A‹HE
de¤erlendirildi.
A‹HE geliflen hastalara ait trakeal aspirat örneklerinde
en s›k Pseudomonas spp. (%48) ve Acinetobacter spp.
(%43), idrar örneklerinde Enterococcus spp. (%32), Acinetobacter spp. (%20) ve Klebsiella spp. (%20), kan örneklerinde Pseudomonas spp. (%29), Klebsiella pneumoniae
(%18), Enterococcus spp. (%17) ve Acinetobacter spp.
(%16) izole edilmifltir. ‹zole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotik direnci Tablo 2’de görülmektedir.
Tart›flma
HE t›ptaki geliflmelerle birlikte ortaya ç›kan ve tüm dünyay› ilgilendiren bir problemdir. YBÜ’de izlenen kritik hastalar›n hastanede kal›fl süreleri daha uzundur, daha fazla
antibiyotik kullan›l›r ve bu hastalar HE’ye yol açabilen di¤er
pek çok faktöre sahiptir (1). Hasta say›s›n›n fazla oldu¤u
YBÜ’lerde HE h›z›n›n da daha yüksek oldu¤u görülmüfltür
(2). YBÜ’de hastanedeki hastalar›n %5-10’u yatarken,
hastane enfeksiyonlar›n›n %25’i YBÜ’deki hastalarda görülür (3). YBÜ’de yatan hastalarda enfeksiyon geliflme h›z›
ve HE geliflen hastalarda yat›fl süresi ve mortalite anlaml›
derecede yüksektir. YBÜ’de yatan ve HE geliflmeyen hastalarda mortalite %22.9 iken HE geliflenlerde mortalite
%58,7 bulunmufltur (4).
A‹HE özellikle V‹P, santral venöz kateter (SVK) iliflkili kan
dolafl›m› enfeksiyonu ve kateter iliflkili üriner enfeksiyon YBÜ
hastalar›n› en fazla tehdit eden nedenlerdir (5). YBÜ'deki
hastalar›n durumlar› ciddidir, hastal›k oluflturan bakteriler dirençlidir ve bu hastalar›n tedaviler zor hatta bazen imkans›zd›r. Bu nedenle bu enfeksiyonlara yol açabilecek alet iliflkili temas günü azalt›lmal›d›r. Ülkemizde 10 ilden “International
Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)” üyesi 12
(11'i üniversite hastanesi) hastanenin kat›ld›¤›, ilk kez yap›lan
çok merkezli üç y›ll›k bir çal›flmada ortalama A‹HE oran› 1000
hasta günü için 33.9 bulunmufltur. V‹P h›z›, 1000 ventilatör
kullan›m günü için 26.5 (12-45.8), SVK iliflkili HE h›z›, 1000
Yöntem
HE, laboratuvara ve hastaya dayal› aktif sürveyans yöntemi ile izlenmektedir. Çal›flman›n yap›ld›¤› dönemde de
enfeksiyon kontrol hemfliresi taraf›ndan klinik ziyaretleri ile
toplanan veriler, hastay› de¤erlendiren enfeksiyon hastal›klar› hekiminin görüflleri do¤rultusunda laboratuvardan
bildirimle birlikte düzenli olarak formlara ifllenmifltir. Hastalar›n tan›mlanmas›nda ‘Centers for Diseases Control and
Prevention’ kriterleri kullan›lm›flt›r. Hesaplamalarda kullan›lan formüller afla¤›da verilmifltir.
‹nvaziv alet kullan›m oran›=‹nvaziv giriflim gün say›s›/
hasta yat›fl günü,
A‹HE h›z›= (‹nvaziv aletle iliflkili enfeksiyon say›s›/invaziv
alet gün say›s›) x 1000
Bulgular
YBÜ’de bir y›l içinde 1115 hasta yat›fl› olmufl, bunlarda
toplam 109 HE ata¤› saptanm›flt›r. Bu enfeksiyonlar›n 28’i kateter iliflkili üriner sistem enfeksiyonu, 26’s› V‹P, 55’i kan dolafl›m› enfeksiyonu idi. Bu hastalar›n 51’i kad›n, 58’i erkekti.
Santral venöz kateter, üriner kateter ve mekanik ventilatör uygulanan hastalarda geliflen HE’ye ait giriflim gün say›s›,
alet kullan›m oran› ve A‹HE h›zlar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
YBÜ’de invaziv alet kullan›m oranlar›n› inceledi¤imizde
özellikle üriner kateterin hemen hemen yatan tüm hastalara tak›ld›¤› ve oran›n›n bire yak›n oldu¤u görülmüfltür.
YBÜ'de yatan hastalar›n içinde bulunduklar› koflullar kateter kullan›m oranlar›n› art›rmaktad›r.
Tablo 1. YBÜ’de 2009 y›l› A‹HE
‹nvaziv
giriflim
‹nvaziv giriflim ‹nvaziv alet
gün say›s› kullan›m oran›
Üriner kateter
Mekanik ventilatör
Santral venöz kateter
7.328
6.000
6.630
0.99
0.81
0.9
A‹HE h›z›
3.82
4.33
0.45
Tablo 2. ‹zole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotik direnci (%)
Enterobacteriacea n: 25
Acinetobacter spp. n: 21
Pseudomonas spp. n: 28
SAM
48
14
-
AK
4
81
22
CXM
72
CRO
65
CAZ
-
-
52
CIP
70
86
60
SCF
15
5
42
IMP
4
76
43
SAM: Ampisilin-sulbaktam, AK: Amikasin, CXM: Sefuroksim sodyum, CRO: Seftriakson, CAZ: Seftazidim, CIP: Siprofloksasin, SCF: Sefoperazon-sulbaktam,
IMP: ‹mipenem, TZP: Piperasilin-tazobaktam
31
TZP
43
83
10
Pehlivano¤lu ve ark. Alet ‹liflkili Sürveyans
let hastanesini içeren bir çal›flmada ventilatör kullan›m
oran› % 88.7, 1000 alet günü için V‹P h›z› 26.5 olarak bildirilmifltir (9).
Kateter iliflkili enfeksiyonlarda ünite personelinin e¤itimleri, davran›fl e¤ilimlerinin izlenmesi ve denetimleri son
derece önemlidir (10).
Birçok hastanede “Enfeksiyon Kontrol Komiteleri” kurularak HE oranlar› izlenmekte, analiz edilmekte ve bu veriler do¤rultusunda her hastanenin kendine özgü enfeksiyon kontrol program› oluflturulmaktad›r (11). ABD'de
1970 y›l›nda bafllat›lan “Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon
Surveyans Sistemi (NNIS)” ile hastanelerin HE verilerinin girifli sa¤lanm›fl ve ulusal veritaban› oluflturulmufltur. En son
yay›nlanan 1992-2004 y›llar› aras›ndaki verileri içeren rapor kendi verilerimizi uluslararas› verilerle k›yaslamak için
kullan›lmaktad›r. NNIS verilerine göre üriner kateter iliflkili
HE h›z› %50-75. persentil aras›nda, VIP h›z› %25-50. persentil aras›nda, SVK iliflkili kan dolafl›m› h›z› ise %10. persentilin alt›nda kalm›flt›r. SVK iliflkili kan dolafl›m› enfeksiyonu NNIS verilerinden daha düflük, di¤er A‹HE oranlar› benzer olarak bulunmufltur (12). INICC verileriyle karfl›laflt›rma
yap›ld›¤›nda ise NNIS verileriyle de benzer olarak ventilatör
ve SVK kullan›m oran› yaklafl›k iki kat artm›fl, A‹HE oranlar›m›z ise oldukça düflük saptanm›flt›r (Tablo 3) (13).
YBÜ'de kalma süresi enfeksiyon geliflimini etkileyen en
önemli faktörlerden biridir. YBÜ'de kalma süresi uzad›kça
invaziv giriflim artmakta ve dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon riski de ço¤almaktad›r. Hastalarda
mümkün oldu¤unca çabuk, invaziv aletlerin ç›kar›lmas›,
enfeksiyon kontrol önlemlerinin al›nmas› ve h›zl› tan› ile
birlikte uygun antibiyotik tedavisinin bafllanmas› mortaliteyi önemli ölçüde azaltacakt›r. Her hastane kendi hasta profilini, hastane floras›n› ve bunlar›n direnç paternlerini sürveyans yaparak saptayabilir. Sürveyans çal›flmalar› enfeksiyon kontrol program›n›n ve uygulanan politikalar›n baflar›l› olup olmad›¤›n› de¤erlendirmede ve HE h›z›n› kontrol etmede olmazsa olmazlardand›r.
kateter günü için 19.6 (5.3-41.5) ve en düflük olarak da üriner kateter iliflkili HE h›z›, 1000 üriner kateter günü için 8.3
(0.7-18.1) bulunmufltur. Pseudomonas sufllar›nda piperasilintazobaktam direnci d›fl›nda di¤er antibiyotiklere direnç benzer bulunmufl, piperasilin-tazobaktam direnci çal›flmam›zda
daha düflük bulunmufltur (s›ras›yla %30, %10). Enterobacteraceae sufllar›nda ise çal›flmam›zdaki seftriakson ve piperasilin-tazobaktam direnci daha yüksek bulunmufltur (6). ‹stanbul'dan yap›lan, büyük bir e¤itim araflt›rma hastanesinin çal›flmas›nda ventilatör kullan›m oran› 0.87, SVK kullan›m›
0.93, üriner kateter kullan›m› 0.98 gibi çal›flmam›za benzer
oranlar saptanm›flt›r. Çal›flmada V‹P h›z› 1000 ventilatör günü için 27.1, SVK iliflkili HE h›z› 1000 kateter günü için 11.8,
üriner kateter iliflkili HE h›z› 1000 üriner kateter günü için 9.6
bulunmufl ve çal›flmam›zla karfl›laflt›r›ld›¤›nda A‹HE h›z›m›z›n
daha düflük oldu¤u görülmüfltür (7).
Brezilya'da befl YBÜ'yü kapsayan üç y›ll›k bir çal›flmada
307 A‹HE tespit edilmifl ve ortalama A‹HE h›z› %29.8 saptanm›flt›r. V‹P h›z› %20.9, SVK iliflkili HE h›z› %9.1 ve üriner kateter iliflkili HE h›z› %9.6 bulunmufltur. Çal›flmam›zdaki A‹HE h›z› de¤erlerinden oldukça yüksek de¤erler bulunmufltur. Ancak araç kullan›m oranlar› çal›flmam›zla benzerdir. En s›k izole edilen etkenler Enterobacteriaceae
(%22.8), Pseudomonas spp. (%22.6), Candida spp.
(%15.9), Acinetobacter spp. (%14.6) ve Staphylococcus
aureus (%11.3) olmufltur. Antibiyotik dirençleri imipenem
hariç %70-96 aras›nda bulunmufltur (5). Hindistan'da e¤itim hastanesinde yap›lan bir çal›flmada ise 1000 alet günü
için V‹P h›z› 21.92, üriner kateter iliflkili HE h›z› 0.6 ve SVK
iliflkili kan dolafl›m› h›z› 0.48 bulunmufltur. Üriner enfeksiyon ve kan dolafl›m› enfeksiyon h›z› çal›flmam›zdaki gibi
benzer düflük sonuçlar içermektedir. Profilaktik antibiyotik
kullan›m›na ba¤l› olarak HE h›zlar›n›n düflük oldu¤unu belirtmifllerdir (8). Malezya'da yap›lan ve üniversite ve iki devTablo 3. ‹nvaziv alet kullan›m oran› ve A‹HE h›zlar›n›n NNIS ve INICC
verileriyle karfl›laflt›r›lmas›
Kaynaklar
YBÜ
NNIS
INICC
verilerimiz (1992-2004) (2002-2005)
1. Çakar N, Tütüncü A. Yo¤un bak›m birimine yat›fl sebepleri,
invaziv giriflimler ve enfeksiyon sorunu. KL‹M‹K Derg
1996;9:3-5. [Abstract] / [PDF]
2. Erol S, Özkurt Z, Altoparlak Ü ve ark. Atatürk Üniversitesi T›p
fakültesi Hastanelerinde 2001 y›l›nda gözlenen hastane enfeksiyonlar›. Hast ‹nfeks Derg 2003;7:153-6.
3. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4. [Abstract]
4. Akal›n fi, Erkaya N, Göncü F. Yo¤un bak›m ünitesinde hastane enfeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi. Hast ‹nfeks Derg
2009;13:150-4.
5. S Reinaldo, Rosenthal VD, Grimberg G et al. Device-associated infection rates in intensive care units of Brazilian hospitals: Findings
of the International Nosocomial Infection Control Consortium.
Pan Am J Public Health 2008;24:195-202. [Abstract]
‹nvaziv alet kullan›m oran›
Üriner kateter kullan›m oran› 0.99
0.78
0.73
Ventilatör kullan›m oran›
0.81
0.43
0.38
Santral venöz kateter
kullan›m oran›
0.90
0.57
0.54
Üriner kateter iliflkili HE
3.82
3.9
8.9
V‹P
4.33
5.4
24.1
SVK iliflkili kan dolafl›m›
enfeksiyonu
0.45
4.0
12.5
A‹HE
32
Pehlivano¤lu ve ark. Alet ‹liflkili Sürveyans
6. Leblebicioglu H, Rosenthal VD, Arikan OA et al. Device-associated hospital-acquired infection rates in Turkish intensive care
units. Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). J Hosp Infect 2007;65:251-7.
10. Usluer G. El y›kama ve el dezenfeksiyonu. ‹çinde: Türky›lmaz
R, Dokuzo¤uz B, Çokça F, Akdeniz S, editors. Hastane infeksiyonlar› kontrolü el kitab›. Ankara, Bilimsel T›p Yay›nevi;
2004. p. 317-27.
11. Çetinkaya fiardan Y. Sürveyans yöntemleri. Hast ‹nfeks Derg
2003;7:69-75.
12. Cardo D, Horan T, Andrus M. National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
13. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R et al. For The International Nosocomial Infection Control Consortium 2006. Deviceassociated nosocomial infections in 55 intensive care units of
8 developing countries. Ann Intern Med 2006;145: 582-91.
[Abstract] [Full Text] / [PDF]
7. Dogru A, Sargin F, Çelik M et al. The rate of device-associated
nosocomial infections in a medical surgical intensive care unit of
a training and research hospital in Turkey: one-year outcomes.
Jpn J Infect Dis 2010;63:95-8. [Abstract] / [PDF]
8. Singh S, Pandya Y, Patel R, Paliwal M, Wilson A, Trivedi S.
Surveillance of device-associated infections at a teaching hospital
in rural Gujarat - India. Indian J Med Microbiol 2010;28:342-7.
[Full Text]
9. Gopal Katherason S, Naing L, Jaalam K et al. Ventilator-associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia. J Infect Dev Ctries 2009;3:704-10. [Full Text] / [PDF]
[Abstract]
33