yer: ztb suam konferans salonu - Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı
advertisement
8 NİSAN 2017 CUMARTESİ YER: ZTB SUAM KONFERANS SALONU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tanım AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA GEBE TAKİP ÖZELLİKLERİ Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır Amaç maternal ve perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Doç. Dr. Özlem Uzunlar 08.04.2017 SBU Zekai Tahir Burak KSEAH Kim yapacak %85‐90 Aile hekiminin rolü Konsepsiyon öncesi başlayan ve gebelik boyunca süren takip ile • Aile hekimleri • 2. Basamakta çalışan Kadın doğum uzmanları • Riskli gebeyi bulma • Danışmanlık hizmetleri • Tersiyer merkezler (Üniversiteler) Gebeliğin tanısı Gebelikten şüphelendiren bulgu ve şikayetler •Gebelikten şüphelendiren bulgu ve şikayetler ○ Bulantı, Kusma ○ Mesanede irritabilite •Gebelik olasılığını arttıran bulgular ○ Halsizlik ○ Adetin gecikmesi •Kesin gebelik bulguları ○ Göğüslerde değişiklikler ○ Vagina mukozası ve servikste konjesyon (Chadwick) ○ Cilt değişiklikleri ○ Fetal hareketlerin hissedilmesi 17 Biokimyasal testler Gebelik olasılığını arttıran bulgular human Chorionic Gonadotropin (hCG) ○ Karının büyümesi ○ Fertilizasyondan 6‐9 gün sonra (+) ○ Uterusta değişiklikler (Hegar, Piskacek) ○“doubling time” = 1.5 – 2 gün (21‐70 günler) ○ Servikste yumuşama (Goodell) ○ 70. gün maksimum ○ Braxton‐Hicks kontraksiyonları ○ Fetusun palpe edilmesi ○ 120. gün minimum (5 – 20 mIU/ml) ○ Biokimyasal testler (HCG, progesteron) ○ İdrarla atılır Tahmini doğum tarihi Kesin gebelik bulguları • Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü ○ Fetal hareketin palpe edilmesi kullanılır ○ Fetal kardiak aktivite • SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir ○ Ultrasonografi ile Fetusun görünmesi • SAT 14/02/2017 TDT 21/12/2017 Antenatal dönem 3 trimester olarak değerlendirilir 0-14 hafta: 1. trimester 14-28 hafta: 2. trimester 28-42 hafta: 3. trimester 18 Rutin testler Zaman Takip Sıklığı Test Hgb veya Htc TİT, idrar kültürü Kan grubu, Rh; indr. Coombs Rubella IgG Sifliz PAP smear HBsAg İlk başvuru (Mümkün olan en erken zaman) 8‐18. Hafta 16‐18. Hafta Nicelik(Ofis muayene takvimi) Nitelik(sağlık bakanlığı) • 32. Haftaya kadar ayda bir 8 • 1. İZLEM: 0-14 Ultrasonografi; NT testi Amniosentez, CVS • 32-36 hafta arası 2 haftada bir 2 • 2. İZLEM: 18-24 hafta Üçlü/Dörtlü test veya MS‐AFP • 36. Haftadan sonra her hafta 5 • 3. İZLEM: 30-32 hafta • 41. Haftadan sonra 3 günde bir 2 • 4. İZLEM: 36-38 hafta 26‐28. hafta GDM taraması (50 g ile) 28. Hafta İndr. Coombs tekrarı Anti‐D 32‐36. hafta hafta Ultrasonografi Hbg veya Htc tekrarı Gebenin muayenesi Gebenin muayenesi LEOPOLD •Sistemik(Göğüs ve kalp oskültasyonu) • Arteryel kan basıncı • I. ►Fundus yüksekliği Sistolik < 140mmHg Diastolik < 90 mmHg TA normal sınırlar içinde olsa da önceki ölçüme göre 20 mmHg kadar artış varsa daha sık izlenmeli • II. ►Sırtın yeri •Tartı,boy • III. ► Gelen kısım • Vaginal muayene (Termde) Fetal hareket • IV. ► Angajman Primipar 20. hafta Multipar 16. hafta Doğum öncesi fetal iyilik hali Bebek hareketleri Fundus ‐ Pubis yüksekliği Non‐Stress Test (NST) 18‐32 haftalar arası gebelik haftası ± 3 cm Biofizik profil Ultrasonografi Birinci trimester İkinci trimester Üçüncü trimester ± 1 hafta ± 2 hafta ± 3 hafta Kontraksiyon Stress Test (CST)‐Hospitalizasyon 19 Her vizitte Fundal yükseklik/büyüme 16 hf ve sonraki her hafta Fetal duruş/presentasyon/ angajman/FKH 24 hf ve sonraki her hafta Servikal muayene 41 hf ve sonraki hafta İlk izlem • T.C Kimlik Numarası • Yaş (Doğum tarihi) • Adres ve telefon numarası • Medeni hali • Akraba evliliği/derecesi • Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı • Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Genel tıbbi öykü Kronik sistemik hastalıklar (DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) • Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon hastalıkları • CYBE öyküsü • • • Madde bağımlılığı Toprak vb yeme Psikiyatrik hastalıklar • Talasemi taşıyıcılığı • Geçirilmiş operasyonlar • Geçirilmiş jinekolojik op. • İlaç allerjisi • Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) • Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.) • Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi • İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler • Öykü alma • Kişisel bilgiler • Tıbbi öykü • Obstetrik öykü • Mevcut gebelik • Fiziki Muayene • Laboratuvar Testleri • İdrar tahlili • Kan sayımı • Kan grubu tayini • Diğer testler • İlaç, Tedavi ve Bağışıklaşma • Bilgilendirme ve Danışmanlık • Sevk Edilecek Durumlar • Gebe İzlem Fişinin Kontrolü • Öykü alma • Kişisel bilgiler • Tıbbi öykü • Obstetrik öykü • Mevcut gebelik • Fiziki Muayene • Laboratuvar Testleri • İdrar tahlili • Kan sayımı • Kan grubu tayini • Diğer testler • İlaç, Tedavi ve Bağışıklaşma • Bilgilendirme ve Danışmanlık • Sevk Edilecek Durumlar • Gebe İzlem Fişinin Kontrolü Öykü Alma – Kişisel Bilgilerin Kaydı • Gebeliğin ilk 14 haftasında ve 30 dakika zaman ayrılır. • • Öykü alma • Kişisel bilgiler • Tıbbi öykü • Obstetrik öykü • Mevcut gebelik • Fiziki Muayene • Laboratuvar Testleri • İdrar tahlili • Kan sayımı • Kan grubu tayini • Diğer testler • İlaç, Tedavi ve Bağışıklaşma • Bilgilendirme ve Danışmanlık • Sevk Edilecek Durumlar • Gebe İzlem Fişinin Kontrolü DÖRDÜNCÜ İZLEM ( 36‐38 HAFTA ) Kilo • Öykü alma • Kişisel bilgiler • Tıbbi öykü • Obstetrik öykü • Mevcut gebelik • Fiziki Muayene • Laboratuvar Testleri • İdrar tahlili • Kan sayımı • Kan grubu tayini • Diğer testler • İlaç, Tedavi ve Bağışıklaşma • Bilgilendirme ve Danışmanlık • Gebe İzlem Fişinin Kontrolü ÜÇÜNCÜ İZLEM ( 30‐32 HAFTA) Her vizitte İKİNCİ İZLEM (18‐24 HAFTA) Kan basıncı BİRİNCİ İZLEM (0‐14 HAFTA) Gebelik izleminde muayene özellikleri • Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı • Eğitim düzeyi • Ekonomik kaynakları • Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı • Ulaşım şartları • Sosyal güvencesi Obstetrik öykü • • • • • • • 20 Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida) Daha önceki doğum sayısı (Parite) Yaşayan çocuk sayısı Son gebeliğin sonlanma tarihi‐ yeri Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik) İkiz veya çoğul gebelik Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum) • • Prematür doğum Postmatür doğum) • Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri Bebek ölümü ve nedenleri Gebelikteki komplikasyonlar (Kanama, preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet) • • • Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsistromboz, emboli, kanama, depresyon, meme absesi vb.) Gebelik yakınmaları – – – – – – – – Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Tehlike işaretleri – – – – Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Meme hassasiyeti Meme başındaki glandlarda belirginleşme – Kolostrum salınımı – Aşırı tükürük salgılanması – Toprak vb. yeme • Vajinal kanama • Konvülzyon • Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi‐eklampsi habercisi • Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük • Ciddi karın ağrısı • Solunum güçlüğü veya sık solunum • Sularının gelmesi • Yüz, el ve bacaklarda şişme • Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi İlk vizit tetkikler • Kan grubu, Rh uygunsuzluğunda►İndirekt Coombs►(‐) 28. hf Rhogam ►(+) Sevk • Hemoglobin ile birlikte mümkünse ferritin Htc %34 Hb 11g/dl ANEMİ Eritrosit 3‐5 milyon Bir soruya bile evet cevabı verilirse uzman bir kadın doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir İlk vizit tetkikler • HbsAg • Sfiliz • Rubella IgG • TSH • Kan Şekeri Gestesyonel diyabet riski (+) Açlık plazma glukozu 100‐126 arasında ise glukoz tarama testinin yapılması; 21 Fetal Anomaliler ve Aneuploidi İdrar Analizi • 11‐14 haftalar arasında ultrasonografi ile ense saydamlığı ve combine test • 16‐20 haftalar arasında maternal serum AFP • 16‐20 haftalar arasında üçlü/dörtlü test (combine test yapılmamışsa) • 18‐22 haftalar arasında fetal anomali taraması • İdrar tetkiki, kültür (100.000 koloni), • nitrit (%50) • Asemptomatik bakteriüri erken doğuma ve pyelonefrite neden olabilir. • Uygun antibiyotik başlanmalıdır BİYOKİMYASAL TARAMALAR Tarama testleri İkili Test (fBhCG+PAPP-A) • Yaş tayininde hata varsa gebelik haftası yeniden belirlenip, risk yeniden hesaplatılmalıdır. Kombine Test (Nukal + İkili Test) • Test tekrarlanmamalıdır. Üçlü Test (aFP+hCG+uE3) • Tanı testleri hakkında bilgi verilmelidir. Dörtlü Test (aFP+fBhCG+uE3+Inhibin-A) • Mutlaka yapılması gereken testler olmadıkları vurgulanmalıdır. İntegre Test (NT+PAPP-A+aFP+fBhCG+uE3+Inhibin-A) Beşli Test (Serum İntegre Test) • Danışma “yönlendirici” olmamalıdır. (PAPP-A+aFP+fBhCG+uE3+Inhibin-A) Prenatal tanı endikasyonları • • • • • • • • • Prenatal tanı yöntemleri Ailede kromozom anomali hikayesi Pozitif tarama testleri Parental translokasyon taşıyıcısı olmak Anne yaşının doğumda 35 veya olması Nöral tüb defekti aile hikayesi Tek gen hastalığı – veya aile hikayesi USG ile tanınan konjenital malformasyon ≥ 3 gebelik kybı öyküsü Anxiete İnvaziv Yöntemler – Çölosentez – Amniyosentez – Koryon villus örneklemesi – Fetal kan örneklemesi – Fetal doku örneklemeleri 22 Sevk Edilecek Durumlar • Hemoglobinin 7 gr/dl altında olması • Kanama ve lekelenme olması • Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması • Uterus yüksekliğinin (fundus‐pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması (± 4cm.) İlaç Desteği • • Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi/ fetal kalp seslerinin duyulmaması • Bakteriüri tespit edilen gebede tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması • Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı • Çoğul gebelik şüphesi • Tehlike işaretleri • • Folik asit desteği: 400 mikrogram/gün, gebelikten en az 2 ay önce başlanmalı ve gebeliğin 3. ayına kadar devam edilmeli Anemi tesbit edilirse 100‐120 mg/gün demir preparatı; değilse 16.gebelik haftası ile postpartum 3.ay sonuna dek 40‐60 mg/gün demir preparatı desteği D vitamini düzeyine bakılmaksızın 12. haftadan postpatum 6. ay sonuna kadar D Vitamini 9 damla (1200IU/g) kullanımı Hiperkalsemi bulgularını takip et!!! Gebelikte toksik olabilen vitamin ve mineraller Vitamin A. Vitamin B6, Vitamin C, Vitamin D, Çinko, Selenyum Bilgilendirme ve Danışmanlık Danışmanlık • • • • • • • • • Sigara alışkanlığı Doğum öncesi bakım • Alkol alışkanlığı ve madde takvimi bağımlılığı Beslenme ve diyet Fiziksel aktivite ve çalışma • İlaç kullanımı koşulları • Tetanoz toksoid immünizasyonu Gebelikte cinsel yaşam • Doğumun nerede ve kim Hijyen ve genel vücut tarafından yapılacağının bakımı planlanması Gebelikte olağan • Emzirme yakınmalar Gebelikte tehlike işaretleri • Doğum sonrası aile planlaması danışmanlığı Diş Bakımı Gebelikte Beslenme • Gebelikte artan kalori ihtiyacı: 300 kcal/g • Protein ihtiyacı 60 g/gün iken; gebeliğin ikinci yarısında protein gereksinimi:1g/kg/günde • Gerekli olan esansiyel aminoasitler:Hayvansal kaynaklı • Gebeliğin son ayları ve laktasyonda günlük kalsiyum alımı: günde 1.5 g=2 porsiyon süt/süt türevleri, gerekirse kalsiyum desteği Teratojenlerden kaçınma Her vizit Güvenli seks Her trimester Emniyet kemeri kullanımı Her trimester Sigaranın bırakılması Her vizit Çalışma ve beslenme hakkında Her vizit Erken doğum bulguları hakkında 2.ve3.trimester Fetal büyüme ve gelişme Her vizit Emzirme 26.Hf ve sonraki her vizit Doğum planı 3.Trimester Ailenin rolünün ayarlanması 38.hf Fiziksel aktivite ve çalışma • Gebelikte yıkanmamış meyve ve sebze, pastörize olmayan veya iyi kaynatılmamış süt/süt ürünleri, çiğ et,çiğ yumurta alımından kaçınılması gerekir. • Günlük kafein miktarı 500 mg’ın üstüne çıkmamalıdır. • Vejeteryan gebelerde ve megaloblastik anemisi olanlarda B12 vitamini desteği gerekir. • Gebelikte normal miktarda tuz alımı sakıncalı değildir. 23 • Sorunsuz gebelikte gün içerisinde 1‐2 saatlik dinlenme şartıyla orta derecede aktiviteye izin verilir. • Ata binme gibi tehlikeli aktiviteler ve aşırı fiziksel yükten kaçınılmalıdır. • Gebelikte en uygun egzersiz yürüyüştür. • Gebelikte çalışılabilir ancak aşırı fizik aktivite annenin oksijen tüketimini arttırır ve kalp rezervi üzerine artmış bir yük getirir. • Normal gebeliklerde seyahat sakıncalı değildir ama gidilen yerlerde sağlık hizmetine ulaşma ile ilgili güçlükler dikkate alınmalıdır. • Kendiliğinden düşük veya mevcut gebelikte kanama öyküsü olan hastalar uzak mesafelere seyahatten kaçınmalıdır. • Yüzmenin herhangi bir sakıncası yoktur, ama dalmaya izin verilmemelidir. Cinsel yaşam • Hijyen ve genel vücut bakımı Normal seyrinde bir gebelikte özellikle ilk iki trimesterde cinsel yaşamla ilgili bir yasaklama getirmeye gerek yoktur. • Genel hijyen kurallarına uyulmalıdır. • Gebeliğin son dönemlerindeki (32. hafta ve ilerisi) koitus doğumu başlatabilir. • Vajinal duş önerilmez • Halen kanaması olan veya erken doğum öykülü gebelerde cinsel ilişki yasaklanabilir. • • Cinsel yolla bulaşıcı hastalık riskinde ise kondom kullanımı önerilmelidir. Son trimesterde banyo veya duş sırasında kayma ve düşme riskine karşı anneler uyarılmalıdır. Danışmanlık ve bağışıklama Danışmanlık‐Gebelik yakınmaları • • • • • • Bulantı,kusma Pityalizm Pika Sık idrara çıkma Mastodini Meme başındaki glandlarda belirginleşme • Tetanoz bağışıklaması sorgulamasına göre tetanoz toksoid aşılama • Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir. • Gebenin geç tespit edilmesi halinde aşının ilk dozunu yapılması ve aşı takvimine uygun uygulama • Hepatit B enfeksiyonuna karşı bağışık değilse bağışıklanmasını öneriniz. • Gebeye gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde grip sezonunda grip aşısı önerisi • Kolostrum salınımı • Çocuk hareketlerinin hissedilmesi • Kabızlık • Mide yanması • Bacaklarda kramplar Üreme Çağındaki Kadınlar için Sağlık Bakanlığı Aşı takvimi Doz Sayısı Uygulama zamanı Koruma süresi TT1 Gebeliğin 4.ayında Yok TT2 TT1’den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl TT3 TT2’den en az 6 ay sonra 5 yıl TT4 TT3’ten en az 1 yıl sonra 10 yıl TT5 TT4’ten en az 1 yıl sonra ya da sonraki gebelikte Doğurganlı k çağı boyunca Danışmanlık ve bağışıklama • Gerektiğinde Yapılabilen Bağışıklama • Canlı bakteri (tifo) • İnaktif virüs (influenza, hepatit, rabies, hepatit A) • İnaktif bakteri (meningococcal, pnömokok), • Toksoid ve hiperimmünglobulinler 24 Danışmanlık ve ilaç kullanımı Danışmanlık ve bağışıklama • A grubu : İnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok Canlı virüs aşıları kontrendikedir Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten en az 1 ay önce yapılmalıdır – – – – – • B grubu: Hayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok • C grubu: Hayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma Kızamık Kızamıkcık Kabakulak Varicella Çiçek yok • D grubu: İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden fazla – Oral polio – Sarı humma Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır Sadece hastalığın endemik olduğu bölgelerde • X grubu: Fetotoksik etki kesin, zararları daha fazla Gebelikte kullanılmaması gereken ilaçlardır B grubu FDA SINIFLAMASI • A GRUBU • • • • • • • • • • Prenatal vitaminler(A vit <5000 IU) • İyodotirin • Tiroglobulin • Levotiroksin Amoksisilin Ampisilin Asetaminofen Eritromisin Heparin İnsulin Kafein Klindamisin Kolestipol • • • • • • • • • Kolestramin Magnezyum sulfat Penisilin G‐V Prednizon Etambutol Ketamin Aspartam Amfoterisin B Oubain C grubu Amikasin Furosemid Asiklovir Gentamisin Siprofloksasin Klorpromazin Betametazon Metildopa Deksametazon Rifampin Diazepam Teofilin Efedrin Tobramisin *D Grubu Fenitoin , Tetrasiklin *X Grubu Aminopterin,DES,İsotretinoin,MTX, Talidomid,Valproik asit,Warfarin 25 İKİNCİ İZLEM 16‐20. hafta • • • • • Gebeliğin 18‐24. haftaları (tercihan 20‐ 22. haftalar) arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır 24‐28.haftalar GDM Risk Faktörleri • Glukoz yükleme testi (50 gr glukoz): – 1 saat sonra kan şekeri 140 mg’nin üzerindeyse gestasyonel diabet olabilir. – Yüksek risk, aile hik(+) ise,>130 ise gene (+) kabul edilir. – 100 gr OGTT ile tanıyı kesinleştirmek gerekir. – Taramada KŞ>180‐200 ise,OGTT yapılmaz, GDM var demektir. • Rh ve ind. coombs negatif ise Anti‐D Glukoz (mg/dl) AÇLIK 100 GR OGTT 95 1. SAAT 2.SAAT Down sendromu için üçlü test USG’de fetal anomali taraması 20. haftada Fe profilaksisi (60 mg) Multi vitamin gereksiz Gerekli görülürse Amniosentez • İleri maternal yaş, GDM hikayesi, glukozüri • Gebelik öncesi yüksek BMI, ailede diabet(+) • B-adrenerjik ve kortikosteroid ilaç kullanımı • Daha önce makrozomik veya ölü doğum • Polihidramnios GDM 3. SAAT • Haftada 2 kez aç ve tok olarak KŞ takibi 180 155 140 • Gebelikte glisemi hedefleri; 75 GR OGTT 95 180 – Açlık 60-95 – 1.saat tokluk 100-140 – 2.saat tokluk 80-120 – Gece 80-100 – Doğum 60-100mg/dl. olması önerilir. 155 GDM►İki değer yüksekliği • OAD’ler kontraendike, insülin önerilir. 26 Gestasyonel Hipertansiyon 2. İzlem Muayene Özellikleri KB >140/90 20. Gebelik hf.’dan önce Protenüri, yok veya sabit Kronik HT TA 140/ 9m • Gebeliğin 20. haftasından sonra yapılan tüm izlemlerde ÇKS dinlenmesi 20. Gebelik hf.’dan sonra Yeni veya artmış proteinüri,artmış KB veya HELLP snd.* Kronik HT’a eklenmiş preeklampsi Proteinüri • ÇKS en rahat bebek sırtının olduğu yerden, sırtın belirlenemediği küçük gebeliklerde pubis kemiğine yakın yerden, makat gelişlerinde ise göbek üstünden duyulur. ‐ ÇKS’yi anne nabzından ayırt ediniz ‐ÇKS duyulduktan sonra bir dakika sayınız ‐ 120‐160 vuruş/dk normaldir ‐ ÇKS’den şüpheliyseniz sevk ediniz. Proteinüri yok Preeklampsi Gestasyonel HT Diüretikler kontrendike ÜÇÜNCÜ İZLEM 2. İzlem Danışmanlık Özellikleri • Fetus hareketlerinin hissedilememesi • Hızlı kilo alımı Gebeliğin 30‐ 32. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır Gebeliğin ilk yarısı ►~ 300g/hafta ►4 kg 20 hafta – TERM ►~ 450g/hafta ► 9 kg ►Aylık kilo artışı 1 kg’ın altında veya 3 kg’ın üstünde ise diyet alışkanlıkları sorgulanmalıdır ► 12.5 ‐ 18 kg • Zayıf (BMI < 20 kg/m2) • Normal (BMI= 20 ‐ 26 kg/m2) ► 11.5 ‐ 16 kg • Şişman (BMI > 26 kg/m2) ► 7 ‐ 11.5 kg 3. İzlemde dikkat edilmesi gereken durumlar DÖRDÜNCÜ İZLEM • TA, tam idrar – TA: 140/90 ve üzeri – Proteinüri – Ödem: 36‐38. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır PREEKLAMPSİ %8 • Fundus‐pubis mesafesi • Oligohidramnios • Polihidramnios 27 Doğum belirtileri • Doğum eylemi ve doğum • Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması • Emzirme • Postpartum aile planlaması danışmanlığı • Neonatal tarama hakkında bilgilendirme • Kanlı sümüksü akıntı • Her 20 dakika veya daha sık aralıklarla gelen ağrılı kasılmalar • Suların gelmesi Özetle Lohusalık takibi 1. İZLEM(14 hft’den önce) – RİSK DEĞERLENDİRMESİ YAPILACAK 3. İZLEM(30‐32 hft) – HİPERTANSİYON – PREEKLAMSİ 2. İZLEM(18‐24 hft arası) – 16‐20 HAFTA • USG • ÜÇLÜ TARAMA • DEMİR 4.İZLEM(36‐38 hft) – DOĞUM – EMZİRME – AP YÖNTEMİ – NEONATAL TARAMA • • • • • Kanama Enfeksiyon Anemi tedavisi Erken mobilizasyon Kontrasepsiyon – 24‐28 HAFTA • GLİKOZ YÜKLEMESİ • RH UYUŞMAZLIĞI – İNDİREK COOMBS‐ANTİ D Postpartum AP danışmanlığı TEŞEKKÜR EDERİM 28 Doğum öncesi bakımda hedef anne için minimum risk ile sağlıklı bir bebeğin doğumunu sağlamaktır. YÜKSEK RİSKLİ GEBELERE YAKLAŞIM Dr. Şevki ÇELEN Gebelik yaşının doğru tahmini Komplikasyon riski taşıyan hastanın tanımlanması Hasta eğitimi ve iletişim ZTB Kadın Sağlığı EAH GEBELİKTE RİSK DEĞERLENDİRME FORMU 2014 A-Tıbbi Öykü 1. Kardiyovasküler Hastalıklar 2. Jinekolojik Hastalıklar 3. Diabetes Mellitus 4. Diğer Endokrin Hastalıklar: 5. Epilepsi 6. Diğer Serebrovasküler ve Nörolojik Hastalıklar A-Tıbbi Öykü 7. Psikiyatrik Hastalıklar 8. Kronik Hipertansiyon 9. Solunum Sistemi Hastalıkları 10. Renal Hastalıklar 11. Hematolojik Hastalıklar 12. Enfeksiyon Hastalıkları 13. Romatolojik Hastalıklar A-Tıbbi Öykü 14. Venöz Tromboemboli 15. Neoplazmlar 16. Kalıtsal Hastalıklar 17. Ortopedik bozukluk 18. Akraba Evliliği 19. İlaç Kullanımı ve Zararlı Madde Bağımlılığı 20. Düşük Sosyoekonomik Durum 29 B-Obstetrik Öykü 1. Geçirilmiş Uterin Cerrahi 2. Pelvik Kitle, Myom, Uterin Malformasyon 3. Tekrarlayan Düşük: 3 ve üzeri 4. Düşük Doğum Ağırlığı 2500gr.↓ Öyküsü 5. Makrozomik Bebek 4000gr.↑ Öyküsü 6. Ölü Doğum, Yeni Doğan Ölümü B-Obstetrik Öykü 7. Eklampsi-Preeklampsi Öyküsü 8. Erken Doğum Öyküsü 9. Postterm Doğum Öyküsü 10. Anomalili Bebek Öyküsü 11. Gestasyonel Diabetes Mellitus Öyküsü 12. Venöz Tromboemboli Öyküsü 13. Ektopik Gebelik Öyküsü B-Obstetrik Öykü 14. RH/rh Uygunsuzluğu 15. Antepartum ve Postpartum kanama Öyküsü 16. Zor ve Müdahaleli Doğum Öyküsü 17. Plasenta Previa , Plasenta Dekolmanı Öyküsü C- Mevcut Gebeliğin Değerlendirilmesi 1. 18 Yaş Altı 2. 35 Yaş Üstü 3. RH/rh Uygunsuzluğu 4. Çoğul Gebelik 5. İki Yıldan Sık Gebelik 6. Sigara , Alkol Kullanımı 7. Grandmultiparite: 5 ve üzeri doğum C- Mevcut Gebeliğin Değerlendirilmesi 8. Gestasyonel Diyabet 9. Plasenta Previa 10. Venöz Tromboemboli 11. Varis 12. Polihidramnios-Oligohidramnios 13. Anomalili Fetüs 14. Servikal Yetmezlik C- Mevcut Gebeliğin Değerlendirilmesi 15. Vajinal Kanama 16. Preeklampsi-Eklampsi 17. Gebelikte Cerrahi Müdahale Geçirilmesi 18. Yatış Gerektiren Hiperemezis Gravidarum 19. Preterm Eylem 20. Gebelikte Travma Geçirilmesi 30 C- Mevcut Gebeliğin Değerlendirilmesi 21. Şiddetli Enfeksiyon 22. Ciddi Anemi 23. Preterm Erken Membran Rüptür (EMR) 24. Vücut Kitle Ġndeksi >30kg/m2 25. Vücut Kitle Ġndeksi <18kg/m2 26. İnfertilite Sonrası Gebelik 27. Anormal PAP Smear 28. Sistit 29. İntrauterin Gelişme Geriliği C- Mevcut Gebeliğin Değerlendirilmesi 30. Gestasyonel haftası ile uterus büyüklüğünün uygunsuzluğu (± 4 cm fark) 31. 10-12. haftalardan itibaren el doppleri, 1620.haftalardan itibaren fetal steteskop ile fetal kalp seslerinin duyulmaması. 20. haftadan sonra gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi 32. Pelvik Kitle, Myom, Uterin Malformasyon Gestasyonel Diabet GDM için risk faktörleri Aile hikayesi VKI >30 kg/m2 Yaş >25 >4.1 kg üzeri bebek doğurma öyküsü Bozulmuş glukoz metabolizması hikayesi Açıklanamayan perinatal kayıp veya malformasyonlu infant öyküsü 50 g glukoz (oral) 1 st sonra İlk vizitte glukozüri PCOS Glukokortikoid kullanıyor olmak Esensiel ya da gebeliğe bağlı HT Metabolik send KŞ<140 mg/dl Normal 30-32 ft AKŞ ve 2. st TKŞ KŞ>140 mg/dl 3 gün sonra Tek değer yüksek 100 gr OGTT AKŞ, 1, 2, 3. st KŞ 2 değer yüksek Normal Gebelerin %90’ı GDM için risk faktörü taşır Glukoz 100g 31 Açlık 1. Saat 2. Saat 3. Saat GDM 95mg/dl 180mg/dl 155mg/dl 140mg/dl ADA 2011 Gebeliğin herhangi bir döneminde; – Açlık plasma glukoz ≥126 mg/dl veya – HbA1C ≥ % 6.5 veya – Random plasma glukoz ≥200 mg/dl (AKŞ yada HbA1C ile doğrulanan) 75 g glukoz (oral) AKŞ, 1, 2. st KŞ Tek değer yüksek Normal Glukoz Açlık 1. Saat 2. Saat 75g 92mg/dl 180mg/dl 153mg/dl GDM Aşikar Diabetus Mellitus Diyabetik gebede rutin gebe izlemi ve tetkiklerine ek olarak 11 gebelik izlemi önerilir; – 32. hft --- Glisemik kontrol, USG fetal büyüme - amnion – 34. hft --- Glisemik kontrol, fetal monitorizasyon – 36. hft --- Glisemik kontrol, HbA1C , Retinopati/Nefropatisi olanlarda değerlendirme, fetal monitorizasyon – 37. hft --- Glisemik kontrol, fetal monitorizasyon – 38. hft --- Glisemik kontrol, fetal monitorizasyon, TFA – 39. hft --- Doğum – 6-8 hft --- HbA1C1, TFT, Retina/Renal değerlendirme , EKG, İK – 11-14 hft --- Glisemik kontrol – 16-18 hft --- Glisemik kontrol, HbA1C , Retinopati/Nefropatisi olanlarda değerlendirme – 22-24 hft --- Genişletilmiş kalp taraması , Glisemik kontrol – 28. hft --- Glisemik kontrol, HbA1C , Retinopati/Nefropatisi olanlarda değerlendirme Gebelik Hipertansiyon GDM Sadece diyet tedavisi ile glikoz düzeyleri normal seviyelerde giden ve herhangi bir komplikasyonu olmayan GDM’li hastalarda, rutin gebelik takibi haricinde ekstra bir takibe gerek yoktur. İnsülin kullanan GDM’li hastalar yüksek riskli gebelik olarak kabul edilmeli, pregestasyonel diyabetik hastalar ile aynı protokol ile takip edilmelidir. Sistolik KP ≥ 140 mmHg ve/veya Diastolik KP ≥ 90 mmHg •Önceden KP N olan gebede •20 haftadan sonra •4 saat arayla iki ölçüm olacak 32 RİSK FAKTÖRLERİ HAFİF PREEKLAMPSİ HT + proteinüri ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Proteinüri var/yok TA ≥ 160/110 mmHg HT + TSP (<100 bin /µL) HT + bozuk KCFT (X2) HT + yeni bozulmuş BFT (kreatinin >1.1 mg/dL yada X2) HT + pulmoner ödem HT + yeni başlamış serebral/vizüel boz) Yüksek proteinli, posalı diyet Günlük; KB, kilo ve ödem kontrolü Fetal hareketleri değerlendirebilmesi Düzenli prenatal kontrollerin önemi Tehlike belirtileri ve bulguları Önceki gebelikte preeklampsi Yaş > 40 veya < 18 Paternal hikaye Sperme sınırlı maruziyet (kondom, IVF, donör sperm) İki gebelik arası > 10 yıl AFS Mutlaka yatış verilerek takip edilmeli 3. Basamak sağlık kuruluşuna sevki sağlanmalı Gebelerde Kardiyovasküler Risk Kriterleri GEBELİK VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Şiddetli Preeklampsi Hafif Preeklampsi Nulliparite Aile hikayesi Çoğul gebelik Molar gebelik Kr HT Renal hst Diabet Obesite (BMI>35) ve Özgeçmiş Öykü Tüm gebelere ilk vizitlerinde sistemik muayene yapılmalıdır. Kalp hastalığı olan gebeler, perinatoloji uzmanı ve kardiyolog tarafından ortaklaşa izlenmelidir. 33 Dispne Göğüs ağrısı Çarpıntı Öksürük Hemoptizi Bayılma Hipertansiyon Gebelik öncesi antihipertansif ilaç kullanımı Akut romatizmal ateş öyküsü Doğumsal kalp hastalığı öyküsü Edinsel kalp hastalığı öyküsü Soygeçmiş Ailede ani ölüm öyküsü Ailede doğumsal kalp hastalığı öyküsü Ailede erken yaşta koroner arter hastalığı Fizik Muayene Siyanoz Çomak parmak Akciğerde ince raller Patolojik kalp sesi (ek ses/ üfürüm) Hipertansiyon Kalp yetmezliği ve Kardiyomyopatiler Kalp kapak hastalıkları Doğumsal kalp hast ve Pulmoner HT Koroner arter hastalığı Aritmiler Kalp kapak hast yönetim Özgeçmişinde kalp kapak hastalığı bulunan hastalar gebelik öncesinde mutlaka bir kardiyoloji uzmanınca muayene edilmeli Mekanik protez kapak hastalığı olan gebelerde antikoagulan tedavi gerekir Gebelikte ciddi kapak hastalığı tanısı konulan hastaların doğumu mutlaka kardiyoloji bölümü, perinatoloji ve yoğun bakım ünitelerinin olduğu merkezlerde yaptırılmalıdır. – Oral Varfarin – DMAH Epilepsi ve Gebelik Gebelik öncesi, nöroloji uzmanı ile kadın hastalıkları ve doğum uzmanından mutlaka görüş alınmalı Antiepileptik ilaç mutlaka nöroloji uzmanı tarafından düzenlenmelidir Monoterapi tercih edilmeli ve anti epileptik ilaç mümkün olan en az dozda önerilmelidir Gebelik öncesi günde 400 mcg folik asit desteği 16-18. hft da AFP değeri 18-22 hft da fetal EKO 34 Astım ve Gebelik Tüm gebeliklerin yaklaşık % 4-8’inde astım görülmektedir Gebeliğin astım üzerindeki etkisi değişkendir, olguların üçte birinde astım kötüleşir Astım kontrol altındayken gebelik planlanmalıdır. İlaç kesilmemelidir. İlaçları mutlaka göğüs hastalıkları uzmanı tarafından düzenlenmelidir TEŞEKKÜRLER… 35 Astımı kontrol altında olan gebeler her trimesterde bir kez göğüs hastalıkları uzmanı tarafından görülmelidir. 36 Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı ANTENATAL DEĞERLENDİRME VE YÖNETİM (Her vizitte değerlendirilmek üzere) YÜKSEK RİSK DMAH ile antenatal profilaksi gerektirir Perinatolog ya da hematoloğa yönlendirin -Geçirilmiş herhangi bir VTE (major cerrahiyle ilişkili tek olay hariç) -Hastanede yatış -Major cerrahiye bağlı tek VTE öyküsü -Yüksek riskli trombofili + VTE yok -Medikal hastalıklar ör: kanser, kalp yetmezliği, aktif SLE, İBH, inflamatuar ORTA RİSK DMAH ile antenatal profilaksiyi düşünün poliartropati, nefrotik sendrom, nefropatili tip 1 DM, orak hücre hastalığı, intravenöz ilaç bağımlısı -Cerrahi müdahale (ör: apendektomi) -Şiddetli OHSS (yalnızca 1. trimester) -Gebelik öncesi obezite (VKİ > 30 kg/m2) -Yaş >40 4 ya da daha fazla risk faktörü: 1. trimesterden itibaren profilaksi -Parite ≥ 3 -Sigara kullanımı -Büyük variköz venler -Preeklampsi varlığı -İmmobilite (>3 gün) ör: parapleji 3 risk faktörü: 28. haftadan itibaren profilaksi -1. derece akrabada tetiklenmemiş ya da östrojen ilişkili VTE -Düşük riskli trombofili -Çoğul gebelik -IVF / ART 3'ten az risk faktörü DÜŞÜK RİSK Mobilizasyon ve dehidrasyondan kaçının -Geçici risk faktörleri: dehidrasyon / hiperemezis, sistemik enfeksiyon, uzun mesafeli yolculuk (>4 saat) Kısaltmalar Alt kısımdaki açıklamalar ART: Yardımla üreme teknikleri Yüksek riskli trombofili: DM: Diabetes mellitus - Antitrombin eksikliği, - Protein C ya da S eksikliği, - Birden çok düşük riskli trombofili varlığı, - Homozigot düşük riskli trombofili varlığı DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin IBH: İnflamatuar barsak hastalığı OHSS: Ovarian hiperstimulasyon sendromu Düşük riskli trombofili: SLE: Sistematik lupus eritematosus VKİ: Vücut kütle indeksi - Faktör 5 Leiden heterozigotluğu, - Protrombin G20210A mutasyonu VTE: Venöz tromboemboli 37 38 39 40 41
